Gedwongen Zorg - Hoofdinhoud

Spreektekst bij het debat in de Eerste Kamer over de Wet zorg en dwang, de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en de Wet forensische zorg.

Voorzitter. Ook van onze kant een felicitatie aan collega De Bruijn-Wezeman en een hartelijk welkom aan de ministers en de staatssecretaris, die vandaag met zulke belangrijke wetsvoorstellen hun debuut maken, in ieder geval in deze kabinetsperiode in deze Kamer. Mijn fractie spreekt graag de wens uit dat het ons over en weer zal lukken om het debat over de zorg op een hoger niveau te tillen en te laten gaan over dat wat er werkelijk toe doet, namelijk het waarborgen van optimale en toegankelijke zorg voor mensen die deze zorg nodig hebben. Het is altijd bijzonder verleidelijk om te vervallen in technocratische en bureaucratische discussies of in gemakzuchtige populistische praat die geen recht doet aan de ingewikkelde werkelijkheid.

Uiteindelijk gaat het immers om de vraag hoe we omgaan met de complexe dilemma’s van de zorg, zorg die we willen geven aan mensen die die zorg nodig hebben en die daar soms wel en soms niet om vragen. Het gaat om mensen als mijn moeder, die langzamerhand aan het dementeren is en veel nog zelf kan beslissen, maar niet alles. Het gaat over de mensen met soms zware verstandelijke en lichamelijke beperkingen waar mijn zus als arts verantwoordelijk voor is en die vaak zelf niet kunnen beslissen wat goed voor hen is. Het gaat over mensen met psychiatrische stoornissen of verslavingen die soms heel goed weten wat ze willen maar dat niet kunnen realiseren, of die iets willen wat voor henzelf of voor anderen problematisch is. Het gaat over mensen die ernstige strafbare feiten plegen of mogelijk opnieuw zouden kunnen plegen onder invloed van hun beperking of stoornis terwijl we voor henzelf, maar vooral ook voor onschuldigen in hun omgeving de veiligheid moeten waarborgen, zonder dat we daarbij onnodig rigide draconische maatregelen treffen.

Oftewel: het gaat in de zorg altijd over dilemma’s, en nog veel nadrukkelijker als we spreken over gedwongen zorg. Dat is in zekere zin een intern tegenstrijdige term, en misschien ook wel weer niet. Collega Oomen zei dat zojuist op een andere manier. Zorg is principieel het aangaan van een zorgrelatie waarin je fundamenteel gelijkwaardig bent, je de verantwoordelijkheid neemt voor de zorg voor de ander en je dat doet wat diegene nodig heeft. Op het moment dat daar dwang aan te pas komt, schuurt dat op zijn minst met de gelijkwaardige zorgrelatie. Als de ander zich verzet of niet eens meer kan aangeven dat hij of zij dat wel wil, klemt het des te meer. Maar daar is ook niet aan te ontkomen, want niet ingrijpen kan leiden tot veel groter leed. Dat is het dilemma dat in deze wetsvoorstellen op een belangrijke manier aan de orde wordt gesteld. De kern van onze beoordeling zal dan ook zijn of de dwang zich inderdaad beperkt tot het minimum en of de rechten van degene die gedwongen wordt, zo goed mogelijk zijn beschermd. Daarnaast zullen we de vraag moeten stellen of de manier waarop de dilemma’s worden afgewogen niet zo zwaar wordt georganiseerd dat daardoor de goede zorgverlening in de knel komt.

Mijn fractie is blij dat we de drie wetten in gezamenlijkheid behandelen. Dat heeft weliswaar wat vertraging opgeleverd, maar het betekent ook dat we goed kunnen kijken naar de samenhang. De werkelijkheid van gedwongen zorg is namelijk complex. Dat begint bij de vraag welke wet waar en wanneer geldt. Wat doen we met een cliënt met een verstandelijke beperking, die ook psychiatrische problematiek ontwikkelt? Wat doen we met het gegeven dat gedetineerden bovengemiddeld vaak een lichte verstandelijke beperking en/of psychiatrische problemen hebben? Wat doen we als iemand met psychotische stoornissen een misdrijf pleegt?

Juist deze overlap, die in de praktijk strijk en zet is, maakt het moeilijk om een eenduidig wettelijk kader te ontwikkelen. Daarom is de eerste vraag van mijn fractie aan de regering om ons hierin meer duidelijkheid te geven. Enerzijds is in de discussie vaak gezegd dat de voorliggende problematiek bepalend moet zijn voor het te hanteren wettelijk kader. Het zijn persoonsgebonden en niet locatiegebonden wetten. Dat lijkt logisch, maar het is de vraag of dat werkbaar is. In de praktijk zien we dat bij de intramurale zorg niet de voorliggende problematiek, maar de institutionele setting bepalend is. Instellingen voor ouderenzorg of voor verstandelijk gehandicapten rekenen met de Wet zorg en dwang, ook wanneer de cliënten daar een psychische stoornis ontwikkelen waarvoor gedwongen zorg nodig kan zijn. Ggz-instellingen zullen de Wet Verplichte ggz inzetten, ook wanneer er een duidelijke psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking is. In de forensische setting zal men het forensische aspect altijd als het voorliggende zien.

Onze vraag is: betekent de opdeling in drie wetten niet feitelijk dat het institutionele kader waarin de zorg geboden wordt, bepalend is voor de reikwijdte van de wet die gehanteerd wordt? Dat is problematisch, want zowel bij jeugdigen als bij volwassenen lijkt het soms van het toeval afhankelijk in welke sector of welk deelgebied iemand terechtkomt voor zorg. Bij de volwassen patiënt is de eerste indicatie van het ziektebeeld enorm van belang. Soms wordt dat alleen al bepaald door de discipline van de intaker. Bij de jeugd-ggz worden strenge criteria gehanteerd, waardoor veel jeugdigen met een psychische stoornis die het beste zouden kunnen worden behandeld in de jeugd-ggz, in plaats daarvan in de jeugdzorgplusinstellingen of justitiële jeugdinrichtingen terechtkomen. In de forensische ggz worden oplegging van een maatregel en plaatsing steeds meer van elkaar losgekoppeld en worden mensen in de forensische psychiatrische centra door het verminderde aantal terbeschikkinggestelden ook op basis van andere rechtsgronden behandeld, en dus met andere rechtsposities en financieringsvormen. Overplaatsing kan vaak niet snel genoeg plaatsvinden, zodat de voorliggende problematiek lang niet altijd spoort met de instelling waar iemand verblijft.

Als dit nu allemaal in de praktijk zo is, moeten we dan niet gewoon helder en eerlijk zijn en niet te hoogdravend spreken over “persoonsgebonden” versus “locatiegebonden” regelingen? Als het niet zo is, hoe zorgen we er dan voor dat de instellingen in staat en toegerust zijn om een meervoudig wettelijk kader toe te passen? We zien niet voor niets een pleidooi vanuit het veld om de wetten samen te voegen of maximaal te harmoniseren, maar op z’n minst moet dit principe helder zijn. Dus graag een nadere toelichting van de regering: is dat persoonsgebonden aspect van de wet echt haalbaar en uitvoerbaar?

Een tweede punt dat bij ons vragen oproept, is de inbedding van deze wetten in effectief beleid. Gedwongen zorg is soms onvermijdelijk, maar komt ook vaak in beeld waar zorgverleners onmachtig zijn om andere oplossingen te vinden. Dat heeft bijvoorbeeld ook te maken met capaciteitstekorten of met onvermogen van de professionals. Het terugdringen van gedwongen zorg zou dan ook het doel van beleid en van wetgeving moeten zijn. Dat betekent dat er alles aan gedaan moet worden om te zorgen voor voldoende en goed opgeleid personeel, dat in staat is om warme menselijke aandacht te geven aan deze kwetsbare mensen in een omgeving die zo is ingericht dat de dwang kan worden geminimaliseerd, want dan zijn dwangmedicatie, isolatie en vastbinden minder nodig.

Daarom vragen we de regering of zij ons nader inzicht kan geven in de relatie tussen kwaliteit en capaciteit enerzijds en de noodzaak van dwangmaatregelen anderzijds. Op welke manier is die relatie tot nu toe onderzocht en hoe wordt dat betrokken bij de evaluatie? Heeft de regering een streefniveau voor het minimaliseren van dwangmaatregelen en wat doet ze er samen met de veldpartijen aan om dat te bereiken? Welke maatregelen worden genomen om de opnamecapaciteit, overplaatsingsmogelijkheden en behandelmogelijkheden bij deze drie verschillende wettelijke regimes op orde te brengen? Hoe worden met name in de psychogeriatrische zorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten, waar het vooral verzorgenden zijn die ook dwangmaatregelen uitvoeren, de kwaliteit, de zorgvuldigheid en de professionaliteit gewaarborgd? Graag een toelichting.

Als er dan toch dwangmaatregelen nodig zijn voor het bieden van goede zorg, dan moeten de afwegingen zo zuiver mogelijk maar ook zo praktisch mogelijk gemaakt worden. Ook dat hebben collega’s al gezegd. Daar zit spanning tussen, want er is een enorm spectrum van maatregelen, lopend van bijvoorbeeld het op slot houden van een buitendeur tot gedwongen medicatie. Waar ligt dan precies de grens tussen gedwongenzorghandelingen en gewoon gezond verstand in de zorg voor mensen die niet geheel kunnen inschatten wat goed voor hen is?

Mijn fractie deelt het uitgangspunt dat elke inperking van de vrijheid van mensen om zorgvuldigheid vraagt en, als het specifieker wordt, om klacht- en beroepsmogelijkheden. Daarom is het uitgangspunt van een zorgplan met duidelijke kaders vooraf een goede keuze. Maar het kan niet de bedoeling zijn dat daarmee alles wordt dichtgetimmerd. Als een verzorgende in de psychogeriatrie een wild bewegende of schreeuwende bewoner van de huiskamer naar de eigen kamer brengt omdat anders alle bewoners in de stress schieten, zou ze toch niet eerst een stappenplan moeten doorlopen of een arts moeten bellen? Of soms wel? Mijn schoondochter, die in die sector werkt, vertelt erover. En buiten de instelling is het nog ingewikkelder, bijvoorbeeld bij de zorg voor verslaafden of verwarde personen, waar een vorm van bemoeizorg soms essentieel is en men ook naar bevind van zaken moet kunnen handelen. En daarom onze vraag aan de regering: hoe gaat u monitoren en evalueren dat de balans tussen rechtsbescherming en uitvoerbaarheid wordt bewaard? Hoe zorgt u ervoor dat de zorgverleners hun werk optimaal kunnen doen, zonder te veel poespas eromheen, en dat tegelijkertijd de rechten van kwetsbare cliënten optimaal worden beschermd? Zullen we bij de evaluatie over een paar jaar ook inderdaad met elkaar de vraag kunnen bespreken of we het misschien te groot hebben opgetuigd en of het misschien ook zou kunnen met een iets simpelere structuur?

Binnen de Wet zorg en dwang bijvoorbeeld zijn het zorgplan en het stappenplan uitgebreid aangeduid, maar dankzij alle wijzigingen is het nu zo dat wanneer de cliënt of diens vertegenwoordiger het niet eens is met de gedwongen zorg — dat is altijd het geval — extern advies moet worden gevraagd. Maar dat is toch per definitie het geval bij gedwongen zorg? Dat betekent dat dat externe advies altijd nodig is. De minister heeft al aangekondigd dat hij dat wil gaan inperken, omdat het op deze wijze niet proportioneel is. De externe deskundige wordt uitsluitend betrokken indien dat noodzakelijk is voor een goede zorgverlening. Kan de minister dat nog wat preciezer formuleren? We weten dat daarvoor nog een wetswijziging volgt, maar we willen toch wel graag weten welke kant hij op denkt, omdat het direct gevolgen heeft voor de vraag of deze wet het niet allemaal te strak neerzet. Maar los van die reikwijdte: hoe wordt die externe advisering georganiseerd? Hoe voorkomt de regering dat hier een leger van bureautjes en medisch adviseurs induikt om tegen grof geld al die externe adviezen voort te brengen? Zijn daarover afspraken gemaakt met het veld, zodat bijvoorbeeld instellingen over en weer die externe adviestaak vervullen en het op die manier allemaal een beetje binnen de perken kunnen houden?

Aansluitend hierop heb ik nog een vraag over de verschillende verantwoordelijkheden. In artikel 2.3 is een en ander geregeld om de onafhankelijkheid van de geneesheer-directeur te garanderen. Heeft de minister overwogen om conform de aanbevelingen uit het ZonMw-onderzoek de geneesheer-directeur te laten benoemen en controleren door de raad van toezicht in plaats van direct door het bestuur van de instelling? Wat heeft die overweging opgeleverd?

Wat betreft de Wzd is de minister van plan om de functievervulling van de Wzd-arts uit te breiden naar de gz-psycholoog of de academisch geschoolde orthopedagoog. Daarmee wordt het amendement-Leijten door de minister nogal wezenlijk aangepast. Als reden voert hij aan — althans tussen de regels van zijn brief van 18 december door — de beperkte capaciteit en vooral het gebrek aan meerwaarde als er geen medische dimensies een rol spelen. Nu komt dit nog als afzonderlijk wetsvoorstel terug, maar de vraag is al wel of deze dimensies zo simpel te onderscheiden zijn. Bij veel cliënten met een verstandelijke beperking is sprake van veel zichtbare en onzichtbare lichamelijke aandoeningen en risico’s, zodat het de vraag is of een gedragskundige hiervoor voldoende kennis in huis heeft. Bij fixatie bijvoorbeeld moet je wel weten dat mensen met een verstandelijke beperking een groter risico op osteoporose hebben. Weet een orthopedagoog dat? Hoe ziet de minister deze verwevenheid van dimensies en wat betekent dat voor de toewijzing van bevoegdheden?

En dan kom ik op een laatste vraag over de verantwoordelijkheden. Bij de Wzd en de Wvggz krijgt de ambulante context terecht veel aandacht. Maar dat roept ook vragen op. Mantelzorgers vallen buiten de wet en mogen dus een dementerende oudere of een thuiswonend familielid met een psychische stoornis opsluiten, terwijl een ambulante zorgmedewerker dat niet zomaar mag. Dan is het voor die zorgmedewerker dus aantrekkelijk om de vrijheidsbeperking door de mantelzorgers te laten uitvoeren. Hoe, zo wil mijn fractie weten van de regering, kunnen allerlei indirecte en directe vormen van dwang buiten een instellingscontext worden gecontroleerd? Wat zijn in die context, in dat verband adequate vormen van toezicht? En wie is dan de zorgverantwoordelijke? Dat zal in veel situaties wellicht de huisarts zijn. Of zien we dat verkeerd? En als het de huisarts is, is deze dan geëquipeerd om deze wetten toe te passen? Of moeten thuiszorgorganisaties die in het kader van Wzd-of Wvggz-zorg met dwangmaatregelen moeten werken, daarvoor een arts gaan inhuren?

Voorzitter. Het mag duidelijk zijn dat we wel een positieve grondhouding hebben ten aanzien van deze wetsvoorstellen, maar dat we ook haken en ogen zien, die direct voortvloeien uit de fundamentele dilemma’s die nu eenmaal verbonden zijn aan gedwongen zorg. Op onze vragen over afbakening en overlap, persoonsgebonden of locatiegebonden, capaciteit en professionaliteit, rechtsbescherming en uitvoerbaarheid, verantwoordelijkheden en toezicht — ik vat ze maar even samen — zien we graag de antwoorden tegemoet. Op de overige aspecten zal mijn collega Tineke Strik nog ingaan.