Eindrapport van de Commissie Transparantie en Tijdigheid "Zorguitgaven sneller en beter in beeld" (bijlage bij 33654,nr.29) - Hoofdinhoud

Officiële titel	Eindrapport van de Commissie Transparantie en Tijdigheid "Zorguitgaven sneller en beter in beeld" (bijlage bij 33654,nr.29)
Document­datum	12-09-2017
Publicatie­datum	13-09-2017
Nummer	2017D24992
Kenmerk	33654, nr. 29
Externe link	originele PDF
Originele document in PDF

 COMMISSIE

Transparantie EN Tijdigheid

Zorguitgaven sneller en beter in beeld

Eindrapport

September 2017

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Voorwoord

Samenvatting

De Commissie Transparantie en Tijdigheid

1 1 Verantwoording en rolvastheid 2 2. Administratieve processen 3 Werking van het stelsel

1.1 Analyse 2.1 Analyse 3.1 Analyse 1.2 Het perspectief van de burger 2.2 Het perspectief van de burger 3.2 Het perspectief van de burger 1.3 Conclusie 2.3 Conclusie 3.3 Conclusie 1.4 Adviezen 2.4 Adviezen 3.4 Adviezen

4 4. Bekostiging en eigen risico 5 Monitoren en ramen

4.1 Analyse 5.1 Analyse 4.2 Het perspectief van de burger 5.2 Het perspectief van de burger 4.3 Conclusie 5.3 Conclusie 4.4 Adviezen 5.4 Adviezen

Dankwoord

Bijlage 1: gesprekspartners

Bijlage 2: lijst met afkortingen

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Voorwoord

Drie jaar na dato stellen we in Nederland vast welke zorguitgaven in een komen en niet om de schadelast, die vooral van belang is voor de jaar zijn gedaan. Het gaat om veel geld en raakt het besteedbaar inkomen zorgverzekeraars. Het huidige stelsel met de verantwoordelijkheid van van een groot deel van de bevolking. Om te kunnen controleren en sturen de Minister voor het systeem en de regierol voor de verzekeraars is ons is sneller goede informatie nodig. De afgelopen jaren zijn er verschillende uitgangspunt. Het verantwoorden op basis van een nieuwe definitie past in stuur- en werkgroepen geweest die verbeteringen hebben aangedragen het stelsel en doet meer recht aan ieders rol. voor die informatievoorziening. Het verkorten van de doorlooptijd van ziekenhuisrekeningen is daar een voorbeeld van. Maar nog steeds duurt Voor het goed functioneren van het stelsel is tegelijkertijd samenwerking het te lang voordat de minister en Tweede Kamer beschikking hebben over essentieel. De bestaande wetgeving biedt daarvoor voldoende basis. De goede informatie. De Tweede Kamer heeft tijdens de begrotingsbehandeling complexiteit van regels, declaraties en controles verhinderen echter dat 2015 voorgesteld een commissie met deskundigen om advies te vragen. partijen voldoende tijd kunnen besteden aan samenwerken aan kwaliteit,

doelmatigheid en het bevorderen van gepast gebruik van zorg. Wanneer De ministerraad heeft vervolgens op voorstel van Minister Schippers van partijen meer vertrouwen krijgen en meer regelruimte, worden condities Volksgezondheid, Welzijn en Sport (verder: VWS) in mei 2016 ingestemd gecreëerd voor die samenwerking. met de instelling van de Commissie Transparantie en Tijdigheid. Onze opdracht was concrete oplossingen aan te dragen om de transparantie In dit rapport geven wij 13 concrete adviezen die samenhangen met vijf en tijdigheid van informatie over de uitgaven voor de curatieve zorg, te thema’s die de commissie centraal heeft gesteld: verbeteren. Hierbij werd gevraagd ons vooral te richten op de uitgaven • Verantwoording en rolvastheid voor medisch-specialistische zorg (verder: MSZ). en curatieve geestelijke • Administratieve processen gezondheidszorg (verder: cGGZ). Een intensieve periode brak aan, waarin • Werking van het stelsel de commissie met veel organisaties en experts van binnen en buiten de • Bekostiging en eigen risico zorg heeft gesproken. • Monitoren en ramen

De commissie heeft niet alleen onderzocht hoe we de beschikbaarheid van De commissie heeft het afgelopen jaar met vele betrokkenen gesproken en informatie kunnen versnellen, maar we hebben ons ook de vraag gesteld geconstateerd dat er nog altijd draagvlak is voor het stelstel zoals we dat of de huidige informatie wel een goed beeld geeft van de zorguitgaven. in Nederland hebben vormgegeven. Maar er is nog een aantal stappen te Om daar een antwoord op te vinden hebben we in samenwerking met zetten om het stelsel beter te laten functioneren en partijen te stimuleren vele betrokkenen de verschillende geldstromen, werkwijzen en definities hun rol vast te houden. Wij gaan ervan uit dat dit rapport helpt om de geanalyseerd. We hebben ons daarbij continu de vraag gesteld voor welk juiste stappen te zetten die nodig zijn om de transparantie en tijdigheid doel welke informatie nodig is. Waartoe dient de informatie? Daarbij van de zorguitgaven structureel te verbeteren, zodat de zorgsector meer is ook buiten de bestaande kaders gekeken. Het eerste advies van de tijd en aandacht heeft voor waar het echt om gaat: goede gepaste zorg! commissie is dan ook om op basis van een andere definitie de zorguitgaven aan de Tweede Kamer te verantwoorden. Micky Adriaansens

Voorzitter Commissie Transparantie en Tijdigheid De basis voor dat advies ligt in de beantwoording van de vraag waar het de overheid primair om te doen is. Het gaat de overheid in de verantwoording aan de Tweede Kamer om de lasten die voor rekening van het collectief

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

Er gaat veel geld om in de curatieve zorg. De totale zorguitgaven in de MSZ termen van schade versnelt en meer transparant maakt. en in de cGGZ zullen in 2017 zo’n € 26 miljard bedragen. De Minister is Daarnaast adviseert de commissie over de stappen die te zetten zijn om verantwoordelijk voor het functioneren van het zorgstelsel en legt hierover het stelsel beter te laten functioneren en partijen in hun rolvastheid te verantwoording af aan de Tweede Kamer. stimuleren.

Het huidige stelsel met de verantwoordelijkheid van de Minister voor het De commissie heeft haar adviezen onderverdeeld in vijf thema’s: systeem en de regierol voor de zorgverzekeraars is het vertrekpunt geweest • Verantwoording en rolvastheid voor de commissie bij het formuleren van haar aanbevelingen. Voor al deze • Administratieve processen taken en verantwoordelijkheden is tijdige en goede informatie over de • Werking van het stelsel uitgaven van groot belang. • Bekostiging en eigen risico

• • 

  Monitoren en ramen Op dit moment is van tijdige informatie-uitwisseling in de keten van de curatieve zorg geen sprake. Met name in de MSZ en in de cGGZ is sprake van zeer late informatievoorziening. Dit hangt samen met het feit dat de zorguitgaven momenteel worden vastgesteld op basis van de schadecijfers van zorgverzekeraars. De definitieve omvang van die schade is pas halverwege het derde jaar na afloop van het betreffende kalenderjaar In het overzicht op de volgende pagina is weergeven of een advies primair bekend. impact heeft op de tijdigheid van het inzicht in de zorguitgaven of dat het

advies primair impact heeft op de transparantie van de zorguitgaven (of een Zonder goed beeld van de zorguitgaven is er op macroniveau geen goede combinatie van die beiden). basis om (effecten van) beleid tijdig te beoordelen en om nieuw beleid Dit is te herkennen aan de volgende symbolen. en een nieuwe begroting te maken. Daarbij is het bovendien de vraag of de definitie die nu gehanteerd wordt voor het verantwoorden van de Transparantie van de zorguitgaven zorguitgaven een relevant beeld geeft. De commissie onderkent dat de overheid de Tweede Kamer in eerste instantie zicht wil geven op de lasten Tijdig inzicht in de zorguitgaven die voor rekening komen van het collectief. Dit past ook goed bij het sturen op het totaal aan collectieve lasten. Nu kijken we voor de verantwoording In deze samenvatting wordt beknopt ingegaan op de adviezen. In het over zorguitgaven vooral naar de schadelast, de schade die verzekeraars rapport is per thema een uitgebreide analyse gemaakt, gevolgd door een vergoeden aan zorgaanbieders. De schade komt voor rekening van de beschrijving vanuit het perspectief van de burger een conclusie en adviezen. verzekeraar binnen de kaders die de overheid daarvoor heeft gesteld. Maar wat voor rekening van het collectief komt is meer dan die schade.

De adviezen van de commissie gaan enerzijds over het anders definiëren van de zorguitgaven in de verantwoording aan de Tweede Kamer én het versnellen van de totstandkoming van deze informatie. Anderzijds geeft de commissie ook diverse adviezen die de informatie over de zorguitgaven in

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

Thema Adviezen Verantwoording en rolvastheid

Verantwoording en A Definiëring van de zorguitgaven: Gebruik A Definiëring van de zorguitgaven: Gebruik een methodiek die past bij rolvastheid een methodiek die past bij het doel het doel

De Minister van VWS is verantwoordelijk voor het functioneren van het Administratieve B Vervroeg de definitieve vereveningsronde en zorgstelsel. De Tweede Kamer controleert de Minister. De Minister en processen verminder het aantal vereveningsrondes Tweede Kamer hebben tijdig goede informatie nodig om hun taken goed

C Pas de contracteringsdeadline ook toe voor te kunnen uitvoeren. Op dit moment is die informatie echter pas zeer laat prijslijsten beschikbaar. Van belang is dat gekeken wordt naar het doel waarvoor

D Verbindt consequenties aan declaratiebepaalde informatie dient. afspraken Voor de Minister is het belangrijk dat de uitgaven aan de curatieve zorg binnen het Budgettair Kader Zorg (verder: BKZ) blijven en dat eventuele overschrijdingen tijdig worden geconstateerd. De Tweede Kamer wil de

Werking van het E Benut hoofdlijnenakkoorden voor werking van het stelsel en effecten van beleid kunnen monitoren en heeft stelsel versnelling en verbetering informatie nodig om de begroting en het jaarverslag te kunnen beoordelen.

F Ondersteun sectorbrede invoering van Voor al deze taken is juiste en tijdige informatie nodig. Inzicht wordt Horizontaal Toezicht momenteel gegeven op basis van de schadelast van de zorgverzekeraars.

G Formaliseer regelruimte: regelruimte geeft Volgens deze definitie wordt vooraf vastgesteld welke bedragen jaarlijks rust beschikbaar zijn voor de zorg en wordt achteraf vastgesteld of de uitgaven binnen het budget zijn gebleven. Betrouwbare cijfers komen echter pas drie jaar na afloop van een jaar beschikbaar en dat is te laat om deze taken goed

Bekostiging en H Koppel het eigen risico los van de DBC- uit te kunnen voeren. eigen risico systematiek

I Stimuleer innovatieve resultaat-afspraken Wanneer een andere definitie wordt gehanteerd voor de zorguitgaven dan J Ontwikkel nieuwe vormen van bekostiging kan de informatie die nodig is voor de verantwoording of de kosten binnen en declaratie kaders blijven, aanzienlijk sneller beschikbaar zijn. Ook geeft de nieuwe definitie een beter beeld van de zorguitgaven die ten laste van het collectief komen en sluit het beter aan op de verantwoordelijkheden in het zorgstelsel.

Monitoren en ramen K Verplicht de periodieke aanlevering van Daarom adviseert de commissie, in ieder geval voor de verantwoording onderhanden werk informatie over de zorguitgaven door de Minister aan de Tweede Kamer, als definitie

L Standaardiseer waar mogelijk de ramingen van de zorguitgaven niet meer de ‘schade’ zorgverzekeraars maar de van zorgverzekeraars ‘opbrengsten’ zorgverzekeraars te gebruiken. Concreet betekent dit dat de

M Creëer goede toegang tot aanwezige Minister van VWS in de verantwoording aan de Tweede Kamer als definitie zorggegevens de som hanteert van de nominale premies, de vereveningsbijdragen en

beschikbaarheidsbijdragen uit het vereveningsfonds.

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

Deze definitie sluit ook beter aan bij de beleving van de burger over wat voorspellende waarde voor de uitgaven aan zorg in de komende jaren. de zorguitgaven zijn. De nominale premie wordt immers door de burger Zorgverzekeraars zullen dergelijke ramingen zelf ook maken om de nominale zelf opgebracht en de bijdragen uit het fonds worden betaald uit de premies vast te stellen. inkomensafhankelijke bijdrage die de werkgevers betalen over het loon.

Door verschil te maken tussen de opbrengsten van verzekeraars en de Administratieve processen

schadelast wordt het onderscheid tussen de systeemverantwoordelijkheid van de Minister en de regierol van de zorgverzekeraars scherper. Het is duidelijker B Vervroeg de definitieve vereveningsronde en verminder het aantal wie waarover gaat. vereveningsrondes

De commissie adviseert het proces om te komen tot definitieve verevening Wanneer in de verantwoording van de zorguitgaven de voorgestelde definitie te versimpelen. Het aantal vereveningsrondes kan uiteindelijk zelfs worden zou worden gehanteerd, wordt ook duidelijker dat de schade beheerst teruggebracht van drie naar één ronde. De definitieve vaststelling van de moet worden door de zorgverzekeraars. Het is dan niet meer de overheid verevening vindt dan plaats in september t+1 in plaats van in maart t+4. die het probleem van de schadelast-overschrijding helpt oplossen door de De schade staat daarmee 2,5 jaar eerder vast. Deze aanpassing is mogelijk (dreigende) inzet van het MBI, maar het zijn de zorgverzekeraars die bij omdat de ex-post vereveningen (compensatie achteraf aan verzekeraars de financiering van zorgaanbieders voldoende rekening moeten houden voor een risicovolle groep verzekerden) grotendeels zijn afgeschaft. met de kostenbeheersing. De overheid stuurt op andere parameters dan de schadelast van de zorgverzekeraars. De overheid kan als dat nodig is C Pas de contracteringsdeadline ook toe voor prijslijsten ingrijpen in het basispakket, de eigen betalingen of door het begrenzen van Zorgverzekeraars hebben tot 12 november om de contractafspraken met de nominale premie. De commissie verwacht dat het begrenzen van de premie zorgaanbieders voor het daaropvolgende jaar te maken. In de praktijk wordt door de onderlinge concurrentie niet nodig zal zijn. deze deadline voor de totaalafspraken (zoals aanneemsommen en plafonds)

veelal gehaald. Voor de prijslijsten per prestatie wordt deze deadline vaak Wanneer de voorgestelde definitie wordt gebruikt voor de verantwoording, niet gehaald. De commissie adviseert deze deadline ook expliciet van is de informatie over zorguitgaven al in september na afloop van het jaar toepassing te laten zijn op de prijslijsten en deze verplichting op te nemen in de beschikbaar én geeft die informatie een reëler beeld van de bedragen die voor betreffende regeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (verder: NZa). rekening van de burger komen. Bijkomend effect is dat het de rolvastheid van betrokken partijen stimuleert. Het veranderen van de definitie voor de D Verbindt consequenties aan declaratie-afspraken verantwoording van de macro-zorguitgaven aan de Tweede Kamer verandert De commissie adviseert de afspraken over tijdig declareren te profesoverigens niets aan de definities die de partijen zelf hanteren. Zo kunnen sionaliseren, zodat facturen op tijd aan de zorgverzekeraar verzonden zorgverzekeraars nog steeds hun schade blijven definiëren zoals ze dat nu worden. Over de termijn en de kwaliteit van de declaraties kunnen doen. Ook voor de raming van de zorguitgaven zullen de schadecijfers van de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar in de contracten onderling groot belang blijven en binnen de Rijksbegrotingsregels zal ook het huidige afspraken maken. Aan het niet nakomen van afspraken kunnen conseonderscheid tussen uitgaven en inkomsten onveranderd blijven. De commissie quenties verbonden worden, zoals een uiterste indieningstermijn om adviseert om parallel aan de genoemde definitieaanpassing ook versnellingen betalingen tegen het volle tarief te accepteren of het uitstellen van de door te voeren in het proces van raming en vaststelling van schadecijfers. bevoorschotting. Op tijd declareren kan ook positief beloond worden.

Voor de meerjarenraming kan de Minister van VWS gebruik blijven maken De Minister kan dergelijke afspraken stimuleren in de meerjarenakkoorden van de schadecijfers van de zorgverzekeraars. Deze cijfers hebben een met zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

Werking van het stelsel G Formaliseer regelruimte: regelruimte geeft rust

De commissie adviseert verder in de regelgeving meer ruimte E Benut hoofdlijnenakkoorden voor versnelling en verbetering aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders te geven om samen De focus ligt in het zorgstelsel vaak op uitgavenbeheersing en rechtmatigoplossingen te implementeren die voldoen aan de basiscriteria van de heid. Daardoor is er minder aandacht voor kwaliteit, gepast gebruik en Zorgverzekeringswet (medische noodzaak en bewezen effectief). Nu doelmatigheid. Partijen zouden meer ruimte moeten hebben om samen te wordt die ruimte vaak als te beperkt ervaren door de strikte registratiewerken aan deze thema’s. Vertrouwen moet groeien om met elkaar de focus en declaratiebepalingen die op basis van de Wet marktordening te verleggen. De overheid kan de condities daarvoor bevorderen door meer gezondheidszorg (Wmg) worden opgelegd. De commissie adviseert om zekerheid te geven over de beschikbare kaders voor komende jaren. Het zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer ruimte te geven om samen is de aanbeveling van de commissie ook in de komende jaren Hoofdlijnenhet begrip rechtmatigheid op een juiste manier in te vullen. Bijvoorbeeld akkoorden af te sluiten. De overheid stimuleert daarmee dat er meerjarige door het verruimen of afschaffen van (te) strikte spelregels. Wanneer de inkoopcontracten worden gesloten waarbij over kwaliteit, doelmatigheid en regeldruk rondom het begrip rechtmatigheid wordt verlicht zal dit ruimte gepast gebruik doorlopende afspraken gemaakt kunnen worden. Wanneer geven aan partijen om aan de slag te gaan met onderwerpen zoals gepast andere aanbevelingen omtrent de definiëring van de zorguitgaven worden gebruik. doorgevoerd zouden toekomstige hoofdlijnenakkoorden zich meer kunnen Verder zouden zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen afspraken richten op afspraken tussen de overheid en zorgverzekeraars over bijvoormoeten kunnen maken om maximaal 2% van de jaarschade met zelf in beeld de mate van premiestijging. te vullen prestaties te kunnen declareren. Daar waar zorgverzekeraar

en zorgaanbieder een contractuele relatie met elkaar aangaan zouden F Ondersteun sectorbrede invoering van Horizontaal Toezicht bijvoorbeeld ook afspraken kunnen worden gemaakt over het buiten

De commissie adviseert de Minister de verdere ontwikkeling van Horizontaal werking zetten van specifieke regels die innovatie in de uitvoering van

Toezicht te ondersteunen zodat dit in de hele curatieve zorg kan worden zorg belemmeren, al dan niet met tussenkomst van de NZa. Zo zou de gerealiseerd. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (verder: NVZ), NZa kunnen overwegen rulings te verstrekken indien zorgaanbieder

Zorgverzekeraars Nederland (verder: ZN) en Nederlandse Federatie van en zorgverzekeraars een tweezijdig verzoek indienen voor het buiten

UMC’s (verder: NFU) hebben een intentie- overeenkomst ondertekend werking stellen van een bepaalde regel. Deze rulings zouden dan wel waarin is afgesproken dat per 2020 80% van de ziekenhuizen en UMC’s voorafgaand aan een jaar verstrekt moeten worden, om niet lopende een over zijn op Horizontaal Toezicht. De NZa onderschrijft de doelstellingen jaar wijzigingen door te hoeven voeren. van het traject Horizontaal Toezicht Zorg en verwacht dat uiteindelijk de gehele ziekenhuissector de meerwaarde daarvan inziet. De commissie adviseert op deze weg door te gaan en Horizontaal Toezicht ook voor andere sectoren (zoals de curatieve GGZ) te stimuleren. Horizontaal

Toezicht vergt investeringen en zal veel tijd in beslag nemen, maar levert ook veel op. Het is van belang dat er ruimte wordt geboden Horizontaal

Toezicht goed in te voeren en de invoering te volgen en te evalueren.

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

Bekostiging en eigen risico J Ontwikkel nieuwe vormen van bekostiging en declaratie

De declaratie betreft de factuur voor de feitelijke betalingen voor zorg op H Koppel het eigen risico los van de DBC-systematiek basis van declaratie-eenheden. De bekostiging is de vergoeding voor zorg De commissie adviseert een eenvoudig systeem in te voeren voor het waarover zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar afspraken maken. verrekenen van het eigen risico binnen de specialistische sectoren (MSZ, De commissie adviseert bij de doorontwikkeling naar nieuwe systemen cGGZ). Koppel het eigen risico los van de DBC-systematiek en breng voor de MSZ en cGGZ een onderscheid te maken in het declaratiesysteem, het in rekening voor handelingen die voor de patiënt herkenbaar zijn. het bekostigingssysteem en de informatie-uitwisseling. Daarbij adviseert Breng bijvoorbeeld een vaste eigen bijdrage per soort gebruik van zorg de commissie het declaratiesysteem eenvoudig te houden en te baseren in rekening, bij voorkeur op het moment van gebruik (of zo snel mogelijk op prestaties die per dag kunnen worden afgerekend. Ook adviseert de daarna). Het eigen risico moet herkenbaar zijn en in verhouding staan commissie in de bekostiging het contracteren voor ketenzorg en tussen tot de kosten van de genoten zorg. Bovendien moet er bij voorkeur sectoren makkelijker te maken, zodat bijvoorbeeld ook vormen van een beperkt aantal parameters zijn. Te denken valt binnen de MSZ populatiebekostiging mogelijk zijn. Dit helpt de zorg te bieden op de beste aan parameters als een spoedeisende hulp bezoek, polikliniekbezoek, plek (doelmatig en gepast gebruik) en bevordert mogelijk ook preventie. dagopname, klinische opname, dure diagnostiek of een ingreep zonder opname (geselecteerde groep ingrepen). Voor de cGGZ zou aangesloten

kunnen worden bij de nieuwe declaratie-eenheden die per 2020 ingevoerd Monitoren en ramen

zullen worden, mits deze voldoende herkenbaar zijn voor de burger. Deze aanpassingen in de verrekening van het eigen risico sluit meer aan bij de K Verplicht de periodieke aanlevering van onderhanden werk informatie beleving en mogelijk ook bij het rechtvaardigheidsgevoel van de burger. Zorgaanbieders van medisch-specialistische zorg leveren informatie over Het eigen risico wordt sneller in rekening gebracht en de opbrengst is de zorgproductie die nog niet gefactureerd is aan de zorgverzekeraars, het beter voorspelbaar. onderhanden werk (OHW). Deze informatie is van groot belang voor de

zorgverzekeraars om een goede inschatting te kunnen maken van de jaar I Stimuleer innovatieve resultaat-afspraken schade. Op dit moment is de aanlevering van OHW-informatie nog niet

Voor innovatieve vormen van zorg is er een speciale beleidsregel op basis volledig, tijdig en van goede kwaliteit. De commissie adviseert alle zorgaanwaarvan experimenten kunnen worden uitgevoerd. Er is echter ook behoefte bieders te verplichten maandelijks OHW-informatie van goede kwaliteit aan om een nieuwe manier van financieren, met positieve prikkels als het gaat te leveren. om gezondheidswinst of uitkomsten van zorg, mogelijk te maken. Voor innovatieve afspraken tussen zorgverzekeraar en aanbieder(s), bijvoorbeeld op basis van uitkomsten van behandelingen of gezondheidswinst, dienen binnen de contractering afspraken gemaakt te kunnen worden. Daar waar regelgeving als belemmerend wordt ervaren zou de NZa deze kunnen aanpassen om deze afspraken te stimuleren.

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Samenvatting

L Standaardiseer waar mogelijk de ramingen van zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars bepalen nu zelf hoe zij hun raming voor de jaarschade maken die zij moeten aanleveren aan het Zorginstituut Nederland (verder:

ZiNL). Daarbij moeten ze aan een aantal uitgangspunten voldoen, maar daarmee is de kwaliteit, die voor de overheid van groot belang is, onvoldoende gewaarborgd. De commissie adviseert de raming van de jaarschade waar mogelijk te standaardiseren. Op basis van de OHW- informatie is het mogelijk een goede raming te maken van het volume per zorgaanbieder en de verwachte zorguitgaven.

M Creëer goede toegang tot aanwezige zorggegevens

De commissie adviseert goede toegang tot de aanwezige zorggegevens mogelijk te maken wanneer de overheidspartijen die gegevens nodig hebben voor hun wettelijke taak. Dit advies sluit aan bij de afspraken die

VWS, Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: IGZ), NZa, ZiNL, ZN en Vektis hebben gemaakt in het memorandum van overeenstemming.

De invoering van het Zorgdataplatform is hierin de eerste stap.

Op de wat langere termijn zou de informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, overheidspartijen en andere partijen

(brancheorganisaties, onderzoeksinstituten) zo ingericht moeten worden dat daadwerkelijk sprake is van eenmalig vastleggen, meervoudig gebruiken. Daarmee kunnen de administratieve lasten verlaagd worden en kan de informatie beter en sneller beschikbaar zijn.

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

De Commissie Transparatie en Tijdigheid

Achtergrond Opdracht

Een van de speerpunten van het kabinetsbeleid op het gebied van de zorg De Commissie Transparantie en Tijdigheid heeft van de Minister van VWS is het verbeteren van de informatievoorziening over de zorguitgaven. als opdracht gekregen concrete oplossingen aan te dragen om de

Enkele jaren geleden is daartoe door de Minister van VWS een transparantie en tijdigheid van informatie over de uitgaven voor de curatieve stuurgroep ingericht. Dit heeft geleid tot een aantal verbeteracties zoals zorg te verbeteren. De eerder aangedragen knelpunten door de Algemene de verkorting van de doorlooptermijnen van de Diagnose Behandeling Rekenkamer (verder: ARk) en de Nederlandse Beroepsorganisatie van

Combinatie (verder: DBC) binnen de MSZ. Maar verdere verbetering is Accountants (NBA) dienen meegenomen te worden in het onderzoek van de nog steeds noodzakelijk. Een voorstel van de Tweede Kamer, tijdens de commissie. De commissie dient zich te richten op de curatieve zorg, in het begrotingsbehandeling 2016, om een commissie van (financieel) experts bijzonder op de MSZ en de curatieve geestelijke gezondheidszorg (verder: nog eens goed naar deze problematiek te laten kijken is door het kabinet cGGZ). Deze onderdelen bepalen samen een groot deel van de uitgaven overgenomen en het kabinet heeft op voorstel van de Minister van VWS aan curatieve zorg en leveren momenteel ook de grootste onzekerheid in ingestemd met de instelling van de Commissie Transparantie en Tijdigheid. de uitkomst op. De commissie hanteert daarbij als hoofdvraag: Welke

concrete oplossingen geven eerder en beter inzicht in de uitgaven voor de curatieve zorg?

Commissie

mr. drs. M.A.M. Adriaansens, voorzitter drs. C.M.S. Smits-Nusteling

Micky Adriaansens is directievoorzitter van organisatie- en Carla Smits-Nusteling is lid van de Raad van Commissarisadviesbureau Twynstra Gudde en lid van de Raad van Toezicht van sen en voorzitter van het audit committee bij ASML. Verder is Carla

GGNet en Amsta. Voorheen was Micky voorzitter van de Raad van Non-Executive Director bij NOKIA en TELE2. Bij TELE2 is zij

Bestuur van Triade, directeur van thuiszorgorganisatie Amant en eveneens voorzitter van het audit committee. Andere functies directeur van het KNGF. zijn bestuurslid van de Stichting Administratiekantoor Unilever

en Raad/plaatsvervanger bij de Ondernemingskamer van het gedr. P. van der Knaap rechtshof Amsterdam. Voorheen was Carla CFO en lid van de

Peter van der Knaap is directeur-bestuurder van SWOV - instituut Raad van Bestuur van KPN en lid van de commissie van Dijkhuizen voor wetenschappelijk verkeerveiligheidsonderzoek en voorzitter (belastingstelsel). van Vide, de beroepsvereniging van toezichthouders en evaluatoren. Voorheen was Peter directeur doelmatigheidsonderzoek bij de drs. J.A. Walhout RA

Algemene Rekenkamer en hoofd beleidsevaluatie bij het Ministerie Marco Walhout is accountant en partner bij Deloitte. Marco is lid van Financiën. van de RJ-werkgroep Gezondheidszorg en de sectorcommissie

Coziek van de NBA. In de periode 2011-2015 was hij voorzitter dr. C.B. Leerink van de sectorcommissie Coziek van de NBA.

Bas Leerink is voorzitter van de Raad van Bestuur van het

Medisch Spectrum Twente en lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Voorheen was Bas lid van de Raad van Bestuur van Menzis.

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Aanpak Secretaris

De commissie heeft haar onderzoek onafhankelijk van het ministerie van De commissie is in dit traject ambtelijk ondersteund door Philip ten Cate

VWS uitgevoerd. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in een aantal fasen. van het ministerie van VWS (ambtelijk secretaris).

Tijdens de probleemanalyse heeft de commissie de knelpunten van de Ook heeft de commissie een extern secretaris aangesteld om haar te informatievoorziening in de curatieve zorg in kaart gebracht. Hiervoor was ondersteunen in de uitvoering van de opdracht: Cornelis Jan Diepeveen al veel informatie beschikbaar, maar deze informatie was vaak vormgeven (extern secretaris). in lijvige of technische rapporten en versnipperd. Door deze informatie toegankelijker te maken konden de gesprekspartners van de commissie op een effectievere manier betrokken worden. In de verkenningsfase is een brede inventarisatie gehouden in het veld van de knelpunten die omtrent dit thema worden ervaren. Ook is partijen gevraagd naar hun ideeën voor oplossingen. De commissie heeft haar analyse daarop verder uitgewerkt, evenals de mogelijke oplossingsrichtingen. In de ontwikkelfase zijn door de commissie vervolgens oplossingsscenario’s uitgewerkt omtrent een vijftal thema’s, voorzien van zo concreet mogelijke adviezen. Deze adviezen zijn besproken met diverse stakeholders. Tot slot heeft de commissie haar analyse en de adviezen uitgewerkt in deze eindrapportage.

In dit traject zijn tientallen interviews gehouden met stakeholders en andere experts van binnen of buiten de zorg. Ook zijn er diverse rondetafelbijeenkomsten georganiseerd om het veld zo goed mogelijk bij dit onderzoek te betrekken. De commissie heeft met vertegenwoordigers gesproken van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, koepelorganisaties, overheid en diverse andere betrokkenen. In bijlage 1 is aangegeven met welke personen de commissie heeft gesproken.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1 Verantwoording en rolvastheid 1.1 Analyse 1.2 Het perspectief van de burger

1.3 Conclusie

1.4 Adviezen

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1.1 Analyse

1.1.1 Inleiding 1.1.2 Definities van zorguitgaven

De Minister is verantwoordelijk voor het functioneren van het zorgstelsel In figuur 1 zijn de geldstromen voor de zorguitgaven Zorgverzekeringswet en legt hierover verantwoording af aan de Tweede Kamer. Daarnaast (verder: Zvw) gevisualiseerd. Daarin zijn de kernactoren zichtbaar: stuurt zij op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg, maar ook op de • Minister van VWS ontwikkeling van de zorgpremies als onderdeel van de collectieve lasten. • Verzekerde/patiënt

De zorguitgaven nemen een bijzondere plaats in binnen de openbare • Zorgverzekeraar financiën. De ARk controleert de juistheid van inkomsten en uitgaven • Zorgaanbieder van de rijksoverheid én of de rijksoverheid het beleid uitvoert zoals het • Tweede Kamer bedoeld is.

Tussen deze actoren zijn met pijlen de geldstromen zichtbaar gemaakt. De Voor al deze taken en verantwoordelijkheden is tijdige en goede informa Tweede Kamer kijkt voor de beheersing van de zorguitgaven momenteel tie over de uitgaven van groot belang. Op dit moment is van tijdige informanaar de geldstroom die in het schema is weergegeven onder “1”. tie in de curatieve zorg

1 geen sprake. Met name in de MSZ en in de cGGZ is sprake van zeer late informatievoorziening. Dit hangt samen met het feit dat De vraag is welk uitgavenbegrip het meest geschikt is om de Minister en de zorguitgaven momenteel worden vastgesteld op basis van de schadede Tweede Kamer informatie te verschaffen over de uitgaven in de zorg en cijfers van zorgverzekeraars. De definitieve omvang van die schade is pas welke bron van gegevens daarbij hoort: halverwege het derde jaar na afloop van het betreffende kalenderjaar 1. Schade zorgverzekeraars bekend (juni t+3). 2 Wel zijn eerder voorlopige cijfers beschikbaar, maar deze (dit is de huidige definitie van curatieve zorgkosten) geven niet voldoende zekerheid. Zonder goed beeld van de zorguitgaven 2. Omzet zorgaanbieders is er geen goede basis om (effecten van) beleid tijdig te beoordelen, nieuw 3. Kosten zorgaanbieders beleid en een begroting te maken. Daarbij is het de vraag of de definitie die 4. Geraamde opbrengsten zorgverzekeraars nu gehanteerd wordt een goed beeld geeft van de zorguitgaven. 5. Opbrengsten zorgverzekeraars

In dit hoofdstuk kijken we naar de verschillende geldstromen en definities die we hanteren voor de zorguitgaven.

1 Onder curatieve zorg verstaan we de zorg gericht op genezing, zoals de ziekenhuiszorg en

curatieve GGZ. Deze zorg valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw).

2 De definitieve omvang van de schade wordt vastgesteld op basis van de door zorgverzekeraars

bij Zorginstituut Nederland in juni t+3 ingediende jaarstaten. Deze worden tevens gebruikt

voor het vaststellen van de definitieve vereveningsbijdrage in maart t+4. De eerste voorlopige

vereveningsbijdrage wordt vastgesteld in september t+1 (op basis van ingediende jaarstaat in

juni t+1), de tweede voorlopige vereveningsbijdrage in september t+2 (op basis van ingediende

jaarstaat in juni t+2).

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Definitie zorguitgaven ZVW

• 5. 

  OPBRENGSTEN 1. SCHADE ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming

BIJDRAGE BIJDRAGE

VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE

ZVF 2. OMZET ZORGAANBIEDER

OPBRENGSTEN

ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID-

NOMINALE PREMIE BIJDRAGE

EIGEN RISICO

RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE (O.A. VOOR -18) PREMIE

• 4. 

  BUDGET ZORGVERZEKERAARS

REKENPREMIE VERZEKERDE PATIËNT ZORGAANBIEDER

• 3. 

  KOSTEN

MINISTER RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER

KOSTEN

RAMING BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE

RAMING

VEREVENINGSBIJDRAGE TWEEDE KAMER

figuur 1 Definitie zorguitgaven ZVW

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Huidige definitie van zorguitgaven: schade zorgverzekeraars (variant 1) het betreffende kalenderjaar (juni t+3) voordat de definitieve schadecijfers

Defi nitie zorguitgaven ZVW Defi nitie zorguitgaven ZVW bekend zijn. De (voorlopige) verantwoording over jaar t aan de Tweede 5. OPBRENGSTEN 5. OPBRENGSTEN 1. SCHADE 1. SCHADE Kamer in mei t+1

3 is gebaseerd op voorlopige cijfers. Er kunnen echter nog

ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen geldstromen

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming raming

aanzienlijke mutaties plaatsvinden tussen de voorlopige en de definitieve BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE cijfers. 4

VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE SCHADE

ZVF ZVF 2. OMZET 2. OMZET Dit heeft niet alleen gevolgen voor de verantwoording aan de Tweede

ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN Kamer, maar ook voor de besluitvorming door het kabinet over het te

ZORGVERZEKERAAR ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE voeren beleid. Voor het maken van beleid is het van belang dat er een

NOMINALE PREMIE NOMINALE PREMIE

EIGEN RISICO EIGEN RISICO goed beeld is van de ontwikkeling van de zorguitgaven. Het kabinet moet kunnen beoordelen of de zorguitgaven binnen de afgesproken kaders

RIJKSBIJDRAGE RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE INKOMENSAFHANKELIJKE (BKZ) blijven, of het beleid van de Minister van VWS adequaat is en wat

(O.A. VOOR -18) (O.A. VOOR -18) PREMIE PREMIE

• 4. 

  BUDGET 4. BUDGET dit betekent voor het geheel van het kabinetsbeleid en het budgettaire ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS kader.

  VERZEKERDE PATIËNT VERZEKERDE PATIËNT REKENPREMIE REKENPREMIE ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

  • 3. 

    KOSTEN 3. KOSTEN

MINISTER MINISTER RAMING EIGEN RISICO RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

KOSTEN KOSTEN Ook voor het corrigeren van overschrijdingen, door het inzetten van het

RAMING RAMING BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE macrobeheersingsinstrument (verder: MBI), moet er eerst voldoende

RAMING RAMING

VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE zekerheid zijn over de hoogte van de zorguitgaven. Bij inzet van het

TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER

fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW MBI geeft de Minister van VWS aan de NZa de opdracht om bij elk Verzekerden zijn per geheel kalenderjaar verzekerd bij een zorg 14 14 van de zorginstellingen achteraf een deel van de omzet (opbrengst) verzekeraar. De schade voor de zorgverzekeraar bestaat uit alle kosten van terug te vorderen. Dat bedrag moet de zorginstelling afdragen aan het zijn verzekerden die aan dat kalenderjaar moeten worden toegeschreven. zorgverzekeringsfonds. Daardoor wordt de overschrijding in de schade De ‘schade’ wordt toegerekend aan de verzekeraar waarbij (en aan uitbetalingen van de zorgverzekeraars met terugwerkende kracht het schadejaar waarin) de patiënt verzekerd is op het moment dat de gecorrigeerd. Momenteel kan pas laat worden besloten tot inzet van het zorg wordt geleverd. Voor de sectoren waar de DBC-systematiek van MBI, omdat het lang duurt voordat de definitieve zorguitgaven vaststaan. toepassing is (de MSZ en de cGGZ) gaat het om het moment dat de DBC Zorginstellingen blijven daardoor lang in onzekerheid over een mogelijk wordt geopend. nog af te dragen bedrag.

Voor de Minister en de Tweede Kamer is dit schadebegrip momenteel het uitgangspunt voor het bepalen van de zorguitgaven op basis van de Zorgverzekeringswet (verder: Zvw). Zie variant 1 (‘schade zorgverzekeraars’). Dit is opvallend aangezien de politieke sturing 3 Evenals de bedragen in de verantwoordingen in de twee daaropvolgende jaren.

plaatsvindt op elementen die te maken hebben met de opbrengsten 4 De relatieve mutaties zijn weliswaar beperkt tot enkele procenten, maar in absolute zin gaat

van zorgverzekeraars, zoals de nominale premie, het eigen risico en de het om vele miljoenen euro’s. De totale uitgaven MSZ en cGGZ bedragen in 2017 ongeveer

vereveningsbijdrage. € 26 miljard.

15

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Opmerkingen bij het MBI

Wanneer er macro meer dan het BKZ is uitgegeven dan kan de overschrijding worden teruggevorderd bij de zorgaanbieders met het

MBI. Omdat de zorgverzekeraar alleen grip heeft op gecontracteerde zorg

5 en niet op ongecontracteerde zorg 6 is ervoor gekozen de terugvordering toe te passen op de zorgaanbieder en de taak tot terugvordering bij de NZa te beleggen. Tot op heden is het MBI overigens nog niet toegepast. De sector benoemt een aantal problemen met betrekking tot het MBI:

• • 

  De zorgverzekeraar is in belangrijke mate verantwoordelijk voor de uitgavenbeheersing, maar het MBI richt zich op zorgaanbieders.

• • 

  Het MBI wordt achteraf ingezet. Wanneer het MBI zou worden ingezet voor de overschrijding in een bepaald jaar, heeft die

  terugvordering voor de zorgaanbieder op zijn vroegst drie jaar later pas effect. Er is zo jarenlange onzekerheid bij de zorgaanbieders over mogelijke naheffingen.

• • 

  Het huidige MBI is niet gericht op de oorzaak van de overschrijding, maar richt zich op de gevolgen.

• • 

  Het MBI is generiek en niet gedifferentieerd: Bij alle zorgaanbieders wordt evenredig naar hun omzet een bedrag teruggevorderd. De

  instellingen die de overschrijding hebben veroorzaakt worden niet harder aangepakt dan instelling die binnen het afgesproken budget zijn gebleven. Redenen voor overschrijdingen kunnen divers zijn en het is dan ook lastig individuele instellingen aan te wijzen als veroorzaker van een macro-overschrijding

• • 

  Het MBI is een incidentele maatregel die niet leidt tot structurele besparing (CPB, 2014).

  5 Zorg waarvoor een zorgverzekeraar ten behoeve van zijn verzekerden een contract heeft

  gesloten met een zorgaanbieder. Ingeval van een naturapolis hebben verzekerden recht op

  zorg en dienen verzekerden, willen zij voor volledige vergoeding in aanmerking komen, zich tot

  een gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.

  6 Zorg waarvoor een zorgverzekeraar ten behoeve van zijn verzekerden geen contract heeft

  gesloten met een zorgaanbieders. Ingeval van een restitutiepolis hebben verzekerden

  recht op vergoeding van zorg en kunnen zij zich ook wenden tot een niet-gecontracteerde

  zorgaanbieder.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Omzet zorgaanbieders (variant 2) De zorgverzekeraar en zorgaanbieder hanteren voor dezelfde geldstroom

Defi nitie zorguitgaven ZVW Defi nitie zorguitgaven ZVW dus een andere (voorgeschreven) boekhoudkundige systematiek. 7 De plaat

• 5. 

  OPBRENGSTEN 5. OPBRENGSTEN 1. SCHADE 1. SCHADE

  ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen geldstromen op de volgende pagina (figuur 2) illustreert dat. De bovenste balk laat de BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming raming DBC zien die gestart is in 2017 en doorloopt in 2018. De zorgverzekeraar

BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE

rekent deze hele DBC toe aan het schadejaar 2017. De zorgaanbieder

VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE SCHADE rekent het 2017-deel (als OHW) toe aan het boekjaar 2017. Het 2018-

ZVF ZVF 2. OMZET 2. OMZET

ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER deel rekent de aanbieder toe aan het boekjaar 2018. In de BKZ-uitgaven is OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN dus de schade zichtbaar die de zorgverzekeraar toerekent aan 2017, terwijl

ZORGVERZEKERAAR ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BIJDRAGE BIJDRAGE

NOMINALE PREMIE NOMINALE PREMIE misschien wel de meeste kosten door de zorgaanbieder gemaakt worden in EIGEN RISICO EIGEN RISICO 2018.

RIJKSBIJDRAGE RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE INKOMENSAFHANKELIJKE

(O.A. VOOR -18) (O.A. VOOR -18) PREMIE PREMIE Contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

• 4. 

  BUDGET 4. BUDGET

ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS vinden plaats in termen van schade, terwijl voor de zorgaanbieders niet

VERZEKERDE PATIËNT VERZEKERDE PATIËNT

REKENPREMIE REKENPREMIE ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER de schade maar de omzet het relevante begrip is. Het hanteren van

• 3. 

  KOSTEN 3. KOSTEN

MINISTER MINISTER RAMING EIGEN RISICO RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER verschillende begrippen voor dezelfde geldstroom kan met name voor de

KOSTEN KOSTEN

RAMING RAMING zorgaanbieders verwarrend werken. Hun omzet sluit namelijk niet aan

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE bij de contractafspraken. Zorgaanbieders moeten de contractafspraken

RAMING RAMING VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE

TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER vertalen naar hun systematiek. Dat veroorzaakt naast onduidelijkheid ook fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW administratieve lasten.

14 14

De geldstroom van de zorgverzekeraar naar de zorgaanbieders wordt door de

zorgverzekeraar gedefinieerd in termen van schade. Zie variant 1.

Zorgaanbieders rekenen de omzet en kosten toe aan het betreffende

kalenderjaar, het boekjaar. De jaaromzet wordt, voor wat betreft de

zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet, bepaald door de declaraties

die zorgaanbieders versturen aan de verzekeraar (of patiënt) voor de

behandelingen die hebben plaatsgevonden in dat kalenderjaar. Zie

variant 2. De DBC’s die op 31 december nog ‘open staan’ en nog niet zijn

gedeclareerd, worden gewaardeerd op basis van de reeds uitgevoerde

zorgactiviteiten en als onderhanden werk (OHW) toegerekend aan de 7 Dat de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder een andere boekhoudkundige systematiek

jaaromzet. hanteren volgt uit het huidige systeem waarin de declaratie-eenheid de DBC is. Voor de

verzekeraar is van belang welke schade vergoed moet worden voor de verzekerdenpopulatie

in het schadejaar. Omdat de opening van de DBC wordt gezien als moment waarop de schade

ontstaat moet de hele DBC worden meegenomen; dat is immers de verwachte schade. Voor

de zorgaanbieder is het logisch om de zorgactiviteiten in het boekjaar als basis te nemen. Dat

zijn immers de activiteiten die de aanbieder in het boekjaar uitvoert en waarvoor in het boekjaar

kosten worden gemaakt.

17

1 1 2 3 4 5 OHW COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Omzet en schade

KALENDERJAAR 2017 KALENDERJAAR 2018 € PRIJS

€ OMZET

DBC € SCHADE

€

OMZETJAAR 2017 OMZETJAAR 2018

OHW

ZORGAANBIEDER

OHW

€ € = € - OHW

SCHADEJAAR 2017 €

ZORGVERZEKERAAR

€ €

=

figuur 2 Omzet en schade

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

De kosten van zorgaanbieders

Defi nitie zorguitgaven ZVW (variant 3) De geraamde opbrengsten van zorgverzekeraars (variant 4) Defi nitie zorguitgaven ZVW Defi nitie zorguitgaven ZVW Defi nitie zorguitgaven ZVW

• 5. 

  OPBRENGSTEN 5. OPBRENGSTEN 1. SCHADE 1. SCHADE 5. OPBRENGSTEN 5. OPBRENGSTEN 1. SCHADE 1. SCHADE ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen geldstromen ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen geldstromen

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming

raming

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming raming BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE

VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE SCHADE VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE SCHADE

ZVF ZVF 2. OMZET 2. OMZET ZVF ZVF 2. OMZET 2. OMZET ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN

ZORGVERZEKERAAR ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- ZORGVERZEKERAAR ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE NOMINALE PREMIE NOMINALE PREMIE

BIJDRAGE

NOMINALE PREMIE NOMINALE PREMIE BIJDRAGE

EIGEN RISICO EIGEN RISICO EIGEN RISICO EIGEN RISICO

RIJKSBIJDRAGE RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE INKOMENSAFHANKELIJKE RIJKSBIJDRAGE RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE INKOMENSAFHANKELIJKE (O.A. VOOR -18) (O.A. VOOR -18) PREMIE PREMIE (O.A. VOOR -18) (O.A. VOOR -18) PREMIE PREMIE

• 4. 

  BUDGET 4. BUDGET 4. BUDGET 4. BUDGET ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS

  VERZEKERDE PATIËNT VERZEKERDE PATIËNT VERZEKERDE PATIËNT VERZEKERDE PATIËNT REKENPREMIE REKENPREMIE ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER REKENPREMIE REKENPREMIE ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

  • 3. 

    KOSTEN 3. KOSTEN 3. KOSTEN 3. KOSTEN MINISTER MINISTER RAMING EIGEN RISICO RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER

  ZORGAANBIEDER

  MINISTER MINISTER RAMING EIGEN RISICO RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER KOSTEN KOSTEN KOSTEN KOSTEN

RAMING RAMING RAMING RAMING BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE

RAMING RAMING RAMING RAMING VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE

TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER

fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW

14 14 14 14

De omzet van de zorgaanbieder bestaat uit de vergoeding van de De Minister van VWS maakt in iedere begroting voor het komende jaar

declaraties voor de geleverde zorg en beschikbaarheidbijdragen op basis een raming van de zorguitgaven. Op basis van de 50/50-verdeling wordt

van de Zvw en overige omzet, die niet onder de basisverzekering valt. afgeleid welk bedrag zorgverzekeraars kunnen verwachten in de vorm

Dat kunnen bijvoorbeeld particuliere betalingen zijn van de patiënt, zoals van de vereveningsbijdrage en welk bedrag daarboven nog nodig is ter

voor parkeerkosten en horeca. Ook kan het gaan om betalingen voor dekking van hun Zvw-schade. Een deel daarvan zal via directe betalingen

zorg die niet onder de basisverzekering vallen. Verder zijn er nog andere van de verzekerde worden ontvangen, het andere grote deel moeten de

inkomstenbronnen zoals subsidies of onderzoeksgelden. zorgverzekeraars in rekening brengen via de nominale premie. De raming

De inkomsten, financieringsbronnen en kosten kunnen transparant van die premie wordt de nominale rekenpremie genoemd. Zie variant 4.

in de jaarrekening zijn weergegeven, maar welke (exploitatie-)kosten

toegerekend moeten worden aan welke financieringsbronnen is minder De raming van de totale zorgschade Zvw voor de zorgverzekeraars wordt

duidelijk. De kosten worden in de jaarrekening weergegeven onder posten het macroprestatiebedrag (mpb) genoemd. Dit bedrag, verminderd met de

als ‘personele kosten’, ‘materiële kosten’ e.d. en niet direct gekoppeld geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en het geraamde eigen

aan een financieringsbron zoals de DBC’s. Dat maakt dat de kosten van risico, wordt als vereveningsbijdrage uitgekeerd aan de verzekeraars uit

zorgaanbieders (zie variant 3) niet goed bruikbaar zijn om iets te zeggen het zorgverzekeringsfonds. Het mpb geeft daarmee ook de opbrengsten

over het soort consumptie en slechts in algemene termen iets zeggen over weer die de zorgverzekeraars kunnen verwachten op basis van de

de zorguitgaven Zvw, namelijk welke middelen zijn ingezet om de zorg te vereveningsbijdrage, de eigen bijdragen en de nominale rekenpremie.

leveren.

19

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Wanneer een zorgverzekeraar meer schade verwacht dan de hiervoor De opbrengsten van zorgverzekeraars (variant 5)

genoemde opbrengsten kan hij ter dekking van het verschil zijn nominale Defi nitie zorguitgaven ZVW Defi nitie zorguitgaven ZVW

premie verhogen. Dit wordt dan ook wel de ‘nominale opslagpremie’ 5. OPBRENGSTEN 5. OPBRENGSTEN 1. SCHADE 1. SCHADE ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen geldstromen

genoemd. De nominale opslagpremie is dan ook het ventiel voor de BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming raming

zorgverzekeraar om eventuele tekorten te compenseren. Ook tekorten BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE BIJDRAGE

of overschotten uit het verleden, gewenste of noodzakelijke mutaties in VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE SCHADE

reserves en de administratiekosten van de zorgverzekeraars berekent de ZVF ZVF 2. OMZET 2. OMZET ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

zorgverzekeraar door in de nominale opslagpremie. De wet- en regelgeving OPBRENGSTEN OPBRENGSTEN

limiteert de (collectieve) omzet van zorgverzekeraars namelijk niet. De ZORGVERZEKERAAR ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- BIJDRAGE BIJDRAGE NOMINALE PREMIE NOMINALE PREMIE

concurentie tussen zorgverzekeraars moet tegendruk geven aan nominale EIGEN RISICO EIGEN RISICO

premieverhogingen.

RIJKSBIJDRAGE RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE INKOMENSAFHANKELIJKE (O.A. VOOR -18) (O.A. VOOR -18) PREMIE PREMIE

• 4. 

  BUDGET 4. BUDGET ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS

VERZEKERDE PATIËNT

REKENPREMIE VERZEKERDE PATIËNT REKENPREMIE ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

• 3. 

  KOSTEN 3. KOSTEN

MINISTER MINISTER RAMING EIGEN RISICO RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER

KOSTEN KOSTEN

RAMING RAMING BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE BIJDRAGE

RAMING RAMING VEREVENINGSBIJDRAGE VEREVENINGSBIJDRAGE

TWEEDE KAMER TWEEDE KAMER

fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW fi guur 1 Defi nitie zorguitgaven ZVW

Met de invoering van de zorgverzekeringswet (Zvw) hebben de 14 14

zorgverzekeraars een regiepositie in het zorgstelsel gekregen. 8 Zij hebben een zorgplicht voor hun verzekerden en worden gestimuleerd om zo doelmatig mogelijk zorg in te kopen, dus met een zo gunstig mogelijke prijs/prestatieverhouding. Eén van de redenen voor de invoering van de Zvw is dat kostenbeheersing in de gezondheidszorg in hoge mate een zaak was van centrale aanbodregulering en tariefstelling door de overheid. 9 In de Zvw heeft de overheid een aantal taken gedecentraliseerd naar de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft daarmee als taak gekregen om

8 “De zorgverzekeraars vervullen de door de regering gewenste centrale rol in het model van

gereguleerde concurrentie als zij optreden als doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg.

Om dat te bevorderen, hebben de zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht. De financiering van

zorgverzekeraars wordt bovendien zo ingericht dat zij zich vooral op zorgregie gaan richten en

niet op het selecteren van verzekerden op basis van hun gezondheidsvooruitzichten. Daarvoor is

nodig dat ze in voldoende mate risicodragend zijn, dat er een adequaat risicovereveningssysteem

is en dat er gezonde concurrentieverhoudingen zijn.” Bron: memorie van toelichting,

Zorgverzekeringswet.

20

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

de zorguitgaven te beheersen (o.a. door doelmatige inkoop van zorg). verzekeringsfonds. In de Zvw is vastgelegd dat evenveel inkomsten worden

Een zorgverzekeraar is een private partij, vaak zonder winstoogmerk. gegenereerd via de inkomensafhankelijke bijdrage als via de nominale

Dat geldt in ieder geval voor de zorgverzekeraars die voor 2006 premie, de eigen betalingen en de rijksbijdrage kinderen samen (de

een ziekenfonds waren. De wetgever heeft destijds besloten om de 50/50-verdeling). De 50% voor in het zorgverzekeringsfonds wordt gevuld

ziekenfondsreserves vanaf 1 januari 2006 voor tien jaar te reguleren. met inkomensafhankelijke bijdragen (ongeveer 45%) en een rijksbijdrage

Op deze manier werd gewaarborgd dat de reserves van de voormalige (ongeveer 5%). Zie variant 5.

ziekenfondsen niet op korte termijn aan de zorg konden worden Risicokenmerken van de verzekerdenpopulatie 13 en aan verzekerden gekoponttrokken.

10 Dit verbod zou oorspronkelijk op 1 januari 2018 aflopen. peld zorggebruik 14 zijn bepalend voor de ex-antevergoeding 15 uit dit fonds

Een initiatief-wetsvoorstel voor een algemeen verbod op winstuitkering aan de zorgverzekeraars. Voor een beperkt deel van de kosten vindt er

heeft een ruime meerderheid in de Tweede Kamer gekregen en ligt nu voor op basis van de definitieve schade nog een verrekening achteraf met het

in de Eerste Kamer (zie kader). fonds plaats (ex-postvergoeding 16 ). Dit proces wordt de risicoverevening

genoemd. De gerealiseerde schade wordt gecontroleerd door de accountant en de NZa. De zorgverzekeraar verstrekt de informatie aan het Zorg

Initiatiefwetsvoorstel verbod op winstuitkering instituut Nederland (de fondsbeheerder van het zorgverzekeringsfonds). In

In dit wetsvoorstel staat dat zorgverzekeraars geen winst mogen eerste instantie zijn dit voorlopige opgaven. Pas na 3 jaar vindt de definitieve uitkeren aan aandeelhouders of leden. Winst mag alleen aangewend verrekening uit het fonds plaats. Dan is namelijk ook pas definitief bekend worden voor het aanvullen van de reserves of voor de zorg zelf. Omdat wat de zorguitgaven in het betreffende jaar zijn geweest. Zie meer daarover het wetsvoorstel ook voorziet in een bevoegdheid voor de NZa om in hoofdstuk 3. deze wet te handhaven is advies gevraagd aan de NZa. In een recent uitgebracht advies geeft de NZa aan dat deze wet naar haar mening niet te handhaven is. 11

Citaat: Gezien de gevolgen van het initiatiefwetsvoorstel voor het 10 Advies ‘Wetsvoorstel verbod winstuitkering door zorgverzekeraars’, https://www.nza.nl/

toezicht en de handhaving van de NZa en de verwachte effecten op 1048076/1048181/Advies_wetsvoorstel_verbod_winstuitkering_door_zorgverzekeraars.pdf het stelsel, vindt de NZa dit wetsvoorstel onvoldoende helder in wat 11 https://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-wetsvoorstel-verbod-op-winstuitkering-niet-tegeregeld wordt, juridisch kwetsbaar en niet passen binnen het huidige handhaven/ private zorgverzekeringsstelsel.

12 12 Advies ‘Wetsvoorstel verbod winstuitkering door zorgverzekeraars’, https://www.nza.nl/

1048076/1048181/Advies_wetsvoorstel_verbod_winstuitkering_door_zorgverzekeraars.pdf

13 Zoals leeftijd, geslacht en sociaal-economische status.

Zorgverzekeraars zijn financiële instellingen die onder toezicht staan van De 14 Zoals diagnosekostengroepen, farmaceutische kostengroepen en meerjarige hoge zorguitgaven van verzekerden uit het verleden.

Nederlandse Bank (verder: DNB) op basis van de Wet financieel toezicht 15 Ex ante betekent dat de vereveningsbijdrage voorafgaand aan het kalenderjaar waarop

(verder: Wft). Deze wet schrijft voor aan welke verplichtingen financiële de vereveningsbijdrage betrekking heeft wordt vastgesteld. Met deze bijdrage moet de

instellingen, zoals zorgverzekeraars, moeten voldoen. Dit betekent o.a. dat zorgverzekeraar de verwachte kosten, gegeven het risicoprofiel van zijn verzekerden, kunnen

een zorgverzekeraar voldoende reserves moet hebben. betalen. Ex ante verevening prikkelt de zorgverzekeraar om zo doelmatig mogelijk met de

verkregen middelen om te gaan. (bron: Zorginstituut Nederland).

Om de zorgkosten (Zvw) te dekken, ontvangen zorgverzekeraars de 16 Wanneer het risicovereveningsmodel ex ante tekortschiet, kunnen ex post compensaties

nominale premie van verzekerden en een vereveningsbijdrage uit het zorgworden ingezet. De Minister van VWS stelt jaarlijks voorafgaand aan het vereveningsjaar per deelbedrag vast welke ex post compensaties worden ingezet. (bron: Zorginstituut Nederland).

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1.2 Het perspectief van de burger

De burger wordt op verschillende manieren geconfronteerd met De combinatie van – en het verschil tussen - die verschillende zorgkosten de kosten van de zorg, bijvoorbeeld door de nominale premie, de maken het voor de burger ingewikkeld om te begrijpen wat de echte inkomensafhankelijke premie en het eigen risico. zorgkosten zijn. Zeker wanneer ontwikkelingen in deze zorgkosten voor

de burger niet in lijn zijn met de ontwikkelingen van de schadecijfers Op het moment dat de zorgverzekeraar de nominale premie (uiterlijk) in waarover in de media wordt bericht. november bekend maakt, weet de burger wat de hoogte is van de premie voor de basisverzekering volgend jaar. Een verhoging of verlaging van die premie heeft impact voor de burger en kan een reden zijn om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar.

De werkgever van diezelfde burger draagt ook bij via de inkomensafhankelijke premie die wordt geheven over het loon van de werknemer. Dit bedrag komt via het zorgverzekeringsfonds bij de zorgverzekeraar terecht. Ondernemers en gepensioneerden betalen zelf een inkomensafhankelijke bijdrage via de inkomstenbelasting. De inkomensafhankelijke premie krijgt vaak minder aandacht van de burger en van de media. Dat zijn immers kosten die de werkgever betaalt.

Burgers die gebruik maken van zorg krijgen vaak te maken met een verplicht eigen risico. Bij de meeste vormen van zorg die vallen onder de basisverzekering (Zvw) is het eigen risico van toepassing. Uitzondering zijn bijvoorbeeld het bezoek aan de huisarts, de zorg voor kinderen onder de 18 jaar, wijkverpleging, verloskundige zorg en kraamzorg. In 2017 bedraagt het verplichte eigen risico € 385,- over de eerst gemaakte zorgkosten.

De verzekeraar waar iemand verzekerd is op moment van het ontstaan van de schade verrekent het eigen risico. Over het eigen risico wordt verder gesproken in hoofdstuk 4.

Tot slot zijn er nog eigen bijdragen. Voor sommige vormen van zorg is wettelijk bepaald dat er door de patiënt een eigen bijdrage moet worden betaald. Het gaat dan bijvoorbeeld om hulpmiddelen of kraamzorg. De kosten die de burger direct zelf betaalt voor de zorg zijn de nominale premie en de eigen betalingen (zoals het eigen risico en eigen bijdragen).

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1.3 Conclusie

De Minister van VWS heeft een stelselverantwoordelijkheid als het gaat burger bestaan de zorguitgaven uit de nominale premie die hij direct om de borging van de kwaliteit, toegankelijkheid én betaalbaarheid van betaalt aan de zorgverzekeraar. De inkomensafhankelijke bijdrage de zorg en stuurt op de collectieve lasten. De Tweede Kamer controleert die de werkgever betaalt en de rijksbijdrage waaraan de burger via de de Minister en beoordeelt of de Minister deze verantwoordelijkheden belastingen een bijdrage levert vullen samen het zorgverzekeringsfonds. goed invult. Ook monitort de Tweede Kamer de werking van het stelsel Vanuit het zorgverzekeringsfonds worden de vereveningsbijdragen en de en de effecten van beleid. De Tweede Kamer behandelt tevens jaarlijks de beschikbaarheidsbijdragen betaald. De burger die zorg ontvangt kan ook begroting. Om zowel deze inhoudelijke als financiële taak goed te kunnen nog te maken krijgen met eigen bijdragen of het eigen risico. uitvoeren, dient de Tweede Kamer te beschikken over relevante en actuele informatie. De Minister van VWS moet ervoor zorgdragen dat de Tweede In het zorgstelsel hebben de zorgverzekeraars een regiepositie. Zij hebben Kamer van deze informatie wordt voorzien. 17 De Minister (en daarmee een zorgplicht voor hun verzekerden, maar ook een verantwoordelijkheid dus ook de Tweede Kamer) beschikt in de huidige situatie echter pas laat om de zorguitgaven te beheersen. over relevante en actuele informatie, mede omdat het schadebegrip (in combinatie met de DBC-systematiek) als uitgangspunt wordt genomen De zorgverzekeraar heeft een private taak (uitvoering van de voor de definiëring van de uitgaven aan zorg. verzekeringsovereenkomst) en een publieke taak (bewaking en bevorderen

van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg). Voor het De Minister heeft ook de verantwoordelijkheid om de totale uitgaven in uitvoeren van de private verzekeringsactiviteit zijn de premie en de schade de zorg te beheersen en hierover verantwoording af te leggen aan de passende begrippen. Om de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid Tweede Kamer. In het stelsel is deze beheersingstaak gedelegeerd aan te kunnen beoordelen, kijkt de zorgverzekeraar naar de zorgaanbieder: de zorgverzekeraars die het beschikbare budget en de schade-uitgaven welke behandelingen worden in een bepaald jaar, tegen welke kosten en in een gezonde balans moeten houden. Opvallend is dat de Minister met welke kwaliteit uitgevoerd. Tevens dient de verzekeraar te bewaken verantwoording aflegt over een begrip waarin de schade-uitgaven van de dat verzekerden in voldoende mate (tijdig) bij een zorgaanbieder terecht zorgverzekeraar centraal staan (variant 1) en niet over de bedragen die kunnen. Hiervoor heeft de zorgverzekeraar nadere informatie nodig van de vanuit het collectief aan de verzekeraar beschikbaar worden gesteld (zoals zorgaanbieder. het geval is in variant 5). Zowel de Minister als de zorgverzekeraar sturen nu dus primair op het schadebegrip. 18 Door de verschillen die er in de praktijk zijn tussen ‘schade’ en ‘omzet’

wordt de interpretatie van de data en het gesprek over doelmatigheid, Dat is extra opvallend omdat juist besluiten met impact, zoals over het bemoeilijkt. Zo moet de verzekeraar eerst een vertaalslag maken om de eigen risico, de inkomensafhankelijk bijdrage, de zorgtoeslag en het cijfers van de zorgaanbieder te kunnen vergelijken met zijn schadecijfers. vaststellen van de risicoverevening allemaal met variant 5 te maken Voor de zorgaanbieder geldt het omgekeerde. DBC’s die de jaargrens hebben. Bovendien wordt de Minister in de taakuitoefening belemmerd overschrijden worden door de zorgverzekeraar immers gerekend tot doordat definitieve informatie over de schade-uitgaven (variant 1) pas drie schade over jaar t, terwijl de zorgaanbieder de kosten en de opbrengsten jaar na dato beschikbaar is.

De kosten die ten laste van het collectief komen (variant 5) zijn voor 17 Zie ook rapport ‘Uitgavenbeheersing in de zorg’, ARk, 2011

de burger relevanter dan de huidige definitie. Voor de individuele 18 Als de Minister via het MBI wil ingrijpen in de schadestroom, doet zij dat strikt genomen niet via de uitgaven van de zorgverzekeraar, maar via de prijzen. Het MBI is in feite een prijsmaatregel

met terugwerkende kracht.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

van diezelfde DBC’s voor zover die in jaar t+1 worden gemaakt, als omzet boekt in jaar t+1. Dat maakt een goede analyse van de uitgaven aan zorg

(kosten van behandelingen) in een bepaald jaar ingewikkeld. Transparantie is gebaat bij eenduidige informatie.

Budgettair Kader Zorg (BKZ)

Bij het begin van een kabinetsperiode worden afspraken gemaakt over het BKZ. De zorguitgaven moeten binnen dat kader passen. Op dit moment worden de curatieve zorguitgaven berekend door de schadeuitkeringen ten laste van de Zvw van zorgverzekeraars op te tellen bij de rechtstreekse betalingen uit het Zorgverzekeringsfonds, verminderd met de eigen betalingen van de zorggebruikers (o.a. eigen risico). Dit noemen we ook wel de netto BKZ-uitgaven. Voor aftrek van de eigen betalingen spreken we over bruto BKZ-uitgaven.

Curatieve zorguitgaven (netto BKZ uitgaven) = schade uitkeringen verzekeraars + betalingen Zorgverzekeringsfonds – eigen betalingen

Wanneer de uitgaven voor en over een bepaald jaar worden getoetst, wordt mede gekeken naar de jaren die sindsdien verstreken zijn en wat de toekomstverwachtingen zijn. Op basis daarvan wordt bepaald of er noodzaak is voor maatregelen.

Tussen het BKZ, dat jaarlijks wordt vertaald naar een ‘begroting’, en de uitgaven, de ‘realisatie’, kunnen verschillen optreden. Deze verschillen worden bijvoorbeeld veroorzaakt door de loon- en prijsontwikkeling, de gevolgen van –tussentijdse- beleidsmaatregelen en technische mutaties (bijvoorbeeld overhevelingen), maar ook door de zorgconsumptie.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

1.4 Adviezen

1.4.1 Definiëring van de zorguitgaven: Gebruik een Tweede Kamer wil de werking van het stelsel, effecten van beleid en de

methodiek die past bij het doel uitgavenontwikkeling kunnen monitoren en heeft informatie nodig om de

begroting te beoordelen. Voor al deze taken is juiste en tijdige informatie Tijdige en juiste informatie over de zorguitgaven is nodig voor verschillende nodig. Inzicht wordt momenteel gegeven op basis van de huidige informatie doelen. In figuur 3 is een beleids- en verantwoordingscyclus weergegeven. over schadelast vanuit de zorgverzekeraars (variant 1). Betrouwbare cijfers Afhankelijk van het doel is er behoefte aan bepaalde informatie. komen echter te laat beschikbaar om deze taken goed uit te kunnen voeren.

De verzekeraar heeft de regierol in het stelsel. De schadelast geeft het

Van beleid tot verantwoording handelen van de zorgverzekeraar weer. Wanneer de uitgaven te hoog zijn

ten opzichte van de raming/doelstelling kan er in het huidige model bij de zorgaanbieders ingegrepen worden, terwijl het de zorgverzekeraar is die

BELEID invloed heeft op de collectieve lasten (door de nominale premie) en de taak

BEGROTING heeft om doelmatig in te kopen.

UITVOERING: Daarom adviseert de commissie om, in ieder geval voor de verantwoording

BEWAKING over de zorguitgaven door de Minister aan de Tweede Kamer, als defini VERANTWOORDING tie van de zorguitgaven niet meer de ‘schade’ zorgverzekeraars (variant 1)

maar de ‘opbrengsten’ zorgverzekeraars (variant 5) te gebruiken. Concreet betekent dit dat de Minister van VWS in de verantwoording aan de Tweede Kamer als definitie hanteert de som van:

19

• • 

  nominale premies figuur 3 Van beleid tot verantwoording • vereveningsbijdrage vanuit het vereveningsfonds 20

• • 

  beschikbaarheidbijdragen vanuit het vereveningsfonds De Minister en de Tweede Kamer hebben informatie nodig over de (te verwachten) uitgavenontwikkeling om onderbouwde besluiten te kunnen Zie figuur 4 op volgende pagina. nemen over het te voeren beleid. Daarvoor is relevant welke zorgkosten in voorgaande jaren gemaakt zijn en welke voor het komende jaar verwacht worden. Die informatie is ook van belang om zicht te hebben op de lasten die de burgers in de komende jaren moeten dragen. De zorgkosten volgens variant 1 zijn op dit moment echter niet tijdig genoeg beschikbaar en prog 19 Bij al deze bedragen gaat het om de bedragen die volgen uit de jaarstaat van juni t+1, oftewel

noses zijn onvoldoende betrouwbaar. De commissie doet voorstellen voor die gelijk staat aan de eerste voorlopige vereveningsronde in september t+1. Mutaties daarna

verbetering in de volgende hoofdstukken. kunnen in latere jaren worden gecorrigeerd. Wanneer deze oplossing wordt gecombineerd met het advies uit paragraaf 2.4.1 staat dit gelijk aan de definitieve verevening zoals in de

eindsituatie wordt voorzien.

Een ander doel is de verantwoording over de zorguitgaven. Voor de Minis 20 In deze vereveningsbijdrage is reeds rekening gehouden met het geraamde eigen risico en de

ter is het belangrijk dat de uitgaven aan de curatieve zorg binnen het BKZ nominale rekenpremie. Dit betreft een vereveningsbijdrage die gebaseerd is op het werkelijke

blijven en dat eventuele overschrijdingen tijdig worden geconstateerd. De aantal verzekerden.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Aangepaste definitie zorguitgaven ZVW

• 5. 

  OPBRENGSTEN 1. SCHADE ZORGVERZEKERAARS ZORGVERZEKERAARS geldstromen

BESCHIKBAARHEID- BESCHIKBAARHEID- raming

BIJDRAGE BIJDRAGE

VEREVENINGSBIJDRAGE SCHADE

ZVF 2. OMZET ZORGAANBIEDER

OPBRENGSTEN

ZORGVERZEKERAAR BESCHIKBAARHEID-

NOMINALE PREMIE BIJDRAGE

EIGEN RISICO

RIJKSBIJDRAGE INKOMENSAFHANKELIJKE (O.A. VOOR -18) PREMIE

• 4. 

  BUDGET ZORGVERZEKERAARS

REKENPREMIE VERZEKERDE PATIËNT ZORGAANBIEDER

• 3. 

  KOSTEN

MINISTER RAMING EIGEN RISICO ZORGAANBIEDER

KOSTEN

RAMING BESCHIKBAARHEID-

BIJDRAGE

RAMING

VEREVENINGSBIJDRAGE TWEEDE KAMER

figuur 4 Aangepaste definitie zorguitgaven ZVW

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Door op overheidsniveau de definitie van variant 5 te hanteren (‘opbrenginkomensafhankelijke premie en het eventuele eigen risico, als kosten

sten zorgverzekeraars’) wordt een realistisch en bovendien tijdig beeld van de zorg. Dit zijn (al dan niet via het vereveningsfonds) tegelijk ook

verkregen over de macro-uitgaven van burgers en rijksoverheid aan curaopbrengsten voor de zorgverzekeraar.

tieve zorg in een bepaald jaar. Deze definitie beschrijft de meest concrete

uitgaven aan zorg bekeken vanuit het perspectief van de burger (collectief)

en de Tweede Kamer. Ook wordt met deze definitie een aanzienlijke tijdwinst

geboekt. Relatie met de begrotingssystematiek van de Rijksoverheid

Door het onderscheid te maken met de schadelast van de zorgverzeke In de begrotingssystematiek van de Rijksoverheid is een scheiding

raars (variant 1) wordt meer recht gedaan aan het onderscheid tussen de aangebracht tussen inkomsten en uitgaven. Voor beide gelden kaders

systeemverantwoordelijkheid van de Minister en de regierol van de zorgverdie aan het begin van de kabinetsperiode worden vastgesteld. De

zekeraars. zorguitgaven volgens de huidige definitie vallen onder het uitgavenkader

en de zorgpremies onder het inkomstenkader. De beheersing Op het gebied van ‘tijdigheid’ wordt hiermee een grote stap gezet. Van een van de uitgaven en inkomsten van de Rijksoverheid binnen de kaders situatie waarin in juni t+3 vastgesteld wordt wat de zorguitgaven zijn, gaan is een belangrijke hoeksteen in het realiseren van de doelen budgetwe met deze definitie naar definitieve cijfers op uiterlijk september t+1. 21 taire houdbaarheid, automatische stabilisatie en efficiënte allocatie Immers, er kan snel na afloop van het jaar bepaald worden hoeveel premies van schaarse middelen. 22 Voor de afwegingen in het kabinet blijft deze (nominaal) zijn afgedragen aan de zorgverzekeraars en wat de ex-antevesystematiek van groot belang. Daarmee blijft ook een verbetering van de reveningsbijdragen zijn geweest in het betreffende jaar. In het jaarverslag tijdigheid van informatie over de schade van groot belang. van VWS, dat in mei t+1 verschijnt, kan al een heel accurate raming van de uitkomst worden opgenomen. Het advies van de commissie is erop gericht om de financiële uitkomsten

van de stelselverantwoordelijkheid van de Minister tijdig aan de Tweede De zorgverzekeraars hebben een regierol in het stelsel om zorg van goede Kamer te kunnen verantwoorden, volgens een definitie die aansluit bij kwaliteit zo doelmatig mogelijk in te kopen voor hun verzekerden. Het de beleving van de burger en bij de rolverdeling binnen het zorgstelsel bedrag dat zorgverzekeraars hiervoor beschikbaar hebben (bestaand uit én een definitie waarmee de uitkomst tijdig en met voldoende zekerheid nominale premies, eigen risico en vereveningsbijdragen uit zorgverzekebeschikbaar is. In de aangepaste definitie zijn onderdelen opgenomen die ringsfonds) kan worden gezien als zorgkosten, ook al wordt daarvan niet onder het uitgavenkader vallen en onderdelen die onder het inkomstenalles besteed aan zorgconsumptie. kader vallen.

Door een verplaatsing van de focus naar de geldstroom die de feitelijke

zorguitgaven vanuit het perspectief van de burger weergeven, zijn verantwoordingscijfers

ook meer herkenbaar voor de burger en de overheid.

Zwaarwegende besluiten over het verzekerde pakket, de vormgeving en 21 Dat bedrag bevat dan ook de administratiekosten en het rendement dat verzekeraars eventueel

hoogte van het eigen risico komen in deze definitie tot uitdrukking. Daarmaken of het aanwenden van reserves.

mee geeft deze definitie meer dan de huidige een beeld van de werking 22 Zie ook het advies van de Studiegroep begrotingsruimte 15: https://www.rijksoverheid.nl/

van het stelsel. Deze definitie van zorguitgaven sluit dus beter aan bij documenten/rapporten/2016/07/01/15e-rapport-studiegroep-begrotingsruimte-vande

beleving van de burger. De verzekerde ziet de nominale premie, de saldosturing-naar-stabilisatie.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Nieuwe definitie in relatie tot het MBI Maximering nominale zorgpremie

Wanneer in de verantwoording van de zorguitgaven de voorgestelde Een recent uitgebracht rapport van IMBG en KPD 25 schrijft over ‘Reguledefinitie zou worden gehanteerd, wordt duidelijker dat de schade ring van de inkomsten van verzekeraars: maximering nominale zorgbeheerst moet worden door de zorgverzekeraars. Het is dan niet meer premie’ het volgende: de overheid die het probleem van de schadelast-overschrijding helpt Uitgangspunt is nog steeds vraagsturing door verzekeraars, maar in oplossen door de (dreigende) inzet van het MBI, maar het is de zorgdeze beleidsoptie worden de inkomsten van de verzekeraars begrensd verzekeraar die bij de financiering van zorgaanbieders voldoende rekedoor een maximering van de nominale premie. Voor het reguleren van de ning moet houden met de kostenbeheersing. De overheid stuurt immers nominale premie is een wijziging van de Zvw nodig. Het opleggen van een op andere parameters dan de schadelast van de zorgverzekeraars. 23 maximumpremie beperkt de ruimte voor prijsconcurrentie tussen verze Wanneer een ultimum remedium moet worden ingezet ligt het meer voor keraars. Naarmate immers het macrobudget krapper wordt, zal de ruimte de hand in te grijpen in de opbrengsten van zorgverzekeraars in plaats voor lagere premies dan het wettelijke maximum afnemen. Wanneer de van in de opbrengsten van zorgaanbieders (zoals nu het MBI). premieverschillen afnemen, wordt het voor verzekerden minder aantrekkelijk om van verzekeraar te veranderen. Dit kan de nog aanwezige premieverschillen verder doen afnemen omdat het voor verzekeraars bij

Een hogere schade dan verwacht kan tot uitdrukking komen in een hogere een geringe overstapbereidheid financieel niet langer aantrekkelijker is nominale premie. Dat verandert niet door een andere definitie van de om een lagere dan de maximumpremie te vragen. De maximumpremie zorguitgaven. In de huidige definitie leidt een schadetegenvaller tot een kan dan gaan fungeren als eenheidsprijs waarbij de zorgverzekeringsuitgavenoverschrijding. In de voorgestelde definitie zou de tegenvaller alleen markt min of meer tot stilstand komt. een overschrijding veroorzaken wanneer die door de zorgverzekeraars Kortom, naarmate het macrobudget knellender en de maximumpremie wordt vertaald in een hogere nominale premie. restrictiever wordt, neemt de conformiteit met het stelsel van geregu

Een grotere stijging van de nominale premie is echter ook bij de huidige leerde concurrentie af. definiëring mogelijk. In 2017 zijn de nominale premies beduidend hoger vastgesteld dan dat de gemiddelde premie die door VWS was geraamd.

Een stijging van de nominale premie heeft logischerswijs budgettaire gevolgen, omdat de zorgtoeslag gebaseerd is op de werkelijke nominale premie.

24

Wanneer de overheid het risico op ongewenste premiestijging te groot vindt, dan kan zij ingrijpen, zie kader hiernaast. De commissie verwacht echter dat een dergelijk instrument niet nodig zal zijn, omdat zorgverzekeraars elkaar zullen blijven beconcureren op onder andere de

hoogte van de premie. 23 Het MBI zou ook gebruikt kunnen worden om eventuele premiestijgingen te vermijden. Ook

blijft het altijd nog mogelijk om prijzen te reguleren om marktfalen te voorkomen. Traditionele

tariefkortingen als gevolg van BKZ-overschrijdingen verliezen echter op deze manier hun

functie.

24 Hier zou het het kabinet overigens een andere keuze in kunnen maken.

25 Rapport ‘Beleidsopties voor het stimuleren van gunstige zorgcontracten onder de restrictie van

een macrobudget’, februari 2017.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Afweging varianten Zorguitgaven onder nieuwe definitie De 5 varianten voor de definitie van zorguitgaven uit figuur 4 zijn in de

In de nieuwe definitie is ook duidelijk of zorgverzekeraars reserves volgende pagina’s beschreven met kwalitatieve voor- en nadelen. inzetten voor het dekken van de zorgkosten en wat hun uitvoeringskosten zijn. De uitvoeringskosten bedragen nu zo’n 1.1 miljard per jaar. Het veranderen van de definitie voor de verantwoording van de macro In onderstaande voorbeeld worden de zorgkosten 2017 volgens de uitgaven aan zorg verandert niets aan de definities die de partijen zelf huidige en de nieuwe definitie vergeleken: hanteren. Zo kunnen zorgverzekeraars nog steeds hun schade blijven definiëren zoals ze dat nu doen. Totaal zorguitgaven 2017 op basis van huidige definitie: € 43,3 miljard Ook voor de raming van de zorguitgaven zullen de schadecijfers van Totaal uitgaven 2017 bij gewijzigde definitie: € 42,1 miljard groot belang blijven. Daarom adviseert de commissie ook om parallel aan bovengenoemde aanpassing het proces om te komen tot definitieve Verschil: € 1,2 miljard schadecijfers te versnellen. Zie hoofdstuk 2.

Dit verschil bestaat uit € 1,1 miljard (+) uitvoeringskosten en Voor de meerjarenraming kan de Minister van VWS gebruik blijven maken € 2,3 miljard (-) ingebrachte reserves door zorgverzekeraars. van de schadecijfers van de zorgverzekeraars. Deze cijfers hebben een voorspellende waarde voor de uitgaven aan zorg in de komende jaren. Zorgverzekeraars zullen dergelijke ramingen zelf ook maken om de nominale premies vast te stellen.

Variant 1: schade zorgverzekeraars

VOORDELEN NADELEN - Geen verandering ten opzichte van huidige definitie; - Groot tijdigheidsprobleem, definitieve cijfers worden pas laat bekend; - Betreft informatie van de regievoerder (zorgverzekeraar); - Tijdig anticiperen (door Tweede Kamer) op ontwikkelingen is moeilijk; - Toepassing van nieuwe regels hangt net als het schadejaar vaak samen - Afhankelijk van bekostigingssysteem en wijzigingen daarin (aanpassing met de start van het behandeltraject (in de van doorlooptijd DBC heeft direct effect op toedeling aan jaren); specialistische zorg: de openingsdatum van een DBC). - Sluit niet aan bij boekhouding ziekenhuizen; _ Sluit niet aan bij de kosten die in een jaar ten laste van de burger of van het collectief komen (via nomale premie, inkomensafhankelijke bijdrage of eigen risico); - Afhankelijk van vergoedingsmodel zorgaanbieders.

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Variant 2: opbrengsten zorgaanbieders

VOORDELEN NADELEN - Betreft inkomsten voor geleverde zorg; - Sluit niet aan bij definitie schade van zorgverzekeraar; - Publieke en private opbrengsten zijn goed te onderscheiden; - Past minder bij stelsel omdat deze definitie aansluit bij de wereld van - Bij jaarrekening definitief inzichtelijk. de zorgaanbieder en niet van de verzekeraar die regievoerder is; - Niet alle opbrengsten zijn via verplichte aanlevering jaarrekening beschikbaar. Daarom is dit ook geen oplossing voor gehele cure, mogelijk wel voor deelsectoren. Bepaalde groepen zijn immers vrijgesteld van publicatie; - Sluit niet aan bij de kosten die in een jaar ten laste van de burger (het collectief) komen (via nominale premie, inkomensafhankelijke bijdrage of eigen risico); - Afhankelijk van vergoedingsmodel zorgaanbieders.

Variant 3: kosten zorgaanbieders (optelsom kosten jaarrekeningen)

VOORDELEN NADELEN - Geen jarenlange onzekerheid over omvang: bij jaarrekening definitief - Publieke en private kosten worden vermengd. Kosten voor Zvw-zorg inzichtelijk; zijn voor een ziekenhuis niet goed te onderscheiden van overige - Geen afhankelijkheid van bekostigingssystemen of wijzigingen daarin. kosten. Registratie van kosten vindt immers plaats in kostensoorten en niet in DBC’s; - Marge/winst wordt in deze definitie niet meegenomen. Het zegt dus niets over de macro uitgaven aan zorg, maar enkel over de kosten van aanbieders; - Kosten zijn beïnvloedbaar, afhankelijk van keuzes, strategisch gedrag; - Kosten geven geen beeld van structurele macro-ontwikkeling (incidentele factoren kunnen grote rol spelen); - Past niet bij stelsel. De regievoerder (zorgverzekeraar) heeft hier geen grip op; - Niet alle zorgaanbieders moeten de jaarrekening publiceren. Daarom geen oplossing voor gehele cure, mogelijk wel voor deelsectoren; - Sluit niet aan bij de kosten die in een jaar ten laste van de burger (het collectief) komen (via nominale premie, inkomensafhankelijke bijdrage of eigen risico).

1 1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Variant 4: budget zorgverzekeraars

VOORDELEN NADELEN - Voorafgaand aan het jaar bekend; - Betreft een raming, geen werkelijkheid; - Het onderscheid tussen de systeemverantwoordelijkheid van de Minister - Geen direct verband met consumptie van zorg; en de regierol van de zorgverzekeraars wordt scherper; - Geen rechtstreekse relatie met deelsectoren van zorg; 26 - Sluit aan bij de kosten die in een jaar ten laste van het collectief komen - Betreft nog altijd een raming die kan afwijken van de uiteindelijke (via nomale premie en inkomensafhankelijke bijdrage); realisatie; - Geeft de Minister de gelegenheid zich tijdig te verantwoorden aan de - Nog onbekend wat precies de omvang is van de populatie verzekerden. Tweede Kamer; - Onafhankelijk van vergoedingsmodel zorgaanbieders.

Variant 5: opbrengsten zorgverzekeraars

VOORDELEN NADELEN - Sluit aan bij de kosten die in een jaar ten laste van het collectief komen - Geen direct verband met consumptie van zorg; (via nomale premie en inkomensafhankelijke bijdrage); - Geen rechtstreekse relatie met deelsectoren van zorg; 28 - Onderscheid tussen de systeemverantwoordelijkheid van de Minister en de - In de uitkomst kunnen fluctuaties optreden waarop de Minister op dit regierol van de zorgverzekeraars scherper. Het is duidelijker wie waarover moment geen invloed heeft (premiestelling zorgverzekeraars). gaat; - Het wordt duidelijker dat de schade beheerst moet worden door de zorgverzekeraars. De rolvastheid van betrokken partijen wordt gestimuleerd; - Geeft de Minister de gelegenheid zich tijdig te verantwoorden aan de Tweede Kamer; - In de loop van het uitvoeringsjaar al een goed beeld. Informatie over zorguitgaven al in september na afloop van het jaar definitief beschikbaar. - Ten opzichte van variant 4 (raming vooraf) zijn dit wel werkelijke opbrengsten; 27 - Onafhankelijk van vergoedingsmodel zorgaanbieders.

26 De macrobedragen zijn niet aan deelsectoren binnen de Zvw te relateren. Via de schadecijfers

van de zorgverzekeraar is het inzicht in uitgaven aan deelsectoren er nog steeds.

27 Ervan uitgaande dat de ex-postverevening buiten beschouwing wordt gelaten. Deze is immers

zo goed als afgeschaft.

28 De macrobedragen zijn niet aan deelsectoren binnen de Zvw te relateren. Via de schadecijfers

van de zorgverzekeraar is het inzicht in uitgaven aan deelsectoren er nog steeds.

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

2 Administratieve processen 2.1 Analyse 2.2 Het perspectief van de burger

2.3 Conclusie

2.4 Adviezen

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

2.1 Analyse

2.1.1 Inleiding complexiteit van het declaratiesysteem worden veel fouten gevonden, die

gecorrigeerd moeten worden. Belangrijk in het proces is de afrekening van Het huidige administratieve proces begint bij het vaststellen van de macrode contractafspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Daarvoor kaders en regels voorafgaand aan het jaar en loopt door tot alle declaraties is nodig dat de omzet op declaratieniveau bekend is. Wanneer er sprake is en contractafspraken zijn verwerkt, gecontroleerd en zo nodig gecorrigeerd. van overproductie en terugbetaling door aanbieders dient er namelijk een

Dit is een langdurig proces dat jaren in beslag neemt. bijstelling plaats te vinden over de toerekening van de schade op verze

De complexiteit van het proces, de samenloop van deelprocessen en het kerdenniveau. Deze bijgestelde totaalschade telt vervolgens mee in de detailniveau van de regulering is een belangrijke reden dat de definitieve BKZ-uitgaven en de verevening en is bepalend voor de eventuele inzet van schadecijfers over jaar t pas in jaar t+3 bekend zijn. In dit hoofdstuk wordt het MBI. het administratieve proces geschetst en worden voorstellen gegeven die kunnen bijdragen aan versnelling.

2.1.2 De huidige financiële administratieve processen

Het huidige financieel-administratieve proces is op te delen in 6 hoofdprocessen (zie kader). Deze hoofdprocessen zijn sterk met elkaar verbonden.

Sommige processen kunnen pas starten als andere zijn afgerond. Andere processen verlopen iteratief.

Zo moeten eerst de regels en de budgettaire macroruimte duidelijk zijn voordat zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun contractafspraken kunnen afronden. Het inrichten van de financiële systemen is afhankelijk van de regels en de afspraken.

Voor het indienen van declaraties is het nodig dat er prijsafspraken per prestatie zijn.

Omdat de zorgverzekeraar voor 12 november duidelijkheid moet geven over de gecontracteerde zorgaanbieders, is het voor de zorgverzekeraar belangrijk om in ieder geval een plafond of aanneemsom af te spreken en is het minder belangrijk dat alle specifieke prijzen van de behandelingen bekend zijn. In de praktijk kan het echter nog lang duren voor de prijsafspraken zijn gemaakt en daardoor komt de declaratiestroom pas laat op gang.

Er vinden in deze hoofdprocessen vele controles plaats op de juistheid en rechtmatigheid van de declaratie, door de zorgaanbieder, door zorgverzekeraars, door accountants en door de NZa. Onder andere vanwege de

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Interactie en administratieve processen

• • 

  Doorlooptijd DBC’s • Declaratieproces

3 • Formele controles zorgverzekeraar • Heronderhandeling afspraken

• • 

  Inrichting administratieve systemen • Overall afspraken

• • 

  Prijsafspraken per 2 • Zelfonderzoek prestatie 4 • Materiële controles zorgverzekeraar • Afrekening afspraken

  • • 

    Accountantscontrole boekjaar zorgaanbieders • Accountantscontrole schadejaar zorgverzekeraars

  POLIS

• • 

  Vaststelling budgettaire ruimte

• • 

  Vaststelling regels 1

• • 

  Vaststelling basispakket • Eventueel onderzoek NZa

  5 • Controle op naleving NZa • Inbrengen schade in verevening

  • • 

    Voorlopige verevening

  6 • Besluit inzet macrobeheersinstrument (MBI)

figuur 5 Administratieve proces

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Toelichting op deze deelprocessen:

Ad 1 Ad 3

De Minister stelt jaarlijks vast welk bedrag beschikbaar is voor Pas wanneer de prijsafspraken per prestatie zijn afgesproken kan de zorg. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en overheid hebben de instelling declareren. De declaratie van zorg kan na sluiting van in een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord met elkaar afgesproken dat de DBC plaatsvinden. Omdat DBC’s een maximale doorlooptijd dit BKZ niet overschreden zal worden. Dit speelt een rol bij de van 120 dagen hebben, kan het 120 dagen duren voordat een DBC contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. afgesloten wordt. Ook tussen afsluiting van de DBC en declaratie Voorafgaand aan een jaar worden regels vastgesteld voor kan soms veel tijd zitten, bijvoorbeeld wanneer zorgactiviteiten of zorgverzekeraars en zorgaanbieders door onder andere de NZa. DBC’s in de bronregistratie niet goed zijn vastgelegd. Declaraties kunnen ook worden afgewezen op basis van formele controles door zorgverzekeraars. Ook een eventuele heronderhandeling tussen

Ad 2 partijen kan gevolgen hebben voor de declaraties. Heronderhandeling

kan bijvoorbeeld plaatsvinden wanneer een afgesproken lumpsum niet Zorginstellingen en zorgverzekeraars maken afspraken over de te toereikend blijkt te zijn. leveren zorg en de vergoeding daarvan. Doorgaans zijn deze afspraken tweeledig; er wordt een totaalafspraak gemaakt (bijvoorbeeld een

omzetplafond of lumpsum) en er worden specifieke prijsafspraken Ad 4

gemaakt per prestatie. Doorgaans vallen de prijsafspraken onder de totaalafspraak, maar er kan ook een aparte p*q-vergoeding worden Wanneer een DBC eenmaal is gedeclareerd wordt deze nog afgesproken (nacalculatie). op verschillende manieren gecontroleerd of gecorrigeerd. Het Zorgverzekeraars hebben tot 12 november de tijd om bij de polis zelfonderzoek van zorginstellingen naar de rechtmatigheid van duidelijkheid te geven met welke zorgaanbieders een contract is declaraties levert doorgaans achteraf nog vele correcties in afgesloten. Het kan dan echter nog maanden en soms wel langer dan declaraties op. Correcties kunnen ook voortkomen uit de jaarlijkse een jaar duren voordat ook de prijsafspraken (prijslijsten) rond zijn. accountantscontrole of uit formele of materiële controles van de zorgverzekeraars. Onderzoek van de NZa kan ook correcties tot gevolg hebben. Al deze controles vinden (soms jaren) na afloop van het betreffende jaar plaats.

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Ad 5 Deze verschillende vereveningsrondes betreffen grotendeels een

herberekening van de ex-anterisicoverevening. Daarbij gaat het om Een zorgverzekeraar ontvangt een deel van zijn benodigde de kenmerken van de verzekerdenpopulatie. De herberekening wordt middelen uit de (nominale) verzekeringspremie en een deel uit het t.o.v. de eerste berekening bijgesteld in verband met de mutaties in de Zorgverzekeringsfonds. Risicokenmerken van de verzekerdenpopulatie populatie. Voor een beperkt deel betreft het ex-postvereveningen. 29 Voor zijn bepalend voor de ex-antevergoeding uit dit fonds aan de de curatieve somatische zorg vinden die in 2017 alleen nog plaats voor zorgverzekeraars. Voor een beperkt deel van de kosten vindt er op een specifieke groep dure geneesmiddelen. Zorgverzekeraars zijn in de basis van de definitieve schade nog een verrekening achteraf met het laatste jaren veel meer risicodragend geworden. Het belang van meerdere fonds plaats (ex-postvergoeding). Voor het inbrengen van zorgschade vereveningsrondes wordt hierdoor minder groot, omdat het zwaartepunt voert zowel de accountant als de NZa controles uit. Er vinden ligt op de ex-anteverevening. 30 jaarlijks opgaven plaats. Pas na 3 jaar kan de definitieve afrekening met het fonds plaatsvinden. Dan is ook pas definitief bekend wat de zorguitgaven in het betreffende jaar zijn geweest.

Ad 6

De Minister van VWS kan besluiten om bij overschrijdingen van het BKZ het MBI in te zetten. Het overschreden bedrag wordt dan teruggehaald bij de zorginstellingen naar rato van hun omzet. Instellingen met hoge omzet moeten in absolute zin meer terugbetalen. Zie hiervoor ook paragraaf 1.1.2.

In het huidige risicovereveningsproces worden jaarlijks vereveningsrondes uitgevoerd om de vereveningsbijdrage te bepalen en om informatie te verzamelen voor actualisatie van het vereveningsmodel. In september t+1 vindt een eerste voorlopige verevening over het jaar t plaats (gebaseerd op de jaarstaat ingediend in juni t+1) en in september t+2 een tweede 29 Ex-postrisicoverevening is het achteraf (gedeeltelijk) compenseren van verliezen op voorlopige verevening (gebaseerd op de jaarstaat ingediend in juni t+2). de zorgkosten die resteren op bepaalde vormen van zorg na toepassing van de ex

De definitieve verevening vindt plaats in maart t+4 (na opgave van de anterisicoverevening. In de praktijk gebeurt dit op twee manieren: via nacalculatie van verliezen

jaarstaat in juni t+3). op bepaalde vormen van zorg en via een compensatie voor verzekerden met extreem hoge

zorgkosten (hogekostenverevening). (bron: BMG)

30 Ex-anterisicoverevening is het vooraf op basis van risicofactoren als leeftijd, geslacht,

medicatiegebruik, aandoeningen en sociaal economische status toekennen van op/afslagen

op basis van de verzekerdenpopulatie van iedere zorgverzekeraar. Doel is risicoselectie onder

verzekerden voorkomen. (bron: BMG)

1 2 2 3 4 5 OHW COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Huidig vereveningsproces

Definitieve Definitieve schadelast bekend vereveningsbijdrage

bekend

T + 1 T + 2 T + 3 T + 4

JUNI SEPT JUNI SEPT JUNI MAART

Eerste voorlopige Tweede voorlopige Definitieve opgave schade opgave schade opgave schade

Eerste voorlopige Tweede voorlopige Definitieve verevening verevening verevening

figuur 6 Huidig vereveningsproces

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

2.2 Het perspectief van de burger

De administratieve processen hebben gevolgen voor de patiënt. Pas wanneer prijsafspraken per prestatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder rond zijn, de DBC is gesloten en gedeclareerd en de zorgverzekeraar dit in zijn administratie heeft verwerkt, ontvangt de patiënt de rekening van de kosten die onder zijn eigen risico vallen. Er kan meer dan twee jaar tijdsverschil zitten tussen het moment dat de zorg is geleverd en het moment dat het eigen risico wordt verrekend (bijvoorbeeld vanwege de maximale doorlooptijd van 365 dagen bij de GGZ-DBC’s). Het langdurige administratieve proces is hier mede debet aan.

De verschillende vormen van controles op de nota’s van een zorgaanbieder kunnen ook gevolgen hebben voor de patiënt. Wanneer een verzekeraar of zorgaanbieder achteraf een fout ontdekt in een nota op basis waarvan ook het eigen risico is ingehouden, en deze nota wordt gecorrigeerd, kan er ook een herrekening plaatsvinden bij de burger. Dit leidt dan tot een nog latere afrekening van het eigen risico.

Wanneer een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar afspraken hebben gemaakt over een plafond en dit plafond wordt overschreden, moet er een neerwaartse correctie verdeeld worden over de declaraties. Hier zijn geen specifieke voorschriften voor. Om dit niet onnodig complex te maken worden die verrekeningen vaak niet toegepast op nota’s waar een (verplicht en vrijwillig) eigen risico op kan worden ingehouden (dus facturen onder de

€ 885). Het voordeel komt zo geheel terecht bij de zorgverzekeraar en niet bij de betaler van het eigen risico, de patiënt.

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

2.3 Conclusie

Het totale administratieve proces is langdurig. Dit heeft te maken met de veelheid van stappen, de interactie daartussen en met het feit dat de actoren individueel onvoldoende invloed kunnen uitoefenen op een versnelling van het totale proces.

Alle actoren hebben hun eigen rol in het proces, niemand is voor het totale proces verantwoordelijk.

De procesinrichting leidt in combinatie met de complexiteit van het

DBC-systeem tot een trage afwikkeling van zorgnota’s. Dat heeft vervelende gevolgen voor de burger (zoals een late verrekening van het eigen risico) en leidt ertoe dat de definitieve zorguitgaven pas in het jaar t+3 bekend zijn.

Ondanks het grotendeels afschaffen van ex-postvereveningen zijn er nog steeds drie vereveningsrondes om de definitieve uitkering uit het zorgverzekeringsfonds vast te stellen. De voorlaatste vereveningsronde wijkt in de praktijk echter weinig af van de defintieve verrekening. In combinatie met het gegeven dat de ex-postverevening grotendeels is afgeschaft lijkt het mogelijk de laatste vereveningsronde een jaar te vervroegen.

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

2.4 Adviezen

2.4.1 Vervroeg de definitieve vereveningsronde en De commissie adviseert deze deadline ook expliciet van toepassing te laten verminder het aantal vereveningsrondes zijn voor de prijslijsten en de NZa dit te laten opnemen in deze regeling.

Dit kan een groot effect hebben op de tijdigheid van het administratieve De commissie adviseert de definitieve vaststelling van de verevening 1,5 proces. jaar eerder te laten plaatsvinden (dus in september t+2 i.p.v. in maart t+4).

Dit betekent dat zorgverzekeraars in juni t+2 de definitieve schade in de

jaarstaten moeten hebben aangeleverd bij het ZiNL. 2.4.3 Verbindt consequenties aan declaratie-afspraken

Op deze manier kan één vereveningsronde vervallen en staat de schade daarmee 1,5 jaar eerder vast. Dit is nu al goed mogelijk aangezien er De commissie adviseert de afspraken over tijdig declareren te weinig mutaties plaatsvinden in het laatste jaar. Met de doorvoering van de professionaliseren. Het is mogelijk bij overeenkomst af te wijken van de andere voorstellen in dit rapport zou in de toekomst verdere vervroeging standaardbepalingen die in het Burgerlijk Wetboek vermeld staan. Aan de mogelijk zijn en kan worden volstaan met één verevingsronde. 31 termijn en de kwaliteit van de declaratie kunnen de zorgaanbieder en de In die eindsituatie vindt de definitieve verevening plaats in september t+1 zorgverzekeraar in de contracten onderling afspraken maken en aan het (op basis van de jaarstaat die aangeleverd is in juni t+1). 32 niet nakomen van afspraken kunnen consequenties verbonden worden, Dit heeft als extra voordeel dat deze definitieve verevening dan één op één zoals een uiterste indieningstermijn om betalingen tegen het volle tarief overeenkomt met de aangepaste definitie voor de verantwoording van de te accepteren. Ook de Minister kan hierover in de meerjarenakkoorden zorguitgaven zoals de commissie heeft voorgesteld in paragraaf 1.4. afspraken maken met zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

2.4.2 Pas de contracteringsdeadline ook toe voor prijslijsten

Op grond van de Zvw maken zorgverzekeraars uiterlijk zeven weken voor het begin van het polisjaar, dat is uiterlijk op 12 november, bekend welke nominale premie voor het polisjaar gaat gelden. 33 De zorgverzekeraars moeten op dat moment ook aangeven welke zorg bij welke zorgaanbieders in dat jaar gecontracteerd is. 34 De verzekerde weet dan welke zorg (ingeval natura) of vergoeding (ingeval restitutie) hij op basis van de polis kan 31 Voor specifieke sectoren zou in bijzondere situaties kunnen worden afgesproken dat mutaties verwachten bij de verschillende zorgaanbieders. die buiten het beïnvloedingsterrein van de zorgverzekeraar liggen meegenomen mogen worden

Zorgverzekeraars hebben in de praktijk dus de tijd om tot 19 november de in het volgende schadejaar.

contractafspraken voor het daaropvolgende jaar rond te maken. 32 De commissie schat in dat deze procedure nog wel met één of twee maanden versneld kan

In de praktijk wordt deze deadline veelal gehaald als het gaat om de worden.

totaalafspraken, maar niet voor de prijslijsten per prestatie. Deze 33 Artikel 17 lid 7 van de Zorgverzekeringswet. 34 Op grond van art. 40 van de Wet marktordening gezondheidszorg en de Regeling

verplichtingen voor de informatievoorziening door de zorgverzekeraars informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-007) van de NZa zijn vastgelegd in NZa-regels, namelijk de ‘regeling informatieverstrekking 35 https://www.nza.nl/regelgeving/nadere-regels/TH_NR_007__Informatieverstrekking_ ziektekostenverzekeraars aan consumenten’. 35 ziektekostenverzekeraars_aan_consumenten

1 2 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Advies vervroeging vereveningsproces

HUIDIGE PROCES Definitieve

Definitieve vereveningsbijdrage T + 1 T + 2 schadelast bekend T + 3 bekend T + 4

JUNI SEPT JUNI SEPT JUNI MAART

Eerste voorlopige Tweede voorlopige Definitieve opgave schade opgave schade opgave schade

Eerste voorlopige Tweede voorlopige Definitieve verevening verevening verevening

VERVROEGING DEFINITIEVE VEREVENINGSRONDE Definitieve

Definitieve vereveningsbijdrage T + 1 schadelast bekend T + 2 bekend T + 3 T + 4

JUNI SEPT JUNI SEPT

Eerste voorlopige Definitieve opgave schade opgave schade

Eerste voorlopige Definitieve verevening verevening

MOGELIJKE EINDSITUATIE VEREVENINGSPROCES

Definitieve

Definitieve vereveningsbijdrage schadelast bekend T + 1 bekend T + 2 T + 3 T + 4

JUNI SEPT

Definitieve

opgave schade Definitieve verevening

figuur 7 Advies vervroeging vereveningsproces

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

3 Werking van het stelsel 3.1 Analyse 3.2 Het perspectief van de burger

3.3 Conclusie

3.4 Adviezen

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

3.1 Analyse

3.1.1 Inleiding Rechtmatigheid

Over de rechtmatigheid van declaraties is in de afgelopen jaren veel De Zorgverzekeringswet regelt de verzekering van een breed basispakket te doen geweest. Na de geruchtmakende berichten over verkeerd voor de curatieve zorg voor iedere Nederlander en laat de uitvoering registratie- en declaratiegedrag zijn zorginstellingen binnen de medischdaarvan over aan private, elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars. Het specialistische zorg en de curatieve ggz gestart met uitgebreide zelfsysteem kent publieke en private elementen en verschillende actoren. Er onderzoeken. Zorgverzekeraars hebben een wettelijke plicht te is sprake van gereguleerde marktwerking met publieke randvoorwaarden. controleren op rechtmatigheid en voeren jaarlijks ook talrijke controles Deze combinatie maakt de werking van het stelsel complex. uit om dit vast te stellen.

Rechtmatigheid kan ook gaan over gepast gebruik van de zorg. Patiënten In het stelsel maken partijen contractafspraken met elkaar, wordt zorg die niet aan de criteria voldoen of bepaalde zorg niet nodig hebben, geleverd, in rekening gebracht en vergoed, wordt verantwoording hebben geen recht op vergoeding van deze zorg uit de basisverzekering. afgelegd, wordt het eigen risico verrekend, worden de publieke In die situatie is de zorg niet alleen ongepast, maar ook onrechtmatig. middelen verdeeld met behulp van het vereveningssysteem en proberen

we de uitgaven binnen de budgettaire kaders te houden. Al die zaken Doelmatigheid

willen we regelen met één financieël systeem. En met die systeembril Wanneer we kijken naar de doelmatigheid van de zorg, dan zijn er kijken we dan ook vaak naar de zorg en daarmee ligt de focus vaak op verschillende factoren die dat beïnvloeden, zoals het inzetten van uitgavenbeheersing en rechtmatigheid. gepaste procesinnovaties en het handelen conform medische richtlijnen.

Bij het maken van de keuzes van zorgverleners spelen de prikkels van het financiële systeem een rol. Die prikkels bevorderen niet altijd de

3.1.2 Focus op uitgavenbeheersing en rechtmatigheid doelmatigheid.

Ten algemene is doelmatigheid een ondergeschikt onderwerp als het gaat om de werking van het financiële systeem. In beginsel levert meer productie immers meer opbrengst op voor de zorgaaanbieder. Verrichtingen worden beloond. Zorgverzekeraars zien het wel als hun taak om zich te richten op doelmatigheid en hier bij de inkoop rekening mee te houden. Hierop is binnen

Uitgavenbeheersing de Zvw echter geen publiekrechtelijk toezicht van toepassing (door de

In de afgelopen jaren zijn de uitgaven aan zorg niet harder gestegen dan NZa). Dit in tegenstelling tot in de Wlz. van tevoren was begroot. Een belangrijke oorzaak hiervan waren de bestuurlijke akkoorden tussen de Minister van VWS en de partijen in het zorgveld. Zo mocht de maximale groei in 2014 1,5% bedragen en vanaf 36

2015 1%. Als stok achter de deur werd het MBI ingericht. Met het MBI kunnen overschrijdingen op afzonderlijke BKZ-kaders door de overheid

43

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Gepast gebruik 3.1.3 Controle en verantwoording

Op diverse zorgterreinen spreken de professionals met elkaar over gepast gebruik van zorg. Wanneer is het zinvol om een behandeling in te In het belang van de publieke doelen (betaalbaarheid, toegankelijkheid zetten met dure geneesmiddelen? Welke zorg is passend bij de laatste en kwaliteit) heeft de overheid in wet- en regelgeving waarborgen levensfase? Hoe kunnen we met minder behandelingen toch hetzelfde opgenomen om deze doelen te bevorderen. Dit zorgt er wel voor resultaat bereiken? Het gaat in deze vraagstukken vaak om effectiviteit en dat er sprake is van een grote controle- en verantwoordingsdruk op kosteneffectiviteit van behandelingen. Het financiële systeem levert echter zorgverzekeraars, zorgaanbieders en overheid. slechts beperkt prikkels om gepaste zorg te leveren. Gepast gebruik van zorg gaat ook over rechtmatigheid. De Zvw schrijft immers voor dat alleen behandelingen die bewezen effectief zijn én waar de patiënt redelijkerwijs op is aangewezen mogen worden vergoed uit de basisverzekering. Hier wordt in de praktijk echter onvoldoende mee gedaan. De focus ligt op de ‘harde rechtmatigheid’, zoals het voldoen aan allerlei registratie- en declaratievoorschriften.

Kwaliteit

Zorgprofessionals zijn gericht op het leveren van kwalitatief goede zorg aan hun patiënten. Om dit te bevorderen worden richtlijnen en protocollen ontwikkeld. De relatie met het financiële systeem is er niet direct.

Kwaliteitsindicatoren zijn geen financiële afrekeneenheden. Het is zelfs mogelijk dat bepaalde handelwijzen niet leiden tot een declarabel product, terwijl die wel in het belang van de patiënt zouden kunnen zijn en tot lagere zorguitgaven kunnen leiden.

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Controle en verantwoording

controle/toezicht

verantwoording

NZa ZiNL

IGZ

DNB

RvT RvC

ZORGAANBIEDER

ZORGVERZEKERAAR

ACCOUNTANT PATIËNT VERZEKERDE ACCOUNTANT

TWEEDE KAMER MINISTER

ACM ARk AFM

EUROPESE WET- EN REGELGEVING

figuur 8 Controle en verantwoording

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Toezicht op de zorgverzekeraar uit het zorgvereveningsfonds naar de zorgverzekeraar op zich

De zorgverzekeraar is de uitvoerder van de Zorgverzekeringswet (Zvw). nemen. Daarvoor worden door de individuele zorgverzekeraars elk

De Zvw schrijft voor dat iedereen die in Nederland woont of werkt schadejaar opgaven gedaan. Deze opgaven moeten voorzien zijn van zich verplicht verzekert voor zorgkosten. De Zvw en de onderliggende de benodigde assuranceverklaringen van de externe accountant. Ook wetgeving (Besluit zorgverzekering en Regeling zorgverzekering) houdt de NZa toezicht op transparantieverplichtingen en het gedrag van beschrijven ook op welke zorg deze verplichte verzekering van toepassing zorgverzekeraars ten aanzien van de basisverzekering (onder andere is en hoe de zorgverzekeraar aan zijn taak invulling moet geven. Zo geldt naleving zorgplicht). voor de zorgverzekeraar een acceptatieplicht voor de basisverzekering.

Verzekerden mogen niet geweigerd worden. Verzekeraars hebben De DNB controleert financiële instellingen die onder haar toezicht staan ook een zorgplicht voor de zorg die valt onder de basisverzekering: zij op basis van de Wft. Deze wet schrijft voor aan welke verplichtingen moeten zorgen dat de zorg van het basispakket beschikbaar is voor financiële instellingen, zoals zorgverzekeraars, moeten voldoen. Dit hun verzekerden (natura) of voor hen wordt vergoed (restitutie). De betekent bijvoorbeeld dat een zorgverzekeraar voldoende reserve moet zorgverzekeraar is bovendien verplicht om formele en materiële controles hebben. uit te voeren om de rechtmatigheid van zorg vast te stellen. Met formele De Autoriteit Financiële Markten (verder: AFM) is de gedragstoezichtcontroles toetsen zij of voldaan is aan de wet- en regelgeving. Bij houder van de financiële sector. Met name de zorgverzekeraars hebben materiële controles onderzoekt de zorgverzekeraar onder meer of de in met deze toezichthouder te maken als het gaat om de aanvullende rekening gebrachte zorg ook feitelijk is geleverd. In deze controles is het verzekering. Voor de basisverzekering ligt deze functie primair bij de NZa. onderwerp gepast gebruik sterk onderbelicht. Bij verdenking van fraude Verder houdt de AFM toezicht op bemiddelaars en accountants. start de zorgverzekeraar een fraudeonderzoek.

Toezicht op de zorgaanbieder

ZiNL DNB

IGZ NZa

NZa ACCOUNTANT

RvC RvT ACCOUNTANT

De NZa houdt toezicht op zorgverzekeraars op basis van de Wmg en De zorgaanbieder levert zorg en brengt deze in rekening bij de zorgde Zvw. Zo beoordeelt de NZa onder andere of de zorgverzekeraar verzekeraar. Om de rechtmatigheid van de in rekening gebrachte zorg zijn controle- en verantwoordingstaken op een verantwoorde manier aan te tonen doen veel zorgaanbieders mee aan het zelfonderzoek naar heeft ingevuld. Na een positieve beoordeling door de NZa zal het de correctheid van declaraties. De externe accountant voert controles

ZiNL de verdere uitvoering van de risicoverevening en de uitbetaling uit en stelt de jaarrekening vast. De zorgverzekeraar controleert de

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

zorgaanbieder en stelt onder meer de rechtmatigheid van zorg vast. Ook de NZa houdt toezicht op de zorginstellingen. Zo controleert de NZa of zorgaanbieders zich aan de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en bijbehorende NZa-regelingen houden en kan er bij een verdenking een onderzoek plaatsvinden. Naast het toezicht op rechtmatigheid is er ook het toezicht op de kwaliteit van zorg. Daarvoor is er de Inspectie voor de

Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ houdt toezicht op de naleving van zo’n

20 kwaliteitswetten in de zorg, waaronder bijvoorbeeld het toezicht op het bestuur van een zorginstelling.

De Minister en de Tweede Kamer

De Minister van VWS is verantwoordelijk voor een goed werkend en samenhangend stelsel voor de curatieve zorg. Deze stelselverantwoordelijkheid vult de Minister in door te stimuleren, te financieren en te regisseren. 37 De Minister ontwerpt het beleid en legt dit met de financiële consequenties voor aan de Tweede Kamer, onder andere in de begroting.

De Minister monitort en legt uiteindelijk ook verantwoording af aan de Tweede Kamer. De Tweede Kamer controleert de Minister. De ARk controleert de juistheid van de verantwoorde inkomsten en uitgaven van de overheid én of de overheid het beleid uitvoert zoals het bedoeld is.

TWEEDE KAMER

MINISTER

ACM ARk AFM

37 Zie ook rapport Algemene Rekenkamer, Zorgakkoorden, Uitgavenbeheersing in de zorg deel 4,

2016.

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

3.2 Het perspectief van de burger

De burger heeft er belang bij dat de zorg betaalbaar en toegankelijk blijft.

Het is voor de burger eveneens van belang dat deze zorg ook van goede kwaliteit is.

De burger heeft invloed op de kwaliteit door van zorgaanbieder of zorgverzekeraar te wisselen. De burger stemt ‘met de voeten’. De informatie die de burger daarvoor ter beschikking heeft, komt uit verschillende bronnen.

Deze informatie wordt door de burger als onvoldoende ervaren om een gefundeerde keuze te maken op basis van kwaliteit. 38

Door de eenzijdige focus op rechtmatigheid en uitgavenbeheersing blijft de kwaliteit van de zorg bij het maken van afspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders vaak onderbelicht. Voor de kwaliteit bestaan wel minimumeisen en er wordt op toegezien dat de zorg aan die eisen voldoet, maar het financiële systeem bevat geen prikkels om boven de minimumeisen uit te komen. De burger is erbij gebaat dat het financiële systeem ook kwaliteit en gepast gebruik beloont en bevordert.

Bij gepast gebruik komen rechtmatigheid en uitgavenbeheersing en de kwaliteit van zorg bij elkaar. Consumenten zijn immers niet gebaat bij zorg die geen nut heeft. In november 2016 hebben artsen aan de Minister een lijst aangeboden met 1300 behandelingen die niet nodig zijn. 39 Naar aanleiding van een onderzoek hebben onderzoekers van het Radboudumc een ‘beter laten’-lijst opgesteld met behandelingen die niet nodig of zelfs schadelijk kunnen zijn. 40

38 https://www.patientenfederatie.nl/themas/ziekenhuis-kiezen/ervaringen

39 http://www.volkskrant.nl/wetenschap/artsen-zeggen-van-1-300-behandelingen-deze-zijn

href="http://www.volkskrant.nl/wetenschap/artsen-zeggen-van-1-300-behandelingen-deze-zijn-onnodig~a4421821/">onnodig~a4421821/

40 https://www.nrc.nl/nieuws/2017/06/28/verpleegkundige-handelt-vaak-onnodig

11334204-a1564931

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

3.3 Conclusie

Door het systeem aangemoedigd focussen partijen te veel en te eenzijdig op rechtmatigheid en uitgavenbeheersing. Veel tijd wordt bovendien besteed aan de administratieve beheersing en de controleketen. Ieder jaar is er verder de druk om tijdig te komen tot financiële afspraken voor het volgende jaar. Onderwerpen als kwaliteit en gepast gebruik blijven zo onderbelicht.

Er wordt een grote controledruk ervaren ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Die is het meest te zien in de opeenstapeling van controles:

• • 

  Accountants van zorgaanbieders controleren de zorgnota’s ten behoeve van de jaarrekening.

• • 

  Zorgaanbieders controleren de zorgnota’s in een zelfonderzoek ten behoeve van de verantwoording aan de zorgverzekeraars. Accountants toetsen de opzet van deze controles.

• • 

  Zorgverzekeraars reviewen het zelfonderzoek van de zorgaanbieders en waar nodig worden aanvullende werkzaamheden uitgevoerd.

• • 

  De accountants van zorgverzekeraars controleren de controlewerkzaamheden van zorgverzekeraars. Dit betreft de zelfonderzoeken, maar ook

andere formele en materiële controles. • De NZa controleert de zorgverzekeraars, mede op basis van de toetsing

door de accountants.

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

3.4 Adviezen

3.4.1 Benut hoofdlijnenakkoorden voor versnelling en Ziekenhuizen (verder: NVZ), Zorgverzekeraars Nederland (verder: ZN) verbetering en de Nederlande Federatie van UMC’s (verder: NFU) onder de noemer

Horizontaal Toezicht Zorg vanaf september 2016 gezamenlijk de hand De focus ligt in het zorgstelsel te vaak op uitgavenbeheersing en rechtschoen opgepakt en in maart 2017 een landelijk raamwerk gepresenteerd matigheid. Het stelsel heeft baat bij meer samenwerking op basis van een waarbinnen de uitrol van Horizontaal Toezicht binnen de medischvertrouwensrelatie met een duidelijke focus op kwaliteit, doelmatigheid specialistische zorg gerealiseerd kan worden. en gepast gebruik. Vertrouwen moet groeien om met elkaar de focus te verleggen. Van belang is daarbij dat er ook vanuit de overheid meerjarig De commissie adviseert om de verdere ontwikkeling van Horizontaal zekerheid gegeven wordt over de beschikbare kaders voor komende jaren. Toezicht te ondersteunen zodat een sectorbrede toepassing binnen

Het is de aanbeveling van de commissie om ook in de komende jaren de hele curatieve zorg kan worden gerealiseerd. De NVZ, ZN en NFU

Hoofdlijnenakkoorden af te sluiten. Daarmee wordt het beter mogelijk hebben een intentieovereenkomst ondertekend 41 waarin is afgesproken dat partijen meerjarige inkoopcontracten aangaan, waarbij ruimte wordt dat per 2020 80% van de ziekenhuizen en UMC’s over zijn op Horizontaal gecreëerd om over kwaliteit en gepast gebruik doorlopende afspraken te Toezicht. De NZa onderschrijft de doelstellingen van het traject Horizonmaken. taal Toezicht Zorg en verwacht dat uiteindelijk de gehele ziekenhuissector

de meerwaarde daarvan inziet.

3.4.2 Ondersteun sectorbrede invoering van Horizontaal Toezicht 3.4.3 Creëer regelruimte: regelruimte geeft rust

Horizontaal Toezicht is een vorm van samenwerking tussen zorgverzeke De commissie adviseert om in de regelgeving meer ruimte aan zorgverzeraars en zorgaanbieders die steunt op vertrouwen, wederzijds begrip en keraars en zorgaanbieders te geven om samen oplossingen te implementransparantie in handelen. Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmateren die voldoen aan de basiscriteria van de ZVW (medische noodzaak en tigheid van de zorguitgaven. bewezen effectief).

In plaats van gegevensgerichte controle achteraf werken partijen samen om de rechtmatigheid van declaraties in de processen bij de zorgaanbie Nu wordt die ruimte vaak als te beperkt ervaren door strikte registratieder (dus aan de voorkant) te borgen. Dit heeft niet alleen positieve gevolen declaratiebepalingen die op basis van de Wmg worden afgegeven. Een gen voor het beperken van de administratieve lasten, maar betekent ook roep om verlichting van de regeldruk is dan ook sectorbreed te horen. een sneller inzicht in de uitgaven aan zorg. Horizontaal Toezicht is maat De commissie adviseert om zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer werk en sluit aan op het profiel en de systemen van de instelling. Dat zorgt ruimte te geven om samen het begrip rechtmatigheid op een juiste manier ervoor dat niet alleen de verzekeraar zekerheid krijgt over de rechtmatigin te vullen. Bijvoorbeeld door het verruimen of afschaffen van (te) strikte heid van de zorguitgaven, maar het zorgt er ook voor dat de bedrijfsvoespelregels. ring van zorgaanbieders meer op orde komt.

Zowel binnen de medisch-specialistische zorg als binnen de GGZ lopen diverse pilots op het gebied van Horizontaal Toezicht. Binnen de

50

1 2 3 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Een zwart-witafrekenregime gebaseerd op detailregulering zorgt ervoor dat partijen zeer terughoudend zijn bij het verder brengen van onderwerpen zoals gepast gebruik. Of een patiënt bepaalde zorg echt nodig heeft en of dit voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk is vaak niet een zwart-witsituatie. Wanneer de regeldruk rondom het begrip rechtmatigheid wordt verlicht zal dit ruimte geven aan partijen om hier mee aan de slag te gaan. Voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars zou een redelijke onzekerheidsmarge kunnen worden toegestaan, zoals die in andere sectoren gebruikelijk is.

Daarnaast zouden aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer mogelijkheden moeten worden geboden samen afspraken te maken buiten de (strikte) declaratieregels, bijvoorbeeld de mogelijkheid om maximaal

2% van de jaarschade met zelf in te vullen prestaties te declareren.

Daar waar zorgverzekeraar en zorgaanbieder een contractuele relatie met elkaar aangaan zouden bijvoorbeeld ook afspraken kunnen worden gemaakt over het buiten werking zetten van specifieke NZa-regels die innovatie in de uitvoering van zorg belemmeren, al dan niet met tussenkomst van de NZa.

Zo zou de NZa kunnen overwegen rulings te verstrekken indien zorgaanbieder en zorgverzekeraar een tweezijdig verzoek indienen voor het buiten werking stellen van een bepaalde NZa-regel. Deze rulings zouden dan bijvoorbeeld voorafgaand aan een jaar verstrekt moeten worden. In ieder geval moet voorkomen worden dat regels met terugwerkende kracht wijzigen.

De Tweede Kamer heeft ook een rol bij het bepalen van rechtmatigheid. Er moet een redelijke mate van zekerheid verkregen worden of het publieke geld rechtmatig is besteed, in overeenstemming met wet- en regelgeving.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4 Bekostiging en eigen risico 4.1 Analyse 4.2 Het perspectief van de burger

4.3 Conclusie

4.4 Adviezen

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.1 Analyse

4.1.1 Inleiding De DBC-systemen in de MSZ en in de curatieve GGZ zijn dus bedoeld

als bekostigingssystemen, maar worden vooral gebruikt als declaratie Er is een verschil tussen een bekostigingsysteem en een systemen. Deze DBC-systemen worden als complex ervaren en niet declaratiesysteem. Bekostiging is de manier waarop bepaald wordt welke geschikt als bekostigingssysteem. Wel hebben de DBC-systemen financiële vergoeding de zorgaanbieder voor geleverde zorg ontvangt. bewezen een functie te hebben in de informatie-uitwisseling. Zo heeft de Zorginkoop is in de curatieve zorg het proces om tot afspraken te komen invoering van de DBC’s ertoe geleid dat de kwaliteit van de informatietussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Een bekostigingsysteem is uitwisseling beter is geworden en dat er meer inzicht is gekomen in de vooral bedoeld om een passende beloning te bieden voor zorg. Als daarbij kostprijzen van zorg. rekening wordt gehouden met zorg(vraag)zwaarte, kwaliteit en uitkomst van zorg kan het systeem keuzes ondersteunen die bijdragen aan de De NZa heeft een aantal wijzigingscriteria geformuleerd waarop kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het stelsel. getoetst wordt als er wijzigingsverzoeken zijn voor het DBC-systeem. Om de feitelijke betalingen tot stand te brengen is een declaratiesysteem Deze wijzigingscriteria kunnen ook gezien worden als gewenste nodig. Op basis van het declaratiesysteem worden facturen verstuurd. ontwerpcriteria. Toetsing daaraan (zie kader) laat zien dat de huidige

Declaraties leveren ook informatie op over de geleverde zorg. Daarmee DBC-structuur op veel punten niet (voldoende) tegemoet komt aan heeft het declaratiesysteem ook een informatieve functie. de criteria. De administratieve lasten van het systeem zijn hoog, de

prikkels in het systeem werken niet in het belang van de patiënt en Binnen het zorgstelsel nemen bekostigingsystemen een prominente zijn productieopdrijvend, het aantal producten is groot, waardoor plaats in. Ze zijn verregaand van invloed op de werking van het het onderhandelingsproces niet ondersteund wordt. Daarbij zijn de stelsel en het functioneren van de actoren binnen dat stelsel. Het producten niet goed herkenbaar voor de patiënt en niet kostenhomogeen. huidige DBC-systeem in de medisch-specialistische zorg is in 2005 Wijzigingen in het systeem zijn vanwege de complexiteit tijdrovend, ingevoerd als declaratiesysteem, in eerste aanleg grotendeels binnen de waardoor het systeem ervaren wordt als inflexibel en er niet goed budgetbekostiging. In 2012 is de budgetbekostiging volledig afgeschaft kan worden ingespeeld op innovatieve vormen van zorg (e-health) of en is de transitie gemaakt naar prestatiebekostiging, met DBC’s als veranderingen in het aanbod (taakherschikking). beoogde bekostigingseenheid. In de curatieve GGZ zijn in 2008 DBC’s ingevoerd als registratie- en declaratie-eenheid en vanaf 2013 als bekostigingseenheid. Al snel na invoering zijn in de meeste contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken opgenomen om niet de DBC’s leidend te laten zijn voor de totale vergoeding, maar een aanneemsom, of om de totale vergoeding te laten begrenzen door een plafond. Daarmee zijn de DBC’s feitelijk grotendeels weer declaratieeenheden geworden. De contracteringsafspraken hebben de rol van de bekostiging overgenomen.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Algemene beschouwing DBC-structuur als bekostigingssysteem MSZ en cGGZ.

CRITERIA UIT TOETSINGSKADER DBC-SYSTEEM (bron: NZa) 42 BESCHOUWING COMMISSIE T&T

Aansluiten bij aanspraak - Binnen de productstructuur dient zorg die onder Het blijkt al jaren moeilijk om onderscheid te maken tussen verzekerde het basispakket (Zvw) valt en zorg die niet onder het basispakket valt waar en onverzekerde zorg in de DBC-prestaties. Door middel van kleurmogelijk van elkaar te onderscheiden zijn. codes op activiteitniveau wordt het onderscheid tussen verzekerde en onverzekerde zorg aangegeven, maar daarmee kan geen inzicht worden verkregen in bijvoorbeeld gepast gebruik.

Administratieve lasten - De administratieve lasten dienen zoveel als moge Er zijn hoge administratieve lasten gemoeid met het DBC-systeem. Ook lijk beperkt te worden. de regeldruk wordt nog steeds als hoog ervaren. Dit wordt overigens deels ook veroorzaakt door de controlevereisten en niet alleen door het DBC-systeem als zodanig.

Beperken onbedoelde prikkels - de productstructuur dient zo min mogelijk Ook de huidige bekostigingssystemen bevatten nog prikkels die de prikkels te bevatten voor strategisch registratie- en declaratiegedrag, die productie opdrijven of kunnen leiden tot het maken van keuzes die niet leiden tot substantiële ongewenste effecten. in het belang van de patiënt zijn. Er wordt nog weinig geëxperimenteerd met andersoortige belonings-/ vergoedingssystemen.

Controleerbaarheid - Onder controleerbaarheid wordt verstaan de mate Op dit punt zijn er in de afgelopen jaren grote stappen gezet. Zo hebben waarin de productstructuur helder en concreet afgebakend is. De productde zelfonderzoeken eraan bijgedragen dat er meer eenduidigheid is in de structuur dient voor één uitleg vatbaar te zijn. uitleg van de productstructuur en bijbehorende regels. Al die processen hebben echter ook een grote controledruk opgeleverd.

Hanteerbaarheid - Binnen de productstructuur dient een beperkt en Alhoewel het aantal producten binnen de DBC-systematiek fors is overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn ten behoeve van gedaald, is er nog steeds sprake van een zeer gedetailleerde systematiek registratie, declaratie en onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgbinnen de medisch-specialistische zorg met ruim 4.000 DBC-producverzekeraars. ten. Van een overzichtelijk aantal is nog geen sprake.

42 Zie beleidsregel BR/REG-17166 ‘Toetsingskader dbc-systeem’ https://www.nza.

nl/1048076/1048090/BR_REG_17166__Beleidsregel_Toetsingskader_dbc_systeem.pdf

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

CRITERIA UIT TOETSINGSKADER DBC-SYSTEEM (bron: NZa) BESCHOUWING COMMISSIE T&T

Herkenbaarheid burger - Onder herkenbaarheid burger wordt verstaan de De herkenbaarheid voor de burger van de DBC’s laat nog te wensen herkenbaarheid van de geleverde zorg die geregistreerd en gedeclareerd over. Het vermelden van de onderliggende activiteiten op de nota’s of wordt. Hiermee kan de burger verifiëren of de gedeclareerde zorg overeigen risico-overzicht helpen wel in het begrip, echter patiënten geven eenkomt met de geleverde zorg. nog steeds te kennen het financiële systeem niet te begrijpen. De verifiërende

rol die van de burger verwacht wordt, is op dit moment nog te beperkt vanwege de complexiteit van de nota’s.

43

Homogeniteit (kosten) - Binnen de productstructuur dienen de zorgpro Ondanks de vele DBC’s geven sommige instellingen aan dat de homogeducten (kosten)homogeen te zijn. niteit van DBC-zorgproducten nog te wensen overlaat.

Medische herkenbaarheid - Onder medische herkenbaarheid wordt De huidige zorgprofessionals, zoals de medisch specialisten, ervaren het verstaan dat zorgproducten vanuit medisch perspectief identificeerbaar en systeem als complex. Ook is er bij hen vaak onduidelijkheid over welke functioneel omschreven zijn. De omschrijving dient bruikbaar te zijn voor DBC’s bij bepaalde behandelingen horen. 44 onderhandelingen. Het functioneel omschrijven van zorgproducten maakt In de instellingen worden de producten nog weinig als leidend onderhet mogelijk dat dezelfde zorg onder een zelfde zorgproduct valt, ongeacht handelingsinstrument gezien. Bulkafspraken, lumpsums en plafonds wie (specialisme of beroepsgroep) deze zorg levert (specialismeoverstijzijn de huidige realiteit en de DBC-zorgproducten dienen ter vulling en gend). verrekening.

Stabiliteit - Het uitgangspunt is dat de NZa geen wijziging in de product Hier zijn grote stappen gezet. Er worden veel minder vaak updates van structuur doorvoert als zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de producten doorgevoerd en de NZa toetst strikt of een wijziging wel bestaande productstructuur voldoende mogelijkheden hebben om bekostinodig is. ging te realiseren.

43 https://www.patientenfederatie.nl/nieuws/kijk-je-doktersrekening-na-op-fouten

44 Rapport: De medisch specialist en correct registreren: een onderzoek naar de beleving van

medisch specialisten, Nivel, Erasmus MC en Universiteit Utrecht, 2016.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

CRITERIA UIT TOETSINGSKADER DBC-SYSTEEM (bron: NZa) BESCHOUWING COMMISSIE T&T

Toekomstbestendigheid - De productstructuur dient geschikt te zijn om De huidige DBC-systemen worden als star en inflexibel ervaren. Innoflexibel te kunnen inspelen op ontwikkelingen in de zorg. De productstrucvatieve vormen van zorg (zoals e-health) en veranderingen in het zorgtuur dient zo veel mogelijk ruimte te laten aan zorgaanbieders en zorgveraanbod (door bijvoorbeeld taakherschikking) komen vaak pas jaren later zekeraars voor innovatie. goed in de bekostigingsystemen terecht. Het bekostigingsysteem wordt door partijen dan ook regelmatig als knellend ervaren als het gaat om de implementatie van innovaties.

Volledigheid - Bij volledigheid wordt gekeken of binnen de productstruc Ten algemene kan worden gesteld dat de huidige DBC-structuren als tuur redelijkerwijs alle zorg declarabel is. voldoende volledig kunnen worden beschouwd. De grote doorontwikkeltrajecten zijn afgerond en de huidige aanpassingen kunnen geschaard worden onder “regulier onderhoud”.

Met het DBC-systeem zijn er declaratie-eenheden gedefinieerd waarmee de zorg geregistreerd en afgerekend wordt. Een goede inkooprelatie is echter ook gediend met een goede communicatie tussen de partijen: de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De DBC-systematiek zou die communicatie goed moeten ondersteunen, zodat de zorgverzekeraar bijvoorbeeld weet wanneer een verzekerde gebruik maakt van zijn recht op vergoeding van zorg.

In de praktijk vindt de informatie-uitwisseling over zorgconsumptie tussen verzekeraar en zorgaanbieder na afloop van de behandeling plaats. Voordat een factuur kan worden verstuurd, moet eerst de DBC zijn gesloten en dat kan binnen de MSZ al (maximaal) 120 dagen duren en binnen de GGZ

365 dagen. Wel kan de geleverde zorg al voordat de factuur is ontvangen opgenomen zijn in de opgave van de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar van het onderhanden werk. Dat de declaratie enige tijd op zich laat wachten heeft ook effecten op de eigenrisicoverrekening voor de burgers.

Die afrekening is nu afhankelijk van de snelheid waarmee de schadelast definitief inzichtelijk wordt.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.1.2 Doorontwikkeling bekostigingssysteem medisch

  specialistische zorg Doorontwikkeling bekostigingssysteem medischspecialistische zorg

In 2012 is in de medisch-specialistische zorg een aangepast DBC-systeem Ook de NZa heeft te kennen gegeven dat het huidige DBC-systeem

ingevoerd (DOT). Daarin is het aantal verschillende prestaties waarmee voor (te) veel doelen wordt gebruikt. Dat maakt het ook lastig

Zvw-zorg kan worden gedeclareerd fors verminderd. Per 2015 is de fundamentele verbeteringen door te voeren. Voor de doorontwikkeling

maximale doorlooptijd van DBC’s teruggebracht van 365 dagen naar 120 (vanaf 2020) is door de NZa een aantal thema’s benoemd die hier een

dagen. In 2016 heeft de NZa een plan van aanpak gepresenteerd voor de belangrijke rol kunnen gaan spelen:

doorontwikkeling van de bekostiging voor de medische specialistische zorg • Patiënt meer centraal

op de middellange termijn (2017-2020). Daarin stond het thema rust en • Reële prijzen

stabiliteit centraal. Wijzigingen in het bekostigingsysteem zijn teruggebracht • Innovatieve vormen van bekostiging

tot enkel het noodzakelijk onderhoud. Ook is de beleidscyclus vervroegd • Bekostiging van innovatie

en heeft vaststelling van de regels die gaan gelden in 2018 plaatsgevonden • Vereenvoudiging en administratieve lasten

vóór 1 mei 2017. Dit heeft gezorgd voor de gewenste stabiliteit. • Concentratie en spreiding

Recent is de NZa een traject gestart voor de doorontwikkeling van de • Uitkomstbekostiging

bekostigingsstructuur op de lange termijn (vanaf 2020). Zie kader.

De NZa heeft te kennen geven dat het DBC-systeem vooral inzicht geeft in de geleverde zorg en de bijbehorende kosten. Daarbij zijn de onderliggende bouwstenen van de DBC’s, de zorgactiviteiten, vooral van belang. In de inkoop van zorg speelt het DBC-systeem echter een ondergeschikte rol, terwijl het hier wel primair voor bedoeld was. In de praktijk worden op een veel hoger abstractieniveau contractafspraken gemaakt. Voor de lange termijn ziet de NZa daarom een ontwikkeling naar een meer patiëntvolgende bekostiging. De bouwstenen, zoals de zorgactiviteiten en diagnoses, zouden hier mogelijk een rol in kunnen spelen, maar ook nieuwe bouwstenen, zoals kwaliteitskenmerken of populatiekenmerken, zouden kunnen worden toegevoegd. Ook zouden er volgens de NZa meer vrijheden kunnen worden ingebouwd in een nieuw bekostigingssysteem zodat zorgverzekeraars en ziekenhuizen hier samen invulling aan kunnen geven. Zo kan maatwerk mogelijk gemaakt worden voor lijn- en domeinoverstijdende zorg of bijvoorbeeld voor de vergoeding van zorgnetwerken.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.1.3 Doorontwikkeling bekostigingssysteem GGZ

Doorontwikkeling bekostigingssysteem GGZ

Ook in de GGZ is een doorontwikkeltraject gaande. Al snel na de invoe In 2015 is samen met de sector gestart met de ontwikkeling van een ring van de DBC’s in de GGZ als bekostigingssysteem (per 2008) kwamen nieuw bekostigingssysteem voor de GGZ. Het Engelse systeem (ook wel er vragen over de geschiktheid van dat bekostigingssysteem. En ook de Zorgclustermodel genoemd) dient daarbij als voorbeeld. Kenmerkend aan NZa concludeerde dat een doorontwikkeling nodig was. De combinatie het huidige systeem in Nederland zijn de diagnose en behandelminuten. van diagnose en tijd doet volgens de behandelaar vaak geen recht aan de Kenmerkend aan het Zorgclustermodel is dat een patiënt van tevoren in zorgvraag van de patiënt en de zorg die geleverd wordt. Ook verzekeraars een bepaald cluster wordt ingedeeld, dat een bredere omschrijving van hebben veelvuldig aangegeven onvoldoende met dit systeem uit de voeten de zorgvraag en het verwachte aanbod omvat. Een bestaande vragente kunnen. Tot slot is er ook een groot timingsprobleem. De GGZ-DBC’s lijst binnen de GGZ (die als één van de vragenlijsten wordt gebruikt voor kennen nog steeds een maximale doorlooptijd van een jaar. Daarmee is de de vastlegging van Routine Outcome Monitoring- ROM), kan mogelijk GGZ koploper als het gaat om het te laat beschikbaar komen van informatie. gehanteerd worden om patiënten in te delen in een cluster. De NZa doet Een eventuele verkorting van de doorlooptijd van DBC’s is twee keer door daar momenteel onderzoek naar. In totaal zijn er 21 clusters waar een de NZa onderzocht. In 2015 is de knoop doorgehakt. Geen lapmiddelen patiënt in ingedeeld kan worden. Elk cluster kent een termijn waarbinzoals een verkorting, maar overgaan op een nieuw systeem. Daarvoor is een nen een review plaats moet vinden. Bij de tarifering zullen naar verwachuitgebreid doorontwikkeltraject in gang gezet (zie kader). ting ook de onderliggende bouwstenen (bijvoorbeeld zorgactiviteiten)

een rol spelen. De declarabele eenheden worden naar verwachting een beperkt aantal prestaties gekoppeld aan het behandelmoment (dus aan een bepaalde dag). Hierdoor wordt het boekjaar gelijkgetrokken met het schadejaar. Per cluster zal dan wel een bepaald grensbedrag worden ingesteld. Het bereiken van dit grensbedrag betekent dat de behandelaar een review moet doen. De komende tijd is een aantal pilotperioden ingepland. Halverwege 2018 zal een defintief besluit genomen worden over de invoering per 2020.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.2 Het perspectief van de burger

De bestaande administratieve processen en de complexe bekostigingsstructuur hebben gevolgen voor de patiënt, bijvoorbeeld als het gaat over de verrekening van het eigen risico. Het proces waarin het eigen risico verrrekend wordt, kan lang duren. Pas wanneer definitieve prijsafspraken tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder zijn gemaakt, de DBC is gesloten en gedeclareerd en de zorgverzekeraar dit heeft gecontroleerd en in zijn administratie heeft verwerkt, ontvangt de patiënt de rekening voor de kosten die onder zijn eigen risico vallen. Ook de verschillende vormen van controles op de nota’s van een zorgaanbieder zelf kunnen gevolgen hebben voor de patiënt. Dit hele proces kan maanden en soms jaren duren. Voor de burger is het lastig te begrijpen dat de rekening voor het eigen risico betrekking heeft op een behandeling die al lang geleden heeft plaatsgevonden.

Naast deze grote vertraging is er vaak veel verwarring en onbegrip bij de burgers die te maken krijgen met de verrekening van het eigen risico. Deze verrekening is niet direct gekoppeld aan specifieke momenten dat er zorg genoten is, maar aan de startdatum van een DBC. Soms is die startdatum nog te begrijpen (bijvoorbeeld de dag van het eerste consult), maar soms is deze startdatum puur om technische redenen bepaald en is er geen directe link met geleverde zorg op dat moment.

De complexiteit van de DBC-systematiek roept bovendien veel vragen op bij de burger. Door de technische of ingewikkelde omschrijvingen is het voor een patiënt ook bijna niet te controleren. De herkenbaarheid van de nota’s wordt voor de burger erg bemoeilijkt doordat DBC’s gemiddelden zijn van totale behandeltrajecten. Dit levert vaak onbegrip op (zorg is te duur) en voelt voor een burger onrechtvaardig aan als hij bijvoorbeeld voor een kort ziekenhuisbezoek voor een simpele ingreep gevoelsmatig onevenredig veel eigen risico dient te betalen.

Daar komt bij dat bij overschrijdingen van de contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars (zoals plafond- of lumpsumafspraken), correcties vaak niet worden doorgevoerd in het eigen risico en daarmee ook geen voordeel opleveren voor de burger. Dit kan bij de burger een gevoel van onrechtvaardigheid opleveren.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.3 Conclusie

Bij de invoering van de prestatiebekostiging is aan de DBC’s de rol van Bij het huidige DBC-systeem lopen drie functies door elkaar: bekostigingseenheden toebedacht op basis waarvan ook de zorginkoop declaratiesysteem, informatie-uitwisselingseenheid en zou gaan plaatsvinden. In de praktijk zijn de DBC’s vooral declaratiebekostigingseenheid. eenheden gebleven. Van een declaratiesysteem mag verwacht worden • Het systeem functioneert als declaratiesysteem, maar is erg complex. dat het een goed hanteerbaar systeem is dat de betalingen in de zorg De nagestreefde transparantie wordt onvoldoende gehaald en door de faciliteert en de bekostiging ondersteunt, maar dat komt onvoldoende tot doorlooptijd van de DBC’s en de complexiteit wordt de informatie over zijn recht. Datzelfde geldt voor de financiële transparantie die beoogd de zorguitgaven sterk vertraagd. wordt. Zo zijn in de huidige praktijk prestaties en tarieven vaak enkel • Als informatie-uitwisselingseenheid functioneert het systeem ook. verrekeneenheden voor bovenliggende totaalafspraken, zoals een plafond De doorlooptijd van de DBC’s in combinatie met de lange duur tot of lumpsum. (definitieve) declaratie heeft echter negatieve gevolgen voor de tijdigheid Ondanks de goede bedoelingen (zoals het stimuleren van doelmatige van de informatie. zorg) dragen de DBC-systemen zelf weinig bij aan waar het wezenlijk om • Het systeem functioneert nog te beperkt als bekostigingseenheid. draait: kwalitatief hoogwaardige en doelmatige patiëntenzorg. De huidige Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben hun eigen invulling gegeven DBC-systemen zijn primair aanbodgericht en niet geënt op de vraag van aan de bekostiging. Zowel voor de medisch-specialistische zorg als voor de patiënt, laat staan gericht op gezondheidsverbetering of de uitkomsten de curatieve GGZ worden plannen ontwikkeld voor een nieuw systeem van behandelingen. In de huidige systemen geldt dat hoe meer productie dat bedoeld is als bekostigingssysteem. er geleverd wordt, hoe hoger de inkomsten zijn.

De commissie constateert dat er te veel functies zijn opgehangen aan Doordat de zorg op productievariabelen wordt betaald en er veel te het DBC-systeem en dat aanpassing noodzakelijk is, waarbij voor de doen is over de betaalbaarheid van de zorg, sneeuwen onderwerpen als verschillende functies ook andere afwegingen kunnen worden gemaakt. preventie, kwaliteit en gepast gebruik van zorg vaak onder in de grotere financiële discussies, terwijl juist deze onderwerpen zeer belangrijk zijn om ook in de toekomst de zorg betaalbaar te houden.

Verder is er sprake van complexe detailregulering, gericht op het registratie- en declaratieproces, rondom deze bekostigingsystemen, waarbij veel aandacht wordt gericht op rechtmatigheid. Ook deze complexiteit van de regulering leidt af van waar het echt om gaat, namelijk gepaste patiëntenzorg van hoge kwaliteit. Het DBC-systeem en alle regels daaromtrent lijken vaak een doel op zich te zijn geworden.

Wat betekent dit voor de burger? Die ervaart vervreemding en begrijpt niet veel van de financiële verrekening van zorg. Zo druist de hoogte van het eigen risico vaak in tegen het rechtvaardigheidsgevoel van de patiënt.

Dit wordt versterkt door de koppeling aan een voor de burger moeilijk te begrijpen systematiek zoals het DBC-systeem.

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.4 Adviezen

4.4.1 Koppel het eigen risico los van de DBC- 4.4.2 Stimuleer innovatieve resultaat-afspraken systematiek

De knelpunten van het DBC-systeem kunnen verholpen worden door De commissie adviseert om een eenvoudig systeem in te voeren voor het ruimte te geven om op een andere manier de zorg af te rekenen. verrekenen van het eigen risico binnen de specialistische sectoren (MSZ, Voor innovatieve vormen van zorg is er een speciale beleidsregel op basis cGGZ). Koppel het eigen risico daarom los van de DBC-systematiek en waarvan experimenten kunnen worden uitgevoerd. 45 Er is echter niet breng het in rekening voor handelingen die voor de patiënt herkenbaar zijn. alleen behoefte om nieuwe vormen van zorg, maar ook om nieuwe manier Breng bijvoorbeeld een vaste eigen bijdrage per soort gebruik van zorg van financieren, met positieve prikkels als het gaat om gezondheidswinst in rekening, bij voorkeur op het moment van gebruik (of zo snel mogelijk of uitkomsten van zorg, mogelijk te maken. daarna).

Voor innovatieve afspraken tussen zorgverzekeraar en aanbieder(s), Het eigen risico moet herkenbaar zijn en in verhouding staan tot de bijvoorbeeld op basis van uitkomsten van behandelingen of kosten van de genoten zorg. Bovendien moet er bij voorkeur een beperkt gezondheidswinst, dienen binnen de contractering afspraken gemaakt te aantal (bijvoorbeeld 5) parameters zijn. Te denken valt voor de MSZ aan kunnen worden. Daar waar regelgeving als belemmerend wordt ervaren parameters als een SEH-bezoek, polikliniekbezoek, dagopname, klinische zou de NZa deze kunnen aanpassen zodat het maken van deze afspraken opname of een ingreep zonder opname (geselecteerde groep ingrepen). juist gestimuleerd wordt.

Voor de cGGZ zou mogelijk per 2020 aangesloten kunnen worden bij de nieuwe declaratie-eenheden, mits deze voldoende herkenbaar zijn voor Ook zou er meer ruimte moeten komen in het reguliere proces (dus niet in de burger (zie paragraaf 4.1.3). Omdat de zorgactiviteiten op de facturen een experimentvorm), andere rekeneenheden of vormen van (innovatieve) staan die de zorgverzekeraars ontvangen, zou een dergelijke verrekening prestaties te hanteren als declaratie-eenheden. In de informatiestroom nog steeds via de zorgverzekeraar kunnen verlopen. kunnen dan wel bestaande elementen van de DBC’s of zorgactiviteiten

meegenomen worden, maar is de DBC zelf geen verrekeneenheid meer. Deze aanpassing in de verrekening van het eigen risico zal meer aansluiten Zie ook paragraaf 4.4.3. bij het rechtvaardigheidsgevoel van de burger en is voor de burger beter voorspelbaar en meer herkenbaar. Ook kan deze nieuwe systematiek een Verder adviseert de commissie om in de bekostiging ruimte te geven belangrijke rol spelen bij de controle van de zorgnota’s. om over de lijnen van de zorg heen te contracteren, door middel van

Bij wijziging van het eigenrisicosysteem zullen vragen aan de orde komen bijvoorbeeld populatiebekostiging. Hiermee kan substitutie worden over de hoogte van de bijdrage, over maximering van het totaal te dragen gestimuleerd maar het zou ook een oplossing kunnen bieden bij lijn- of eigen risico en over de compensatie van de mogelijk lagere opbrengst domeinoverschrijdende zorg. van het nieuwe systeem. De keuzes die daarbij moeten worden gemaakt, hebben grotendeels een politiek karakter. De commissie beperkt zich hier dan ook tot de aanbeveling, om het eigenrisicosysteem aan te passen en los te koppelen van de DBC’s.

61

1 1 2 2 3 3 4 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

4.4.3 Ontwikkel nieuwe vormen van bekostiging en declaratie Doorontwikkeling GGZ

De commissie heeft kennis genomen van het doorontwikkeltraject voor Momenteel loopt er een onderzoek/doorontwikkeltraject naar de de GGZ. In dit traject wordt gewerkt aan prestaties die voor de patiënt ontwikkeling van nieuwe bekostigingssytemen voor de curatieve GGZ en begrijpelijk en controleerbaar zijn, zich goed lenen voor declaraties de medisch-specialistische zorg. en mogelijk ook goed passen bij de verrekening van het eigen risico.

De commissie heeft zich de hoogte gesteld van deze trajecten en adviseert Daarnaast wordt er ten behoeve van de bekostiging binnen de GGZ in deze doorontwikkeling ook haar aanbevelingen mee te nemen omtrent gewerkt aan 21 inhoudelijke zorgclusters. De commissie adviseert het bekostigingsstelsel. om niet deze zorgclusters als basis te hanteren voor de declaraties,

omdat dit geen dagprestaties betreft. Zorgclusters zijn weer trajecten De commissie adviseert om bij de doorontwikkeling naar nieuwe die langer (misschien wel weer een jaar) kunnen open staan. Daarmee systemen een onderscheid te maken in het declaratiesysteem, het ontstaat weer de vraag aan welk jaar welke schade wordt toegerekend bekostigingssysteem en de informatie-uitwisseling. (zie paragraaf 1.1.2). Dit bevordert niet de transparantie en tijdigheid De declaratie betreft de feitelijke betalingen voor zorg op basis van van de zorguitgaven. declaratie-eenheden. De bekostiging is de vergoeding voor zorg waarover zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar afspraken maken

De informatie-uitwisseling zou een basis moeten bieden voor zorg Daarbij adviseert de commissie het declaratiesysteem voor zowel de verzekeraars en zorgaanbieders om hun afspraken beter te kunnen MSZ als de GGZ eenvoudig te houden en te baseren op prestaties die richten op zorg(vraag)zwaarte, kwaliteit en uitkomsten van de zorg. Dit per dag kunnen worden afgerekend. Dit maakt de financiële afwikkeling moet zoveel mogelijk robuust zijn en zo onafhankelijk mogelijk van het eenvoudiger en begrijpelijk voor de burger. Daarmee wordt bovendien bekostigingsmodel. Dat zorgt ervoor dat bij een nieuw bekostigingsmodel de eerder beschreven discrepantie tussen de schadedefinitie van niet steeds opnieuw de informatievoorziening dient te worden ingericht. zorgverzekeraars en de omzetdefinitie van zorgaanbieder opgeheven én Met dit advies beoogt de commissie ook nadrukkelijk innovatieve vormen wordt er een grote stap gezet naar het tijdiger beschikbaar komen van van bekostiging, zoals uitkomstbekostiging of bekostiging op basis van schadecijfers. gezondheidsindicatoren, verregaand mogelijk te maken.

De bekostiging binnen zowel de GGZ als de MSZ is dan vooral iets waar Wanneer de declarabele prestatie in de toekomst een dagprestatie is (en de zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen afspraken over maken niet meer de DBC), is het boekhoudkundige probleem tussen zorgverzekeen waarbij veel vrijheden zijn. Waar zij geen contracten afsluiten zou raars en ziekenhuizen ook opgelost. De verschillen die er in de praktijk zijn de overheid nog een taak kunnen hebben door een default-bekostiging tussen de ‘schade’ en ‘omzet’ (zoals in paragraaf 1.1.2 beschreven) bestaan voor te schrijven (bijvoorbeeld op basis van het declaratiesysteem), om dan immers niet meer. De aanpassing van de bekostiging en declaratie, zoals excessen te voorkomen. Daarbij blijft het belangrijk om het systeem niet in dit hoofdstuk beschreven, heeft dan ook nadrukkelijk de voorkeur van de met te grote belemmeringen op te zadelen. commissie. Mocht dit, om welke reden dan ook, niet gerealiseerd worden is

hieronder een alternatief beschreven om in de huidige situatie het schadebegrip en omzetbegrip bij elkaar te brengen (zie kader volgende pagina).

1 2 3 4 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Terugvalscenario: Breng het schadebegrip en Wanneer de aangekondigde bekostigingswijzigingen in de MSZ en de cGGZ omzetbegrip bij elkaar (zoals beschreven in hoofdstuk 4) geen oplossing bieden voor het oplossen

Door de verschillen die er in de praktijk zijn tussen de ‘schade’ en ‘omzet’ van dit boekhoudkundige probleem, adviseert de commissie om het schadeworden de interpretatie van de data en de onderlinge gesprekken over deze begrip en het omzetbegrip bij elkaar te brengen. De zorg dient dan, ook cijfers bemoeilijkt. Wanneer omzet en schade bij elkaar gebracht worden, is er binnen een DBC-systematiek, afgerekend te worden op basis van het jaar van één bron en interpretatie van wat in een bepaald jaar geleverd is tegen welke levering. Daarmee is de schade voor de verzekeraar gelijk aan de opbrengsten kosten en zal dit ook de gewenste interactie tussen zorgverzekeraars en van de zorgaanbieder. ziekenhuizen (bijvoorbeeld als het gaat om doelmatigheid) bevorderen.

Het startmoment van de schade is bepaald op de startdatum van de DBC. Er zijn twee mogelijkheden om dit te bereiken, zonder het DBC-bekostigings

De volledige daaruit voortvloeiende schade moet toegekend worden aan de systeem aan te passen: zorgverzekeraar waar de patiënt op dat moment verzekerd was. De logica • Op 31 december de dan geopende DBC’s op basis van een eenduidige hierachter is dat de verzekeraar die onderhandelt over de prijs van een product OHW-definitie afrekenen bij de zorgverzekeraar (die op moment van opeook de schade bij dat product vergoedt. Als zorgverzekeraar wil je immers niet ning van de DBC de zorgverzekeraar was). Het resterende deel, wordt in het afhankelijk zijn van de prijsonderhandeling van een andere zorgverzekeraar. volgende boekjaar in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar ten tijde van Echter de keus voor de startdatum van een DBC is soms willekeurig en om de sluiting van de DBC. Dat gebeurt op basis van de volledige DBC-infortechnische redenen ingegeven bij de opzet van het bekostigingsstelsel. matie, maar gecorrigeerd voor een deel dat al in rekening is gebracht. 46

• • 

  Op 31 december de tot dan toe geleverde verrichtingen op basis van Enkele voorbeelden die deze willekeur laten zien binnen de MSZ: een eenduidige prijs van verrichtingen afrekenen bij de zorgverzekeraar (die • Voorbeeld 1. Per 2012 is een nieuw bekostigingssysteem ingevoerd. op moment van opening van de DBC de zorgverzekeraar was). Zo’n prijs

Waar voorheen de arts besloot wanneer een DBC werd afgesloten, gelden per verrichting zou mogelijk door de NZa kunnen worden vastgesteld. Het per 2012 een vijftal standaard afsluitregels voor DBC’s, afhankelijk van het resterende deel wordt in het volgende boekjaar in rekening gebracht bij de soort DBC. De DBC’s worden hierdoor anders verdeeld over de verschillenzorgverzekeraar ten tijde van de sluiting van de DBC. Dat gebeurt op basis de zorgverzekeraar bij het overstappen van verzekerden dan voor 2012. van de volledige DBC-informatie, maar gecorrigeerd voor het deel dat al in • Voorbeeld 2. De maximale looptijd van een DBC is op 1 januari 2015 rekening is gebracht via de verrichtingen. teruggegaan van 365 dagen naar 120 dagen. Een DBC van 365 dagen die Bij deze oplossingsrichting verwijst de commissie nogmaals nadrukkelijk voorheen slechts aan 1 zorgverzekeraar werd toegerekend, bestond per naar de doorontwikkelingen in de bekostigingssystematiek zoals beschre 2015 uit meerdere DBC’s wanneer de behandelduur de 120 dagen overven in paragraaf 4.4.3. Wanneer de declarabele prestatie in de toekomst de schreed. In het geval de patiënt overstapt van zorgverzekeraar en de opedagprestatie is (en niet meer de DBC), is het boekhoudkundige probleem ningsdatum van de vervolg-DBC ligt na 1 januari, dan wordt deze tweede ook opgelost. De commissie heeft een voorkeur voor de aanpassing van het DBC nu bij een andere verzekeraar in rekening gebracht dan in de jaren voor bekostigingssysteem.

2015. Oftewel: vanaf 2015 draait een andere zorgverzekeraar op voor de schade vanwege aanpassingen in bekostigingsregels.

Of dergelijke wijzigingen in lijn zijn met Europese schaderegels voor zorg 46 Er dient dan nog wel een oplossing te worden gevonden voor het feit dat bij de overstap van een verzekerde de tweede zorgverzekeraar afhankelijk is van de afgesproken tarieven van de

verzekeraars is bij de opzet van het nieuwe DBC-bekostigingssysteem per eerste verzekeraar. Er is dan niet alleen de wettelijke acceptatieplicht, maar ook een plicht het 2012 (DOT) of de aanpassingen per 2015, geen vraagstuk geweest. tarief over te namen van de voorgaande verzekeraar.

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

5 Monitoren en ramen 5.1 Analyse 5.2 Het perspectief van de burger

5.3 Conclusie

5.4 Adviezen

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

5.1 Analyse

5.1.1 Inleiding goed mogelijk alle relevante beschikbare informatie mee te nemen. Met

de gerealiseerde schade en de OHW-informatie kan de zorgverzekeraar Voordat de definitieve zorgschadecijfers drie jaar na afloop van het een raming maken van de te verwachten te declareren zorgproducten per schadejaar worden vastgesteld, is er informatie beschikbaar die benut zorgaanbieder. kan worden voor een prognose. De Minister ontvangt op vaste momenten in het jaar informatie van ZiNL waarin gerapporteerd wordt over de

verwachte jaarschade. ZiNL baseert de rapportages op informatie van de 5.1.2 Toegang tot informatie

zorgverzekeraars. Die informatie is opgebouwd uit de werkelijk ontvangen en geaccepteerde schade en de geraamde jaarschade, uitgesplitst naar Gegevens komen op verschillende plekken in databases terecht. Samen sector en binnen de meeste sectoren nog naar een aantal onderdelen. zouden die gegevens een schat aan informatie kunnen leveren voor beleid Aan het begin van het jaar is voor de medisch-specialistische zorg en voor en toezicht. Daarvoor moeten de gegevens wel goed op elkaar aansluiten de curatieve GGZ informatie beschikbaar van de zorgverzekeraars over en eenduidig zijn. Hiervoor zijn standaarden van belang. Daarnaast is het de door hen gecontracteerde zorg. Deze informatie wordt ook verzameld van belang dat de toegang tot de gegevens goed geregeld is. door ZiNL. Dit is in principe de eerste raming van de jaarschade.

De ramingen voor de medisch-specialistische zorg laten fluctuaties VWS, IGZ, NZa, ZiNL, Vektis en ZN hebben eind 2015 op dit gebied zien die enkele honderden miljoenen euro’s bedragen tussen het eerste een initiatief genomen door af te spreken samen te gaan werken moment na afloop van het jaar (maart t+1, dat is het moment dat aan informatiedeling. Dat is vastgelegd in een memorandum van het kabinet een goed beeld van de Rijksfinanciën nodig heeft voor de overeenstemming over informatievoorziening over de zorguitgaven. 48

Voorjaarsbesluitvorming over het beleid in de volgende jaren) en het Inmiddels werken de partijen aan een Zorgdataplatform waarmee uiteindelijke realisatiecijfer (juni t+3). overheidspartijen toegang zouden krijgen tot de declaratiegegevens die

ze nodig hebben voor de uitvoering van hun wettelijke taak. 49 Het

De kwaliteit van de totaalraming is afhankelijk van de aangeleverde platform zou daarbij zo ingericht worden dat de privacy gewaarborgd ramingen van de zorgverzekeraars. Zij zijn weer afhankelijk van de is. Overigens zullen niet altijd persoonsgegevens nodig zijn voor volledigheid en juistheid van de ontvangen declaraties en van de beschikbaarheid van informatie over DBC’s die wel zijn geopend, maar nog niet gesloten (onderhanden werk of OHW) en DBC’s die 47 Het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet 2017 van ZiNL vermeldt gesloten zijn maar nog niet gedeclareerd (samen met OHW ook wel onder andere: “De balanspost moet de meest actuele raming weergeven op het moment aangeduid als OHW+). De ramingen aan ZiNL moeten wel aan een van afsluiten van de betreffende kwartaal- of jaarstaat gegeven de aanleverdatum. (…) Als

aantal uitgangspunten voldoen, bijvoorbeeld als het gaat om lumpsum en u met zorgaanbieders afspraken heeft gemaakt over een lumpsum, plafond etc. dan moet

plafondafspraken, maar die laten nog wel ruimte voor een eigen invulling. 47 u die afspraken, voor zover het prestaties Zvw betreft, verwerken in de balanspost. (…)

Het gevolg is dat de ramingen op verschillende manieren worden gemaakt. U wordt verzocht om geen prudentiemarges op te nemen in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar deze uitsluitend op te nemen op de

Het lijkt er ook op dat, ondanks het verzoek bij de aandachtspunten in de afzonderlijke regel in de kostenverzamelstaat”.

instructie voor de verzekeraars, de ramingen met voorzichtigheid worden 48 Memorandum van overeenstemming over informatievoorziening over de zorguitgaven, gemaakt. In de afgelopen jaren was er een systematische overschatting zie: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2016/06/23/memorandum-vanvan de jaarschade. overeenstemming-over-informatievoorziening-over-de-zorguitgaven

Verder blijven er in de ramingsmethode mogelijkheden onbenut om zo 49 Brief van 6 oktober 2016 van de Minister van VWS aan de voorzitter van deTweede Kamer (TK

2016-2017 27529 Nr. 141).

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

informatievragen die beantwoord moeten worden in het kader van een partijen bij en ook de huidige uitvragende partijen ontvangen en leveren wettelijke taak. Vaak kan volstaan worden met geaggregeerde niet tot steeds meer verschillende soorten gegevens (berichtstromen) met SBR. een persoon herleidbare (geanonimiseerde) gegevens. In de toekomst is Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken nu al gebruik van SBR het volgens het memorandum de bedoeling ook de toegang tot andere voor het aanbieden van gegevens aan de Belastigingdienst en aan de informatiebronnen zo te regelen. Hiermee willen de partijen een goede Kamer van Koophandel. Het is goed denkbaar dat voor de uitwisseling toegang tot de gegevens bereiken, maar ook de eenduidigheid bevorderen, van zorggegevens tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de administratieve lasten verminderen en eenduidigheid van gegevens overheidspartijen van een methode als SBR gebruik gemaakt zal worden. bereiken. In plaats van afzonderlijke informatieverstrekking aan diverse Daarvoor is het wel nodig dat vooraf standaarden worden gedefinieerd. overheidspartijen (in diverse formats) kan immers volstaan worden met levering van gegevens volgens een standaard aan een partij, in het geval van de declaratiegegevens is dat Vektis.

Voor IGZ, NZa en ZiNL, maar ook voor andere overheidsorganisaties als DNB, zijn wettelijke taken op basis waarvan toegang tot informatie nodig is, duidelijk in wetten terug te vinden. Voor de Minister van VWS is dat minder duidelijk. Voor het Jeugdbeleid staat in de Jeugdwet een aantal artikelen 50 op basis waarvan de voor het jeugdbeleid verantwoordelijke ministers over informatie mogen beschikken teneinde een zorgvuldig en samenhangend jeugdbeleid te kunnen voeren en hun stelselverantwoordelijkheid te kunnen waarborgen. Een dergelijk artikel is niet opgenomen in wetten als de Zvw, Wlz, Wmo en Wmg. Doorgaans ontvangt de Minister de informatie via andere overheidsorganisaties op basis van informatiestatuten of andere afspraken.

Ook met de bestaande initiatieven blijft de informatie verdeeld over diverse databases. Op de wat langere termijn zijn ook andere methoden denkbaar met een verdere verlaging van de administratieve lasten, door meer uit te gaan van eenmalig vastleggen, meervoudig gebruiken.

Een methode die al op diverse terreinen wordt gebruikt onder andere voor het leveren van bedrijfsmatige gegevens aan de overheid is Standard

Business Reporting (verder: SBR). Met SBR worden de gegevens in de administratie van de aanleverende organisatie eenmalig op een standaard manier vastgelegd. SBR wordt al succesvol gebruikt in diverse informatieketens met grote aantallen berichten door betrokkenheid van de Belastingdienst, Kamer van Koophandel, Centraal Bureau voor de

66

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

5.2 Het perspectief van de burger

Beter beleid, beter toezicht en minder administratieve lasten zijn in het belang van de burger. Maar voor de burger is het ook van groot belang dat de veiligheid van zijn persoonsgegevens gewaarborgd is. Bij alle lopende en toekomstige ontwikkelingen op het gebied van informatiestromen zal daarom zowel aandacht moeten worden gegeven aan de toegang tot gegevens als aan bescherming van de privacy.

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

5.3 Conclusie

In de zorg worden veel gegevens vastgelegd. Die gegevens worden vervolgens voor verschillende doelen verwerkt in aanleveringen aan diverse organisaties. Daaronder zijn overheidsorganisaties, zorgverzekeraars, de eigen brancheorganisaties, onderzoeksorganisaties enz. Ondanks de veelheid aan gegevens die geregistreerd worden en de administratieve lasten die daarmee gepaard gaan, is het nog steeds moeilijk om de zorguitgaven gedurende het jaar te monitoren of de Zvw-schade, die zoals hiervoor is beschreven, pas halverwege het derde jaar na afloop van een jaar vaststaat, op eerdere momenten met voldoende zekerheid te ramen. Maar ook goede cijfers om beleid te evalueren of om nieuw beleid op te baseren zijn niet eenvoudig voorhanden.

De op diverse plaatsen aanwezige gegevens kunnen veel beter benut worden dan nu gebeurt. Dat vraagt een betere omgang met de cijfers, een goede uitwisseling waarbij het gebruik van standaarden van groot belang is.

Omdat zorggegevens op het diepste niveau persoonsgegevens zijn, is het tegelijkertijd van belang dat privacybescherming voldoende geborgd wordt.

De zorggegevens worden op verschillende plaatsen vastgelegd. Door beter gebruik te maken van de aanwezige informatie is het mogelijk de ramingen van de zorguitgaven op een vroeg moment sterk te verbeteren. De toegang tot (beleids)informatie kan beter georganiseerd worden. Daartoe is met de voorgenomen ontwikkeling van het Zorgdataplatform al een initiatief genomen. Bij de gegevensstromen is nu nog beperkt sprake van eenmalig vastleggen, meervoudig gebruiken. Op de wat langere termijn zouden de datastromen anders ingericht kunnen worden.

De toegang tot gegevens is belangrijk voor de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg en dus in het belang van de burger. Randvoorwaarde daarbij is dat voor de burger een goede bescherming van zijn persoonsgegevens is geregeld over de volle lengte van de zorgketen.

1 2 3 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

5.4 Adviezen

5.4.1 Verplicht de periodieke aanlevering van standaardiseren is het governancevraagstuk. Wie is verantwoordelijk voor onderhanden werk informatie een goede raming?

Met de combinatie van advies 5.4.1 en 5.4.2 kan de onzekerheid in de Op dit moment is de aanlevering van OHW-informatie nog niet volledig, schaderaming van de medisch-specialistische zorg mogelijk aanzienlijk tijdig en van goede kwaliteit. De commissie adviseert alle zorgaanbieders te verlaagd worden. Fluctuaties van honderden miljoenen euro’s kunnen verplichten maandelijks OHW-informatie van goede kwaliteit aan te leveren, beperkt worden tot de orde van grootte van tientallen miljoenen euro’s. die steeds betrekking heeft op de stand aan het einde van de maand. Voor de aanlevering kan gebruik worden gemaakt van de huidige standaarden.

Goede OHW-informatie is essentieel voor de raming van de jaarschade 5.4.3 Creëer goede toegang tot aanwezige zorggegevens

door zorgverzekeraars. Hoewel de kwaliteit van de OHW-informatie sterk verbeterd is in de afgelopen jaren, is de kwaliteit nog steeds niet goed De commissie adviseert goede toegang mogelijk te maken tot de aanwezige genoeg. Niet alle zorgaanbieders leveren aan, de leveringen zijn van zorggegevens voor zover de overheidspartijen die gegevens nodig hebben verschillende kwaliteit en ze hebben betrekking op verschillende meetvoor hun wettelijke taak. Dit advies sluit aan bij de afspraken die VWS, IGZ, momenten. De zorgverzekeraars zouden als drukmiddel de bevoorschotting NZa, ZiNL, ZN en Vektis hebben gemaakt in het memorandum van overeenstrikter kunnen koppelen aan een goede aanlevering van OHW-informatie. stemming. De invoering van het zorgdataplatform is hierin de eerste stap. Zo nodig kan de Minister overwegen een verplichte aanlevering in de regel Bij de invoering van het zorgdataplatform wordt veel belang gehecht aan de geving op te nemen. waarborgen voor de privacybescherming. Toegang tot persoonsgegevens

wordt alleen mogelijk gemaakt als die toegang vereist is voor de uitvoering van een wettelijke taak. De commissie adviseert op dit pad verder te gaan.

5.4.2 Standaardiseer waar mogelijk de ramingen van zorgverzekeraars De Minister van VWS zou net zoals dat in de Jeugdwet geregeld is voor

het jeugdbeleid ook voor het zorgbeleid over informatie moeten kunnen De commisssie adviseert de raming van de jaarschade die zorgverzekebeschikken teneinde een zorgvuldig en samenhangend beleid te kunnen raars maken waar mogelijk verder te standaardiseren. In de standaard voeren en de stelselverantwoordelijkheid te kunnen waarborgen. De moet omschreven zijn hoe gebruik wordt gemaakt van de ontvangen commissie adviseert dat mogelijk te maken door vergelijkbare artikelen als in declaraties en van de OHW-informatie om een raming te maken van het de Jeugdwet op te nemen in de Zvw, Wlz, Wmo en Wmg. volume van de totaal te declareren zorgproducten per zorgaanbieder en hoe daarmee de verwachte uitkomsten van de contracten bepaald worden. De commissie adviseert te onderzoeken hoe met behulp van SBR stappen Ook voor overige elementen zoals de raming van de effecten van materiële kunnen worden gezet naar een gestandaardiseerde informatie-uitwisseling controles, zouden in de standaard methodes kunnen worden opgenomen. op langere termijn tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, overheidspar De standaard moet zo worden vastgesteld dat de zorgverzekeraar de tijen en andere partijen (brancheorganisaties, onderzoeksinstituten). beschikbare informatie optimaal gebruikt voor de raming, maar ook de De commissie ziet hierin een kans om de informatie-uitwisseling op langere eigen expertise kan benutten, met als doel een zo goed mogelijke, termijn sneller en beter vorm te geven met minder administratieve lasten. zuivere 51 raming van de jaarschade. Immers zijn soms ook de verzekeraarspecifieke elementen van belang, zoals de gekozen contractvormen en de 51 Met zuivere raming wordt bedoeld dat de raming niet systematisch te hoog is, zoals nu vaak het mate waarin wordt ingezet op kwaliteit en prijs. Belangrijk bij het verder geval is, of systematisch te laag.

1 2 3 4 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Dankwoord

Toen de commissieleden werden benaderd met de vraag om dit advies te Uiteraard een groot dankwoord aan de commissieleden (Peter van der maken, hebben zij in eerste instantie met enige terughoudend de opdracht Knaap, Bas Leerink, Carla Smits-Nusteling en Marco Walhout) die van aangenomen. Er zijn immers al veel adviezen gegeven over dit onderwerp tevoren waarschijnlijk niet hadden verwacht dat dit traject zo intensief zou en de kaders van de vraagstelling waren strak geformuleerd. Gaandeweg zijn. Met hun verschillende achtergronden was er een rijkdom aan kennis groeide het vertrouwen dat er ruimte was voor een frisse blik en het en ervaring. Dat maakte het mogelijk de vraagstukken vanuit verschillende enthousiasme om een bijdrage te mogen leveren nam toe. perspectieven te bekijken. De verbazing over hoe ingewikkeld wij soms

zaken in de zorg maken was een spiegel. Wij bedanken Minister Schippers voor het vertrouwen dat ze in de commissie heeft gesteld en de ruimte die ze heeft gegeven om volledig Onze gedeelde ambitie om het stelsel beter te laten werken gaf veel onafhankelijk ons advies te kunnen uitbrengen. energie in onze bijeenkomsten. Daarbij deelden we de overtuiging dat

oplossingen niet altijd liggen in het stellen van meer regels. De combinatie Ook bedanken we graag alle stakeholders en experts die bereid zijn van die ambitie met humor en een gezonde dosis nuchterheid, maakte deze geweest mee te denken, tegen te lezen en ons hun eerlijke reactie hebben zoektocht met deze commissie ook vooral erg leuk. gegeven, ook als ze het niet eens waren.

De tientallen gesprekken hebben ons geholpen inzicht te krijgen in waar Het rapport wordt aan de demissionaire minister van VWS aangeboden. het anders kan en hebben ons gestimuleerd om ‘out of the box’ te denken. Wij vertrouwen erop dat de nieuwe minister van VWS met de betrokken

partijen aan de slag gaat met de adviezen om onnodige bureaucratie terug Een groot dankwoord aan de secretaris van de commissie, Cornelis Jan te dringen en procedures verbeteren, zodat we de aandacht nog meer

Diepeveen, die de commissie voortreffelijk heeft ondersteund. Met veel kunnen richten op het leveren van goede gepaste zorg. kennis van zaken en een niet aflatende inzet was hij altijd bereid om nog even te sparren, een verdiepingsslag te maken, tekstvoorstellen te doen en meetings voor te bereiden. Micky Adriaansens

Voorzitter Commissie Transparantie en Tijdigheid Ook Philip ten Cate, de ambtelijk secretaris die namens VWS de commissie ondersteunde, wil ik graag bedanken voor zijn inzet. Hij heeft een grote kennis van het stelsel en de procedures en heeft zeer constructief meegedacht en ons voorzien van uitleg en informatie.

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Bijlage 1: gesprekspartners

De commissie heeft ten behoeve van het opstellen van de adviezen gesproken met de onderstaande personen.

• • 

  Henk Barink, Algemene Rekenkamer • Marian Kaljouw, Nederlandse Zorgautoriteit • Jan Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland • Karlijn Kersten, Ministerie van Financiën • Sander van Bellen, Coöperatie VGZ UA • Rob Kuipers, Algemene bestuursdienst • Elske van den Berg, Arkin • Josefien Kursten, Nederlandse Zorgautoriteit • Rob Beuse, De Hoogstraat Revalidatie • Theo Langejan, Twynstra Gudde • Willem de Boer, MC IJsselmeerziekenhuizen • Akkie Lansberg, A.s.r. zorgverzekeraar • Frank de Bos, Nederlandse Federatie van UMC’s • Johan van Manen, Nederlandse Zorgautoriteit • Jan van den Bosch, Zorginstituut Nederland • Misja Mikkers, Nederlandse Zorgautoriteit • Tessa de Bruin, GGZ Breburg • Arnold Moerkamp, Zorginstituut Nederland • Hanke Bruins Slot, Tweede Kamer • Jeroen Muller, Arkin • Dirk Simon Buytendorp, Ministerie van Financiën • Peter Müller, Nederlandse Zorgautoriteit • Jaco van Duivenboden, Nictiz • Theo Nieuwenhuijsen, Ministerie van VWS • Bas van den Dungen, Ministerie van VWS • Kor Noorlag, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen • Martijn van Eckeveld, Nederlandse Zorgautoriteit • Margot Redel, Zorgverzekeraars Nederland • Michael Ehlen, Laurentius Ziekenhuis • Frank de Reij, Meander Medisch Centrum • Marie-Chantal Emmaneel, Algemene Rekenkamer • Stefan Roskam, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen • Lieke Franken, Ministerie van Financiën • Erna Scholtes, Twynstra Gudde • Paul Frissen, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur • Henk Snapper, UMC Groningen • Erik Gerritsen, Ministerie van VWS • Arno van Son, CZ • Wijnand van Goudoever, Ministerie van Financiën • Willem Spek, Zilveren Kruis • Jan-Luuk de Groot, Coöperatie VGZ UA • Lucas Swennen, Logius • Marnelle de Groot, Nederlandse Zorgautoriteit • Stephan Valk, Parnassia Groep • Ditte Hak, Zilveren Kruis • Coen Veld, Ministerie van VWS • Johan Halverhout, Menzis • Kees Vendrik, Algemene Rekenkamer • Hans Hendriks, A.s.r. zorgverzekeraar • Marijke Verbeek, GGZ Nederland • Tom Hendriks, Ministerie van Financiën • Judith Verheijden, Ministerie van Financiën • Arjan Hindriks, Zorginstituut Nederland • Ruben Wenselaar, Menzis • Jiska van den Hoek, GGZ Nederland • Henny Wijngaard, Zorgverzekeraars Nederland • Steven Hofenk, De Friesland zorgverzekeraar • Leon de Wit, Ministerie van Financiën • Petra van Holst - Wormser, Zorgverzekeraars Nederland • Gabriël Zwart, Maastricht UMC+ • Myrthe de Jong, Ministerie van Financiën

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 COMMISSIE TRANSPARANTIE EN TIJDIGHEID

Bijlage 2: lijst met afkortingen

• • 

  ACM: Autoriteit Consument en Markt • AFM: Autoriteit Financiële Markten • ARk: Algemene Rekenkamer • BKZ: Budgettair Kader Zorg • cGGZ: curatieve Geestelijke Gezondheidszorg • DBC: Diagnose Behandeling Combinatie • DNB: De Nederlandse Bank • IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg • MBI: Macrobeheersingsinstrument • MSZ: Medisch Specialistische Zorg • NFU: Nederlandse Federatie van UMC’s • NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen • NZa: Nederlandse Zorgautoriteit • OHW: Onderhanden werk • RvC: Raad van Commissarissen • RvT: Raad van Toezicht • SBR: Standard Business Reporting • UMC: Universitair Medisch Centrum • VWS: Volksgezondheid, Welzijn en Sport • Wft: Wet financieel toezicht • Wlz: Wet langdurige zorg • Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg • Wmo: Wet maatschappelijke ondersteuning • ZiNL: Zorginstituut Nederland • ZN: Zorgverzekeraars Nederland • ZVF: Zorgverzekeringsfonds • Zvw: Zorgverzekeringswet