Kabinetsstandpunt over rapport 'Gezondheidsverschillen verkleinen' van SEGV-II en RIVM-studie 'Gezondheid in de grote steden' - Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2002 - Hoofdinhoud

Dit kabinetsstandpunt is onder nr. 18 toegevoegd aan wetsvoorstel 28000 XVI - Vaststelling begroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2002.

1. Kerngegevens

Officiële titel	Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2002; Kabinetsstandpunt over rapport 'Gezondheidsverschillen verkleinen' van SEGV-II en RIVM-studie 'Gezondheid in de grote steden'
Documentdatum	16-11-2001
Publicatiedatum	12-03-2009
Nummer	KST57142
Kenmerk	28000 XVI, nr. 18
Van	Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
Originele document in PDF

2. Tekst

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2001–2002

28 000 XVI

Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2002

Nr. 18

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 november 2001

Bij deze bied ik u aan het geïntegreerde kabinetsstandpunt over het eindrapport en de aanbevelingen van de programmacommissie SEGV-II «Gezondheidsverschillen verkleinen» en de Volksgezondheid Toekomst Verkenning-studie «Gezondheid in de grote steden» van het RIVM. Deze VTV-studie, die op 13 november 2001 door het RIVM is gepresenteerd, vindt u bijgevoegd¹. Uit de studie blijkt dat de gezondheid van de bewoners van de grote steden gemiddeld minder goed is dan in de rest van Nederland. Dit is het gevolg van het achterblijven van de gezondheidstoestand van bewoners van achterstandswijken.

Het kabinet stelt in haar reactie op beide rapporten een beleidsagenda voor de toekomst voor waarin bestaande beleidsmaatregelen worden voortgezet dan wel geïntensiveerd en opties voor nieuwe beleidsinitiatieven worden geformuleerd. Dit alles vanuit het inzicht dat op vele terreinen beleid wordt gevoerd dat een bijdrage levert aan het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen en dat een versterking van de integrale aanpak van het achterstandenbeleid noodzakelijk is.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers

¹ Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

1.

Inleiding

¹ SES = relatieve positie van mensen in de sociale stratificatie; meestal inhoudende een samenvatting van de aspecten opleidingsniveau, beroepsniveau, en hoogte van het inkomen. Ten aanzien van het opleidingsniveau wordt bijvoorbeeld de gezondheid van mensen met alleen lager onderwijs vergeleken met mensen met een HBO- of universitaire opleiding. Bij beroepsniveau gaat het om ongeschoolde en semi-geschoolde hand- en landarbeiders ten opzichte van grote zelfstandigen, hogere leidinggevenden en professionals.

De kansen op een lang en gezond leven zijn niet voor iedereen gelijk. Van oudsher is bekend dat er verschillen zijn op grond van geslacht, burgerlijke staat en leeftijd. Al in het begin van de vorige eeuw zijn er aanwijzingen voor verschillen in gezondheid ten gevolge van de sociaal-economische status (SES)¹. Pas de laatste decennia is er een beter inzicht ontstaan in de factoren die er toe leiden dat mensen met een lage sociaal-economische status minder lang leven en vooral vele jaren in minder goede gezondheid doorbrengen.

Eind 80-er jaren is er voor het eerst systematisch aandacht besteed aan de sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV). Er is een commissie ingesteld onder leiding van prof.dr. Ginjaar met de opdracht een vijfjarig onderzoeksprogramma op te zetten. Het doel was het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen in kaart te brengen en de achtergronden en oorzaken ervan nader te analyseren. Na rapportage door deze commissie is besloten tot een tweede vijfjarig programma. Deze programmacommissie 2e fase stond onder leiding van prof.dr. Albeda. De opdracht voor deze commissie luidde:

– het verder vergroten van de kennis met betrekking tot de achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen, – het monitoren van de ontwikkelingen van sociaal-economische gezondheidsverschillen, maar bovenal – het systematisch ervaring opdoen met interventies en beleidsmaatregelen gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. In april jl. heeft de programmacommissie SEGV-II haar eindrapportage en beleidsaanbevelingen aangeboden aan de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en van Grote Steden- en Integratiebeleid.

De commissies Ginjaar en Albeda hebben uitstekend werk verricht. De oorzaken en achtergronden van sociaal-economische gezondheids-verschillen zijn gedetailleerd uiteengezet, en bovendien zijn er concrete aanbevelingen gedaan ter verkleining van deze verschillen. Na deze periode van «studie» stelt het kabinet zich ten doel nu daadwerkelijk de uitvoering ter hand te nemen. In het hierna volgende standpunt kunt u aantreffen hoe wij dit denken aan te pakken.

In het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) 2002 is recent een themarapport verschenen over «Gezondheid in de grote steden». Dit rapport richt zich op de gezondheidstoestand van bewoners in achterstandswijken in de grote steden. In deze wijken wonen relatief veel mensen met een laag inkomen, psychische problemen, werklozen, allochtonen en alleenstaanden. Vooral in deze achterstandswijken is er een concentratie van lage sociaal-economische statusgroepen en van de daarmee samenhangende problematiek. Gezien de vele raakvlakken en overeenkomsten tussen de reductie van SEGV en het verbeteren van de gezondheidstoestand van mensen in de achterstandswijken van de grote steden, heeft het kabinet besloten tot een geïntegreerde reactie op beide rapporten.

2.

Uitgangspunten

Gezien de vele raakvlakken en overeenkomsten tussen de recente rapporten van de commissie SEGV-II en van het RIVM, zijn uit beiden een aantal uitgangspunten gedestilleerd die van belang zijn voor de aanpak van gezondheidsachterstanden.

Voorts wordt hieronder ingegaan op het in september jl. gepubliceerde SCP-rapport «De sociale staat van Nederland 2001». Dit rapport beschrijft en analyseert de ontwikkelingen in de levensomstandigheden in de afgelopen tien jaar, en geeft een overzicht van juist die aspecten die relevant zijn voor de achtergronden van sociaal-economische gezondheids-verschillen.

Commissie SEGV-II

De commissie SEGV-II constateert dat sociaal-economische gezondheids-verschillen in de meeste West-Europese landen toenemen, met name als het gaat om de verschillen in sterfte. Nederland neemt een middenpositie in.

De commissie laat zien dat de directe oorzaken van sociaal-economische gezondheidsverschillen divers zijn. Het gaat om ongezond gedrag, psychosociale factoren, materiële omstandigheden en structurele omgevingsfactoren. De determinanten van het voorkomen van sociaal-economische gezondheidsverschillen liggen vooral in het verschil in sociaal-economische positie, met name op terreinen van opleiding, arbeid, en inkomen. Aspecten van wonen, welzijn en volksgezondheid zijn hierbij eveneens van belang. Op deze terreinen liggen dan ook belangrijke aangrijpingspunten voor een beleid ter reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Sociaal-economische gezondheidsverschillen zullen nooit geheel te vermijden zijn. Zo lang er verschillen zijn in opleiding, beroep, inkomen en woonomgeving zullen er ook gezondheidsverschillen blijven. De commissie geeft echter aan dat een deel van die verschillen te voorkomen is. Het kabinet is het daarom geheel eens met de commissie dat de overheid een verantwoordelijkheid heeft bij het reduceren van juist de vermijdbare sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Bij de aanpak van gezondheidsverschillen kunnen naast de landelijke overheid, ook lagere overheden, scholen, bedrijven, sociaal-culturele instellingen en wijkorganen, een belangrijke rol vervullen. Ook het individu heeft door zijn gedrag op zijn gezondheid grote invloed. Bij deze complexe en met vele factoren verweven problematiek gaat het volgens de commissie dan niet om geïsoleerde acties maar juist om geïntegreerde inspanningen met een structureel en langdurig karakter.

Geïnspireerd door de targets van de WHO stelt de commissie SEGV-II als concrete doelstelling voor een reductie van de gezondheidsverschillen met 25% in 2020. Dit betekent dat in het jaar 2020 het verschil in gezonde levensverwachting tussen mensen met een lage en mensen met een hoge sociaal-economische status moet zijn afgenomen van 12 naar 9 jaar. De doelstelling is zeer ambitieus, mede gezien het feit dat de afgelopen jaren de sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn toegenomen. Niet zozeer doordat de lage sociaal-economische statusgroepen ongezonder zijn geworden, maar veel meer doordat de hoge sociaal-economische statusgroepen gezonder zijn geworden door beter te profiteren van de toegenomen welvaart («wealth is health»). Het kabinet ziet deze doelstelling daarom als een belangrijk oriëntatiepunt, maar acht een concrete doelstelling in absolute termen wenselijk voor de groep met de laagste sociaal-economische status (zie standpunt).

VTV-studie

De VTV-studie «Gezondheid in de grote steden» geeft aan dat de inwoners van grote steden en vooral die in achterstandswijken minder gezond zijn dan de rest van Nederland. Dit komt met name doordat veel mensen met een lage sociaal-economische status en veel allochtonen juist daar wonen. Daarnaast blijkt dat het wonen in een achterstandswijk een extra risico voor de volksgezondheid inhoudt. Het gaat dan om zaken als de fysieke woonaspecten, het voorzieningenniveau maar ook de heersende normen en waarden, de aanwezigheid van sociale netwerken, veiligheid van de buurt. De studie laat zien dat als de woonomgeving in deze opzichten beter is, de gezondheidsinvloed van het wonen in zo’n wijk positief wordt beïnvloed.

De VTV-studie constateert dat de achterstandswijken in de grote steden steeds meer bewoond worden door allochtonen. Die ontwikkeling zal zich verder doorzetten. Het aandeel van de niet-westerse allochtonen in de bevolking van de vier grote steden stijgt in de periode 1996–2016 van circa 25% naar circa 40%. Er is bovendien een toename van de variëteit in herkomstlanden.

Bekend is dat allochtonen oververtegenwoordigd zijn in de lage sociaal-economische statusgroepen. Hun gezondheid hangt voor een groot deel samen met hun gemiddeld lagere sociaal-economische status. Specifieke gegevens zijn er weinig over de gezondheidsinvloed van het migrant-zijn. Een rol spelen de onbekendheid, en de communicatie- en cultuurproblemen met de Nederlandse gezondheidszorg, het meest voor de nieuwkomers maar ook voor de al langer in Nederland wonende migranten. Riskante leefgewoonten variëren sterk onder de verschillende subgroepen van allochtonen. Onder diverse subgroepen van allochtonen zijn de leefgewoonten gezonder dan onder de autochtone bevolking.

De SEGV-problematiek en de problematiek rond de gezondheid van allochtonen raken in de grote steden in toenemende mate met elkaar verweven. Maatregelen die voor de autochtone bevolking hun waarde bewezen hebben, moeten echter bijna altijd worden aangepast voor de verschillende groepen allochtonen.

Het kabinet deelt de analyse dat de gezondheid van bewoners van achterstandswijken, waaronder een groeiend aantal nieuwkomers, in de grote steden ook in de toekomst zal achterblijven bij de rest van Nederland. Er is een toenemende druk op de stedelijke leefomgeving te verwachten. Ook als de fysieke en sociale leefomgeving in de huidige achterstandswijken is verbeterd, blijft er een beleidsopgave.

SCP-rapport

Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft recent het rapport «De sociale staat van Nederland 2001» gepubliceerd waarin de levensomstandigheden van de Nederlandse bevolking in ongeveer de laatste tien jaar beschreven en geanalyseerd zijn. Vermeld is hoe de belangrijkste oorzaken/achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen zich in deze periode hebben ontwikkeld. Relevante bevindingen zijn onder andere dat het opleidingsniveau van de bevolking is gestegen, dat er veel meer mensen aan het werk zijn en dat de inkomens matig zijn gegroeid. Voorts meldt het SCP dat de levensomstandigheden van ouderen zijn verbeterd en dat de integratie van minderheden op gang is gekomen. Daarnaast zijn er ook zorgelijke ontwikkelingen zoals het «ongezond» gedrag van een aanzienlijk deel van de bevolking, het zonder diploma verlaten van een opleiding in het voortgezet onderwijs, en de scherpe stijging van de woonlasten.

De verbetering van de levensomstandigheden in het algemeen heeft positieve effecten opgeleverd voor de gezondheidssituatie van zowel hoge als lage sociaal-economische statusgroepen. Het is zaak voor het kabinet de verworvenheden van het laatste decennium op het terrein van opleiding, arbeid en inkomen, met name voor de lage sociaal-econo- mische statusgroepen, te behouden en zo nodig nog te verbeteren. Deze uitdaging is des te belangrijker gezien de minder gunstige verwachtingen voor ontwikkeling van de economie en de werkgelegenheid voor de nabije toekomst.

De situatie en de omstandigheden ten aanzien van de sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn door het verschijnen van het rapport van de commissie Albeda en van de VTV-studie sterk verhelderd. Hierna zal worden aangegeven op welke wijze het kabinet het terugdringen van de vermijdbare gezondheidsverschillen al heeft opgepakt. Alle betrokkenen zijn zich echter bewust van de noodzaak van versterking van het beleid dat van invloed is op sociaal-economische gezondheids-verschillen.

3.

SEGV-beleid

Doelstelling.

Het kabinet vindt dat een doelstelling voor het SEGV-beleid zich moet richten op het verbeteren van de gezondheid van de lage sociaal-economische statusgroepen. Bij deze groepen is naar verwachting ook de meeste gezondheidswinst te behalen. Het kabinet stelt zich daarom ten doel:

het verlengen van de gezonde levensverwachting van de lage sociaal-economische statusgroepen in 2020 met ten minste 25% van het huidige verschil in gezonde levensverwachting, i.c. derhalve drie jaren. Concreet betekent dit een verlenging van ongeveer 53 gezonde levensjaren nu naar 56 in 2020 voor de lage sociaal-economische statusgroepen. De ontwikkelingen ten aanzien van het aantal gezonde levensjaren van mensen in de diverse sociaal-economische statusgroepen zullen gevolgd moeten worden, zodat eventuele bijstelling van het beleid of de doelstelling kan plaatsvinden. Bij deze monitoring kan gebruik worden gemaakt van de verschillende subdoelstellingen, zoals geformuleerd door de commissie SEGV-II.

Integrale benadering

Gezien de complexiteit en verwevenheid van de problematiek is een integrale aanpak noodzakelijk. Afzonderlijke beleidsinitiatieven werken onvoldoende. Vooral op lokaal niveau waar de problemen samen komen is ervaring opgedaan met een integrale aanpak.

Door veel partijen in de Nederlandse samenleving wordt op dit moment al een bijdrage geleverd aan het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Denk bijvoorbeeld aan de bijdrage die scholen leveren aan het onderkennen van (gezondheids)achterstanden bij kinderen, aan de afspraken van werknemers- en werkgeversorganisaties over het verbeteren van arbeidsomstandigheden en de bijdrage van wijkorganen aan de integratie van allochtonen in onze maatschappij. Het kabinet heeft grote waardering voor deze initiatieven en realiseert zich tegelijkertijd dat voor het halen van de doelstelling deze (lokale) initiatieven voortgezet en uitgebreid moeten worden.

Het kabinet zal zich nadrukkelijk richten op een samenhangende aanpak op verschillende beleidsterreinen. De commissie SEGV-II kiest daarbij voor de volgende vier aangrijpingspunten:

– het verkleinen van verschillen in opleiding, inkomen en sociaal-economische factoren; – het verminderen van negatieve effecten van gezondheidsproblemen op opleiding, beroep en inkomen;

– het verminderen van negatieve effecten van een lage opleiding, laag beroepsniveau en laag inkomen op gezondheid; – het verbeteren van toegankelijkheid en effectiviteit van gezondheidszorg aan lagere sociaal-economische groepen. Het kabinet ondersteunt deze benadering. In bijlage 3 is op basis van deze aangrijpingspunten een overzicht gegeven van het beleid gericht op het verkleinen van sociaal-economische verschillen. Voor elk van de aangrijpingspunten is het van belang de verworvenheden te behouden en zo nodig nieuwe initiatieven te ontwikkelen op basis van nieuw verworven inzichten. De afgelopen jaren hebben in het teken gestaan van onderzoek en interventies. Daardoor zijn de achtergronden en omstandigheden van sociaal-economische gezondheidsverschillen sterk verhelderd. Deze informatie moet nu gebruikt worden voor het versterken van het SEGV-beleid.

Achterstandenbeleid

Op veel terreinen wordt al beleid gevoerd dat een bijdrage levert aan het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Het is een divers en breed scala van beleidsinspanningen en maatregelen op beleidsterreinen van met name GSI, OC&W, SZW, VROM en VWS. Bij de uitvoering zijn gemeenten, maatschappelijke organisaties en vele anderen betrokken. Deze activiteiten die in de afgelopen periode nadere invulling hebben gekregen, zullen voortgezet worden, waarbij samenhang tussen beleidsterreinen en -sectoren centraal zal staan. Het gaat hierbij met name om het beleid op de terreinen integratie, onderwijsachterstanden, armoedebeleid, stedelijk vernieuwingsbeleid, jeugdbeleid, sociaal beleid, openbare gezondheidszorg en het grotestedenbeleid (zie bijlage 3 voor een overzicht). De interventies die de commissie SEGV-II in haar rapport vermeldt, geven aanwijzingen voor de wijze waarop een samenhangende aanpak de sociaal-economische gezondheidsverschillen kan verkleinen. Zo kan samenwerking tussen de jeugdgezondheidszorg en de sociale dienst het mogelijk maken dat kinderen lid worden van een sportclub. De inzet van de jeugdarts kan het verzuim op scholen terugdringen. Vanuit het belang van een samenhangende aanpak ondersteunt het kabinet de conclusie uit de VTV-studie dat gezondheidswinst voor bewoners van achterstandswijken in grote steden is te behalen door intensivering van het achterstandenbeleid. Het expliciet opnemen van gezondheid als doel in het grotestedenbeleid in de komende convenantsperiode biedt een extra stimulans, zowel om gezondheidswinst te bereiken, als voor het algemene achterstandenbeleid. Dat vereist een integrale aanpak, voldoende capaciteit om dit vorm te geven en meer structurele ondersteuning van reeds bestaande (lokale) initiatieven.

Ondersteuning van lokale initiatieven

Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor de VNG, met name voor het netwerk Gezonde Gemeenten. Via het netwerk kan informatie uitgewisseld worden over effectieve projecten en de opzet van een SEGV-beleid op lokaal niveau. Het ministerie van VWS zal dit netwerk financieel ondersteunen. Op veel terreinen worden SEGV-initiatieven al ondersteund. Het Steunpunt Lokale Aanpak Gezondheidsverschillen van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie richt zich op de ondersteuning van lokale professionals. Het kenniscentrum grotesteden-beleid kan vanuit een bestuurlijke invalshoek de nodige ondersteuning leveren. Samen met het kennisnetwerk sociaal beleid ontstaat zo een sterke ondersteunende structuur voor de gemeenten. In het project «Versterking lokaal gezondheidsbeleid» van de Netherlands School of Public Health (NSPH) worden cursussen aangeboden die zich richten op integraal gezondheidsbeleid en het verminderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Financiële ondersteuning van initiatieven vindt op projectbasis plaats via het programma Gezond Leven van ZorgOnder-zoek Nederland Medische wetenschappen (ZonMw) en het Fonds Openbare Gezondheidszorg. Kortom, de afgelopen kabinetsperiode zijn de nodige initiatieven genomen waardoor SEGV-beleid op lokaal niveau concreet gestalte krijgt.

Volksgezondheidsbeleid

Terecht wordt in de VTV-studie gesignaleerd dat de rol van de overheid verandert van stuurder naar regisseur of partij in een netwerk van partners die belang hebben bij een bepaald onderwerp. Daar komt bij dat in het algemeen geen van de partijen op zichzelf over voldoende instrumenten beschikt om de gezondheidsproblematiek in de achterstandswijken afdoende aan te pakken. Tegen deze achtergrond acht het kabinet onder meer het Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg¹ een werkbaar instrument om verbindingen tussen partijen te leggen. Eén van de belangrijkste thema’s in het contract is het bevorderen van zo gelijk mogelijke kansen op gezondheid voor alle burgers. In dat kader wordt een plan van aanpak ontwikkeld waarbij aangegeven wordt op welke wijze het lokaal bestuur initiatieven kan ontplooien. Het kabinet is van mening dat dit initiatief krachtig moet worden voortgezet en dat de uitvoering en uitwerking ervan moet worden ondersteund.

De afgelopen kabinetsperiode is veel aandacht geschonken aan de versterking van de openbare gezondheidszorg (OGZ). Naast het sluiten van het al genoemde Nationaal Contract OGZ, is een stimuleringsfonds OGZ opgericht, het project «Versterking gemeentelijk gezondheidsbeleid, van intenties naar inhoud» van VNG en GGD Nederland gestart en een programma «Gezond Leven» bij ZonMw ondersteund. In de Wet collectieve preventie volksgezondheid wordt de verplichting opgenomen om eens in de vier jaar een lokale nota gezondheidsbeleid op te stellen. Dit zal een stimulans zijn voor gemeenten om een integraal gezondheidsbeleid te voeren. Deze versterking van het lokale gezondheidsbeleid zal in de komende kabinetsperiode krachtig moeten worden voortgezet.

De commissie SEGV-II constateert terecht dat de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in Nederland goed geregeld is. Veel meer wordt de gezondheidszorg geconfronteerd met de gevolgen van het de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Desalniettemin kan de gezondheidszorg een bijdrage leveren aan het verminderen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Beleidsagenda voor de toekomst

Zoals uit het beleidsoverzicht in bijlage 3 blijkt, wordt op veel terreinen beleid gevoerd dat van belang is voor het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Voor het bereiken van de geformuleerde doelstelling zijn echter nieuwe initiatieven noodzakelijk. De onlangs uitgebrachte Verkenningen 2002 zijn daarbij een belangrijke leidraad, evenals de beleidsaanbevelingen van de commissie SEGV-II en de VTV-studie «Gezondheid in de grote steden». Uitgaande van de door commissie SEGV-II geformuleerde aangrijpingspunten komt het kabinet tot de volgende agenda die enerzijds bestaat uit continuering respectievelijk intensivering van bestaand beleid en anderzijds uit opties voor nieuwe beleidsinitiatieven voor de komende kabinetsperiode:

¹ Het op 22 februari 2001 gesloten Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg betreft een samenwerkingsverband van de ministeries van BZK en VWS, de VNG en GGD Nederland voor de periode 2001–2003 om de openbare gezondheidszorg te versterken.

A. het verkleinen van verschillen in opleiding, inkomen en andere sociaal-economische factoren:

•

uitvoeren van de maatregelen uit het Nationale actieplan ter bestrijding van armoede en sociale uitsluiting 2001, zoals maatregelen ter verbetering van de positie van mensen die langdurig op een laag inkomen leven;

•

verzamelen en verspreiden van effectieve instrumenten binnen de openbare gezondheidszorg die de negatieve gezondheidseffecten van armoede kunnen tegengaan. Het Plan van aanpak SEGV zoals afgesproken in het Nationaal Contract OGZ alsmede het netwerk Gezonde Gemeenten en het kenniscentrum GSB spelen daarbij een belangrijke rol;

•

voortzetten van het gemeentelijk onderwijsachterstandenbeleid dat een belangrijke bijdrage levert aan de verbetering van de onderwijssituatie van leerlingen uit lagere sociaal-economische statusgroepen;

•

stimuleren van de ontwikkeling van brede scholen waardoor andere instanties zoals sportclubs en GGD’en op een relatief gemakkelijke wijze leerlingen uit lage sociaal-economische groepen kunnen bereiken met hun activiteiten;

•

handhaven van de doelstelling «bevordering van gezond gedrag» in het funderend onderwijs, bij de herziening van de kerndoelen die momenteel voor primair en voortgezet onderwijs gaande is. De wijze waarop deze doelstelling wordt vorm gegeven, zal in het geheel van de heroverweging worden bepaald.

B. het verminderen van negatieve effecten van gezondheidsproblemen op opleiding, beroep en inkomen:

•

verbetering van de samenwerking tussen de uitkeringsinstanties sociale zekerheid en gezondheidsinstellingen waardoor arbeidsparticipatie van chronisch zieken, arbeidsongeschikten en bijstandscliënten wordt bevorderd;

•

stimuleren van de samenwerking tussen scholen en jeugdgezondheidszorg om het regelmatige of langdurige schoolverzuim vanwege ziekte terug te dringen.

C. het verminderen van negatieve effecten van een lage opleiding, laag beroepsniveau en laag inkomen op gezondheid:

•

bevorderen van gezond gedrag onder groepen met een lage sociaal-economische status via nieuwe methodieken met aandacht voor de fysieke en sociale omgeving;

•

invoeren van de verstrekking van schoolfruit op de basisscholen in de 15 grootste gemeenten;

•

opzetten van experimenten om het roken onder de lage SES-groepen te verminderen;

•

vernieuwen van de arboconvenanten waardoor minder werknemers in lagere sociaal-economische groepen worden blootgesteld aan zwaar fysiek belastend werk;

•

voorbereiden van het verankeren van gezondheid in het grotesteden-beleid;

•

verbeteren van het inzicht in de betekenis van woonomstandigheden en leefomgeving voor het ontstaan van gezondheidsverschillen zodat gemeenten gericht beleidsinstrumenten kunnen inzetten in het lokale gezondheidsbeleid;

•

breder inzetten van de Gezondheidseffectscreening Stad en Milieu door gemeenten bij infrastructuurprojecten;

•

versterken van de samenwerking tussen de GGD’en en de lokale milieudiensten;

•

versterken van lokaal sociaal beleid via de nadruk op de mogelijkheden van bewoners (de zogenaamde Asset Based Community Development).

D. het verbeteren van toegankelijkheid en effectiviteit van gezondheidszorg aan lagere sociaal-economische groepen:

•

handhaven van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Het nieuwe zorgstelsel zoals dat door het kabinet is ontworpen, biedt daartoe de garantie evenals de ontwikkelde initiatieven voor het versterken van de vraaggerichte zorg;

•

versterken van de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandswijken, bijvoorbeeld door de inzet van praktijkverpleegkundigen en door goede verloskundige begeleiding en kraamzorg, «peer-educators» en het wegwerken van het huisartsentekort. Ideaal is voor achterstandswijken de formule van het gezondheidscentrum, waar meerdere huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners goed afgestemde, laagdrempelige zorg bieden;

•

versterken van de interculturalisatie van de gezondheidszorg;

•

versterken van de jeugdgezondheidszorg voor risicogroepen;

•

invoeren van lokale zorgnetwerken en versterken van de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg.

Het kabinet stelt zich ten doel om via een interdepartementale aanpak bovenstaand overzicht van aandachtspunten uit te werken tot een implementatieprogramma met concrete maatregelen en investeringen. Tegelijkertijd is duidelijk dat veelal op lokaal niveau inhoud gegeven moet worden aan SEGV-beleid. Daarom zal ook het door de stuurgroep Nationaal Contract OGZ op te stellen plan van aanpak voor het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen op lokaal niveau in het genoemde overzicht worden opgenomen. Dat geldt eveneens voor de consequenties van het integreren van gezondheid in het grotesteden-beleid.

Voor het verkrijgen van meer inzicht in de oorzaken van het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt de longitudinale studie SEGV voortgezet. Tevens wordt nagegaan op welke wijze de monitoring inhoud kan worden gegeven.

Het onderwerp sociaal-economische gezondheidsverschillen neemt een prominente plaats in op de politieke en maatschappelijke agenda. Veel beleidsmaatregelen leveren een bijdrage aan het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen en het verbeteren van de gezondheid in de grote steden. Vervolgstappen zijn noodzakelijk om toekomstige activiteiten met kracht te kunnen ontplooien, nieuw beleid te ontwikkelen en zo nodig extra geld beschikbaar te stellen.

Bijlage 1 Samenvatting rapport «Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen»

De programmacommissie SEGV-II constateert dat personen die behoren tot lagere sociaal-economische groepen gemiddeld 3,5 jaar korter leven en ongeveer twaalf jaar meer doorbrengen in minder goede gezondheid, dan personen uit hogere sociaal-economische statusgroepen. De trend van de laatste decennia is eerder een toename dan een afname van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Voor zover momenteel bekend, leveren drie groepen determinanten een bijdrage aan het effect van sociaal-economische status op gezondheid:

•

gedragsfactoren, en met name het roken, excessief alcoholgebruik, gebrek aan lichaamsbeweging, geringe consumptie van groente en fruit, en overgewicht;

•

psychosociale factoren;

•

materiële of structurele omgevingsfactoren zoals laag inkomen, ongunstige arbeidsomstandigheden en wonen in een achterstands-buurt.

De programmacommissie SEGV-II geeft aan dat sociaal-economische gezondheidsverschillen niet alleen een kwestie van individuele keuzevrijheid zijn, maar dat op groepsniveau systematische verschillen in ongezond gedrag worden aangetroffen ten nadele van lage sociaal-economische statusgroepen. De commissie is daarom van oordeel dat de overheid (mede) verantwoordelijk is voor een verdere reductie van de vermijdbare sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze reductie vereist een langdurige inspanning van veel beleidsterreinen, niet alleen en zelfs niet in de eerste plaats vanuit de gezondheidszorg.

De commissie heeft als inspiratiebron gebruik gemaakt van de WHO-doelstelling om in het jaar 2020 de sociaal-economische gezondheidsverschillen met 25% te hebben gereduceerd. Realisatie van deze ambitie hangt mede af van allerlei ontwikkelingen die zich geheel/ gedeeltelijk onttrekken aan overheidsinvloed. Zij formuleert voor de komende vijfjaarsperiode specifieke tussendoelen. Reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen heeft alleen dan kans van slagen indien enkele belangrijke verworvenheden uit het verleden worden behouden en daarnaast een aantal nieuwe initiatieven wordt ingezet.

De commissie onderscheidt vier aangrijpingspunten voor het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen:

1.

Verkleinen van verschillen in opleiding, inkomen en andere sociaal-economische factoren;

2.

Verminderen van de negatieve effecten van gezondheidsproblemen op opleiding/beroepsniveau/inkomen;

3.

Verminderen van de negatieve effecten van een lage opleiding/ beroepsniveau/inkomen op gezondheid;

4.

Verbeteren van toegankelijkheid en effectiviteit van gezondheidszorg een de lage sociaal-economische groepen.

De commissie heeft per beleidsterrein enkele concrete doelen afgeleid: Ad 1)

•

Continuering van het onderwijsbeleid dat zich richt op het verminderen van de samenhang tussen milieu van herkomst en de kans op een succesvolle schoolloopbaan. Hierdoor zou in de periode tot 2020 het percentage kinderen waarvan de vader (on)geschoold arbeider is, en dat een keuze maakt voor het voorbereidend hoger of middelbaar onderwijs, kunnen toenemen van 12% in 1989 tot 25% in 2020;

•

Handhaving van de inkomensverschillen op het niveau van het jaar 1996;

•

Intensivering van het armoedebeleid zodanig dat het percentage huishoudens met een inkomen tot 105% van het relevante sociaal minimum reduceert van 10,6% in 1998 tot 8% of lager in 2020.

Voor de komende vijfjaarsperiode zou het accent moeten liggen op bewaking van de ontwikkelingen in het onderwijsbeleid, en ten aanzien van inkomensverschillen. Op het terrein van het verminderen van de negatieve gezondheidseffecten van armoede dienen initiatieven te worden genomen.

Ad 2)

•

Handhaving gemiddelde uitkeringsniveau WAO bij volledige arbeidsongeschiktheid en/of arbeidsongeschiktheid ten gevolge van beroeps-gerelateerde aandoeningen op het niveau van het jaar 2000;

•

Vergroten van het percentage chronisch zieken in de leeftijdgroep 25–64 jaar dat betaald werk heeft van 48% in 1995 tot 57% of hoger in 2020;

Voor de eerstkomende vijf jaar zou de handhaving van het uitkeringsniveau bewaakt dienen te worden, en dienen initiatieven te worden genomen om meer chronisch zieken aan betaald werk te helpen.

Ad 3)

•

Verminderen van het verschil in percentage rokers tussen mensen met algemeen lager onderwijs en mensen met een HBO/universitaire opleiding met de helft, door vermindering van het percentage rokers onder mensen met lager onderwijs van 38% in 1998 tot 32% of lager in 2020;

•

Idem wat betreft de lichamelijke inactiviteit in de vrije tijd van 57% in 1994 tot 49% of lager in 2020;

•

Idem voor ernstig overgewicht van 15% in 1998 tot 9% in 2020;

•

Idem wat betreft klachten ten gevolge van lichamelijke belasting bij arbeid van 53% in 1999 tot 43% of lager in 2020;

•

Idem wat betreft het zelf kunnen beslissen over uitvoering van het werk door een toename van 58% in 1999 tot 68% of hoger in 2020.

In de periode 2001–2006 kan worden gestart met het terugdringen van het roken; wat betreft de lichamelijke inactiviteit en overgewicht dient het accent te liggen op gericht onderzoek naar determinanten en effectieve interventies. Het beleid ten aanzien van het terugdringen van fysiek belastend werk dient te worden geïntensiveerd. Voor het terugdringen van psychosociaal belastend werk dienen beleidsinstrumenten te worden ontwikkeld.

De commissie geeft aan dat woonomstandigheden en woonomgeving relevant zijn voor reductie van sociaal-economische gezondheids-verschillen, maar dat er nog weinig duidelijkheid bestaat over welke elementen vooral van belang zijn. Aanhaking bij het grotestedenbeleid, en speciaal de verbetering van achterstandsbuurten is voor specifieke activiteiten gericht op gezondheidsbevordering zeer gewenst.

Ad 4)

•

Handhaven van de verschillen in gezondheidszorggebruik tussen mensen met alleen lager onderwijs en mensen met een HBO/universitaire opleiding op het niveau van 1998.

De komende vijf jaar dient vooral in het kader van de stelselherziening de ontwikkeling te worden bewaakt. Voorts dient er te worden gewerkt aan een betere financiële en organisatorische ondersteuning van de huisartsenzorg in achterstandsgebieden ten behoeve van de implementatie van preventieve programma’s, en aan een effectievere zorgverlening voor lage sociaal-economische statusgroepen en chronisch zieken.

De commissie is van oordeel dat naast de toepassing van de verworven kennis in beleidsmaatregelen, er continuering noodzakelijk blijft van de mogelijkheden voor onderzoek, ontwikkeling, monitoring en evaluatie.

De commissie heeft een aantal projecten laten uitvoeren om ook aanbevelingen te kunnen doen voor concrete interventies op de onderscheiden vier beleidsterreinen. Een selectie van veelbelovende/succesvolle projecten en/of resultaten:

– rechtstreekse toekenning van een bijzondere bijstandsuitkering aan gezinnen met kinderen die vanwege financiële problemen gezondheidsrisico’s lopen (veelbelovend); – implementatie van schoolprogramma’s voor het terugdringen van ongezond gedrag, bijvoorbeeld op het terrein van niet-beginnen-met-roken; – voor het reduceren van fysiek belastend werk door het maken van afspraken in CAO’s en arboconvenanten; – inzet van meer praktijkassistenten, -verpleegkundigen en «peer educa-tors» in de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandsgebieden; – oprichting lokale zorgnetwerken voor tijdige signalering en gecoördineerde opvang van sociaal-psychiatrische problematiek in achterstandswijken.

De commissie is van oordeel dat de implementatie van de aanbevelingen wordt bevorderd door een gerichte aansturing via een Stuurgroep, en door de instandhouding van de huidige kennisfunctie (professioneel secretariaat, adviesfunctie en een documentatiecentrum).

Bijlage 2 Samenvatting rapport «Gezondheid in de grote steden»

In tegenstelling tot het rapport van de commissie SEGV-II concentreert de VTV-studie zich op de gezondheidssituatie in de grote steden en meer in het bijzonder op de relatie tussen achterstandswijken en sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Het rapport over de VTV-studie is gestructureerd aan de hand van drie onderdelen, te weten probleemanalyse, beleidsanalyse en toekomstanalyse. Deze indeling wordt ook hier in de korte samenvatting gevolgd.

VTV-probleemanalyse

In de VTV-studie wordt bij de analyse van de problemen vastgesteld dat de inwoners van grote steden en in het bijzonder die van achterstandswijken minder gezond zijn dan de bewoners in de rest van ons land. Het blijkt dat deze situatie in de hand wordt gewerkt door twee factoren:

a)

de sociaal-demografische samenstelling van de stedelijke bevolking en

b)

het wonen in (een achterstandswijk van) een grote stad, dat een extra risico voor de volksgezondheid inhoudt.

Uit de studie komt naar voren dat de sociale achterstand sinds 1970 zich meer en meer is gaan concentreren in de grote steden. Daar zijn dan ook relatief veel wijken met een sociale achterstand. Dat betekent een in verhouding grote concentratie van mensen met een laag inkomen, werklozen, allochtonen en alleenstaanden. Hun gemeenschappelijk kenmerk is dat zij allen een gemiddeld minder goede gezondheid hebben. Dat wil zeggen dat bewoners in de grote steden hun gezondheid als minder ervaren, zij meer klachten over psychiatrische stoornissen hebben en vaak eerder doodgaan.

De problemen zijn het grootst in de vier grootste steden, terwijl de 21 resterende grote steden (die ook onder het grotestedenbeleid vallen) een vergelijkbare problematiek te zien geven. Illustratief voor deze situatie is dat de grote steden vanaf de jaren zeventig terrein aan het verliezen zijn ten opzichte van de rest van Nederland bij de ontwikkeling in levensverwachting.

Met name in de achterstandswijken van de grote steden stapelen de gezondheidsproblemen zich op en zijn er grote verschillen tussen deze wijken en andere stadswijken. Zoals gebleken, zijn deze grotendeels te herleiden tot de sociaal-demografische samenstelling van de wijken: veel mensen met een lage SES en veel allochtonen. De factoren die deze sociaal-economische gezondheidsverschillen veroorzaken hebben betrekking op (im)materiële leefomstandigheden, leefgewoonten en op zowel de toegankelijkheid als kwaliteit van de gezondheidszorg. Deze factoren zijn onderling sterk verweven en geworteld in allerlei sociale, economische en culturele ontwikkelingen.

Daarnaast is uit de studie gebleken dat het wonen in een achterstandswijk een extra en zelfstandig risico voor de gezondheid vormt. De factoren die daarbij een rol spelen liggen op het vlak van de specifieke fysieke en sociale omgeving van de wijk.

Opvallend is echter dat dit niet per definitie zo is: er zijn ook enkele achterstandswijken die afwijken van het algemene patroon en juist wel gezond zijn. Dit impliceert, aldus de VTV-studie, dat er ook op wijkniveau kansen liggen om gezondheid positief te beïnvloeden.

VTV-beleidsanalyse

In een analyse van het beleid gericht op verbetering van de gezondheidstoestand van bewoners van (achterstandswijken in) de grote steden, stelt de VTV-studie vast dat de mogelijkheden daartoe grotendeels buiten de sector van de volksgezondheid liggen.

Kansen worden vooral gezien binnen het grotestedenbeleid (GSB), waar het bevorderen van gezondheid en het reduceren van sociaal-economische gezondheidsverschillen tot nog toe niet expliciet tot opname in de stadsconvenanten (tussen rijk en steden) heeft geleid, noch in het algemeen tot vermelding in de stedelijke meerjarenontwikkelingsprogramma’s (MOP’s).

Het kabinet meent dat de nieuwe tranche van het grotestedenbeleid vanaf 2004 daartoe in principe echter wel de mogelijkheid biedt. Veel gezondheidswinst in het verleden is gehaald door verbeteringen in de leefomgeving en in de maatschappelijke kansen van bevolkingsgroepen. Het gaat daarbij om betere huisvesting en scholing, betere werkomstandigheden en sociale zekerheid, mede mogelijk gemaakt door een hogere welvaart. Ook nu is op deze terreinen gezondheidswinst te boeken, zo wordt in de studie beargumenteerd. Vooral het GSB wordt in dat verband als een relevante beleidssector beschouwd, omdat daarin de intersectorale afstemming en samenwerking en de integrale aanpak van complexe achterstandsproblemen, zowel op lokaal niveau (bijvoorbeeld via genoemde MOP’s), als op regionaal en rijksniveau centraal staat. Niet alleen in het kader van het GSB, maar ook in dat van het Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg kan samenwerking met andere beleidssectoren gestalte krijgen en worden gewerkt aan de doelen, zoals aangegeven in de VTV-probleemanalyse.

Er zijn overigens al veel tijdelijke lokale interventie-projecten gericht op de bevordering van de gezondheid in achterstandswijken van de grote steden. Helaas missen deze projecten vaak een structurele basis en is er nog te weinig over bekend, zodat het beleid nog te weinig zijn voordeel er mee kan doen.

VTV-toekomstanalyse

In de VTV- studie wordt de verwachting uitgesproken dat als de huidige trends zich voortzetten, de gezondheidstoestand van bewoners van achterstandswijken in de grote steden ook in de toekomst zal achterblijven bij de rest van ons land. Ook in de toekomst zijn immers problemen rond (relatieve) armoede, maatschappelijk kwetsbare groepen, een blijvende of toenemende instroom van nieuwkomers en toename van verstedelijking te verwachten.

Reeds nu is een toenemende druk waarneembaar om de stedelijke ruimte voor meerdere doelen te gebruiken. Daardoor zijn extra inspanningen nodig om de kwaliteit van de leefomgeving in stand te houden en te verbeteren. De huidige woonwensen, gericht op meer ruimte in en om de woning, zijn ook in stadswijken die nu nog geen achterstandswijk zijn, moeilijk te honoreren.

Daar komt bij dat de ontwikkelingen rond de ruimtelijke ordening en woningbouw, met een sterke nadruk op marktwerking en vraagsturing, zodanig zijn dat de sociale woningbouw in de knel kan komen en dat een voortgaande segregatie in stedelijke woonwijken niet is uitgesloten.

Bijlage3 Overzicht van SEGV-gerelateerd beleid

De commissie SEGV-II geeft in haar eindrapportage aan op welke wijze de komende jaren het verminderen van sociaal-economische gezondheids-verschillen ter hand kan worden genomen. Op basis van de door de commissie genoemde vier aangrijpingspunten is onderstaand overzicht van SEGV-gerelateerd beleid gemaakt.

a. Verkleinen van verschillen in opleiding, inkomen en sociaal-economische factoren.

Onderwijsachterstandenbeleid

De school speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van kinderen en jongeren. Een goede schoolopleiding is immers een voorwaarde voor maatschappelijk succes en biedt perspectieven voor de toekomst. Het algemeen jeugd- en onderwijsbeleid is er op gericht dat alle kinderen en jongeren zo goed mogelijk en overeenkomstig hun capaciteiten zijn toegerust voor deelname aan de samenleving. Vanwege sociale, economische en culturele factoren is dit voor sommige kinderen moeilijker te realiseren dan voor andere. Om jeugdigen gelijke kansen in het onderwijs te geven is het noodzakelijk dat onderwijsachterstanden, zo mogelijk al op jonge leeftijd, worden voorkomen en worden bestreden. De Wet Gemeentelijk Onderwijsachterstandenbeleid (GOA) legt sinds 1998 de basis om het benodigde maatwerk te kunnen leveren bij de bestrijding van onderwijsachterstanden. Op grond van de Wet GOA zijn vanaf 1998 middelen voor het bestrijden van onderwijsachterstanden overgeheveld van het Rijk naar de gemeenten (in de vorm van een specifieke uitkering). De gemeente heeft daarmee een coördinerende rol gekregen in het onderwijsachterstandenbeleid. Van de gemeente wordt verwacht dat zij het initiatief neemt om, in overleg met de scholen, te komen tot een samenhangende lokale aanpak. Ook instellingen als het consultatiebureau, peuterspeelzalen, kinderdagverblijven en buitenschoolse opvang, schoolbegeleidingsdiensten en bibliotheken kunnen daarbij worden betrokken. Om samenhang te creëren stelt de gemeente samen en in overleg met scholen en andere betrokken instellingen, als partners op lokaal niveau, een plan op voor de bestrijding van onderwijsachterstanden. Gemeenten, scholen en andere jeugdvoorzieningen kunnen zo, afgestemd op de lokale situatie, maatwerk leveren. Gezamenlijk kunnen zij de ontwikkeling van jeugdigen zo stimuleren dat hun talenten tot ontwikkeling komen. De doelstellingen waarmee men bij tegengaan van onderwijsachterstanden rekening dient te houden, zijn vastgelegd in het Landelijk Beleidskader gemeentelijk onderwijsachterstandenbeleid. Voor het Landelijk beleidskader 2002–2006 zijn er drie kwalificatiedoelen en één inhoudelijk doel voorgesteld.

De drie kwalificatiedoelen refereren direct aan die schakelmomenten in de onderwijsloopbaan die voor de toerusting van leerlingen voor maatschappelijke participatie cruciaal zijn:

•

bij de aanvang van het leesonderwijs in de basisschool (metingen groep 2 en groep 4) zijn leerlingen uit de doelgroepen voldoende toegerust om het verdere basisonderwijs met succes te kunnen vervolgen;

•

vanaf het bereiken van het voortgezet onderwijs onderscheiden doelgroepleerlingen zich niet van de overige leerlingpopulatie wat betreft de relatieve deelname aan de schoolsoorten;

•

de doelgroepleerlingen halen ten minste een startkwalificatie, waardoor zij kunnen functioneren op het niveau van beginnend beroepsbeoefenaar en ze zijn toegerust om sociaal en economisch in de samenleving te functioneren.

Het inhoudelijke doel is het leren beheersen van de Nederlandse taal. Voor het bereiken van de uiteindelijke ambitie is dit een belangrijk doel. De aandacht voor de verwerving en beheersing van de Nederlandse taal loopt als rode draad door het hele onderwijsachterstandenbeleid, met name waar het gaat om kinderen uit etnische minderheidsgroepen. Daarbij kan het leggen van een relatie tussen de inburgering van de zogenaamde oudkomers die kinderen opvoeden en de deelname van hun jonge kinderen aan gestructureerde programma’s in de voor- en vroeg-schoolse periode bijdragen aan een integrale lokale aanpak van onderwijsachterstandenbeleid.

Het GOA-beleid staat in relatie met de afspraken die zijn gemaakt in het kader van het grotestedenbeleid (GSB) en in het kader van het Bestuursakkoord nieuwe stijl (BANS-akkoord) dat is gesloten tussen het Rijk, het Inter Provinciaal Overleg en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Binnen het GSB-convenant sociale infrastructuur zijn afspraken gemaakt over het bereiken van 0 tot 4 jarigen, over de ketenverantwoordelijkheid, over de brede school en over voortijdig schoolverlaten. Het BANS akkoord is voor wat betreft het jeugdbeleid uitgewerkt in «Jeugdbeleid in Ba(la)ns» (december 1999) dat de gezamenlijke visie van de overheden op jeugdbeleid vastlegt en in vervolgafspraken over de versterking van het beleid gericht op 0–6 jarigen en oudere jeugd (Jeugdbeleid in Ba(la)ns II, mei 2000). De voortzetting van het onderwijsachterstandenbeleid zal naar verwachting een belangrijke bijdrage leveren aan het verhogen van het percentage kinderen uit lagere sociaal-economische milieus dat met een diploma het middelbaar onderwijs verlaat.

Naast het GOA-beleid dat vooral gericht is op kinderen, is het eveneens van belang dat ook volwassenen/ouders uit etnische groeperingen onderwijs volgen. Inburgering kan hiervoor een eerste stap zijn. In de programma’s wordt naast het leren van de Nederlandse taal aandacht geschonken aan opvoedingsvoorlichting, aan het Nederlandse schoolsysteem en aan gezondheidsvoorlichting. Voorts kan het (voldoende) beheersen van de Nederlandse taal de kans op het krijgen van een goede en structurele arbeidsplaats zeer vergroten.

Bevordering van gezond gedrag is al lange tijd één van de doelstellingen van het Nederlandse funderend onderwijs. In de huidige situatie heeft de overheid dat vastgelegd in de kerndoelen die alle scholen voor primair en voortgezet onderwijs in hun onderwijsprogramma voor alle leerlingen moeten opnemen. Bij de herziening van de kerndoelen, die momenteel voor beide onderwijssectoren gaande is, is het de inzet van het kabinet deze doelstelling te handhaven.

In het kader van de brede school (vele lokale initiatieven) kunnen ook andere instanties zoals sportclubs en GGD’en op een relatief gemakkelijke wijze deze leerlingen met hun activiteiten bereiken.

Inkomen

De commissie SEGV-II stelt voor de inkomensverschillen niet groter te laten worden dan het niveau van het jaar 1996. De directe invloed van de overheid op de omvang van de inkomensverschillen is echter beperkt. Een toename van het aantal tweeverdieners en het aantal alleenstaanden (met vaak lage inkomens) zijn gedeeltelijk autonome maatschappelijke ontwikkelingen. Een doelstelling ten aanzien van de omvang van inkomensverschillen is daarom van relatief weinig betekenis. Het kabinet is van mening dat de aandacht met name gericht moet zijn op groepen aan de onderkant van het inkomensgebouw.

Door het verkleinen van de armoedeval en andere arbeidsmarkt-maatregelen kan het aantal huishoudens dat is aangewezen op het sociaal minimum worden gereduceerd. Vooral het terugdringen van het aantal huishoudens dat langdurig is aangewezen op een minimum inkomen (in 1999 3.6%) is belangrijk.

De bijzondere bijstand is beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd aan de gemeenten. Om de negatieve gezondheidseffecten van armoede tegen te gaan, kennen veel gemeenten een collectieve aanvullende ziekenfondsverzekering. Op basis van deze verzekering kunnen minima tegen een gereduceerde premie een aanvullende ziekenfondsverzekering afsluiten met een uitgebreide dekking.

Voorts speelt de bijzondere bijstand een belangrijke rol bij de vergoeding van eigen bijdragen. In het kader van het netwerk Gezonde Gemeenten zal aandacht geschonken worden aan bestaande en nieuwe experimenten binnen de openbare gezondheidszorg die de negatieve gezondheidseffecten van armoede kunnen tegengaan.

De inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken is relatief slecht omdat zij dikwijls van een uitkering moeten leven. Daarnaast wordt hun inkomenspositie beïnvloed door de extra kosten die zij moeten maken in verband met hun handicap of chronische ziekte. Uit gegevens van het Nivel blijkt dat deze groep gemiddeld te maken heeft met f 1100,-(€ 499,15) extra kosten per jaar terwijl dat bij de gemiddelde Nederlander f 500,- (€ 226,89) is. Uit de gegevens blijkt bovendien dat mensen met drie of meer beperkingen vaker behoren tot de groep met de hoogste kosten. De interdepartementale werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken beziet op welke wijze tegemoet gekomen kan worden aan de extra kosten waar mensen met een chronische ziekte of handicap mee geconfronteerd worden.

Deze werkgroep heeft een rapport opgesteld «Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken; extra kosten in verband met ziekte of functiebeperkingen». Dit rapport met voorstellen is op 18 juni 2001 aan de Tweede Kamer aangeboden.

Armoedebeleid

In het kader van gemaakte afspraken binnen de Europese Unie heeft het kabinet deze zomer een Nationaal actieplan (NAP) ter bestrijding van armoede en sociale uitsluiting opgesteld. Het NAP laat de resultaten zien van het geïntensiveerde armoedebeleid in de afgelopen jaren en bevat meer dan vijftig doelen voor de toekomst, variërend van een vermindering van het aantal (functioneel) analfabeten met 10% in 2003 tot een afname van het aantal ongezonde levensjaren van mensen met een lage sociaal-economische status met 25% in 2020. In het NAP wordt tevens aangekondigd dat uitvoering zal worden gegeven aan een regeling met betrekking tot de inkomenspositie van mensen die langdurig op een sociaal minimum zijn aangewezen.

b. Verminderen van negatieve effecten van gezondheidsproblemen op opleiding/beroep/inkomen

Arbeidsongeschiktheid en arbeidsparticipatie

Het kabinet hecht er veel waarde aan dat chronisch zieken (waaronder mensen met psychiatrische problemen) meer aan het arbeidsproces gaan deelnemen en dat de arbeidsomstandigheden voor deze groep wordt verbeterd. Een gedifferentieerde aanpak ligt hierbij in de rede. Het CBS heeft sinds dit jaar een monitor ontwikkeld waarmee de arbeidsparticipatie van arbeidsgehandicapten wordt nagegaan. Op deze manier kunnen de effecten van de inspanningen van de overheid, sociale partners, en individuele werkgevers en werknemers worden gemeten. Een onderscheid tussen beroeps- en niet-beroepsgerelateerde arbeidsongeschiktheid wordt in het Nederlandse stelsel van arbeidsongeschikt- heidsuitkeringen niet gemaakt. Tevens wordt niet overwogen het uitkeringsniveau bij langdurige arbeidsongeschiktheid te verlagen. Overigens zijn de hoofddoelstellingen ten aanzien van arbeidsongeschikten gericht op participatie (zie onder meer de aanbeveling betreffende vergroting van het percentage chronisch zieken dat betaald werk heeft) en in tweede instantie op inkomensbehoud.

In het kader van de «Agenda voor de Toekomst», welke is afgesproken tussen de minister van SZW en de VNG zijn afspraken gemaakt, onder andere over de sluitende aanpak en het terugdringen van het aantal ontheffingen van de sollicitatieplicht op medische gronden. Gemeenten zullen vervolgens voor iedere cliënt (bijstandgerechtigd en niet-uitkeringsgerechtigd) een passend traject zoeken; (gezondheids)zorg-trajecten kunnen hier een onderdeel van zijn. Het ministerie van SZW en de VNG zullen in het kader van de «Agenda voor de Toekomst» inventariseren welke problemen zich voordoen bij de afstemming van diverse trajecten van zorg, welzijn en onderwijs aan de ene kant en trajecten van (sociale) activering aan de andere kant.

Ook vanuit het beleidsveld sociale activering en het op dit terrein opererende interdepartementale samenwerkingsverband ISSA (VWS en SZW) hebben (gezondsheids)zorginstellingen aandacht. Zo zijn er contacten met de Taskforce Vermaatschappelijking geestelijke gezondheidszorg en met het NIZW-project «Arbeidstoeleiding en gezondheid» dat is gericht op het ontwikkelen en toetsen van een samenwerkingsprotocol voor sociale diensten en de medische sector. De Taskforce Vermaatschappelijking GGZ ziet arbeidsparticipatie als een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle integratie van (ex)psychiatrische patiënten in de samenleving. Begin 2002 zal zij hiervoor concrete aanbevelingen doen.

c. Verminderen van negatieve effecten van lage opleiding/beroepsniveau/inkomen op gezondheid

Bevorderen gezond gedrag

Het bevorderen van een gezonde leefstijl is één van de mogelijkheden om de negatieve effecten van een lage opleiding, een laag beroepsniveau en een laag inkomen op de gezondheid te verminderen. Bij mensen met een lage sociaal-economische status is vaak sprake van een combinatie van meerdere ongezonde leefstijlfactoren (roken, ongezonde voeding) die de gezondheid nadelig beïnvloeden. Door het bevorderen van gezond gedrag is hier gezondheidswinst te behalen. De al eerder gesignaleerde verwevenheid van deze leefstijlfactoren met sociaal-economische achtergronden en de daarmee samenhangende geringe belangstelling voor een gezonde leefstijl maken dit echter geen gemakkelijke aangelegenheid. In het verleden is gebleken dat gedragsbeïnvloedingsprogramma’s vaak minder goed werken bij groepen met een lage sociaal-economische status. Het is daarom van belang dat door structurele omgevingsgerichte maatregelen wordt bereikt dat de omgeving bijdraagt aan en uitnodigt tot gezond gedrag. De mogelijkheden die de commissie hiervoor noemt, te weten de verhoging van de tabaksaccijns en het verstrekken van school-fruit maken beide reeds deel uit van het kabinetsbeleid. Terecht stelt de commissie dat het op dit moment ontbreekt aan effectieve, op de doelgroep gerichte, gedragsbeïnvloedingsprogramma’s. Er is grote behoefte aan nieuwe methodieken om gezond gedrag te bevorderen. De minister van VWS heeft ZON MW opdracht gegeven tot een programma Gezond Leven dat tot doel heeft nieuwe methoden en strategieën te ontwikkelen en toe te passen gericht op een aantoonbare stimulering van gezond leven. Vastgesteld is dat veel minder eenzijdig naar het probleem van gedragsbeïnvloeding moet worden gekeken. Dat betekent niet enkel aansturen op bijvoorbeeld minder rokers, maar een aanpak realiseren waarmee het individu in zijn geheel van beredeneerd en onberedeneerd gedrag, functionerend in zijn fysieke en sociale omgeving wordt beïnvloed. Het kabinet verwacht de hier te verkrijgen inzichten vooral binnen groepen met een lage sociaal economische status goed te kunnen toepassen. Voor deze groepen zijn de sociale en fysieke omgeving vaak dusdanig dat deze de gezondheid nadelig beïnvloeden en gezond-heidsboodschappen niet adequaat worden waargenomen. Een wijkgerichte aanpak gericht op «empowerment» kan, zoals de commissie SEGV-II stelt, een belangrijke bijdrage leveren aan het verkleinen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Tabaksontmoedigingsbeleid

Het tabaksontmoedigingsbeleid is gericht op reductie van het aantal rokers van 34% in 2000 naar 28% in 2004. Inmiddels is een omvangrijk voorstel tot wijziging van de Tabakswet aangenomen door de Tweede Kamer. Met deze wijziging zet het kabinet een wezenlijke stap ter bescherming van niet-rokers (recht op rookvrije werkplek) en tabakspreventie onder de jeugd (reclameverbod en leeftijdsgrens). Deze winter zal een nieuw wijzigingsvoorstel van de Tabakswet ter implementatie van de EU-richtlijn ter regulering van tabaksproducten bij de Tweede Kamer worden ingediend. De totstandkoming van een nieuwe Tabaksnota, waarin alle beleidsinstrumenten (intensieve preventie onder jongeren, ondersteuning bij stoppen voor verslaafde rokers, scherpere wetgeving, adequate zelfregulering, accijnsverhoging en effectieve handhaving) aan de orde komen en aanvullende voornemens zullen worden gepresenteerd, vergt een aantal majeure beslissingen en is om die reden een zaak voor het volgende kabinet. In het bijzonder preventie onder jongeren en het bevorderen van stoppen-met-roken zullen dan meer aandacht moeten krijgen. Stoppen-met-roken levert direct gezondheidswinst op. De door ZonMw te ontwikkelen nieuwe wijze van gezondheidsbevordering zal daarbij een belangrijke rol spelen. De door de commissie SEGV-II genoemde Operatie Tegengif (een klassikaal niet-roken afspraak) wordt inmiddels landelijk aangeboden. Deze actie zal de komende jaren worden voortgezet, waarbij tevens aandacht zal worden geschonken aan de mate waarin de resultaten op langere termijn zichtbaar blijven. Tevens is dit najaar een pilot gestart om na te gaan hoe verslaafde rokers het meest doelmatig en zo effectief mogelijk ondersteuning kan worden geboden bij hun pogingen om te stoppen. Deze pilot zal onderdeel uitmaken van een breder publiek-privaat samenwerkingsproject met diverse partijen uit de gezondheidszorg. Daarbij zal gebruik worden gemaakt van de resultaten van een door DEFACTO in het kader van Hartslag Limburg uitgevoerde interventie om het roken te verminderen in achterstandswijken.

Voeding

Door het Kabinet is in 1999 de nota «Nederland: Goed Gevoed?» uitgebracht.

Deze nota geeft een overzicht van de stand van zaken, knelpunten en gewenst beleid op het gebied van de voeding. De nota geeft speciale aandacht aan enkele specifieke doelgroepen, waaronder mensen met een lagere sociaal-economische status. In het actieprogramma bij de nota zijn een aantal actiepunten opgenomen die er op zijn gericht om de voedingsstatus van mensen uit de lage sociaal-economische statusgroepen te verbeteren. De acties zijn zowel gericht op volwassenen als op kinderen en jongeren, o.a. via het onderwijs.

Als vervolg hierop is in 2000 een platformdiscussie gehouden getiteld: «Goede voeding voor iedereen?». Deze bijeenkomst heeft geresulteerd in een rapport getiteld «Advies over effectieve voedingsinterventies gericht op achterstandsgroepen».

Ook is een inventarisatie gemaakt over het voorkomen, preventie en behandeling van jeugdigen met overgewicht in Nederland. Alhoewel dit niet speciaal is gericht op kinderen uit de lage sociaal-economische statusgroep heeft deze groep wel speciale aandacht nodig omdat overgewicht bij deze doelgroep vaker voorkomt.

Voorts wordt onderzocht of schoolfruit verstrekt kan worden. Beoogd wordt om in principe 4 maal per week op alle basisscholen in de 15 grootste steden van Nederland een portie schoolfruit te verstrekken. Momenteel wordt nagegaan of de financiering gerealiseerd kan worden, waarbij financiering wordt gevraagd bij de Europese Commissie. Uitgangspunt daarbij is de volgende verdeelsleutel: EU-gelden (50%), het bedrijfsleven (30%) en het ministerie van VWS (20%). De schoolfruit-verstrekking moet in de loop van 2002 van start gaan.

Bewegen

Het kabinet erkent dat lichamelijke inactiviteit een probleem is voor de volksgezondheid. Na roken vormt lichamelijke inactiviteit het belangrijkste risico op het ontstaan van ziektes en vroegtijdig overlijden. De bevordering van een actieve leefstijl is daarom één van de expliciete doelstellingen die door het kabinet zijn neergelegd in de nota «Sport, bewegen en gezondheid». Ten behoeve van deze nota zijn de beschikbare gegevens over de mate waarin de bevolking beweegt, uitgebreid bestudeerd. Door middel van een monitor uitgevoerd door TNO wordt sinds 1998 bijgehouden in hoeverre de bevolking voldoet aan de Nederlandse Norm GezondBewegen.Opmerkelijk is dat voor lager opgeleiden een hogere normactiviteit wordt gerapporteerd dan voor hoger opgeleiden. Een plausibele verklaring zou kunnen zijn dat onder laag opgeleiden meer fysieke arbeid wordt verricht dan onder hoog opgeleiden. De Commissie SEGV-II is uitgegaan van lichaamsbeweging als vorm van vrijetijdsbesteding (sport, spel, recreatie). De cijfers over sportdeelname zoals deze worden geleverd door het SCP laten inderdaad een groot onderscheid zien naar opleidingsniveau (ca. 50% sportdeelname door lager opgeleiden vs. ca. 75% sportdeelname door hoger opgeleiden).

In de nota «Sport, bewegen en gezondheid» wordt geconstateerd dat het noodzakelijk is om meer te weten te komen over de determinanten van lichamelijke (in-)activiteit. Daarbij zullen ook SES-kenmerken worden betrokken. De nota zet voorlopig eerst in op de het vergroten van vraag én aanbod naar sport en beweging bij een breed publiek en de gerichte bestrijding van inactiviteit bij kinderen met een motorische achterstand, mensen met een handicap in de fase van revalidatie, mensen met een chronische ziekte en werknemers die te kampen hebben met arbeids-gerelateerde aandoeningen (klachten aan het bewegingsapparaat en psychische klachten). Mochten voortschrijdende inzichten ertoe leiden dat er meer aandacht nodig is voor de gerichte bestrijding van inactiviteit bij lage sociaal-economische statusgroepen, dan zal dit zeker ter hand worden genomen.

Overigens dient te worden vermeld dat onder invloed van de breedtesportimpuls op lokaal niveau inmiddels vele projecten plaatsvinden die als resultaat hebben dat de deelname aan sport en beweging van de bevolking in het algemeen of van specifieke doelgroepen in het bijzonder wordt gestimuleerd. Bij veel gemeenten richten de projecten zich met name op achterstandswijken. Meer informatie over deze projecten zal worden verzameld aan de hand van de evaluatie en de monitoring van de breedtesportimpuls. Daarbij zal bovendien worden bekeken of lokale interventies zich lenen voor effectiviteitsstudies.

Arbeid

Het kabinet acht een verdere substantiële reductie van fysiek belastend werk van groot belang. Er zijn twee kwantitatieve doelstellingen op het terrein van fysieke belasting geformuleerd: het aantal werknemers dat zwaar tilt moet in 2005 met 30 procent zijn verminderd en het aantal RSI-klachten moet dit jaar met 10 procent zijn gereduceerd. Om deze doelen te bereiken zijn diverse activiteiten ondernomen. Belangrijkste instrument zijn de afspraken in het kader van de convenantenaanpak, o.a. over fysieke belasting. Een uitbreiding van het beleidsinstrument conve-nanten wordt overwogen gelet op de weerklank in branches, en ook het te verwachten effect op ziekteverzuim en WAO-instroom. Voor een vernieuwing van de convenantenaanpak worden de mogelijkheden verkend van convenanten over nieuwe risico’s als agressie en geweld, nieuwe onderwerpen als bevordering arbeidsparticipatie van ouderen en vrouwen, reïntegratie van arbeidsongeschikten en over de verbetering van de arbeidsomstandigheden aan de onderkant van de arbeidsmarkt (laagste functieniveaus). Gezien de voortdurende arbeidskrapte en wervingsproblemen die werkgevers ondervinden bij het aantrekken van personeel, passen dergelijke afspraken goed in het huidige sociale en economische klimaat. Met name de afspraken over het verbeteren van de arbeidsomstandigheden aan de onderkant van de arbeidsmarkt dragen bij aan het verkleinen van het gezondheidsverschil tussen sociaal-economische groepen. Via monitoring in convenantstrajecten kan mogelijk worden nagegaan in hoeverre de maatregelen daadwerkelijk een effect hebben op de blootstelling aan arbeidsrisico’s tussen werknemers in hoge en lage functieniveaus.

Op het terrein van werkdruk heeft het kabinet in deze kabinetsperiode als kwantitatieve doelstelling een reductie met 10 procent in 2005. Ook over werkdruk (dikwijls ontstaan uit de disbalans tussen regelmogelijkheden en regeleisen) worden in verschillende sectoren afspraken gemaakt die worden vastgelegd in arboconvenanten. Op deze manier zal het arbobe-leid een bijdrage leveren aan het vergroten van de autonomie in het werk van lageropgeleiden. In hoeverre hiervan daadwerkelijk sprake is, kan worden nagegaan via monitoring.

De werkplek kan een belangrijke omgeving (setting) zijn om mensen uit lagere sociaal-economische statusgroepen te bereiken. Dit geldt niet alleen voor het realiseren van gezonde arbeidsomstandigheden, maar ook op denkpatronen (gedragsbeïnvloeding) en cultuuraspecten. Er zal worden bezien of over gezondheidsbevordering op de werkplek in het kader van arboconvenanten afspraken gemaakt kunnen worden. In een aantal convenantstrajecten wordt er op dit moment nagegaan of pilots op dit terrein mogelijk zijn. Daarnaast zoeken de ministeries van VWS en SZW met betrokken partijen naar nieuwe invalshoeken voor preventie, zoals integraal gezondheidsmanagement, het betrekken van werknemers bij gezondheidsbevordering en aandacht voor arbeid en gezondheid in het onderwijs. In 2002 moet duidelijk zijn welk perspectief dit biedt.

Grotestedenbeleid (GSB)

In de volgende kabinetsperiode zal gezondheidsbevordering als integraal beleidsonderdeel in de sociale pijler van het grotestedenbeleid worden meegenomen. Gezondheidsbevordering wordt hier ruim opgevat: bevordering van gezond gedrag en van deelname aan preventieve zorg, verbetering van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg (mede in overleg tussen de steden en de zorgkantoren) en bevordering van een gezonde leefomgeving in de achterstandswijken van de grote steden. Dit betekent dat de GSB-voorbereidingsdocumenten, het toetsingskader en de stadsconvenanten aan deze aspecten aandacht dienen te besteden.

De aanbevelingen van de commissie SEGV-II en de VTV-studie kunnen daarbij fungeren als een soort checklist bij de invulling van de GSB-meerjarenontwikkelingsprogramma’s (MOP’s) van de grote steden. Deze MOP’s hebben in het kader van het beoogde intersectoraal beleid een duidelijke meerwaarde, omdat een hard criterium is dat zij werkbare dwarsverbindingen en samenhang in het beleid vertonen van de drie pijlers «sociaal», «economisch» en «ruimtelijk-fysiek». Tevens zullen gezondheids- en zorgaanbodparameters in de lokale en landelijke grotestedenmonitor worden opgenomen, zowel ter signalering van veranderingen in de problematiek, als instrument voor de evaluatie van gezondheidseffecten. Met het oog hierop wordt een landelijke conferentie (met workshops) georganiseerd voor de stakeholders in het lokaal sociaal beleid. Meer in het algemeen zal in het GSB en het lokaal sociaal beleid structurele aandacht worden bevorderd voor de gezondheid van bewoners in achterstandswijken.

In het standpunt van de minister van VWS over het gezondheidsfacet-beleid is aangegeven op welke wijze het facetbeleid en intersectorale samenwerking de komende jaren zal worden ondersteund.

Lokaal sociaal beleid

Naast en waar mogelijk in samenhang met de bijdragen van de volksgezondheidsector de volkshuisvesting, ruimtelijke ordening en milieu en het grotestedenbeleid, zal ook in het kader van het lokaal sociaal beleid, bijvoorbeeld via de ABCD (Asset Based Community Development) een integrale aanpak kunnen worden geleverd. Vooral sociale cohesie/ stabiliteit is namelijk gebleken een belangrijke voorwaarde te zijn voor de gezondheid in kwetsbare gebieden. De ABCD-methode is een in de VS ontwikkelde methode van wijkaanpak, die zich niet primair baseert op de achterstanden («deficits») van bewoners, maar juist op hun eigen potenties, ambities en netwerken. Uiteindelijk is het de bedoeling dat via deze aanpak wijkbewoners zelf in staat zijn hun eigen leven inhoud te geven (empowerment). De commissie SEGV-II geeft aan dat een wijkgerichte aanpak, zoals deze, met speciale aandacht voor de betrokkenheid van wijkbewoners, kansrijk is. Mede gezien de in de VTV-studie geconstateerde invloed van het leefklimaat in de wijk op de gezondheid van de bewoners, verdient deze aanpak dan ook verdere verspreiding. Hierbij kan tevens gebruik worden gemaakt van good practices die in diverse gemeenten plaatsvinden, zoals de ontwikkeling van brede buurtscholen en van dienstenknooppunten in multifunctionele accommodaties in de wijk.

Volkshuisvestingsbeleid

Het kabinet onderschrijft ten volle het grote belang van een kwalitatief goede woningvoorraad en van zowel in fysiek als sociaal opzicht hoogwaardige en gedifferentieerde woonmilieus, mede met het oog op de volksgezondheid. Het beleid in de vorige eeuw getuigde daarvan reeds in toenemende mate.

Met de introductie van het stedelijke vernieuwingsbeleid in 1997, gevolgd door het investeringsbudget stedelijke vernieuwing (ISV), het innovatieprogramma stedelijke vernieuwing (IPSV) en de nota Mensen Wensen Wonen heeft het kabinet een forse impuls gegeven aan meerjarige programma’s. Deze zijn gericht op verbetering van de stedelijke woonkwaliteit, differentiatie van (stedelijke) woonmilieus, versterking van de betrokkenheid bij en zeggenschap van de woonconsument over woning en woonomgeving, vergroting van de keuzevrijheid en zelfredzaamheid, ook van kwetsbare groepen, en vraaggestuurde afstemming van het aanbod aan woningen en woonmilieus op de wensen en behoeften. Daarbij gaat het uitdrukkelijk niet alleen om de fysieke kwaliteit, maar in toenemende mate ook om de sociale kwaliteit van en in de woonomgeving: betrokkenheid bij en relaties met medebewoners, het zich thuis-voelen in de buurt, leefbaarheid en veiligheid, toegankelijkheid en gebruik van (gezondheids)voorzieningen gecombineerd met andere voorzieningen, gebruiksmogelijkheden van de openbare ruimten, etc. Van belang is ook dat er de laatste jaren een steeds groter assortiment aan combinatie-arrangementen van wonen, zorg en dienstverlening is ontwikkeld. De woonzorg-stimuleringsregeling geeft aan de ontwikkeling van dergelijke arrangementen een sterke en innoverende impuls. Naar verwachting zal dat assortiment zich de komende jaren ook kunnen gaan uitstrekken naar andere kwetsbare groepen.

Voorts zal worden bevorderd dat het aandachtsveld gezondheid een meer expliciete plaats zal krijgen in het Innovatieprogramma Stedelijke Vernieuwing, het rijksbeleidskader voor de tweede tranche ISV (2004) en in het in ontwikkeling zijnde sturingsmodel en de beleidsinstrumenten ten behoeve van de implementatie van de nota Wonen.

Medio 2002 ontvangt de Tweede Kamer het actieprogramma «Bouwen, veiligheid en gezondheid». Dit programma moet lacunes opheffen in regelgeving, uitvoering en handhaving, die van invloed zijn op veiligheid en gezondheid. Dat gebeurt onder meer door het aanscherpen van de regelgeving en het intensiveren van de voorlichting. Verder zullen de minimale kwaliteits- en prestatie-eisen worden herijkt voor onder andere de effecten voor gezondheid (zoals voor het binnenmilieu) van woningen en andere gebouwen.

Uitgaande van de verwachting dat ook het grotestedenbeleid na 2002 zal worden voortgezet, zal dat gebeuren in nauwe samenhang met het hiervoor genoemde stedelijke vernieuwingsen het woonbeleid.

Met betrekking tot de in de verkenning gesignaleerde lacunes in de kennis over de relaties tussen omgevingseffecten en gezondheid en in relatie tot de aanbeveling inzake verbetering van monitoring, evaluatie en onderzoek kan worden gemeld dat in het landelijke Woningbehoefteonderzoek 2002 ook een vragenblok gezondheid zal worden opgenomen. De uitkomsten daarvan zullen, onder meer in samenhang met die van de kwalitatieve woningregistratie 2001 (KWR), meer inzicht kunnen bieden in de relatie tussen woning, woonomgeving en gezondheid.

Milieubeleid

Wat de verbetering van de kwaliteit van het lokale milieu betreft, wordt gewerkt aan een nauwere samenwerking tussen de GGD’en en de gemeentelijke milieudiensten, waarvan met name de achterstandswijken kunnen profiteren. Het is namelijk gebleken dat er een bijna lineair verband bestaat tussen de sociaal-economische status van bewoners en de mate waarin zij het milieu verontreinigen en er last van ondervinden. De mensen met de laagste sociaal-economische status verontreinigen naar verhouding het minst, maar zij wonen meestal in de minst milieuvriendelijke gebieden. Het project «Stad en Milieu» van het ministerie van VROM is dan ook gericht op de aanpak van deze problematiek door meer synergie aan te brengen tussen ruimtelijke ordening en milieubeleid. Op basis van het advies van de Gezondheidsraad «Ongerustheid over lokale milieufactoren» wordt voorts in overleg met de VNG bezien op welke wijze de communicatie met de bewoners over risico’s voor de gezondheid in de leefomgeving kan worden versterkt.

Het blijkt moeilijk om precies aan te geven in hoeverre de hiervoor geschetste instrumenten, regelingen en voornemens op het terrein van wonen, stedelijke vernieuwing en milieu aantoonbaar en rechtstreeks bijdragen aan de vergroting van de feitelijke en beleefde gezondheid. Niettemin wil het kabinet er op wijzen, dat het alleszins aannemelijk is dat zij in substantiële mate bijdragen aan vergroting van de woonsatisfactie, aan het welbevinden van burgers en aan de kwaliteit van het lokale milieu. Daarmee wordt de gezondheid op zijn minst ook indirect en preventief bevorderd. Reden waarom het kabinet oordeelt dat dit beleid krachtig dient voorgezet, dan wel in de nabije toekomst te worden opgepakt.

d. Verbeteren van toegankelijkheid en effectiviteit van gezondheidszorg aanlagere sociaal-economische groepen

Toegankelijkheid zorgstelsel

Zoals in de nota «Vraag aan bod» is gesteld, is bij het vormgeven van het nieuwe zorgstelsel de blijvende toegankelijkheid tot noodzakelijke zorg voor alle burgers geregeld door uit te gaan van een algemene verzekering voor een pakket van noodzakelijke zorg voor alle ingezetenen in Nederland. Tevens wordt daarbij uitgegaan van een wettelijke acceptatieplicht voor de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is hierdoor verplicht elke aspirant-verzekerde te accepteren voor het noodzakelijke pakket van de verzekering, zonder onderscheid naar gezondheidsrisico’s. Een noodzakelijke onderdeel van de acceptatieplicht is het verbod op premiedifferentiatie. Dit houdt in dat elke zorgverzekeraar voor al zijn verzekerden dezelfde premie in rekening moet brengen voor hetzelfde product. Dit sluit de mogelijkheid van risicoselectie – langs de weg van lagere premies voor mensen met goede gezondheidsvooruitzichten en hogere premies voor anderen – uit. En door de acceptatieplicht voor iedereen op hetzelfde pakket van toepassing te verklaren, is ook het bewandelen van de weg van pakketdifferentiatie niet mogelijk. Daarmee is ook de risicosolidariteit op dat pakket veiliggesteld. Met deze verzekeringskarakteristieken zijn twee belangrijke zaken geborgd: toegankelijkheid voor iedereen en een goede verankering van de risicosolidariteit. Alhoewel in hoge mate geprobeerd is in de voornemens voor het nieuwe zorgstelsel de toegankelijkheid tot noodzakelijke zorg voor alle burgers te waarborgen, is het van belang bij de wijziging van het stelsel op termijn te kunnen nagaan of de oorspronkelijke bedoelingen voor de toegankelijkheid voor iedereen, en speciaal voor deelgroepen, in de praktijk ook worden bewaarheid. In het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning zal door het RIVM ná het themarapport «Gezondheid in de grote steden» worden gewerkt aan een rapport over «Zorggebruik in de grote steden». Het RIVM zal worden gevraagd na te gaan of de beoogde gegevensverzameling in verband met laatstgenoemd rapport voldoende informatie verschaft over de toegankelijkheid en het gebruik van preventieve en curatieve voorzieningen door de bevolking, met name toegespitst op enkele deelgroepen daarvan.

Lage sociaal-economische statusgroepen verkeren gemiddeld 12 jaar in slechtere gezondheid dan hoge sociaal-economische statusgroepen. Ofschoon niet gestaafd door gegevens kan de schadelast daardoor voor lage sociaal-economische statusgroepen wel eens hoger kan zijn dan voor de hoge sociaal-economische statusgroepen. Het verminderen van de slechtere gezondheid voor lage sociaal-economische statusgroepen zou daarmee ook in het voordeel kunnen zijn van zorgverzekeraars. Overleg met Zorgverzekeraars Nederland zal worden gevoerd om na te gaan in hoeverre zorgverzekeraars kunnen worden betrokken bij het beleid ter reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Interculturalisatie

De multiculturalisering van Nederland, met name in de grote steden, heeft in de afgelopen jaren een onomkeerbaar karakter aangenomen. Deze demografische en sociaal-culturele verandering heeft bij sommige instituties in onze samenleving vooralsnog geen weerspiegeling kunnen vinden. Als gevolg hiervan is voor allochtone Nederlanders in de gezondheidszorg een kloof ontstaan tussen de zorgvraag en het zorgaanbod. In het kader van het verbeteren van de toegankelijkheid en effectiviteit van de gezondheidszorg voor allochtonen heeft het ministerie van VWS daarom onlangs een projectorganisatie ingesteld voor de interculturalisatie van de gezondheidszorg. Zoals de commissie SEGV-II stelt, kan de bestrijding van etnische gezondheidsverschillen bijdragen aan het verkleinen van de sociaal- economische verschillen. Het door de projectorganisatie te stimuleren interculturalisatieproces kan daarmee tevens winst opleveren voor alle consumenten/cliënten in de zorg.

De projectorganisatie houdt zich onder meer bezig met het ontwikkelen van een infrastructuur om aanwezige kennis en expertise inzake interculturele zorgverlening toegankelijk te maken voor het gehele veld van de gezondheidzorg, het organisatorisch inbedden en de continuering van de inschakeling van allochtone zorgconsulenten, alsmede bevordering van voorlichting in groepsverband door Voorlichters Eigen Taal en Cultuur (VETC), het stimuleren van de interculturalisatie van de opleidingen in de gezondheidzorg, het versterken van de positie en inbreng van allochtone zorgvragers en de bevordering van de instroom van gekwalificeerd allochtoon personeel in de zorgsector.

Bij de uitvoering van de taken dient de projectorganisatie bijzondere aandacht te schenken aan de gezondheidsituatie van erkende vluchtelingen en asielgerechtigden. Tevens moet de projectorganisatie bezien welke mogelijkheden het persoonsgebonden budget biedt in relatie tot het vraagstuk van interculturalisatie via begrijpelijke voorlichting over het bestaan en de mogelijkheden van het persoonsgebonden budget. Eind 2001 zal het eerste Plan van Aanpak aan de Tweede Kamer worden aangeboden.

Eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandswijken

De bevordering van de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandswijken is een belangrijk thema binnen de aanbevelingen van de commissie SEGV-II. Gezien de verantwoordelijkheid van de overheid om de vermijdbare gezondheidsverschillen te verkleinen, is het versterken van de eerstelijnsgezondheidszorg in o.a. achterstandswijken een belangrijke invalshoek. De huisartsenzorg is hierin een belangrijk element, omdat bij gezondheidsklachten de burger zich vaak als eerste tot de huisarts wendt. Door maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in de beroepsgroep staat deze zorg momenteel onder druk. Het kabinet heeft al eerder aangegeven dat zij de huisartsenzorg als spil van de gezondheidszorg wil handhaven en waar mogelijk versterken.

Om de huisartsenzorg in achterstandswijken te stimuleren geldt in het huidige financieringssysteem een hoger abonnementstarief voor ziekenfondsverzekerden woonachtig in achterstandswijken. Daarnaast is er een Achterstands Ondersteunings Fonds (AOF) dat dient ter facilitering van huisartsen in achterstandsgebieden. Dit fonds werd o.a. al ingezet voor de opzet van HOED- en doktersposten, de inzet van allochtonen-consulenten en tolken en voor de implementatie van praktijkondersteuners.

Om het hoofd te bieden aan ontwikkelingen in de huisartsenzorg is het kabinet voornemens de huidige financiering van de huisartsenzorg te flexibiliseren. Daarbij sluit zij aan bij de voorstellen van de commissie Tabaksblat en het beleid zoals verwoord in de beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg fase 2. Daarin staan gereguleerde marktwerking en vraag-sturing centraal. In het bijzonder betekent dat dat er meer ruimte komt voor differentiatie en lokaal gebonden oplossingen die tegemoet komen aan de uitgesproken behoeften van de (samenwerkende) huisartsen en verzekeraars. Het bieden van maatwerk wordt hierdoor mogelijk. Ook is van belang dat er voldoende prikkels ingebouwd worden die gewenst gedrag stimuleren, waaronder preventieve activiteiten. In een uitgewerkt standpunt op het advies Tabaksblat zal voor het bovenstaande expliciet aandacht zijn. De minister van VWS zal in overleg treden met Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Huisartsen Vereniging om nader te bepalen op welke wijze zij de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandswijken willen ondersteunen. In ieder geval zal worden besproken in hoeverre prioritair de inzet van praktijkverpleegkundigen in achterstandswijken kan worden gerealiseerd.

Een ander belangrijk punt uit het rapport van de commissie SEGV-II is het huisartsentekort in de achterstandswijken. Het kabinet ziet hierbij een rol weggelegd voor de gemeenten. Voor hen is het van belang beleid te ontwikkelen om huisartsen te stimuleren zich in achterstandswijken te vestigen.

Op terrein van eerstelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn diverse beleidsmaatregelen genomen. Vanaf 2000 is f 40 mln. (€ 18,15 mln.) extra beschikbaar gesteld voor de versterking van de eerstelijns GGZ. Het doel hiervan is meer en snellere hulpverlening aan mensen met psychische problemen waardoor een escalatie van problemen kan worden voorkomen. f 25 mln. (€ 11,34 mln) is via een stimuleringsregeling Algemeen Maatschappelijk Werk beschikbaar gesteld aan gemeenten. f 15 mln. (€ 6,81 mln.) is ingezet voor de verdere ontwikkeling van de samenwerking en deskundigheid van de drie eerstelijnspartijen en het uitbreiden van de mogelijkheden voor het consulteren van de gespecialiseerde GGZ. Dit jaar komt er nog een standpunt over de eerstelijns psycholoog.

De door de commissie SEGV-II genoemde lokale zorgnetwerken maken onderdeel uit van het gemeentelijk beleid op het terrein van de openbare geestelijke gezondheidszorg. In 1999 is het landelijk convenant OGGZ -met een looptijd van twee jaar - afgesloten door VWS, VNG, GGZ-Neder-land, GGD-Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en Federatie Opvang. In dit convenant spreken partijen af gezamenlijk het OGGZ-beleid te ondersteunen en te stimuleren. Het doel is een landelijk dekkend netwerk van lokale/regionale convenanten wat onder meer een uitwerking van het basisaanbod OGGZ-activiteiten zoals crisisopvang en bemoeizorg (waar lokale zorgnetwerken een voorbeeld van zijn) bevat. Verder is er een landelijk platform OGGZ die ontwikkeling van het lokale OGGZ-beleid ondersteund. Het grootste deel van de gemeenten heeft nog geen lokaal OGGZ-convenant. De behoefte aan ondersteuning bij gemeenten en andere betrokken partijen is groot. Het convenant en het platform wordt geëvalueerd. Op basis hiervan wordt bekeken op welke wijze het lokale OGGZ-beleid in de komende tijd het beste kan worden gestimuleerd. Het platform OGGZ zou een rol kunnen vervullen in het overdragen van kennis en aanpak rond lokale zorgnetwerken.

De toegankelijkheid van de zorg in de grote steden is tevens onderwerp van onderzoek van een VTV-studie die najaar 2002 zal verschijnen. Op basis van dit onderzoek zal bepaald worden of aanvullende beleidsmaatregelen voor de zorg in de grote steden wenselijk zijn.

Jeugdgezondheidszorg

Ook bij kinderen in Nederland bestaan er sociaal-economische gezondheidsverschillen. Kinderen uit gezinnen met een lagere sociaal-economische status hebben door de bank genomen een wat slechtere gezondheid dan kinderen uit hogere statusgroepen. Desondanks heeft (in de Nederlandse verhoudingen) het opgroeien in relatieve armoede weinig gevolgen voor de fysieke gezondheid van kinderen (Kinderen in armoede, 2001). De jeugdgezondheidszorg biedt echter de mogelijkheid dat via het longitudinaal volgen van jeugdigen en hun ouders preventieve zorg geboden wordt die er onder meer uit bestaat dat actief en vroegtijdig ziekten en risicofactoren worden opgespoord. De activiteiten hebben tot doel ondersteuning te bieden aan de positieve en gezonde ontwikkeling van jeugdigen en het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen van dreigende of beginnende verstoring van een normale ontwikkeling. De jeugdgezondheidszorg is een belangrijke laagdrempelige, niet-stigmatiserende voorziening in het netwerk van voorzieningen voor alle jeugdigen op lokaal niveau. Veel (beginnende) problemen kunnen door het consultatiebureau of de GGD worden gesignaleerd. Een effectieve jeugdgezondheidszorg vraagt een integrale aanpak van diverse disciplines als opvoedingsondersteuning, jeugdhulpverlening, kinderbescherming, kinderopvang, peuterspeelzalen, het algemeen maatschappelijk werk, wijk- en buurtorganisaties, sociale diensten e.d.. De samenhangende regie voor de integrale jeugdgezondheidszorg (0-19 jaar) wordt mogelijk door de regiefunctie van gemeenten uit te breiden met de zorg voor de 0-4 jarigen. Een voorstel tot wijziging van de Wcpv, die de beoogde versterking van de gemeentelijke regie mogelijk zal maken, zal in het najaar aan de Kamer worden voorgelegd. De positionering van de jeugdgezondheidszorg onder gemeentelijke regie heeft tot voordeel dat met andere sectoren van het jeugdbeleid ketenafspraken kunnen worden gemaakt, zodat een sluitende aanbod ontstaat van signalering, doorverwijzing en hulpverlening. Hierdoor zijn er goede mogelijkheden om gezondheids-winst te realiseren, met name voor kinderen van ouders met een lagere sociaal-economische status.

De inhoud van de jeugdgezondheidszorg is vastgelegd in het basistakenpakket, dat alle activiteiten omvat, die integraal aan de 0-19 jarigen in Nederland moeten worden aangeboden.. Het inschatten van de zorgbehoefte, i.c. het bepalen van risicogroepen (zoals het wonen in een achterstandswijk) vormt onderdeel van het pakket. Het basistakenpakket zal per 1 januari 2003 wettelijk zijn verankerd in de Wcpv en bijbehorende AMvB.

In het kader van de aanpak van de achterstandspolitiek van grote groepen kinderen uit etnische minderheden en autochtone kinderen met laag opgeleide ouders die risico lopen op ontwikkelingsachterstanden is per 1 januari 2001 f 35 mln (€ 15,88 mln) structureel extra beschikbaar gesteld aan de consultatiebureaus gesteld voor de noodzakelijke professionalisering en extra taken. De middelen worden onder meer ingezet ter versterking van het bereik van vroegsignalering van achterstanden bij jonge kinderen in hun ontwikkeling, actieve doorverwijzing, ondersteuning van ouders en deelname in netwerk in het kader van de sluitende aanpak voor het 0-6 jarigen beleid.

NIGZ, GGD Nederland, TNO PG en Trimbos Instituut werken momenteel aan de ontwikkeling van het Landelijk Actieprogramma Schoolgezond-heidsbeleid. Met het actieprogramma (dat eind dit jaar gereed zal zijn) wordt een belangrijke stap gezet naar een structurele plek voor gezondheid in het onderwijs in Nederland. Expliciete aandacht voor kinderen uit lagere sociaal-economische milieus zal hiervan onderdeel (moeten) uitmaken.

Aandacht voor patiënten met een lagere sociaal-economische status In overleg met ZonMw zal bekeken worden op welke wijze onderzoek naar effectieve interventies in de gezondheidszorg om het ongunstiger beloop van veel ziekten onder patiënten met een lagere sociaal-economische status tegen te gaan, gestimuleerd kan worden.

Tevens zal worden nagegaan of binnen de medische en paramedische opleidingen meer aandacht besteed kan worden aan oorzaken/achtergronden/context van sociaal-economische gezondheidsverschillen en de omgang met patiënten met een lagere sociaal-economische status.

3. Meer informatie

28000 XVI - Vaststelling begroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2002

4. Parlementaire Monitor

Met de Parlementaire Monitor volgt u alle parlementaire dossiers die voor u van belang zijn en bent u op de hoogte van alles wat er speelt in die dossiers. Helaas kunnen wij geen nieuwe gebruikers aansluiten, deze dienst zal over enige tijd de werkzaamheden staken.