Bijlagen (deel 2 van het rapport "Een beladen vlucht") - Enquête vliegramp Bijlmermeer - Hoofdinhoud

Deze bijlage(n) is onder nr. 10 toegevoegd aan dossier 26241 - Enquête vliegramp Bijlmermeer.

Officiële titel	Enquête vliegramp Bijlmermeer; Bijlagen (deel 2 van het rapport "Een beladen vlucht")
Document­datum	22-04-1999
Publicatie­datum	12-03-2009
Nummer	KST33820
Kenmerk	26241, nr. 10
Van	Staten-Generaal (SG)
Originele document in PDF

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1998–1999

26 241

Enquête vliegramp Bijlmermeer

Nr. 10

BIJLAGEN

INHOUDSOPGAVE

Blz.

PROCEDURES EN WERKWIJZE

Hoofdstuk 1. Voorgeschiedenis

1.1        Inleiding

1.2        De Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer

1.3        Het voorstel aan de Tweede Kamer

Hoofdstuk 2. De parlementaire enquêtecommissie en haar staf

2.1        Benoeming en constitutie van de Commissie

2.2        Destaf

Hoofdstuk 3. Organisatie en werkwijze

3.1        Overzicht van werkzaamheden

3.1.1     De aanloop

3.1.2     Het plan van aanpak

3.1.3     De uitvoering van het onderzoek

3.1.4     De voorgesprekken

3.1.5     De openbare verhoren

3.1.6     De rapportage

3.2        Duur van het onderzoek

3.3        Externe communicatie

7

7

7

9

9

12

13

13

13

14

Hoofdstuk 4. Het onderzoek

4.1        Het plan van aanpak

4.2        Onderzoeksvragen

4.3        Externe onderzoeken

15

15 16 20

Hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6.

De voorgesprekken

De openbare verhoren

6.1        De voorbereiding

6.2        Het verloop

21

22

22 23

Hoofdstuk 7. Hoofdstuk 8.

De rapportage Aanbevelingen

25

26

APPENDICES

Appendix A

Noten bij procedures en werkwijze

1.

• 2. 

  3.

Besluit instelling onderzoek (enquête), Staatscourant 1998, 21

oktober 1998, nr. 201

Kamerstuk 26 241, nrs. 1, 2 (herdruk) en 5

Brief d.d. 19 maart 1998 aan de Voorzitter van de Tweede

Kamer (ECB 99 1751)

Voorbeeld spreektekst afleggen eed

29

30

31

43 44

45

47 281 311

407

407 416 421 424 431

437

4.

HOOFDSTUK 1. VOORGESCHIEDENIS

1.1  Inleiding

De Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer (hierna de «Commissie» te noemen) doet in deze bijlage verslag van de wijze waarop zij haar werkzaamheden heeft verricht. In dit hoofdstuk wordt een korte beschrijving gegeven van de totstandkoming van de Commissie. In het laatste hoofdstuk doet zij aanbevelingen voor toekomstige enquêtes.

1.2  De Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat van de Tweede Kamer besluit op 8 april 1998 uit haar midden een werkgroep samen te stellen, de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer genaamd (hierna de «parlementaire werkgroep» te noemen). Deze heeft als taakopdracht het in kaart brengen van de witte vlekken inzake de toedracht en de afwikkeling van de vliegramp met een El Al-vrachtvliegtuig in de Bijlmermeer op 4 oktober 1992. Tevens moet de parlementaire werkgroep de vaste commissie adviseren over het eventueel instellen van een parlementair onderzoek¹. Aanvankelijk bestaat de parlementaire werkgroep uit de leden Van Gijzel, Keur, Meijer (voorzitter), Oedayraj Singh Varma en Van ’t Riet. Later verandert zij nog al eens van samenstelling, mede als gevolg van de Tweede Kamerverkiezingen in mei 1998.

In lijn met haar opdracht inventariseert de parlementaire werkgroep de vragen inzake de ramp en de mogelijke vindplaats van de antwoorden. Zij adviseert de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat in een voortgangsverslag d.d. 25 juni 1998 de regering een beperkt aantal hoofdvragen voor te leggen. Hiermee wordt beoogd dat de in de voorgaande jaren verstrekte informatie geactualiseerd wordt. Op basis van de schriftelijke antwoorden die de minister van Verkeer en Waterstaat namens de regering op 9 september 1998 naar de Tweede Kamer zendt en het inmiddels verschenen rapport van de Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (commissie Hoekstra)², adviseert de parlementaire werkgroep in haar eindrapportage d.d. 24 september 1998 aan de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat tot het instellen van een kortdurend parlementair onderzoek. Zij is van mening dat dit onderzoek kan worden opgesplitst in: – een nader feitenonderzoek – een extern onderzoek om de nog ontbrekende vrachtdocumenten te verkrijgen – het horen van nader aan te duiden personen en het verkrijgen van informatie van Nederlandse inlichtingen- en veiligheidsdiensten met betrekking tot de ramp. De parlementaire werkgroep acht het wenselijk dat personen onder ede worden gehoord. In dat geval zal de in te stellen onderzoekscommissie de Tweede Kamer voorstellen om gebruik te maken van de Wet op de Parlementaire Enquête.

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat besluit, in afwijking van het advies van de parlementaire werkgroep, de Tweede Kamer voor te stellen een parlementaire enquête in te stellen.

1.3  Het voorstel aan de Tweede Kamer

¹ TK 1997–1998, 22 861, nr. 28.

² TK 1997–1998, 22 861, nr. 30 en TK 1998–1999, 22 861, nr. 39.

³ TK 1998–1999, 26 241, nr. 1; appendix A, onder 2.

Op 8 oktober 1998 dient de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat het volgende voorstel bij de Tweede Kamer in:³

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat stelt de Kamer voor, overeenkomstig artikel 1, eerste en derde lid van de Wet op de Parlementaire Enquête juncto de artikelen 140 en 141 van het Reglement van Orde van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, te besluiten:

een onderzoek in te stellen naar:

– de toedracht van de vliegramp in de Bijlmermeer van4oktober 1992, voor zover voor

de opdrachtformulering relevant – de lading van het vliegtuig – het optreden en de rol van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp

en bij de verdere afwikkeling ervan

De primaire doelen van het onderzoek zijn waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Daarnaast zal de vraag op welke wijze er sinds 1992 is omgegaan met het gezondheidskundig aspect van de ramp in het onderzoek moeten worden meegenomen. De door de werkgroep vliegramp Bijlmermeer geïnventariseerde vragen vormen de leidraad voor het onderzoek¹.

Tot de in het kader van het onderzoek te horen personen kunnen in ieder geval behoren: – de (oud)bewindspersonen van Verkeer en Waterstaat, van Economische Zaken, van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Binnenlandse Zaken en van Buitenlandse

Zaken – leden en oud-leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal – ambtenaren en voormalige ambtenaren – leden en medewerkers van adviesraden van de regering

– medewerkers van bijzondere opsporingsdiensten en de Binnenlandse Veiligheidsdienst – medewerkers van de luchtvaartmaatschappij El Al – medewerkers van de luchthaven Schiphol – hulpverleners betrokken bij de afhandeling van de ramp – leden van het Openbaar Ministerie

– medici die gezondheidskundig onderzoek hebben gedaan – slachtoffers van de ramp – Gedeputeerde Staten van Noord-Holland – colleges van burgemeester en wethouders van de gemeenten Amsterdam en

Haarlemmermeer.

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat stelt voor om aan de commissie van onderzoek een door haar te bepalen aantal externe onderzoekers toe te voegen aan wie zij werkzaamheden opdraagt. Deze werkzaamheden zullen vooral betrekking hebben op het traceren en analyseren van de (nog ontbrekende) vrachtdocumenten. De externe onderzoekers zullen steeds onder verantwoordelijkheid van de onderzoekscommissie hun werkzaamhedenverrichten.

De vaste commissie stelt de Kamer voor om de termijn bedoeld in artikel 144 van het Reglement van Orde vast te stellen op vier maanden gerekend vanaf de dag waarop de Voorzitter de leden van de commissie heeft benoemd, ingevolge artikel 25 van het Reglement.

Op 14 oktober 1998 komt het voorstel van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat in de Tweede Kamer aan de orde. Zonder plenair debat wordt het voorstel tot het instellen van een parlementaire enquête aangenomen.

¹ De bedoelde vragen zijn opgenomen in appendix A, onder 2. Zie ook hoofdstuk 1

van het eindrapport.

HOOFDSTUK 2. DE PARLEMENTAIRE ENQUÊTECOMMISSIE EN HAAR STAF

2.1  Benoeming en constitutie van de parlementaire enquêtecommissie

Direct na het besluit tot het instellen van een parlementaire enquête,

benoemt de Voorzitter van de Tweede Kamer de leden van de Commissie,

de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer genaamd.

Tot lid worden benoemd:

– mevrouw M.J. Augusteijn-Esser (D66)

– de heer M. van den Doel (VVD)

– de heer Th.A.M. Meijer (CDA)

– mevrouw T. Oedayraj Singh Varma (GroenLinks)

– de heer R.H. Oudkerk (PvdA).

Het instellingsbesluit en de samenstelling van de Commissie worden, conform artikel 2 van de Wet op de Parlementaire Enquête juncto artikel 143, tweede lid, van het Reglement van orde van de Tweede Kamer, in de Staatscourant van 21 oktober 1998, nr. 201, gepubliceerd¹.

Op dezelfde dag van haar instelling en de benoeming van de leden komt de Commissie voor de constituerende vergadering bijeen. De Commissie kiest de heer Th.A.M. Meijer tot voorzitter en de heer R.H. Oudkerk tot ondervoorzitter. De heer C.J.M. Roovers is door de Griffier van de Tweede Kamer als griffier van de Commissie aangewezen.

Aansluitend aan de constituerende vergadering vindt de eerste werkvergadering plaats. In deze vergadering nemen de huisvesting, de logistiek en de werving van de staf een centrale plaats in. Gedurende vier weken bepalen deze zaken grotendeels de werkzaamheden van de Commissie, met dien verstande dat de aanpak van het onderzoek en de begroting daaraan zijn toegevoegd. Begin december 1998 is de staf voltallig.

De Commissie komt aan het begin van haar werkzaamheden drie dagen per week bijeen om zowel procedurele en organisatorische als inhoudelijke onderwerpen te bespreken. In een later stadium, nadat de staf compleet is, leggen het onderzoek en daarmee samenhangende werkzaamheden volledig beslag op de tijd van de Commissie. Vooral de voorbereiding van de voorgesprekken en de openbare verhoren, alsmede de bespreking van de conceptteksten van de eindrapportage nemen een centrale plaats in.

2.2  De staf

De staf van de Commissie is als volgt samengesteld.

Leiding staf en coördinatie onderzoek

– De heer C.J.M. Roovers, griffier van de Commissie (plaatsvervangend griffier van de Tweede Kamer). Ter ondersteuning van zijn werkzaamheden is hij vanaf 1 februari 1999 bijgestaan door de heer D.S. Nava, assistent-griffier van de Tweede Kamer.

– De heer J.M. Norder, onderzoekscoördinator, B&A-groep

Onderzoekers

– Mevrouw T. Abbas, B&A-groep (bestuurskundige, gespecialiseerd in luchtvaartbeleid, met name veiligheidsaspecten) – De heer P.J. van der Geest, Nationaal Lucht- en Ruimtevaart

Laboratorium (vliegtuigbouwkundig ingenieur, gespecialiseerd in

Appendix A, onder 1.                                            veiligheidsstudies en ongevallenonderzoek)

– De heer H. Geveke, B&A-groep (bestuurskundige, specialist openbare orde en veiligheid, in het bijzonder rampenbestrijding)

– De heer G.P.W. Kortenbach, Algemene Rekenkamer (bestuursjurist, specialist in bestuurswetenschappelijk onderzoek naar overheids-functioneren)

– De heer S. Oostlander, Tweede Kamer (politicoloog)

– Mevrouw H. van Traa-Engelman, Nationaal Instituut voor Lucht- en Ruimterecht (jurist, gespecialiseerd in lucht- en ruimterecht)

– De heer J. Voerman, Algemene Rekenkamer (bestuurkundige, gespecialiseerd in evaluatie van besluitvormingsprocessen)

Secretariaat

– Mevrouw M.L. Kriek

– Mevrouw C.N. Rademaker

– Mevrouw L.A.M. Bakker (van 1 februari tot en met 12 maart 1999)

Documentatie

– Mevrouw M.G.M. van Oostwaard, Tweede Kamer

– De heer P. Sanchez Hernandez, Tweede Kamer

Bodes

– De heer G.A.M. van Leeuwen, Tweede Kamer (gedurende enkele weken) – Mevrouw C. Nooyen (vanaf 18 december 1998) – Mevrouw M.J. Prins, Tweede Kamer (tot 18 december 1998 en gedurende de openbare verhoren)

Alle activiteiten van de Commissie vallen onder de politieke verantwoordelijkheid van de Commissie¹. De griffier van de Commissie is eindverantwoordelijk voor alle inhoudelijke en organisatorische activiteiten van de staf. Tevens is de griffier belast met het beheer van de gelden, conform de goedgekeurde begroting. In de laatste fase van het onderzoek is hij bijgestaan door een assistent-griffier van de Tweede Kamer. De assistent-griffier heeft als speciale opdracht de begeleiding van het realisatieproces van het eindrapport.

De onderzoekscoördinator is verantwoordelijk voor de opzet en uitvoering van het onderzoek, de voorbereiding van de openbare verhoren, de bewaking van de kwaliteit en de fasering van het werk ten behoeve van de Commissie en het voorbereiden van het eindrapport en de bijlagen. Bij de onderzoekers is een onderverdeling gemaakt van onderwerpen, zodat steeds door meerdere onderzoekers is gewerkt aan de verschillende aspecten van het onderzoek, de openbare verhoren en het eindrapport. De documentalisten zijn belast met het verzamelen, ontsluiten, systematiseren, attenderen en archiveren van informatie. De secretariaatsmedewerkers en de bodes hebben als taak de werkzaamheden van de Commissie, de griffier en de onderzoeksstaf te ondersteunen.

TK 1997-1998, 25 861, nr. 3.

HOOFDSTUK 3. ORGANISATIE EN WERKWIJZE

3.1 Overzicht van werkzaamheden

In deze paragraaf wordt een globaal overzicht geven van de werkzaamheden van de Commissie en haar staf vanaf het moment van de instelling tot aan het moment van de rapportage aan de Tweede Kamer. Specifieke aspecten van die werkzaamheden worden elders nader toegelicht dan wel uitgewerkt.

De werkzaamheden van de Commissie en haar staf kunnen globaal in een aantal fasen worden ingedeeld, te weten: – de aanloop – het plan van aanpak – de uitvoering van het onderzoek – de voorgesprekken – de openbare verhoren – de rapportage.

3.1.1 De aanloop

Direct na haar instelling op 14 oktober 1998 houdt de Commissie zich hoofdzakelijk bezig met logistieke aangelegenheden (huisvesting en materiele voorzieningen), de werving van de staf en de financiën. In de tweede week van november is de organisatie volledig op orde, met dien verstande dat de onderzoeksstaf pas begin december compleet is. De Commissie benut deze aanloopfase ook om zich in te lezen en om oriënterende gesprekken te voeren.

De huisvesting

Een van de eerste taken van de Commissie is het vinden van geschikte werkruimten. Daar de Tweede Kamer in haar eigen gebouw niet over de benodigde ruimte voor de Commissie beschikt, is naar ruimte buiten het Tweede Kamergebouw gezocht. De Commissie spreekt haar voorkeur uit voor huisvesting in het gebouw van de Eerste Kamer, die tevens de Enquêtecommissie Opsporingsmethoden onderdak heeft gegeven. Na overleg stelt de Eerste Kamer een aantal ruimten ter beschikking en reeds op 26 oktober 1998 zijn deze door de Commissie betrokken. Het betreft de werkkamer van de RPF-fractie in de Eerste Kamer, een ruimte van de Stenografische dienst, een kamer voor fractiepersoneel en een ruimte van het parlementaire documentatiecentrum. De ministerskamer wordt gebruikt voor vergaderingen van de Commissie en de aangrenzende kamer is de werkplek van de voorzitter. Bovendien verleent de Voorzitter van de Eerste Kamer toestemming om de openbare verhoren in de plenaire zaal te houden. De Commissie is de Voorzitter van de Eerste Kamer daar zeer erkentelijk voor. Door zijn medewerking heeft het onderzoek in een optimale werkomgeving kunnen plaatsvinden.

Materiële voorzieningen

Niet alle aan de Commissie ter beschikking gestelde ruimten zijn voorzien van (voldoende) telefoon- en computeraansluitingen. Daarnaast kan de door de Commissie benodigde computerapparatuur niet uit voorraad geleverd worden. Op 6 november 1998 worden de eerste computers geplaatst. In de daarop volgende week zijn deze voor gebruik gereed gemaakt.

Er zouden vier weken gewonnen zijn indien de Commissie van begin af aan had kunnen beschikken over volledig gebruiksklare werkruimten.

De werving van de staf

De secretariële ondersteuning en de documentalisten zijn reeds op 26

oktober 1998 beschikbaar. Dit betreft hoofdzakelijk personeel van de

Tweede Kamer. Aangezien externe onderzoekers aangetrokken moeten worden, neemt de completering van de onderzoeksstaf meer tijd in beslag. Een drietal offertes dient te worden aangevraagd en beoordeeld. Sommige externe onderzoekers hebben enige tijd nodig om zich vrij te maken van hun overige verplichtingen. Begin december 1998 is de staf van de Commissie voltallig.

De begroting

Op 19 november 1998 stemt de Kamer in met het voorstel van het Presidium voor de raming van de kosten van de Commissie voor het jaar 1998 en 1999, conform de opgave van de Commissie¹. De totale kosten van de werkzaamheden zijn geraamd op circa 1,404 miljoen gulden. De begroting en de toelichting daarop zijn integraal als bijlage opgenomen². De Tweede Kamer stemt in met de verlenging van de termijn waarbinnen de Commissie haar onderzoek moet hebben afgerond. In haar verzoek aan de Tweede Kamer stelt de Commissie dat, met uitzondering van onvoorziene uitgaven, zij het zeer wel mogelijk acht de bekostiging van een verlenging van de onderzoeksperiode binnen de bestaande begrotingsruimte te kunnen realiseren. Wel merkt zij daarbij op dat een extern onderzoek naar de gezondheidsaspecten van de vliegramp in relatie tot de lading van het toestel, waartoe zij opdracht heeft gegeven, wellicht niet of niet geheel uit de bestaande begroting gefinancierd zal kunnen worden. De Commissie plaatst in dit kader nog de volgende kanttekening. Zij is pas formeel gerechtigd financiële verplichtingen aan te gaan op het moment dat de begroting van de enquêtecommissie door de Tweede Kamer is vastgesteld. De Commissie beveelt aan om vanaf het moment van het besluit tot instelling van een enquêtecommissie een voorlopige voorziening te treffen die het aangaan van financiële verplichtingen mogelijk maakt.

Oriënterende gesprekken

De Commissie heeft in de aanloopfase 14 oriënterende gesprekken gevoerd met personen dan wel organisaties die zich in (bepaalde aspecten) van de ramp hebben verdiept. Het doel van deze gesprekken is de Commissie van informatie te voorzien ten behoeve van de uitvoering van haar onderzoek. Het betreft de volgende oriënterende gesprekken met:

– de heer M. van Bruggen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) inzake het rapport «Gezondheidsrisico’s brand El

Al-Boeing» – de heren C.J.J.M. IJzermans en E. Schadé, verbonden aan het

Academisch Medisch Centrum (AMC), over het onderzoek van het

AMC naar de relatie tussen de vliegramp en de gezondheidsklachten – de heren P.L. Latour en L.P.C. Bertholet over onder meer de scheefstand van de motor van de El Al-Boeing – de heer V. Dekker naar aanleiding van zijn boek – de heer A. Bos, verbonden aan Het Klankbord, over zijn ervaringen als ooggetuige en hulpverlener bij de ramp – de heer R. Vleugels over zijn ervaringen met de Wet openbaarheid van bestuur en zijn betrokkenheid bij onderzoeken van verschillende media naar de Bijlmerramp – de heer P. Heijboer, onderzoeksjournalist, inzake zijn bevindingen met betrekking tot zijn onderzoek naar de vliegramp – mevrouw A. Ummels inzake de aanwezigheid van verarmd uranium in de El Al-Boeing – de heren A. Schmidt Apol en H. de Jonge van de Stichting Visie naar aanleiding van het rapport van de stichting over de aanwezigheid van verarmd uranium in de El Al-Boeing _{TK 1998–1999, 26 241, nr. 2 (herdruk).}               – met de heer R.J. van den Berg van de Stichting Laka over de

Zie appendix A, onder 2.                                        aanwezigheid van verarmd uranium in de El Al-Boeing

– de heer J. Slegt, ex-medewerker van de KLM, over zijn waarnemingen in Hangar 8, waar de wrakstukken van het vliegtuig toentertijd zijn bijeengebracht

– mevrouw L. Wesseling en de heer K.J. Schipper, leden van de Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer, over de ervaringen van de werkgroep met overheidsinstellingen naar aanleiding van de vliegramp

– de heer D. van Eck, lid van de Commissie Informatiestroom

Luchtvrachtdocumentatie (commissie Hoekstra), die een nadere toelichting geeft op het rapport van genoemde commissie

– de heren Th. Gras en G. van der Veen, beiden lid van het SIGMA-team ten tijde van de ramp.

3.1.2  Het plan van aanpak

Op 2 december 1998 is door de staf een plan van aanpak aan de Commissie voorgelegd. Dit plan beschrijft de werkzaamheden van de Commissie en de staf alsmede de opzet van het onderzoek. Met enkele aanpassingen is dit plan door de Commissie vastgesteld. De basis voor het plan van aanpak zijn de vragen die de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer heeft geformuleerd en die de leidraad vormen voor het onderzoek van de Commissie. Deze zijn in hoofdstuk 1 van het rapport opgenomen¹. Tevens heeft de Commissie zich een nader beeld gevormd van wat haar doelstellingen zijn. Deze vragen zijn nader uitgewerkt en aangevuld met nieuwe vragen, die voortkomen uit de doelstellingen van de Commissie en uit informatie verkregen tijdens de oriënterende gesprekken. Nieuwe inzichten, verkregen gaande het onderzoek, leiden eveneens tot het toevoegen van vele vragen. De onderzoeksopzet komt in hoofdstuk 4 aan de orde.

3.1.3  De uitvoering van het onderzoek

Met de vaststelling van het plan van aanpak door de Commissie kan het onderzoek met voortvarendheid worden uitgevoerd. Tijdens deze en de overige fasen kunnen twee parallel lopende trajecten worden onderscheiden, te weten de werkzaamheden van de leden van de Commissie en de werkzaamheden van de onderzoeksstaf.

Tot aan de voorgesprekken houdt de Commissie zich hoofdzakelijk bezig met het vergroten van haar kennis en inzicht door het afleggen van werkbezoeken, het houden van expertmeetings, het voeren van rondetafelgesprekken en oriënterende gesprekken.

De werkzaamheden van de onderzoeksstaf bestaan in deze fase voornamelijk uit dossieronderzoek, het bestuderen van video- en geluidsbanden, het voeren van gesprekken, het analyseren van gegevens, het organiseren van expertmeetings en rondetafelgesprekken en het rapporteren van resultaten aan de Commissie. Op grond hiervan is een chronologische beschrijving van hetgeen heeft plaatsgevonden, opgesteld. Deze chronologie van gebeurtenissen maakt het mogelijk aan te geven waar de zogenaamde «witte vlekken» zitten.

Hieronder volgt een overzicht van de vele activiteiten die de Commissie in deze fase heeft ontplooid.

Expertmeetings

Met de expertmeetings beoogt de Commissie haar kennis van en inzicht op een aantal specifieke terreinen te vergroten. Over de volgende zes onderwerpen zijn expertmeetings belegd:

– rampenbestrijding

Zie ook appendix A, onder 2.                              – verhoortechnieken

–      straling en verspreiding van gevaarlijke stoffen bij een brand

–      werkwijze van de douane

–      vliegveiligheid en noodprocedures bij vliegtuigen

–      posttraumatische stress-stoornissen.

Rampenbestrijding

De bedoeling van deze expertmeeting is de formele aspecten van rampenbestrijding te belichten, zowel ten tijde van de ramp als op dit moment. Deze expertmeeting is verzorgd door:

– de heer G. Herkemij, directeur van de directie Brandweer en rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en

Koninkrijksrelaties – de heer M.S. van Eck, plaatsvervangend hoofd afdeling Bestuurlijke,

Internationale en Juridische Zaken van de directie Brandweer en rampenbestrijding – de heer A.M.M. van Leest, technicus werkzaam bij de directie

Brandweer en rampenbestrijding.

Verhoortechnieken

Met deze expertmeeting beoogt de Commissie gedurende een dagdeel kennis op te doen van een aantal principes van het (ver)horen van personen. Deze meeting is verzorgd door de heer R. Sijlbing, hoofd van de vakgroep gedragswetenschappen van de Rechercheschool te Zutphen.

Straling en verspreiding gevaarlijke stoffen bij een brand

De Commissie is over straling en de effecten daarvan geïnformeerd door:

– de heer J.J.M. de Goeij, hoogleraar radiochemie aan de Technische

Universiteit Delft – de heer J. Buist, eigenaar van het ingenieursbedrijf BuNova

Development en deskundige op het gebied van warmteoverdracht en de problematiek van vloeistoftransport in de voedings-, proces- en nucleaire industrie.

Werkwijze van de douane Hierover is de Commissie ingelicht door:

– mevrouw V.E. den Dubbelden, plaatsvervangend hoofd Douanedistrict Hoofddorp – de heer A. van Oers, hoofd Douanepost Schiphol Uiverweg.

Regels inzake vliegveiligheid en noodprocedures De heer P.P. Griffioen, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers, geeft een uiteenzetting van de nationale en internationale regels inzake vliegveiligheid.

Posttraumatische-stressstoornissen

De Commissie heeft zich laten informeren over posttraumatische stress-stoornissen (PTSS) door:

– de heer B.P.R. Gersons, hoogleraar psychiatrie aan het AMC – mevrouw I.V.E. Carlier, hoofd van de psychotraumagroep bij het AMC.

Werkbezoeken

De Commissie heeft in het kader van haar onderzoek twee werkbezoeken gebracht aan Amsterdam Airport Schiphol.

Het eerste werkbezoek vindt plaats op 9 november 1998. Tijdens dit bezoek staat het verloop van de vrachtafhandeling centraal. De

Commissie is te gast bij de afdeling vracht van Schiphol en de loods van het vrachtafhandelingsbedrijf Aero Groundservices.

Tevens krijgt de Commissie toestemming van El Al om de cockpit en de ladingsruimte van een Boeing 747–200 vrachtvliegtuig te bezichtigen. De

Commissie wordt de plaats van de cockpit voice recorder en de flight data recorder getoond. Voorts bezoekt zij Hangar 8 op Schiphol, waar de wrakstukken van het vliegtuig na de ramp bijeen zijn gebracht. Dit werkbezoek is eveneens benut om te spreken met een op de avond van de ramp dienstdoende medewerker van de Koninklijke Marechaussee. Op 18 december 1998 is het tweede werkbezoek aan Schiphol gebracht. Het betreft een bezoek aan Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en aan de Douane.

Bezoek aan de Bijlmermeer

Op 4 december 1998 bezoekt de Commissie de locatie in de Bijlmermeer,

waar de tragedie zich heeft voltrokken. De Commissie staat stil bij het monument ter nagedachtenis van de slachtoffers. Ook aan het herinneringscentrum, ondergebracht in de flat Kruitberg, brengt zij een bezoek.

Rondetafelgesprekken

De Commissie heeft drie rondetafelgesprekken over het onderwerp gezondheid georganiseerd. Deze rondetafelgesprekken hebben een tweeledig doel:

– luisteren en informatie verkrijgen over de gezondheidssituatie van bewoners en hulpverleners, over de medische hulpverlening en over het optreden van diverse instanties en overheidsinstellingen

– selecteren van de personen die voor een openbaar verhoor worden opgeroepen.

De eerste twee rondetafelgesprekken vinden op 15 januari 1999 plaats. Het eerste rondetafelgesprek is met bewoners van de Bijlmermeer, het tweede met hulpverleners. De Commissie is van oordeel dat deze gesprekken zo laagdrempelig mogelijk dienen te zijn. Vandaar dat zij ervoor kiest deze gesprekken te houden in het kerkgebouw «De Nieuwe Stad» in de Bijlmermeer.

Op 22 januari 1999 is het derde rondetafelgesprek met huisartsen, medisch specialisten, bedrijfsartsen en paramedici in het gebouw van de Eerste Kamer gehouden. Dit heeft tot doel na te gaan wat de visie van de medici is die dagelijks te maken hebben met mensen die gezondheidsklachten hebben die mogelijk gerelateerd zijn aan de vliegramp.

Contacten met autoriteiten en organisaties; nationaal en internationaal

De Commissie heeft zeer veel contacten gelegd. Onderstaand is een overzicht gegeven van de contacten die het meest vermeldenswaardig zijn.

– De voorzitter van de Commissie heeft in voorkomende gevallen de Voorzitter van de Tweede Kamer op de hoogte gehouden van de vorderingen van het onderzoek

– Op initiatief van de Commissie en door tussenkomst van de Voorzitter van de Tweede Kamer heeft de minister-president de minister van Verkeer en Waterstaat aangewezen als coördinerend bewindspersoon voor alle betrokken ministeries voor wat betreft het verzamelen van en toegankelijk maken van de relevante documenten ten behoeve van de Commissie

– De Commissie heeft meerdere malen contact gehad met de ambassadeur van Israël en een enkele maal met de ambassadeur van de Verenigde Staten. Medewerking van de betrokken autoriteiten aan het onderzoek van de Commissie is het doel van deze contacten

– De Commissie is in contact getreden met de Nederlandse ambassade in Tel Aviv over de mogelijkheid personen uit Israël voor een openbaar verhoor in Nederland uit te nodigen

– De Nederlandse ambassade in Washington en het consulaat in

New York zijn benaderd naar aanleiding van het onderzoek naar de ontbrekende vrachtbrieven met betrekking tot 20 ton lading

– De Commissie heeft twee keer een ontmoeting gehad met de directeur-generaal van de Civil Aviation Administration van Israël, inzake de ontbrekende ladingspapieren

– Tevens heeft de Commissie naar aanleiding van het onderzoek naar de ontbrekende ladingspapieren op verschillende momenten met de Economische Controledienst contact gehad

– Ook heeft zij meerdere malen contact gehad met El Al. In het algemeen heeft dit tot doel gehad het verkrijgen van informatie, onder meer over de ontbrekende vrachtbrieven. Zo heeft een delegatie van El Al de ontbrekende vrachtbrieven aan de Commissie overhandigd. Verder zijn via deze contacten personen uit Israël gevraagd te komen voor een openbaar verhoor onder ede in Nederland

– De Commissie heeft contact gehad met het Openbaar Ministerie (OM) over het onderzoek naar de verdwenen cockpit voice recorder, over de vermeende ontvreemding van papieren van de heer R. Wijbrandi en over het traceren van de wijze waarop vlak na de ramp is omgegaan met de ladingspapieren

– Met een drietal ministers is contact geweest. In de eerste plaats met de ministers van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, om hen de resultaten van de veegproeven die de Commissie heeft laten doen in Hangar 8, kenbaar te maken. In de tweede plaats met de minister van Buitenlandse Zaken, over de ladingspapieren die in het bezit zijn van een Amerikaans expeditiebedrijf

– Met het ministerie van Verkeer en Waterstaat zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop invulling zal worden gegeven aan de coördinerende taak van het ministerie

– De Commissie heeft de Binnenlandse Veiligheidsdienst tweemaal bezocht om het dossier inzake de vliegramp te kunnen raadplegen. Vooraf aan deze bezoeken zijn afspraken gemaakt met de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties over de omgang met dit dossier

– De voorzitter van de Commissie heeft op het ministerie van

Algemene Zaken de notulen van de ministerraad van de afgelopen 6 jaren mogen inzien. Het doel is een beeld te krijgen van de wijze waarop in het kabinet met de ramp en de nasleep daarvan is omgegaan

– De Commissie heeft de landsadvocaat een aantal keren geraadpleegd over diverse juridische vraagstukken waarmee zij gedurende haar werkzaamheden is geconfronteerd. In dit verband merkt zij op dat de landsadvocaat in principe de belangen van de ministeries behartigt. De landsadvocaat zelf waakt voor belangenverstrengeling. De Commissie acht het wenselijk dat in de toekomst wordt voorzien in een meer structurele onafhankelijke juridische ondersteuning ten behoeve van enquêtecommissies.

3.1.4 De voorgesprekken

De volgende fase die kan worden onderscheiden, is die van de voorgesprekken die door de Commissie zijn gevoerd. Vanwege de termijn waarbinnen de Commissie haar onderzoek moet afronden, is samenloop van een deel van de voorgesprekken met de openbare verhoren onvermijdelijk. De Commissie voert in totaal 99 voorgesprekken. De onderzoeksstaf gaat in deze fase door met het doen van onderzoek en de andere werkzaamheden, die in paragraaf 3.1.3 al zijn beschreven. Het doel daarvan is de invulling van de «witte vlekken». Daarenboven worden de voorgesprekken door de staf voorbereid.

De voorgesprekken worden in hoofdstuk 5 nader toegelicht.

3.1.5  De openbare verhoren

In deze fase houdt de Commissie zich voornamelijk bezig met het voorbereiden en het afnemen van de openbare verhoren, in totaal 90. De onderzoeksstaf gaat door met het onderzoek en met de invulling van de «witte vlekken». Bij dit proces wordt de informatie uit de voorgesprekken betrokken. Tevens is de staf belast met de zorgvuldige voorbereiding van de openbare verhoren. In hoofdstuk 6 zal nader op de openbare verhoren worden ingegaan.

3.1.6  De rapportage

Na afloop van de openbare verhoren beraadt de Commissie zich op de resultaten van het onderzoek tot dan toe. Ook maakt zij een selectie van actiepunten die uit de openbare verhoren voortvloeien. In de laatste weken bespreekt de Commissie de conceptteksten van het eindrapport die door de onderzoeksstaf worden aangeleverd.

Naast het opstellen van conceptteksten voor het eindrapport, verricht de onderzoeksstaf nader onderzoek op basis van informatie die tijdens of naar aanleiding van de openbare verhoren naar voren komt.

3.2 Duur van het onderzoek

Op grond van het besluit tot het instellen van de enquête moet de Commissie binnen vier maanden, gerekend vanaf de dag van de benoeming van de leden, haar onderzoek hebben afgerond. Echter, op 20 januari 1999 verzoekt de Commissie de Tweede Kamer die termijn met zes weken te verlengen tot 1 april 1999¹. Het opzetten van een organisatie ten behoeve van het onderzoek heeft vier weken in beslag genomen. Bovendien heeft gaande het onderzoek zich steeds weer de vraag voorgedaan of op onderdelen een verdiepingsslag gemaakt moet worden. Daar is uiteraard extra tijd mee gemoeid.

Het Presidium stelt aan de Kamer voor dit verzoek in te willigen, met de kanttekening dat het van mening is dat korte enquêtes in het algemeen binnen vier maanden afgewikkeld moeten kunnen worden en dat het in die mening is bevestigd doordat de Commissie haar mandaat met die termijn heeft aanvaard. Op 2 februari 1999 gaat de Tweede Kamer akkoord met de verlenging van de termijn.

De Commissie is van mening dat een korte enquête in het algemeen alleen dan mogelijk is, indien op het moment van instelling daarvan voldoende onderzoekscapaciteit en operationele werkruimten beschikbaar zijn en het werk van een enquêtecommissie voldoende is voorbereid.

Het laatste openbare verhoor vindt op 12 maart 1999 plaats. De analyse van de verhoren, 90 in totaal, levert een aantal vraagpunten op dat nader onderzocht moet worden. Bovendien is het onderzoek van de Commissie, in het bijzonder met betrekking tot het vraagstuk van de lading van het vliegtuig, nog niet volledig afgerond. Tevens heeft zij het AMC gevraagd en bereid gevonden haar onderzoek te versnellen. Het resultaat daarvan wordt in principe op 9 april 1999 ter kennis van de Commissie gebracht. Dit brengt de Commissie ertoe de Tweede Kamer bij brief d.d. 19 maart 1999 wederom te verzoeken haar mandaat met enkele weken te verlengen, opdat zij haar eindrapport op 22 april 1999 aan de Kamer zal kunnen aanbieden². Op 23 maart 1999 stemt de Tweede Kamer in met de verlenging.

¹  TK 1998–1999, 26 241, nr. 5; appendix A, onder 2.

²  Appendix A, onder 2.

3.3 Externe communicatie

De maatschappelijke beroering die de vliegramp heeft veroorzaakt, is enorm. Niet alleen de crash op zich, ook de wijze waarop later is omgegaan met de vele vragen rondom de ramp, is daar een belangrijke oorzaak van. Dit leidt uiteindelijk tot de instelling van een parlementaire enquête door de Tweede Kamer, zes jaar na dato.

De Commissie is zich van begin af aan bewust van de emotionele beleving van haar onderzoek. Zij besluit dan ook al tijdens haar eerste werkvergadering op 14 oktober 1998 zoveel mogelijk openheid te betrachten met betrekking tot de te volgen procedures. Dit uitgangspunt uit zich in de wijze waarop de Commissie gebruik heeft gemaakt van de moderne communicatiemiddelen. Zo is het voor het eerst dat een enquêtecommissie gebruik maakt van de mogelijkheden die het internet biedt.

Evenals de Enquêtecommissie Opsporingsmethoden kiest de Commissie ervoor de openbare verhoren rechtstreeks op televisie te doen uitzenden. Hier zijn twee redenen voor. In de eerste plaats vanwege de aard van het onderwerp en het grote maatschappelijke betrokkenheid daarbij. In de tweede plaats wordt de burger op deze wijze rechtstreeks betrokken bij het gebruik van een belangrijk politiek instrument zoals de parlementaire enquête. Voor het overige loopt de communicatie met de media voornamelijk via de wekelijkse persconferenties tijdens de verhoorperiode en via persberichten.

De belangstelling van de media voor de parlementaire enquête is overweldigend te noemen. De omroepen hebben veel zendtijd besteed aan de openbare verhoren. Verder hebben actualiteitsrubrieken van de verschillende omroepen daar veel aandacht aan gegeven. Ook in het buitenland is er belangstelling voor de openbare verhoren, te weten Australië, België, Canada, Duitsland, Engeland, Frankrijk, Israël en de Verenigde Staten. Voorts zijn er tussen de 40 en 50 journalisten dagelijks aanwezig bij de openbare verhoren en de wekelijkse persconferenties. Er zijn honderden krantenartikelen verschenen. De dagelijkse persoverzichten die de documentalisten hebben samengesteld, beslaan in de verhoorweken en de weken daarna gemiddeld 30 bladzijden, met enkele uitschieters van rond de 50 bladzijden.

De openbare verhoren hebben veel teweeggebracht in de samenleving. De hieruit voortvloeiende, vaak emotionele, reacties in de media zijn echter inherent aan het gebruik van dit essentiële instrument als onderdeel van de parlementaire enquête. Dit wordt in dit geval nog versterkt vanwege het feit dat de Bijlmerramp in de eerste plaats over mensen gaat, ieder met zijn eigen gevoelens.

De publieke belangstelling voor de openbare verhoren heeft zich niet alleen geuit in hoge kijkcijfers maar ook in de vele telefonische en de ruim 750 schriftelijke reacties die de Commissie heeft ontvangen. Stichting Korrelatie heeft op eigen initiatief en na overleg met de Commissie tijdens de openbare verhoren telefoonlijnen opengesteld voor personen met een hulpvraag. De Commissie is de stichting daar erkentelijk voor. Daarnaast kan worden vermeld dat de Commissie vanaf het moment van haar instelling op 14 oktober 1998 tot aan 1 april 1999 ruim 1200 brieven heeft ontvangen. In diezelfde periode heeft zij ruim 1000 brieven verstuurd.

HOOFDSTUK 4. HET ONDERZOEK

In hoofdstuk 3 is stilgestaan bij de procedure en organisatorische aspecten van het onderzoek. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de inhoudelijke aspecten van de vraagstelling en wordt de onderzoeksopzet kort weergegeven. Zoals reeds is aangegeven, vormen de door de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer geïnventariseerde vragen de basis voor het onderzoek. Deze vragen zijn vervolgens in het plan van aanpak verwerkt.

Het voornemen van de Commissie is om zo weinig mogelijk onderzoek extern uit te besteden. Uiteindelijk heeft zij tot twee externe onderzoeken opdracht gegeven. Deze komen in paragraaf 4.3 aan de orde.

4.1 Het plan van aanpak

Het door de Commissie vastgestelde plan van aanpak bevat, naast een uiteenzetting van de werkzaamheden van de Commissie en haar staf, ook een beschrijving van de opzet van onderzoek. Het uitgangspunt voor het plan van aanpak bestaat uit een aantal elementen.

In de eerste plaats zijn dat de vragen die door de parlementaire werkgroep zijn geformuleerd. Deze zijn opgenomen in hoofdstuk 1 van het eindrap-port¹. Daarnaast hebben de Commissie en de staf tijdens de eerste weken zelf een heel scala vragen geformuleerd. Deze vragen zijn gebaseerd op informatie uit onder meer de oriënterende gesprekken, documenten en artikelen. De aard van de vragen is zeer divers en moet worden beschouwd als een groslijst. De vragen zijn integraal in paragraaf 4.2 opgenomen.

Het tweede element is de doelstelling van het onderzoek. De primaire doelen van het onderzoek, zoals dat door de Tweede Kamer is vastgesteld, zijn waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Bij de vliegramp speelt een belangrijke rol dat in de loop van de jaren allerhande verhalen en theorieën zijn ontstaan met betrekking tot (onderdelen van) de ramp. Dit is aanleiding om voor het eindrapport doelstellingen te formuleren met betrekking tot de kwaliteit. De Commissie is van oordeel dat er geen twijfel mag ontstaan over de juistheid van de bevindingen. Tevens dient het rapport de samenhang tussen allerlei aspecten van de ramp in kaart te brengen. Tenslotte moet het een compleet beeld geven van alles wat een directe relatie heeft met de ramp en wat ter discussie staat.

In de derde plaats zijn de thema’s van het onderzoek door de Commissie vastgesteld, te weten: – de toedracht van de vliegramp – de rampenbestrijding en de berging – de lading van het vliegtuig – de gezondheidsaspecten – de rol van instanties en overheidsinstellingen.

Deze drie uitgangspunten hebben centraal gestaan bij de formulering van het plan van aanpak. In het plan van aanpak is als eerste activiteit voorzien het maken van een chronologische beschrijving van de gebeurtenissen. Daarbij is de bovenstaande thematische indeling gehanteerd. Deze chronologische beschrijving dient alle relevante feiten te bevatten over de afgelopen jaren. Hierin wordt de periode rond 4 oktober 1992 van minuut tot minuut verwerkt, en soms zelfs van seconde tot seconde. In latere periodes is een dagaanduiding voldoende. De chronologische beschrijving heeft tot doel scherp te krijgen wat allemaal reeds bekend is en niet ter discussie staat. Datgene wat wel vragen of discussie oproept, wordt aangeduid als «witte vlek» in de chronologie. De rest van het onderzoek is vervolgens toegespitst op het beantwoorden van de vraagpunten die in Zie ook appendix A, onder 2.                          de witte vlekken staan. Er is een lijst aangelegd van theorieën die de

Commissie ter ore zijn gekomen. Een weerslag van deze indicatieve lijst is als bijlage opgenomen in het eindrapport, waarbij moet worden opgemerkt dat de Commissie niet pretendeert een volledige lijst te hebben samengesteld.

De chronologie van gebeurtenissen en de beschrijving van de «witte vlekken» vormen de basis voor de rest van het werk van de Commissie. De chronologie is tevens de kapstok waaraan de hoofdstukken in het eindrapport zullen worden opgehangen.

In de periode rond het opstellen van het plan van aanpak is tevens duidelijk geworden dat er buitengewoon veel informatie met betrekking tot zeer diverse disciplines aan de orde is. De ramp heeft een relatie met tenminste tien ministeries en enkele tientallen onderdelen daarvan. Voorts beslaat het wet- en regelgevingskader eveneens tientallen verschillende regelingen, die veelal in de loop van de jaren wijzigingen hebben ondergaan. Het aantal relevante dossiers, onderzoeken, rapporten, foto-, geluids- en videomateriaal kan in meters worden uitgedrukt. Het feit dat de bewaartermijn van 5 jaar die gebruikelijk is bij archivering is verstreken, blijkt een bemoeilijkende factor.

In het plan van aanpak is voor de Commissie en voor haar staf vervolgens een eigen traject voorzien, waarbij er sprake is van continu uitwisseling van gegevens. Dit is in hoofdstuk 3 aan de orde geweest. Kortheidshalve staat hieronder alleen aangegeven welke onderzoeksstappen zijn te onderscheiden. De essentie is dat na het schrijven van de chronologie met witte vlekken, de volgende stappen aan de orde zijn:

• 1. 

  Verdieping en vergroting van kennis en inzicht. Dit is in paragraaf

3.1.3 beschreven

• 2. 

  De voorgesprekken als oriëntatie op de openbare verhoren en tevens ter completering van het beeld dat uit stap 1 is ontstaan. Zie hiervoor

3.1.4 en hoofdstuk 5

• 3. 

  De openbare verhoren die als een zelfstandig product van de Commissie zijn aangeduid. Zie paragraaf 3.1.5 en hoofdstuk 6

• 4. 

  Het schrijven van het eindrapport, waarin alle kennis wordt gecombineerd en waarin bevindingen (analyse, conclusies) staan geformuleerd.

Vanwege de enorme tijdsdruk die is veroorzaakt door enerzijds de termijn die de Tweede Kamer heeft meegegeven aan deze parlementaire enquête, en anderzijds de uitgebreidheid van de vraagstelling in combinatie met het streven naar kwaliteit, samenhang en compleetheid, is besloten de bovenstaande stappen waar mogelijk parallel te laten lopen. Dit is in de praktijk een onwenselijke situatie die de voorbereiding van de verschillende onderdelen (zoals de voorgesprekken en openbare verhoren) niet ten goede komt. Tevens blijkt het niet goed mogelijk te werken aan teksten van een rapport gedurende de openbare verhoren. Dit geldt niet alleen voor de staf maar ook voor de Commissie.

4.2 Onderzoeksvragen

Onderstaand is de groslijst van onderzoeksvragen die bij aanvang van het plan van aanpak is gehanteerd.

De toedracht van de vliegramp

Onderzoeksvragen toedracht

• 1. 

  Hoe is de voorbereiding van de vlucht en de afhandeling door de luchthavenautoriteiten geweest?

• 2. 

  Hoe waren de externe omstandigheden (weer, wind, licht)?

• 3. 

  Is bij de voorbereiding van de vlucht volgens voorgeschreven procedures gewerkt?

• 4. 

  Is bij de voorbereiding van de vlucht informatie beschikbaar gekomen over de essentiële onderdelen van het vliegtuig?

• 5. 

  Hoe is de precieze route van het vliegtuig geweest?

• 6. 

  Wat waren de technische mogelijkheden en onmogelijkheden voor de routing gezien de technische toestand van het vliegtuig op diverse momenten van de noodvlucht?

• 7. 

  Hoe is het verschil in routes tussen radar en de flight data recorder te verklaren?

• 8. 

  Hoe is de communicatie met de verkeersleiding verlopen?

• 9. 

  Hoe is het tijdsverschil te verklaren tussen de crashmelding die binnen kwam bij de politie (18.35.36 uur) en de crashtijd volgens de radarmeldingen?

• 10. 

  Heeft de Luchtverkeersbeveiliging (LVB) de oorzaak van de mayday call proberen te achterhalen? Wat was de oorzaak indien dat niet het geval is?

• 11. 

  Hoe is het verschil te verklaren tussen de Raad voor de Luchtvaart (RvdL) en diverse getuigenverklaringen over de route?

• 12. 

  Op welke wijze heeft de LVB de problemen, die het vliegtuig had, geïnventariseerd?

• 13. 

  Door wie en op welke basis zijn besluiten genomen met betrekking tot het begeleiden van het vliegtuig (vliegroute, baankeuze)?

• 14. 

  Zijn er data of datadragers met betrekking tot noodvlucht of de afhandeling ervan vernietigd, verdwenen of gewijzigd?

Onderzoeksvragen inzake vliegtuig

• 15. 

  Hoeveel verarmd uranium was aanwezig als stabilisator van het vliegtuig?

• 16. 

  Wat was de toestand van het vliegtuig voor en tijdens de vlucht?

• 17. 

  Was op het moment van de ramp bij een overheidsinstantie bekend hoe de toestand van het vliegtuig (constructie, onderhoud) was?

• 18. 

  Was op het moment van de ramp die informatie voor hulpverlenende instanties (brandweer, geneeskundige diensten) beschikbaar en opgevraagd?

De rampenbestrijding en de berging

Onderzoekvragen rampenbestrijding

• 1. 

  Zijn er foto’s of ander beeldmateriaal van de rampenbestrijding? Zo ja, waar zijn deze?

• 2. 

  Heeft El Al een eigen rampenplan? Wie hebben de plek van de ramp op de bewuste avond bezocht?

• 3. 

  Waren er mensen met witte pakken? Van welke instanties waren deze mensen? Wat was hun rol? Hoe laat was men op het rampterrein? Hoe lang? Kloppen deze verklaringen met die van ooggetuigen?

• 4. 

  Welke instanties waren betrokken bij de rampenbestrijding?

• 5. 

  Wie draagt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van een rampenplan in geval van neerstorten van een vliegtuig?

• 6. 

  Was het rampenplan toereikend?

• 7. 

  Hoe heeft het gemeentelijk crisiscentrum gefunctioneerd?

Onderzoeksvragen berging

• 1. 

  Hoe is de berging verlopen?

• 2. 

  Wat is er met het afgevoerde materiaal gebeurd?

• 3. 

  Zijn er fotos of videobanden van de bergingswerkzaamheden? Zo ja, waar zijn deze?

• 4. 

  Welke buitenlandse functionarissen hebben de plek van het ongeval bezocht? Wie heeft daarvoor toestemming gegeven en aan wie hebben zij gerapporteerd?

• 5. 

  Hoe is de zoektocht naar de cockpit voice recorder verlopen?

• 6. 

  Wat is er in Hangar 8 gebeurd? Wie hadden er toegang tot de hangar?

• 7. 

  Welke instanties waren betrokken bij de bergingswerkzaamheden?

• 8. 

  Wie was er formeel verantwoordelijk voor de berging?

• 9. 

  Waren de bij de berging betrokken instanties op de hoogte van instructies met betrekking tot het omgaan met het neergestorte vliegtuig?

• 10. 

  Waren er gezondheidsrisico’s voor de personen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving daarvan bevonden?

De lading van het vliegtuig

Onderzoeksvragen lading

• 1. 

  Is nu een sluitend antwoord te geven op de vraag waaruit de lading van het vliegtuig heeft bestaan?

• 2. 

  Welke militaire goederen hebben in de lading gezeten?

• 3. 

  Welke papieren over de lading hadden moeten worden verzameld volgens bestaande regelgeving?

• 4. 

  Welke formele positie had de dienst Luchtvaart van de rijkspolitie dan wel het OM voor het verkrijgen van relevante informatie en documenten?

• 5. 

  Welke papieren over de lading waren verzameld?

• 6. 

  Welke activiteiten heeft de dienst Luchtvaart van de rijkspolitie op welk moment ondernomen bij het verkrijgen van of het pogen te verkrijgen van diverse relevante documenten in het algemeen en van de gevaarlijke stoffenlijst, alsmede de vrachtbrieven in het bijzonder?

• 7. 

  Welke afspraken inzake het verkrijgen van relevante informatie en documenten zijn door de dienst Luchtvaart van de rijkspolitie gemaakt met de Rijksluchtvaartdienst (RLD), het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) en de RvdL enerzijds en het OM anderzijds?

• 8. 

  Welke activiteiten heeft de Economische Controledienst (ECD) op welk moment ondernomen in relatie tot de lading van het vliegtuig?

• 9. 

  Welke formele positie heeft de ECD bij de controle van militaire goederen?

• 10. 

  Hoe heeft de ECD deze formele positie feitelijk ingevuld?

• 11. 

  Op welke wijze heeft de ECD over de lading van het vliegtuig en de controle van militaire goederen in het vliegtuig geïnformeerd aan derden?

• 12. 

  Hoe is onderzoek door de ECD (controle (militaire) lading) uitgevoerd?

• 13. 

  Hoe is onderzoek bij El Al naar documentatie over de lading verlopen?

• 14. 

  Hoe is onderzoek bij US Customs in New York naar documentatie over de lading verlopen?

De gezondheidsaspecten

Onderzoeksvragen gezondheid

• 1. 

  Is gelet op de lading en constructie (verarmd uranium) van het vliegtuig na de crash adequaat gereageerd door de bij de berging betrokken overheidsinstanties met betrekking tot de gezondheidsrisico’s voor de personen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving daarvan bevonden?

• 2. 

  Waarom werd na het ongeval het grondwater gezuiverd, nadat de overheden eerst verklaard hadden dat er geen gevaar voor de volksgezondheid was?

• 3. 

  Welke gezondheidsrisico’s kent verarmd uranium, zowel in de vorm van straling als inhalatie en ingestie?

• 4. 

  Welke directe gevolgen zoals verbrandingen en andere zijn herkend, onderkend en behandeld?

• 5. 

  Welke indirecte gevolgen, zowel psychisch als lichamelijk bij zowel bewoners als hulpverleners zijn nu zichtbaar? Houden deze klachten relatie met de vliegramp?

• 6. 

  Welke overheidsinstellingen hebben operationele taken ten aanzien van de volksgezondheid bij een ramp? Hoe zijn deze taken ingevuld op de avond van de ramp?

• 7. 

  Wie heeft er metingen verricht op de plaats van de ramp?

• 8. 

  Wat was de uitkomst van die metingen, wat is er met die uitkomsten gebeurd?

De rol van instanties en overheidsinstellingen

Onderzoekvragen onderzoek

• 1. 

  Wat is de gang van zaken geweest rond het onderzoek van de RvdL en het OM?

• 2. 

  Op grond van welke criteria zijn getuigen gehoord in het onderzoek van de RvdL?

• 3. 

  Zijn op basis van deze criteria alle relevante getuigen gehoord door de RvdL?

• 4. 

  Zijn bepaalde getuigenissen buiten het onderzoek gehouden of niet verklaard?

• 5. 

  Welke overheidsdiensten zijn betrokken bij de afhandeling van een luchtvaartongeval?

• 6. 

  Wat is de verhouding tussen deze verschillende overheidsdiensten?

• 7. 

  Wat is de relatie tussen de RLD en het BVO?

• 8. 

  Bestaan er tussen de overheidsdiensten nadere formele en/of informele afspraken, dan wel gedragsregels? Zijn deze eventuele afspraken of gedragsregels vastgelegd?

• 9. 

  Welke formele positie heeft het OM? Hoe heeft het OM deze feitelijk ingevuld?

• 10. 

  Wat is er allemaal onderzocht in de afgelopen jaren met betrekking tot de vliegramp? Wat kan er gezegd worden over de kwaliteit en de onafhankelijkheid van de uitgevoerde onderzoeken?

Onderzoeksvragen rol van de overheid

• 1. 

  Hoe is in de afgelopen jaren de informatievoorziening over de ramp in al haar facetten geweest? Is de informatievoorziening toereikend te noemen?

• 2. 

  Zijn er afspraken tussen Nederlandse overheden en El Al dan wel de staat Israël over het vervoeren van vracht per vliegtuig?

• 3. 

  Zijn er afspraken tussen Nederlandse overheden en El Al dan wel de staat Israël over optreden van Israëlische veiligheidsdiensten in Nederland? Hoe is het toezicht op dergelijke afspraken? Worden door dergelijke afspraken belangen van Nederlandse burgers geschaad?

• 4. 

  Kan er een oordeel geveld worden over het optreden van de diverse overheidsinstellingen, zowel op het operationele vlak als op het bestuurlijk politieke vlak?

• 5. 

  Hoe is omgegaan met nieuwe informatie?

• 6. 

  Hoe is omgegaan en/of gereageerd op berichten in de media door bestuurders?

• 7. 

  Waarom hebben de diverse overheden (Rijk en gemeente) niet eerder dan 6 mei 1998 een onderzoek gedaan naar de gezondheidsaspecten met betrekking tot het ongeval?

• 8. 

  Welke instanties waren verantwoordelijk voor onderzoek naar mogelijke gevolgen van de ramp voor de gezondheid? Hoe heeft men deze verantwoordelijkheid ingevuld?

4.3 Externe onderzoeken

In de afgelopen jaren zijn vele onderzoeken verricht naar de vliegramp in de Bijlmermeer. Het uitgangspunt van de Commissie is het resultaat van al die onderzoeken aan een contra-expertise te onderwerpen. Op enkele uitzonderingen na heeft de onderzoeksstaf deze contra-expertise zelf uitgevoerd. Echter, vanwege het ontbreken van voldoende specialistische kennis heeft de Commissie twee onderzoeken extern uitbesteed.

Aan DHV Milieu en Infrastructuur BV is verzocht het onderzoek van het RIVM naar mogelijke gezondheidsrisico’s van stoffen en goederen aan boord van de verongelukte El Al-Boeing te evalueren en op onderdelen aan te vullen. Dit laatste heeft betrekking op met name de smeulfase van de brand, het beschouwen van de totale brand (inclusief de flatgebouwen en het vliegtuig zelf) en het betrekken van het ontstaan van nieuwe chemische verbindingen.

Op verzoek van de Commissie heeft NRG, het onderzoeksinstituut dat voortkomt uit de Stichting Energieonderzoek Centrum Nederland (ECN) en KEMA, door analyse van twee in Hangar 8 verzamelde stofmonsters, onderzocht of verspreiding van verarmd uranium in Hangar 8 heeft plaatsgevonden.

Voorts heeft de ECD zijn medewerking verleend door in New York onderzoek te doen naar de zich daar bevindende ladingspapieren inzake 20 ton lading.

De rapporten van DHV en NRG alsmede het proces-verbaal van de bevindingen van de ECD zijn in appendix B opgenomen¹.

Appendix B, onder 1–3.

HOOFDSTUK 5. DE VOORGESPREKKEN

Evenals voorgaande enquêtes heeft de Commissie in het kader van haar onderzoek voorgesprekken gevoerd ten behoeve van de openbare verhoren onder ede. Het doel van deze voorgesprekken is tweeledig: – mede op grond van deze gesprekken vindt de selectie van de in het openbaar te horen getuigen en deskundigen plaats – de gesprekken dienen voor de Commissie en voor de gesprekspartners ter voorbereiding van een eventueel openbaar verhoor onder ede.

De voorgesprekken zijn informatief van aard. De woordelijke verslagen daarvan, vervaardigd door de Stenografische dienst van de Staten-Generaal, worden niet openbaar gemaakt. Voor zover noodzakelijk, wordt in de openbare verhoren naar informatie uit de voorgesprekken verwezen. De verslagen maken deel uit van het onderzoeksmateriaal dat de Commissie ter beschikking staat.

Alle leden wonen in principe de voorgesprekken bij. Tevens zijn aanwezig de griffier of diens plaatsvervanger, een onderzoeker en een stenograaf. Een aantal gesprekspartners laat zich door een adviseur of raadsman bijstaan.

Op grond van het dossieronderzoek stelt de staf een lijst samen van personen die mogelijk voor een voorgesprek in aanmerking komen. De Commissie stelt de definitieve lijst vast. Ten behoeve van (de voorbereiding van) het voorgesprek maakt de staf een gespreksnotitie, waarin onder meer een lijst met mogelijke vragen is opgenomen. Tevens wordt een documentatiemap samengesteld.

Het eerste voorgesprek is op donderdag 26 november 1998, met dien verstande dat het leeuwendeel van die gesprekken vanaf 15 december 1998 plaatsvindt. Het laatste voorgesprek is op 8 maart 1999. In totaal worden 99 voorgesprekken gevoerd, met 106 personen. Van degenen die voor een voorgesprek zijn uitgenodigd, worden 24 niet voor een openbaar verhoor opgeroepen. De verklaring daarvoor is dat zij niet beschikken over (additionele) informatie die een openbaar verhoor onder ede rechtvaardigt. In een enkel geval kan worden volstaan met een schriftelijke verklaring. Een lijst van voorgesprekken is in appendix C opgenomen¹.

Vanwege de grote tijdsdruk waaronder de Commissie moet opereren alsmede het aantal voor een voorgesprek uit te nodigen personen, loopt een groot gedeelte van voorgesprekken parallel aan de openbare verhoren, hetgeen een zeer zware inspanning van de Commissie en haar staf vergt.

Appendix C, onder 4.

HOOFDSTUK 6. DE OPENBARE VERHOREN

6.1 De voorbereiding

De openbare verhoren dienen twee doelen. In de eerste plaats worden de verklaringen onder ede afgelegd. Een getuige wordt geacht de waarheid te spreken. Bij meineed kan strafrechtelijke vervolging worden ingesteld. Dit is een belangrijk gegeven in het onderzoek. In de tweede plaats is het openbare karakter van belang. Dit geeft de burger de mogelijkheid een beeld te krijgen van wat zich op die bewuste avond heeft afgespeeld en de nasleep daarvan.

De opdracht van de Commissie is onderzoek te verrichten naar vijf onderzoeksthema’s, te weten de toedracht, de lading, de berging, de gezondheidsaspecten en de rol van de overheid. De Commissie besluit de openbare verhoren in deze vijf onderzoeksthema’s in te delen. Het thema «het verhaal van en de beeldvorming rond de vliegramp» gaat daaraan vooraf.

Per week wordt een thema behandeld, met dien verstande dat het verhaal van en de beeldvorming rond de crash in de eerste week centraal staan.

De eerste verhoorweek is het moment waarop burgers, die te maken hebben gehad met de ramp, de gelegenheid krijgen om hun primaire waarnemingen onder de aandacht van de Commissie te brengen.

Daarmee wordt tevens de geschiedenis rond de vliegramp aan het begin van de openbare verhoren nog eens voor het voetlicht gebracht.

In de daarop volgende weken komen de overige thema’s aan de orde, met een onderbreking van een week. In die week is een aantal voorgesprekken gepland en kan de Commissie de reeds afgenomen verhoren evalueren ter voorbereiding van de laatste twee verhoorweken over de thema’s

gezondheidsaspecten en de rol van de overheid.

De thematische volgorde van de openbare verhoren ziet er als volgt uit:

– het verhaal van en de beeldvorming rond de vliegramp

– de toedracht van de vliegramp

– de rampenbestrijding en de berging

– de lading van het vliegtuig

– de gezondheidsaspecten

– de rol van de overheid.

Het is de Commissie vanaf het allereerste moment te doen geweest alle facetten van de vliegramp te beschouwen. Dus niet alleen de nog openstaande vragen, maar ook de relatie met de reeds beantwoorde vragen: het hele verhaal moet verteld worden.

De Commissie besluit de openbare verhoren in principe op woensdag, donderdag en vrijdag te houden en het aantal verhoren per dag op vier te bepalen. Enkele keren is hiervan afgeweken. Hierover meer in de volgende paragraaf.

Over de opzet van het verhoor zijn de volgende afspraken gemaakt. De voorzitter leidt de vergadering en draagt zorg voor alle procedurele handelingen en neemt de eed of belofte af. Hij stelt de inleidende en de laatste vragen en geeft tevens aan het eind van het verhoor een beknopte samenvatting. De overige Commissieleden zijn met de ondervraging belast. Elk verhoor wordt door twee leden afgenomen, de zogenaamde duo-ondervraging. De verhoren worden in wisselende duo’s gedaan. Uitgangspunt is dat ieder Commissielid ongeveer evenveel openbare verhoren afneemt. Ten aanzien van de laatste verhoorweek over het thema «de rol van de overheid» is tevens afgesproken dat de Commissieleden eigen partijgenoten niet zullen ondervragen.

Ter voorbereiding op de openbare verhoren heeft de Commissie zich gedurende een dagdeel over verhoortechnieken laten informeren door een docent van de Rechercheschool te Zutphen.

De verhoren zijn zorgvuldig voorbereid. De staf zorgt voor een voorstel voor het verhoor, met een logische opbouw in de te stellen vragen. Dit voorstel is aan de Commissie voorgelegd, die het vervolgens bespreekt en vaststelt. Tevens stelt de staf ten behoeve van het verhoor een documentatiemap ter beschikking, waarin ook de vastgestelde vragenlijst is opgenomen.

Ter ondersteuning van de openbare verhoren is steeds een staflid aanwezig in de zaal, direct achter de voorzitter.

6.2 Het verloop

Op woensdag 27 januari 1999 om 09.30 uur is een begin gemaakt met de openbare verhoren. Zoals hierboven reeds vermeld, staat in de eerste week het verhaal van de vliegramp centraal, dat wordt opgetekend uit de mond van ooggetuigen, slachtoffers, hulpverleners en zogenaamde «bijlmerologen». Als eerste is verhoord de heer K.E.D. Mohamed, bewoner van de Bijlmermeer en ooggetuige van de vliegramp.

De Commissie heeft eenmaal een besloten verhoor afgenomen. Tijdens zijn openbaar verhoor geeft de heer J.A. Vervoort te kennen namen van personen die zijn verhaal over mensen met witte pakken op het terrein van de ramp kunnen onderschrijven, op dat moment niet te willen prijsgeven. Na afloop van het verhoor is hij in beslotenheid nader ondervraagd.

Zeven getuigen, te weten de heren A.M.N. Makdoembaks, L.O. O’Neill,

C.M.B. Gaalman, H.T. Bollinger, H. Aaij, I. Chervin, R. Wijbrandi en

U. Danor, laten zich ter plekke bijstaan door een raadsman. Het komt twee keer voor dat de vergadering wordt geschorst opdat de getuige zijn raadsman kan raadplegen.

Bij vier verhoren is een tolk ingeschakeld. Het betreft de verhoren van mevrouw A.V. Akayeboh en de heren L.O. O’Neill, I. Chervin en U. Danor.

De heren D. Finkelstein en A. Amir, beiden ex-medewerker van El Al en wonende in Israël, zijn op basis van vrijwilligheid uitgenodigd voor de Commissie te verschijnen. Zij geven daar geen gehoor aan. Ingevolge de Wet op de Parlementaire Enquête zijn zij daartoe niet verplicht¹.

In afwijking van het voorgenomen stramien van de openbare verhoren, besluit de Commissie op maandag 8 maart 1999 twee openbare verhoren af te nemen, die van de heren R. Wijbrandi en U. Danor, beiden in dienst van El Al. Gaande de verhoren blijkt dat zij mogelijk belangrijke informatie kunnen verschaffen. Pas in de voorlaatste week van de openbare verhoren wordt bekend dat genoemde personen, die uit Israël moeten komen, voor een verhoor voor de Commissie zullen verschijnen. Maandag 8 maart 1999 is de enige mogelijkheid om de verhoren te houden, aangezien de Commissie onverkort wil vasthouden aan haar verhoor-schema. Immers, in die week worden de openbare verhoren afgerond. Bovendien zouden deze verhoren thematisch gezien in de week waarin de lading is besproken, aan de orde moeten komen.

Tevens is het vermeldenswaardig dat de Commissie in voorkomende gevallen ervoor kiest getuigen met televisiebeelden, foto’s, tekeningen en ander beeld- en/of geluidsmateriaal te confronteren.

¹ Artikel 3 van de Wet op de Parlementaire Enquête.

Aan het eind van iedere verhoorweek geeft de Commissie in de persoon van de voorzitter een persconferentie. Tijdens deze conferentie kunnen vragen gesteld worden en worden de getuigen van de volgende verhoorweek en de met hen te bespreken onderwerpen geïntroduceerd.

Het laatste openbare verhoor is op 12 maart 1999 om 14.45 uur afgenomen, dat van mevrouw T. Netelenbos, minister van Verkeer en Waterstaat. De voorzitter sluit de vergadering om 16.20 uur. In totaal zijn er 90 verhoren afgenomen, met 89 personen. De openbare verhoren nemen achttien verhoordagen in beslag, verspreid over zeven weken.

De Commissie is enkele keren genoodzaakt af te wijken van haar voornemen maximaal vier verhoren per dag af te nemen. Zo zijn op drie verhoordagen vijf, op twee verhoordagen zes, en op twee verhoordagen zeven personen verhoord. Uitschieter is 17 februari 1999, toen tien verhoren zijn afgenomen. De Commissie heeft aan den lijve ondervonden dat een dergelijk schema fysiek nauwelijks is vol te houden en derhalve af te raden is. Dankzij de uitstekende ondersteuning en de ambiance van de Eerste Kamer is zij er toch in geslaagd haar taak te volbrengen.

HOOFDSTUK 7. DE RAPPORTAGE

Gedurende het gehele onderzoek worden de bouwstenen voor het eindrapport van de Commissie aangeleverd. De hoeveelheid informatie waaruit de Commissie uiteindelijk heeft kunnen putten, is indrukwekkend te noemen. Het beschikbare materiaal bestaat uit: het dossier van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer; verzamelde documenten, literatuur en jurisprudentie; gegevens uit expertmeetings, interviews, informatieve gesprekken, informele contacten, rondetafelgesprekken en werkbezoeken; de notities van interne onderzoekers; de rapporten van externe onderzoekers; audiovisueel materiaal, transcripten van gesprekken, archiefstukken van overheidsorganisaties en anderen, informatie van burgers en organisaties; gegevens uit voorgesprekken en openbare verhoren.

Zoals reeds hierboven is aangegeven, heeft de Commissie onder grote tijdsdruk haar werkzaamheden moeten verrichten. De verklaring daarvoor moet worden gezocht in de termijn waarbinnen de Commissie aan de Tweede Kamer dient te rapporteren, gerelateerd aan de complexiteit van de te onderzoeken materie. Een van de gevolgen is dat de (voorbereiding en de evaluatie van de) voorgesprekken, de (voorbereiding en evaluatie van de) verhoren en het opstellen van conceptteksten voor de eindrapportage door de staf tegelijkertijd moeten plaatsvinden. Het behoeft geen betoog dat deze samenloop een immense inspanning van de Commissie en haar staf heeft geëist.

De heer C.K. Thies heeft de Commissie geassisteerd bij de eindredactie van haar rapport.

De rapportage van de Commissie bestaat uit het eindrapport en twee bijlagen, opgenomen in vier banden. Het eindrapport bevat een beschrijving van het werkelijke verloop van de gebeurtenissen, de resultaten van het onderzoek naar de «witte vlekken» alsmede de bevindingen, beoordelingen, conclusies en aanbevelingen. In de Bijlagen bij het rapport (band 2) beschrijft de Commissie haar werkwijze en procedures. Tevens zijn daarin onder meer opgenomen de rapporten van de onderzoeken die de Commissie heeft uitbesteed en de meest relevante documenten. De banden 3a en 3b bevatten de woordelijke verslagen van de openbare verhoren.

De Commissie wil hierbij haar staf bedanken voor de toewijding, de inzet en het enthousiasme waarmee deze de Commissie heeft geholpen bij de vervulling van haar opdracht. Tevens is zij alle medewerkers van de Eerste en de Tweede Kamer erkentelijk voor hun inzet. Bijzondere dank gaat naar de medewerkers van de Stenografische dienst, de stafdienst communicatie, de beveiliging, de dienst automatisering, de interne dienst, het restaurantbedrijf, de bodedienst, de bibliotheek en de dienst documentatie.

HOOFDSTUK 8. AANBEVELINGEN

• 1. 

  Duur van het onderzoek

De Commissie stelt vast dat een doorlooptijd van vier maanden ten behoeve van het haar opgedragen onderzoek, ingaande op de dag dat het instellingsbesluit door de Kamer genomen is, te kort is om tot een verantwoord resultaat te kunnen komen. Gaande het onderzoek zijn veel nieuwe vragen opgeworpen die om nadere analyse vragen, waardoor het tijdschema moet worden aangepast.

Bovendien neemt het opzetten van een organisatie ten behoeve van het onderzoek enkele weken in beslag. Dat geldt zowel de materiële als de personele voorzieningen. Het verdient aanbeveling het mandaat van een Commissie van onderzoek te doen ingaan nadat de organisatie op orde is. Een tweede aanbeveling is dat de duur van een enquête wordt afgestemd op de doelstelling en de reikwijdte van de vraagstelling. Dat zou kunnen worden gerealiseerd door een plan van aanpak, inclusief planning, te betrekken bij de besluitvorming over de tijdsduur.

• 2. 

  Begroting

Vanaf het moment van het besluit tot instelling van een enquêtecommissie dient er een voorlopige voorziening te komen die het aangaan van financiële verplichtingen mogelijk maakt, tot het moment dat een formele begroting door de Tweede Kamer zal zijn goedgekeurd.

• 3. 

  Juridische ondersteuning

De Commissie heeft gedurende haar werkzaamheden enkele malen advies gevraagd aan de landsadvocaat in verband met juridische vragen waarmee zij geconfronteerd is. Dit contact is naar volle tevredenheid van de Commissie verlopen.

De Commissie merkt op dat het bureau van de landsadvocaat in beginsel de belangen van de ministeries behartigt. Terecht waakt de landsadvocaat zelf voor verstrengeling van belangen. De Commissie adviseert de Tweede Kamer te voorzien in een meer structurele onafhankelijke juridische ondersteuning ten behoeve van enquêtecommissies.

• 4. 

  Wet op de Parlementaire Enquête

Tijdens haar werkzaamheden is de Commissie geconfronteerd met enkele tekortkomingen in de Wet op de Parlementaire Enquête (WPE).

Op verzoek van de Commissie hebben controle- en/of opsporingsambtenaren onderzoek uitgevoerd. Als voorbeeld kan de inzet van de ECD bij het onderzoek naar de vrachtpapieren genoemd worden. Hierbij doet zich het probleem voor dat dergelijke ambtenaren tegelijkertijd onder formele verantwoordelijkheid van een ander bevoegd gezag blijven. Het verdient aanbeveling deze problematiek te regelen.

Ook komt het voor dat er een samenloop van het onderzoek van de Commissie met andere onderzoeken plaatsvindt, bijvoorbeeld het onderzoek van het OM naar de verdwenen cockpit voice recorder. Het is de vraag hoe deze onderzoeken zich tot elkaar verhouden en in hoeverre men gehouden is gegevens uit te wisselen. De Commissie stelt voor hiervoor een regeling te treffen.

De Commissie is geconfronteerd met een getuige die, vanwege zijn verklaring onder ede, in problemen van rechtspositionele aard kon komen. De Commissie vraagt zich af of artikel 24 WPE in dergelijke gevallen wel voldoende rechtsbescherming biedt. Het verdient aanbeveling hiervoor een regeling te treffen.

Onder verwijzing naar artikel 8a WPE hebben enkele getuigen zich tijdens het openbare verhoor laten bijstaan door een raadsman. De Commissie heeft de indruk dat in sommige gevallen er sprake is van tegenstrijdige belangenbehartiging, daar waar de raadsman zowel namens de getuige als de diens werkgever optreedt. Ingevolge het tweede lid van genoemd artikel kan de Commissie om «gewichtige redenen» rechtsbijstand weigeren. Het is de vraag of tegenstrijdige belangenbehartiging onder «gewichtige redenen» valt. De Commissie stelt voor de term «gewichtige redenen» in de wet nader te preciseren.

Het begrip «bescheiden», dat gehanteerd wordt in artikel 3 WPE, is naar de mening van de Commissie verouderd. Ook andere informatiedragers dienen expliciet onder dit begrip te vallen.

De Commissie stelt de Tweede Kamer voor de Wet op de Parlementaire Enquête op bovenstaande punten te wijzigen.

APPENDIXA                                         NOTEN PROCEDURESENWERKWIJZE

• 1. 

  Besluit instelling onderzoek (enquête), Staatscourant 1998, 21 oktober 1998, nr. 201

• 2. 

  Kamerstuk 26 241, nrs. 1, 2 (herdruk) en 5

• 3. 

  Brief d.d. 19 maart 1998 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer (ECB 99 1751)

• 4. 

  Voorbeeld spreektekst afleggen eed

Staatscourant 201, 21 oktober 1998

Instelling Enquêtecommissie vliegramp Bijlmer De Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft op 14 oktober 1998 besloten:

• 1. 

  overeenkomstig artikel 143 van het Reglement van Orde van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, een commissie in te stellen met de opdracht een onderzoek te doen naar:

• - 

  de toedracht van de vliegramp in de Bijlmermeer op 4 oktober 1992;

• - 

  de lading van het vliegtuig;

• - 

  het optreden en de rol van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling ervan.

De vraag op welke wijze er sinds 1992 is omgegaan met het gezondheidskun-dig aspect van de ramp zal in het onderzoek worden meegenomen. De primaire doelen van het onderzoek zijn waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst.

• 2. 

  overeenkomstig artikel 144 van het Reglement van Orde van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, de termijn waarbinnen het onderzoek moet zijn afgerond te bepalen op vier maanden na de datum van instelling.

Tot lid van de commissie zijn benoemd de leden Augusteijn-Esser (D66), Van den Doel (VVD), Th.A.M. Meijer (CDA), Oedayraj Singh Varma (Groen-Links) en Oudkerk (PvdA). De commissie heeft de heer Meijer tot haar voorzitter en de heer Oudkerk tot haar ondervoorzitter gekozen. De griffier van de commissie is de heer Ch.J.M. Roovers.

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1998-1999

26 241

Enquête vliegramp Bijlmermeer

IMr. 1

BRIEF VAN DE VASTE COMMISSIE VOOR VERKEER EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

's-Gravenhage, 8 oktober 1998

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat stelt de Kamer voor, overeenkomstig artikel 1, eerste en derde lid van de Wet op de Parlementaire Enquête juncto de artikelen 140 en 141 van het Reglement van Orde van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, te besluiten:

een onderzoek in te stellen naar:

• - 

  de toedracht van de vliegramp in de Bijlmermeer van 4 oktober 1992, voor zover voor de opdrachtformulering relevant

• - 

  de lading van het vliegtuig

• - 

  het optreden en de rol van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling ervan

De primaire doelen van het onderzoek zijn waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Daarnaast zal de vraag op welke wijze er sinds 1992 is omgegaan met het gezondheidskundig aspect van de ramp in het onderzoek moeten worden meegenomen. De door de werkgroep vliegramp Bijlmermeer geïnventariseerde vragen vormen de leidraad voor het onderzoek (zie bijlage).

Tot de in het kader van het onderzoek te horen personen kunnen in ieder geval behoren:

• - 

  de (ouds)bewindspersonen van Verkeer en Waterstaat, van Economische Zaken van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Binnenlandse Zaken en van Buitenlandse Zaken

• - 

  leden en oud-leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

• - 

  ambtenaren en voormalige ambtenaren

• - 

  leden en medewerkers van adviesraden van de regering

• - 

  medewerkers van bijzondere opsporingsdiensten en de Binnenlandse Veiligheidsdienst

• - 

  medewerkers van de luchtvaartmaatschappij El-Al

• - 

  medewerkers van de luchthaven Schiphol

KST31377 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgevers 's-Gravenhage 199

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 1

• - 

  hulpverleners betrokken bij de afhandeling van de ramp

• - 

  leden van het Openbaar Ministerie

• - 

  medici die gezondheidskundig onderzoek hebben gedaan.

• - 

  slachtoffers van de ramp

• - 

  Gedeputeerde Staten van Noord-Holland

• - 

  colleges van Burgemeester en Wethouders van de gemeenten Amsterdam en Haarlemmermeer.

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat stelt voor om aan de commissie van onderzoek een door haar te bepalen aantal externe onderzoekers toe te voegen aan wie zij werkzaamheden opdraagt. Deze werkzaamheden zullen vooral betrekking hebben op het traceren en analyseren van de (nog ontbrekende) vrachtdocumenten. De externe onderzoekers zullen steeds onder verantwoordelijkheid van de onderzoekscommissie hun werkzaamheden verrichten.

De vaste commissie stelt de Kamer voor om de termijn bedoeld in artikel 144 van het Reglement van Orde vast te stellen op vier maanden gerekend vanaf de dag waarop de Voorzitter de leden van de commissie heeft benoemd, ingevolge artikel 25 van het Reglement.

De voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat, Blaauw

De griffier van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat, Roovers

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 1

ONDERZOEKSOPDRACHT WERKGROEP VLIEGRAMP BIJLMERMEER

De werkgroep Vliegramp Bijlmermeer heeft in de afgelopen maanden haar opdracht uitgevoerd, die eruit heeft bestaan de ontbrekende informatie betreffende het vliegtuigongeval in de Bijlmermeer te inventariseren. Veel informatie is al in de loop der jaren opgevraagd en naar de Kamer toegezonden. De werkgroep zelf heeft de afgelopen maanden veel additionele informatie opgevraagd. Na bestudering van de antwoorden, die door de verschillende instanties zijn gegeven, blijven er een aantal vragen over, die naar de aard van het onderzoek in drie categorieën onder te brengen zijn. In aanvulling op de vragen die de werkgroep via de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat naar de regering heeft doorgeleid (zie bijlage bij brief d.d. 25 juni 1998, kamerstuk 22 861, nr. 28) heeft zij de volgende vragen geïnventariseerd.

A.  Noodvlucht en toedracht

De werkgroep acht het in dit stadium niet van belang dat het onderzoek met betrekking tot de oorzaaksvinding van het ongeval over wordt gedaan. Zij heeft nog wel enkele vragen met betrekking tot de afhandeling het ongeval.

De vragen die de werkgroep in dit verband graag beantwoord zou willen zien zijn de volgende:

• - 

  feitenonderzoek

Hoe is het verschil in routes tussen de radar en de Data Flight Recorder te verklaren?

Hoe is het verschil in route te verklaren die de Raad voor de Luchtvaart geeft en de route die door de getuigenverklaringen kan worden uitgetekend?

Hoe kan verklaard worden dat de eerste crash-melding op de band van de politie van Amsterdam om 18:35:36 binnen komt, terwijl volgens de radarpiot het toestel toen nog op 1700 voet hoogte vloog?

• - 

  horen van getuigen

Heeft de Luchtverkeersbeveiliging de oorzaak van de MAYDAY-call proberen te achterhalen? Zo nee, waarom niet?

Op welke wijze heeft de Luchtverkeersbeveiliging de problemen die het vliegtuig had geïnventariseerd?

Door wie en op basis van welke overwegingen zijn besluiten genomen met betrekking tot het begeleiden van het vliegtuig, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de vliegroute?

Zijn er data of datadragers met betrekking tot de noodvlucht en de afhandeling daarvan, verdwenen gewijzigd of vernietigd?

B.  Bergingswerkzaamheden

feitenonderzoek/horen van getuigen

Hoe is de berging verlopen? En wat is er met het afgevoerde materiaal gebeurd?

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 1

C.  Lading

Na het verschijnen van het rapport van de commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie zijn er nog vele vragen blijven leven met betrekking tot de wijze van het vergaren van de vrachtdocumenten op de avond van de ramp zelf en in de latere stadia. Antwoorden op deze vragen kunnen inzicht geven in het eventuele tekortschieten van de overheid om in geval van grote luchtvaartcalamiteiten tijdig en op de juiste wijze op te treden.

De kwestie van de tegenstrijdige verklaringen van een aantal overheidsfunctionarissen vindt de werkgroep een belangrijk punt van aandacht.

De vragen die de werkgroep in dit verband graag beantwoord zou willen zien zijn de volgende:

• - 

  extern onderzoek

Is nu een sluitend antwoord te geven op de vraag waaruit de lading van het vliegtuig heeft bestaan? Welke militaire goederen hebben in de lading gezeten?

• - 

  feitenonderzoek

Welke papieren met betrekking tot de lading hadden moeten worden verzameld op grond van bestaande regelgeving?

Welke formele positie had de Rijkspolitiedienst Luchtvaart c.q Openbaar

Ministerie met betrekking tot het verkrijgen van relevante informatie en documenten?

• - 

  horen van getuigen

Welke papieren met betrekking tot de lading waren er verzameld? En door wie waren deze papieren verzameld?

Welke activiteiten heeft de toenmalige Rijkspolitiedienst Luchtvaart op welk moment ondernomen bij het verkrijgen van of het pogen te verkrijgen van diverse relevante documenten in het algemeen en van de gevaarlijke stoffenlijsten, alsmede de vrachtbrieven in het bijzonder?

Welke afspraken zijn door de Rijkspolitiedienst Luchtvaart gemaakt met respectievelijk Rijksluchtvaartdienst en Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten en Raad voor de Luchtvaart enerzijds en het OM anderzijds met betrekking het verkrijgen van de relevante informatie en documenten?

Welke activiteiten heeft de Economische Controledienst op welk moment ondernomen in relatie tot de lading van het EL AL-toestel?

Welke positie heeft Economische Controledienst formeel bij de controle op militaire goederen? Hoe heeft zij deze feitelijk ingevuld?

Op welke wijze (inhoud en aard) is hierover gerapporteerd aan derden zijnde overige onderzoeksinstanties, ministers, Tweede Kamer en anderen?

D.  Overheidsinstellingen

Het functioneren van overheidsinstellingen heeft aanleiding gegeven tot het stellen van vragen. Met name de samenwerking tussen de overheidsorganen die zich bezig hebben gehouden met de bergingswerkzaamheden heeft de aandacht van de werkgroep. De werkgroep wil de lessen die getrokken kunnen worden na inventarisering van de fouten die gemaakt zijn, uitgewerkt zien in beleid.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 1

De vragen die de werkgroep in dit verband graag beantwoord zou willen zien zijn de volgende:

• - 

  feitenonderzoek

Wat is de relatie tussen de Rijksluchtvaartdienst en de Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten?

• - 

  feitenonderzoek/horen van getuigen

Hoe is de formele verdeling van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van en tussen de diverse overheidsinstellingen met betrekking tot het vliegtuigongeluk, de aanloop daartoe en de afhandeling ervan? Hoe zijn deze feitelijk ingevuld?

Zijn in dat kader nadere formele en/of informele afspraken gemaakt, danwei gedragsregels vastgelegd?

Welke formele positie had het Openbaar Ministerie? Hoe heeft het Openbaar Ministerie deze feitelijk ingevuld?

E. Gezondheid

De gezondheidsklachten van bewoners, hulpverleners en andere personen die ten tijde van en na het ongeval op de plek van de crash of in hangar 8 op Schiphol (werkzaam) zijn geweest worden op dit moment geïnventariseerd. De werkgroep spreekt haar tevredenheid uit met het feit dat het onderzoek op een grote schaal plaatsvindt. Zij vraagt zich evenwel af waarom de diverse overheden (rijk alsook gemeenten) niet eerder dan 6 mei jl. een onderzoek hebben geïnitieerd naar de gezondheidsaspecten met betrekking tot het ongeval.

Enige andere vragen die zij in dit verband wil stellen zijn de volgende:

• - 

  feitenonderzoek

Waren de bij de berging betrokken instanties op de hoogte van instructies met betrekking tot het omgaan met het neergestorte vliegtuig? Waarom werd na het ongeval het grondwater gezuiverd, nadat de overheden eerst verklaard hadden dat er geen gevaar voor de volksgezondheid was?

• - 

  horen van getuigen

Is gelet op de lading en constructie (verarmd uranium) van het vliegtuig na de crash adequaat gereageerd door de bij de berging betrokken overheidsinstanties met betrekking tot de gezondheid en de gezondheidsrisico's voor de personen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving daarvan bevonden?

Waarom werd in hangar 8 op Schiphol wel beschermende kleding door de bergers gedragen en op hetzelfde moment op de plek van de ramp niet?

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 1

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1998-1999

26 241                                  Enquête vliegramp Bijlmermeer

Nr. 2 HERDRUK¹                                  BRIEF VAN HET PRESIDIUM

Aan de leden

's-Gravenhage, 3 november 1998

Hierbij gaat een voorstel voor de raming van de kosten van de parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer voor het jaar 1998 en 1999.

Het voorstel is conform de opgave van de enquêtecommissie. Het Presidium zal bevorderen dat deze raming voor 1998 als zelfstandig suppletoir begrotingsvoorstel wordt verwerkt en dat de raming voor 1999 in het begrotingsvoorstel samenhangend met de Voorjaarsnota zal worden verwerkt.

De Voorzitter,

Van Nieuwenhoven

De Griffier, De Beaufort

¹ l.v.m. verbetering van bedragen op blz. 2, eerste alinea.

KST32051 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers

•s-Gravenhage 1998                                                     Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 2

Begroting Parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer

De aan de werkzaamheden van de enquêtecommissie verbonden kosten worden thans geraamd op circa f 1,404 min. Hiervan heeft naar schatting een bedrag van f 0,687 min betrekking op het jaar 1998. De aard van de kosten en de verdeling over de periode 1998-1999 is als volgt:

Artikel U03.16 «Parlementaire Enquêtes»

(bedragen x f 1 000,-)

Leidraad voor het onderzoek vormen de vragen die de werkgroep vliegramp Bijlmermeer heeft geïnventariseerd. Het beantwoorden van deze vragen noodzaakt tot een projectorganisatie, waarin verschillende vormen van kennis en vaardigheid worden samengevoegd. Ten einde het onderzoek op verantwoorde wijze binnen het beoogde tijdsbestek van vier maanden af te ronden en terzake te rapporteren, zal ten behoeve van de Enquête een staf geformeerd worden die onder verantwoordelijkheid van de betrokken griffier opereert. Met het oog op voldoende interne onderzoekscapaciteit, kan worden beschikt over een vijftal onderzoekers uit verschillende wetenschappelijke disciplines, alsmede twee deskundigen op, onder meer, het terrein van het luchtvaart-recht.

Het voornemen bestaat om zo weinig mogelijk onderzoek extern uit te besteden. Er is op dit moment echter nog niet te overzien in hoeverre het inwinnen van extern advies noodzakelijk is.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 2

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1998-1999

26 241

Enquête vliegramp Bijlmermeer

Nr. 5

BRIEF VAN HET PRESIDIUM

Den Haag, 27 januari 1999

Aan alle leden,

Het Presidium heeft zich beraden over bijgaande brief van de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer. Het stelt vast dat de commissie een tijdschema heeft gekozen waarbij de door de Kamer gestelde termijn wordt overschreden. Het Presidium meent dat korte enquêtes in het algemeen binnen vier maanden moeten kunnen worden afgewikkeld en het is in die mening bevestigd doordat de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer haar mandaat met die termijn aanvaardde. De commissie meent nu echter dat de kwaliteit van het onderzoek en van de conclusies, in dit geval zes weken meer vergen. Het Presidium stelt voor de termijn te verlengen tot 1 april.

Het Presidium kan ermee instemmen dat de begroting voor 1999 van de enquêtecommissie wordt aangevuld met het bedrag van de onderuitputting in 1998.

Aan het Kabinet wordt gevraagd om de hiervoor nodige voorzieningen te treffen. Het Presidium ziet geen reden om de kosten van materiële voorzieningen door te berekenen. Het Presidium gaat ervan uit dat de kosten van de enquête, ondanks de verlenging, niet de oorspronkelijke begroting zullen overschrijden.

De Voorzitter

J. van Nieuwenhoven

De Griffier

W. H. de Beaufort

KST33384 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers 's-Gravenhage 1999

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 5

PARLEMENTAIRE ENQUÊTECOMMISSIE VLIEGRAMP BIJLMERMEER

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

's-Gravenhage, 20 januari 1999

Onder verwijzing naar de brief van de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer d.d. 16 december 1998 en het gesprek dat u met de voorzitter en de ondervoorzitter van de enquêtecommissie op 12 januari jl. hebt gehad, doet de commissie hierbij verslag van de voortgang van haar werkzaamheden.

Overeenkomstig het advies van de werkgroep en het besluit van de Kamer is het onderzoek van de enquêtecommissie gericht op vijf onderzoeksthema's, te weten toedracht, lading en berging alsmede gezondheidsaspecten en de rol van de overheid, met de kanttekening dat de twee laatstgenoemde onderwerpen een afgeleide zijn van de drie eerstgenoemde. Het doel van het onderzoek is waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst.

Op 15 december 1998 heeft de commissie een begin gemaakt met de voorgesprekken, circa vijfenzestig in totaal, waaruit een selectie gemaakt wordt van getuigen/deskundigen die in het openbaar gehoord zullen gaan worden.

Daarnaast heeft de commissie in het kader van het thema gezondheid drie rondetafelgesprekken belegd met ooggetuigen, hulpverleners en artsen.

De openbare verhoren zullen op woensdag 27 januari as. (week 4) van start gaan en naar verwachting zes weken in beslag nemen. De commissie heeft ervoor gekozen de verhoren op woensdag, donderdag en vrijdag af te nemen en het aantal verhoren per dag te bepalen op vier. In de eerste week staat het verhaal van en de beeldvorming rond de vliegramp centraal en in de daarop volgende weken komen de vijf genoemde thema's aan de orde, met een onderbreking in de week van 22 februari (week 8). In die week vindt een aantal voorgesprekken plaats en zal de commissie de reeds afgenomen verhoren evalueren ter voorbereiding van de laatste twee verhoorweken over de thema's gezondheid en overheidsoptreden.

De commissie hoopt de verhoren in de week van 8 maart (week 10) te kunnen afronden en zal naar verwachting haar rapport eind maart gereed hebben.

Onder verwijzing naar het instellingsbesluit van de Kamer van 14 oktober 1998, waarin is aangegeven dat het onderzoek van de enquêtecommissie binnen vier maanden moet zijn afgerond, vraagt zij de Kamer in het licht van de geschetste tijdplanning toestemming genoemde termijn te verlengen tot 1 april 1999.

Met uitzondering van onvoorziene uitgaven acht de commissie het zeer wel mogelijk de bekostiging van een verlenging van de onderzoeksperiode binnen de bestaande begrotingsruimte te kunnen realiseren. De voorwaarden die hieraan ten grondslag liggen zijn opgenomen in de bij deze brief opgenomen bijlage. De commissie maakt hierbij de kanttekening dat zij recentelijk nog een nieuwe, en in haar ogen laatste,

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 5

substantiële verplichting is aangegaan die wellicht niet of niet geheel uit de bestaande begroting gefinancierd zal kunnen worden. Het betreft een extern onderzoek naar de gezondheidsaspecten van de vliegramp in relatie tot de lading van het toestel.

De voorzitter van de commissie, Th. A. M. Meijer

De griffier van de commissie, Ch. J. M. Roovers

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 5

Memo inzake begrotingsruimte enquêtecommissie

• • 

  Onderuitputting 1998 bedraagtf 254 000 (kasmatig was beschikbaar in 1998 f 687 000)

• • 

  Begroting voor 1999 bedraagt f717 000 Resteert in totaal                        f 971 000

Extrapolatie van het huidige uitgavenbeeld maakt het mogelijk het onderzoek te verlengen tot eind maart 1999 onder voorwaarde dat

• • 

  de huidige lijn wordt voortgezet en contracten onder dezelfde financiële voorwaarden worden verlengd.

• • 

  de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties meewerkt aan overheveling van de kasmatige onderuitputting 1998 naar 1999

• • 

  kosten van materiële voorzieningen niet worden doorberekend aan enquêtecommissie

• • 

  er geen nieuwe substantiële verplichtingen worden aangegaan

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998-1999, 26 241, nr. 5 PARLEMENTAIRE ENQUÊTECOMMISSIE VLIEGRAMP BIJLMERMEER Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Referentie: ECB 99 1751 Uw referentie:

Datum: 19 maart 1999 Betreft: aanbieding eindrapport Geachte mevrouw Van Nieuwenhoven,

De Parlementaire enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer vraagt uw aandacht voor het volgende.

Sinds 12 maart jl., de dag waarop de openbare verhoren voorlopig werden afgesloten, werkt de commissie aan de totstandkoming van het eindrapport. De analyse van de openbare verhoren, 89 in totaal, levert een aantal vraagpunten op die nader onderzocht moeten worden. Bovendien is het onderzoek van de commissie, in het bijzonder met betrekking tot het vraagstuk van de lading van het vliegtuig, nog niet volledig afgerond. Tevens heeft de commissie het Academisch Medisch Centrum gevraagd en bereid gevonden haar onderzoek te versnellen. Het resultaat van dit onderzoek zal op 9 april 1999 ter kennis van de commissie worden gebracht. Aangezien het mandaat van de commissie op 1 april a.s. afloopt en de kopij uiterlijk zeven werkdagen voor de publicatiedatum aan de drukker moet worden aangeleverd, zou de commissie reeds op 22 maart haar rapport moeten vaststellen. De commissie is gezien het bovenstaande daar niet toe in staat. Zij verzoekt de Kamer haar mandaat met enkele weken te verlengen. De commissie acht het mogelijk u haar definitieve eindrapport uiterlijk donderdag 22 april 1999 te kunnen aanbieden.

De voorzitter van de commissie, Th.A.M. Meijer De griffier van de commissie, ChJ.M. Roovers

PLEIN 2, POSTBUS 20018, 2500 EA • 'S-GRA VENH AGE TEL: 070-312 92 64 • FAX: 070-312 93 46

Eerste verhoor op.....................te..........uur

Voorzitter:

"Ik open de vergadering van de Enquêtecommissie Vliegramp

Bijlmermeer. Aan de orde is het verhoor van de heer............

geboren op.......te............."

Voorzitter gaat staan en vervolgt:

"Mijnheer............ik verzoek u te gaan staan voor het afleggen van de eed.

De door u af te leggen eed luidt:

"ik zweer, dat ik de gehele waarheid en niets dan de waarheid zal zeggen" (getuige antwoordt: "Zo waarlijk helpe mij God

Almachtig").

Voorzitter (en leden) gaan zitten.

Voorzitter houdt inleiding van twee zinnen:

"De Enquêtecommissie onderzoekt de toedracht en de gevolgen van de vliegramp op 4 oktober 1992 in de Bijlmer te Amsterdam, met als doel waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Mijnheer..........., waar was u op het moment van de ramp?

Na afloop verhoor zegt de voorzitter:

"Ik schors de vergadering tot...........uur."

APPENDIXB                                          EXTERNE RAPPORTEN

• 1. 

  DHV-rapport

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

februari 1999

VERTROUWELIJK

Aanvullend onderzoek

Vliegramp Bijlmermeer

Second opinion RIVM-onderzoek: Evaluatie lading en relatie tot risico's voor de volksgezondheid

In samenwerking met het Fraunhofer-lnstitut für Umwelt-, Sicherheits- und Energietechnik DHV Milieu en Infrastructuur BV INHOUD                                                                                                         BLAD SAMENVATTING                                                                                                   5 SLOTCONCLUSIES                                                                                               13 1  INLEIDING                                                                                                         15 2 EVALUATIE AANNAMES EN UITGANGSPUNTEN RIVM-RAPPORT               17 2.1 Algemeen                                                                                                          17 2.2 Het vliegtuig                                                                                                      17 2.3 De lading                                                                                                          18 2.4 Materialen flats                                                                                                 23 2.5 Brandbare massa en verbrande massa                                                                  25 2.6 De brand                                                                                                           27 2.7 Emissies                                                                                                           29 2.8 Modelberekeningen                                                                                            30 2.9 Evaluatie toxicologische beoordeling                                                                   35 3 AANVULLEND ONDERZOEK                                                                            37 3.1  Ontbrekende gegevens lading                                                                              37 3.2 Aanvullende ladinggegevens en beoordeling gezondheidsrisico's                            38 3.3 Mogelijke gevolgen van een crash zonder lading                                                  39 3.4 Asbest                                                                                                              41 3.5 Bluswater                                                                                                         42 4 ALGEMENE RISICO'S VAN GIFTIGE STOFFEN BIJ BRANDEN                        43 5 TOXICOLOGISCHE TOETSING                                                                         46 5.1  Toetsingskader                                                                                                  46 5.2 Toetsing                                                                                                            47 5.3 Gecombineerde blootstelling chemische stoffen en verarmd uranium                      48 5.4 Opzet gezondheidsonderzoek AMC                                                                     49 5.5 Aanbevelingen voor verder onderzoek                                                                 49 6 COLOFON                                                                                                          52

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-3-

DHV Milieu en Infrastructuur BV BIJLAGEN BIJLAGE 1           GERAADPLEEGDE BRONNEN BIJLAGE 2           LIJST MET AFKORTINGEN BIJLAGE 3           HET VLIEGTUIG BIJLAGE 4          DE LADING BIJLAGE 5           DE BRANDBARE MATERIALEN IN DE FLATS BIJLAGE 6           MASSABALANSEN EN BRANDCHEMIE BIJLAGE 7           CHEMIEKAARTEN EN INFORMATIE OVER SARIN-PRODUKTIE BIJLAGE 8           CONCENTRATIEBEREKENINGEN BIJLAGE 9           STOFGROEPEN RTVM DIE NADERE AANDACHT BEHOEVEN BIJLAGE 10         VERBRANDINGSTOXICOLOGIE EN KORTE- EN LANGERE TERMIJN EFFECTEN VAN ROOK BIJLAGE 11         ASBEST BIJLAGE 12         TOETSINGSTABELLEN TOXICOLOGIE

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV SAMENVATTING Algemeen Op 4 oktober 1992 stortte een vrachtvliegtuig, type Boeing 747 van EL AL, neer op flats in de Bijlmermeer. Er brak direct een grote brand uit. Bij dit ongeluk kwamen vermoedelijk 43 mensen om. Veel hulpverleners, zoals brandweer, ambulancepersoneel en vrijwilligers, waren direct bij de brand betrokken. Er waren verder veel omstanders. De dagen daarna waren weer vele mensen betrokken bij het bergen van lichamen en het opruimen van het puin en de vliegtuigresten. Ook lange tijd na de ramp zijn mensen in contact geweest met de resten van de crash.

Sinds dit ongeluk hebben veel mensen, zowel hulpverleners als omstanders, last van ziekteverschijnselen.

Het RIVM heeft op basis van de weinige gegevens die medio 1998 beschikbaar waren een onderzoek naar de gezondheidsrisico's uitgevoerd. Dit onderzoek (Gezondheidsrisico's brand El Al Boeing; RIVM 609026002) maakt deel uit van het onderzoek van de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer naar de toedracht van de ramp. De PEVB heeft DHV verzocht het onderzoek van het RIVM te evalueren en zo nodig aan te vullen. De evaluatie heeft DHV uitgevoerd in samenwerking met het Fraunhofer-institut für Umwelt-, Sicherheits-, Energietechnik te Oberhausen, BRD (UMSICHT). Dit instituut is gespecialiseerd in brandchemie en analyses van de verspreiding van stoffen bij brand.

Wij benadrukken dat het onderzoek van het RIVM en de voorliggende evaluatie omgeven zijn met onzekerheden. Dit wordt veroorzaakt door de omvang en diversiteit van de bij de brand betrokken hoeveelheden materialen (vliegtuig, vliegtuig brandstof, lading en flats) en de onmogelijkheid om een dergelijke brand precies te beschrijven. In dit rapport hebben wij getracht deze onzekerheden inzichtelijk te maken. Dit betekent dat, waar absolute getallen genoemd staan, dit doorgaans grove benaderingen zijn, die via ladinglij sten, een "best guess" en expert judgement zijn verkregen.

De lading Het RIVM had alleen globale gegevens over de samenstelling van de lading. Het ontbrak het RIVM aan gegevens van 34 ton lading. Van 14 ton lading is inmiddels de samenstelling bekend. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de 14 ton lading gevaarlijke stoffen heeft bevat. Van 20 ton ontbreekt de samenstelling nog steeds. Volgens de Cargo Review betreft het veel niet-militaire machine-onderdelen en elektronica, waardoor de schadelijkheid bij brand vermoedelijk beperkt is.

Volgens onze evaluatie vervoerde de EL AL-Boeing circa 115.000 kg lading. Onze evaluatie is gebaseerd op gegevens die de opdrachtgever beschikbaar heeft gesteld en enkele malen heeft bijgesteld. Een samenvatting van de voor de evaluatie gebruikte ladinggegevens, volgens de laatste wijziging, is opgenomen in bijlage 4. Volgens deze gegevens was de lading als volgt verdeeld:

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                      " 5 "

DHV Milieu en Infrastructuur BV Samenstelling van de ca 115.000 kg lading

PO"»»                         vetpiftkirg

De volgende conclusies kunnen worden getrokken:

• - 

  Er worden op de verschillende ladingdocumenten verschillende definities van gevaarlijke stoffen gehanteerd. Het totaal aan gevaarlijke stoffen is onsziens 11.200 kg;

• - 

  Er was volgens de NOTOC veel meer brandbaar materiaal (in de vorm van naphta) aanwezig dan volgens de Cargo Manifest en de Cargo Review (totaal circa 22 m³ meer, ofwel circa 16.500 kg). Deze extra hoeveelheid hebben wij, vanwege vermoedelijk een administratieve fout bij EL AL, niet verder meegenomen in onze berekeningen.

• - 

  Met name cosmetica was volgens de NOTOC in grotere hoeveelheid aanwezig (ca 1.200 kg meer) dan de RLD eerder had geschat. Deze extra hoeveelheid hebben wij wel meegenomen in onze beschouwingen.

• - 

  De meeste gevaarlijke stoffen waren brandbaar.

Het verschil van ca. 600 kg gevaarlijke stoffen tussen de gegevens van RLD en die van deze evaluatie wordt voornamelijk veroorzaakt door cosmetica. De gevaarlijke stoffen bestonden voor het grootste deel uit cosmetica, totaal ca. 8.300 kg. De indeling van de ca. 11.200 kg gevaarlijke stoffen is als volgt:

-6-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Tot de gevaarlijke stoffen behoorde DMMP, stof die gebruikt wordt voor het testen van gasmaskers, maar die ook gebruikt kan worden voor de productie van Sarin. Daarnaast waren ook nog andere stoffen aanwezig die daarvoor als grondstof gebruikt kunnen worden: isopropylalcohol en waterstoffluoride/aluminiumfluoride. De laatste drie stoffen zijn overigens gangbare chemicaliën voor chemische laboratoria. Een vierde stof om Sarin te maken, thionylchloride, was niet aan boord, waardoor de kans op vorming van Sarin uitermate klein wordt geacht. Uit de aanwezige hoeveelheid DMMP kon ca 40 m3 Sarin (als 100% gas onder atmosferische omstandigehden) gemaakt worden.

Op basis van de beschikbare gegevens kan worden geconcludeerd dat de geïdentificeerde lading niet overheersend heeft bijgedragen aan de brand. De materialen uit het vliegtuig inclusief brandstof en de flats hebben ook een belangrijke bijdrage geleverd. De schattingen van het RIVM en die van de evaluatie zijn verschillend:

De brand Van de circa 250.000 kg totale brandbare massa is circa 70% (200.000 a 210.000 kg) verbrand:

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-7-

DHV Milieu en Infrastructuur BV De totale brandbare massa van de lading bedroeg 75.000 a 80.000 kg. De gevaarlijke stoffen waren voor meer dan 99% brandbaar. Veel van de niet-gevaarlijke lading was ook brandbaar.

De brand heeft ca. een uur geduurd. Deze fase wordt gekenmerkt door volledige verbranding en is als zodanig door het RTVM goed gemodelleerd. De daarna optredende smeulfase, die meerdere uren heeft geduurd, heeft het RTVM niet gemodelleerd en buiten beschouwing gelaten. Tijdens die fase treedt niet-volledige verbranding op, waardoor schadelijker en/of andere stoffen kunnen ontstaan dan bij de volledige brand. Van de smeulfase van branden is minder bekend, waardoor een modelmatige benadering niet goed mogelijk was.

Uit de emissies heeft het RTVM met behulp van een model de concentraties van stoffen in de lucht berekend. Het model en de modelparameters die het RTVM gebruikt heeft kunnen wij onderschrijven. Waar het RTVM emissies noemt, zijn deze doorgaans lager dan volgens deze evaluatie. Ze vallen echter in het algemeen binnen de spreiding die in deze evaluatie is bepaald.

Het RTVM heeft echter weinig aandacht besteed aan de onzekerheden van de modelresultaten. Uit onze evaluatie is gebleken dat zowel de emissies als de daaruit berekende concentraties zijn omgeven met onzekerheidsmarges van ca. een factor 10 (100 voor enkele metalen). Dit geldt zowel voor de resultaten van het RTVM als voor de door ons gebruikte modelmatige benadering. De marges worden onder meer bepaald door ruimtelijke factoren. Het is evenwel aannemelijk dat op de binnenplaats de concentraties PAK een factor 10 hoger geweest zijn dan het RTVM berekend heeft. De onderstaande figuur illustreert de marges voor een aantal verbrandingsproducten:

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Concentraties verbrandingsproducten in mg/m³ op ca 20 meter

^Inslagptaals a binnenplaats «flats pRIVM

Indien het vliegtuig neergestort was zonder lading, zou de omvang van de brand beperkter zijn geweest. Daardoor zouden de concentraties ontledingsproducten op de binnenplaats lager kunnen zijn geweest. De concentraties bij de flats en het inslagpunt zouden ongeveer gelijk zijn gebleven.

Tijdens de brand kunnen ook stoffen in het bluswater terecht zijn gekomen, zoals jet fuel, tributylfosfaat, gedeelten van de lading en verbrandingsproducten. Het RTVM heeft hier geen aandacht aan besteed.

Beoordeling van de risico's De risico evaluatie van het RIVM achten wij van een voldoende kwaliteit. De benaderingswijze en resultaten van het RTVM voor de verspreiding en concentraties van de risicovolle stoffen in de lading onderschrijven wij. Er zijn echter een aantal opmerkingen:

Het RTVM heeft diverse bij brand gebruikelijke gassen niet meegenomen,

waardoor de gasvorming is onderschat. Niet bekeken zijn zwaveldioxide,

stikstofdioxide, benzeen, styreen, naftaleen, fenol, acroleïne en isocyanaten.

Verder is de adsorptie van gassen aan stof- en rookdeeltjes niet beschouwd.

het RTVM heeft veel verbrandingsproducten buiten beschouwing gelaten,

waardoor de werkelijke blootstellingsrisico's anders zijn;

Het RTVM heeft geen rekening gehouden met de smeulfase en de verbrandings- en pyrolyseproducten die daarbij kunnen ontstaan Er is geen rekening gehouden met combinatietoxiciteit.

Pariememaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-9- DHV Milieu en Infrastructuur BV De kunststoffen die bij de brand betrokken waren, bevatten voor een deel chloor (PVC) en broomhoudende brandvertragers. De kans op vorming van dioxinen en dibenzofuranen is onderbelicht gebleven in het RIVM-rapport. Eventuele dioxinen en dibenzofuranen kunnen vooral in de verbrandings-resten voorkomen. - De concentraties risicovolle stoffen in buitenlucht, waaronder DMMP, kunnen maximaal het vijfvoudige van de RIVM resultaten zijn door de onzekerheden in de ruimtelijke spreiding.

In enkele gevallen heeft het RIVM risicoberekeningen niet correct uitgevoerd, waardoor onder andere de kankerrisico's van metalen en PAK te hoog zijn ingeschat. Dit neemt niet weg dat er stoffen kunnen zijn ontstaan die wel degelijk een verhoogd kankerrisico kunnen geven.

Het RIVM heeft geen aandacht besteed aan de risico's van blootstelling van ladingrestanten en verbrandingsproducten via het bluswater. Pas recent is bekend geworden dat hulpverleners onbeschermd aan dit bluswater zijn blootgesteld. Het gaat hier vermoedelijk vooral om aromaten (uit de jet fuel) en zuren (zoutzuur).

Aanvullende risicobeoordeling De in onze evaluatie berekende combinatie-concentraties aan gassen en rookdeeltjes hebben de Emergency Response Planning Guidelines (niveau ERPG-2) overschreden. Deze richtlijnen geven per individuele stof de maximum concentratie aan waaronder, naar wordt aangenomen, bijna alle individuen een uur kunnen worden blootgesteld zonder dat irreversibele of andere serieuze gezondheidseffecten worden ondervonden. Metingen van de brandweer wezen op lagere concentraties dan door ons berekend, mogelijk als gevolg van vochtdeeltjes in de lucht.

Isocyanaten, die ontstaan bij onder andere de verbranding van polyurethaan, kunnen voor personen met bestaande overgevoeligheid een sterke voorbijgaande reactie in de luchtwegen hebben gegeven.

Nikkel in poedervorm zou brandbaar kunnen zijn. Niet uitgesloten is dat personen met bestaande overgevoeligheid voor nikkel een (allergische) reactie hebben ondervonden van de nikkeloxiden.

Asbest is in het puin van de flats aangetroffen. De risico's van de blootstelling liggen ruim onder het Maximaal Toelaatbaar Risico van de Gezondheidsraad.

Verarmd uranium (licht radioactief) maakt een beperkt deel uit van ons onderzoek. Uitgegaan is van de door andere instituten berekende concentraties verarmd uranium op basis van het vrijkomen van 500 gram uranium. In het voorliggend onderzoek is nagegaan of dit uranium bij blootstelling in combinatie met andere stoffen kan leiden tot gezondheidseffecten. Gezien de berekende, zeer lage stralings- en chemische blootstelling achten wij de kans hierop klein.

Er zijn vermoedens dat veel meer uranium is vrijgekomen, namelijk ruim 100 kg. Indien dat het geval is, is een aanvullend onderzoek naar de risico's van deze extra hoeveelheid zinvol.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijimenneer . 10-                                                                                                                                                                                                   ML-TEI9990176 DHV Milieu en Infrastructuur BV Het bluswater kan onverbrande jet fuel, tributylfosfaat, chemicaliën uit de lading en verbrandingsproducten, waaronder zoutzuur, hebben bevat. Vooral de concentratie jet fuel en aromaten zou plaatselijk hoog kunnen zijn. Bij blootstelling aan de onbeschermde huid van voeten en benen kan dit leiden tot allergische reacties. Aanbevolen wordt hier verder aandacht aan te besteden bij het medisch onderzoek.

Onzekerheden Van 20 ton lading ontbreekt nog steeds de samenstelling. Het gaat hier om machine onderdelen en elektronica. Volgens de opdrachtgever is de lading niet-militair van aard.

Bij de beoordeling van rampen waar een combinatie van stoffen bij betrokken is, bestaan onzekerheden. Daarnaast zijn er marges in de emissies en in de berekeningen van de immissies.

Bij het bepalen van de effecten van gecombineerde blootstelling aan stoffen nemen deze marges en onzekerheden toe. Het gevolg is dat over de combinatie effecten geen harde conclusies zijn te trekken zonder dat hier gericht epidemiologisch onderzoek naar is gedaan.

Aanbevelingen voor verder onderzoek Van 20 ton lading ontbreekt nog steeds de samenstelling. Wij bevelen aan contact te zoeken met de Israëlische autoriteiten over de inhoud en milieu aspecten van deze 20 ton.

Er is nog onduidelijkheid over een administratieve fout van EL AL, waardoor er sprake lijkt te zijn van een extra hoeveelheid naphta. Wij bevelen aan na te gaan of hier inderdaad sprake is van een administratieve fout.

Bij de brand kunnen dioxinen en dibenzofuranen gevormd zijn. Wij bevelen aan ladingresten of hangarstof hierop te onderzoeken.

Er zijn vele schadelijke verbindingen gevormd, waarvan wij voor de belangrijksten de risico's bij blootstelling in kaart hebben gebracht. Wij kunnen niet uitsluiten dat er nog andere stoffen gevormd zijn. Wij vermoeden dat dit voor bijvoorbeeld dioxines en dibenzofuranen het geval is. Deze kunnen ook in de wrakstukken, asresten en puin aanwezig zijn. Via deze materialen kan ook blootstelling zijn opgetreden. Zou het AMC een vervolgonderzoek uitvoeren, dan dient met het voorgaande rekening gehouden te worden en moet worden nagegaan waar en op welke wijze personen kunnen zijn blootgesteld.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TEI9990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 12 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV SLOTCONCLUSIES De brand kan vergeleken worden met een combinatie van een grote brand in een bouwmaterialenhandel, een groothandel in cosmetica artikelen, een grote woningbrand en een kerosinebrand. Bij de brand waren materialen en goederen, zoals jet fuel, verf, lijmen, oplosmiddelen, kunststoffen, cosmetica, bouwmaterialen en het interieur van woningen betrokken. Bij een dergelijke brand wordt voor brandweermensen adembescherming aanbevolen. De totale verbrande massa van 200.000 a 210.000 kg is als volgt verdeeld:

De gevaarlijke stoffen in de lading hebben een relatief kleine bijdrage gehad aan de blootstellingsrisico's van de mensen die bij deze brand betrokken waren. Zonder deze gevaarlijke stoffen waren de risico's en effecten op de gezondheid ongeveer gelijk geweest.

De brand duurde ca een uur. In dat uur zijn veel materialen volledig verbrand, waarbij schadelijke stoffen kunnen zijn gevormd. Daarvoor gevoelige mensen kunnen hier gezondheidsklachten van hebben gekregen. Deze fase van de brand is met behulp van fysisch-chemische modellen te beschrijven. De smeulfase, die na de volle brand ontstond, is moeilijk modelmatig te omschrijven. Er kunnen andere en veel schadelijker stoffen zijn ontstaan dan tijdens de periode van de volle brand. Deze fase duurde meerdere uren. Omdat de grote brandhaard verdwenen was, konden hulpverleners en omstanders dichterbij komen. Het gevolg is dat de risico's van blootstelling tijdens deze fase groter zijn geweest dan tijdens de volle brand.

Bij eventueel medisch vervolgonderzoek dient nadrukkelijk rekening te worden gehouden met de werkzaamheden die mensen tijdens de brand verrichtten, de plaats van deze werkzaamheden en de tijdsduur van die werkzaamheden. Aanbevolen wordt aan de hand van metingen, voor zover nog mogelijk, de gehalten van gevormde dioxines en dibenzofuranen tijdens deze brand te achterhalen.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176 ■13-

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 14 _                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990I76 DHV Milieu en Infrastructuur BV INLEIDING Op 4 oktober 1992 stortte een vrachtvliegtuig, type Boeing 747 van EL AL, neer op flats in de Bijlmermeer. Er brak direct een grote brand uit. Bij dit ongeluk kwamen vermoedelijk 43 mensen om. Veel hulpverleners, zoals brandweer, ambulancepersoneel en vrijwilligers, waren direct bij de brand betrokken. Er waren verder veel omstanders. De dagen daarna waren weer vele mensen betrokken bij het bergen van lichamen en het opruimen van het puin en de vliegtuigresten. Ook lange tijd na de ramp zijn mensen in contact geweest met de resten van de crash.

Sinds dit ongeluk hebben veel mensen, zowel hulpverleners als omstanders, last van ziekteverschijnselen. Deze ziekteverschijnselen zijn divers van aard. Het AMC heeft op basis van interviews met deze mensen geen eenduidige oorzaak kunnen vinden. Diverse factoren kunnen van invloed zijn geweest op het ontstaan van voor personen schadelijke gevolgen:

• - 

  De lading van het vliegtuig, waarin schadelijke stoffen aanwezig waren, Het verarmd uranium in de staart, dat diende als contra gewicht,

• - 

  De vele schadelijke stoffen die tijdens de brand zijn ontstaan,

• - 

  De gevoeligheid van bepaalde groepen mensen voor de vrijgekomen en verspreide stoffen,

• - 

  De psychische gevolgen van een dergelijke gebeurtenis (posttraumatisch stress syndroom).

Het RIVM heeft, op basis van de weinige gegevens die medio 1998 beschikbaar waren, in opdracht van het ministerie van VWS een onderzoek naar de gezondheidsrisico's uitgevoerd. Het rapport van het RIVM (ref.l) maakt deel uit van het onderzoek van de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer (PEVB) naar de toedracht van de ramp. De PEVB heeft DHV verzocht het onderzoek van het RIVM op haar uitgangspunten en aannames te evalueren en zo nodig aan te vullen. De evaluatie heeft DHV uitgevoerd in samenwerking met het Fraunhofer-institut für Umwelt-, Sicherheits-, Energietechnik te Oberhausen, BRD (UMSICHT). Dit instituut is gespecialiseerd in brandchemie en analyses van de verspreiding van stoffen bij brand.

De specifieke onderwerpen van dit onderzoek zijn:

• 1. 

  Evaluatie van bij de ramp betrokken materialen,

• 2. 

  Contra-expertise van de aannames en uitgangspunten voor de risico evaluatie van het RIVM-rapport,

• 3. 

  Beschrijving van de omstandigheden ten tijde van de crash en daarna, die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van mensen,

• 4. 

  Vergelijking van de brand, direct na de crash, met een brand waarbij geen gevaarlijke lading zou zijn betrokken en met branden in het algemeen,

• 5. 

  Aanvullend onderzoek naar ontbrekende lading en de risico's van vrijgekomen stoffen,

• 6. 

  Algemene effectbeschrijving van de stoffen en gezondheidsrisico's bij brand, inclusief asbest,

• 7. 

  Combinatie effecten van uranium en chemische blootstelling bij brand.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 15 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV De punten 1 t/m 3 zijn opgenomen in hoofdstuk 2. Het aanvullend onderzoek, waaronder de punten 4 en 5, is beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 wordt punt 6 beschreven. Punt 7 is opgenomen in hoofdstuk 5.

Wij benadrukken dat het onderzoek van het RIVM en de voorliggende evaluatie omgeven zijn met onzekerheden. Dit wordt veroorzaakt door de omvang en diversiteit van de bij de brand betrokken hoeveelheden materialen (vliegtuig, vliegtuig brandstof, lading en flats) en de onmogelijkheid om een dergelijke brand precies te beschrijven. In dit rapport hebben wij getracht deze onzekerheden inzichtelijk te maken. Dit betekent dat, waar absolute getallen genoemd staan, dit doorgaans grove benaderingen zijn, die via ladinglijsten, een "best guess" en expert judgement zijn verkregen. Wij merken daarnaast op dat ons onderzoek is gebaseerd op de momenteel beschikbare informatie. Een deel van de lading (20 ton) en de samenstelling daarvan is vooralsnog onbekend.

Er was sprake van een brand waarbij jet fuel, lading met gevaarlijke stoffen, huisraad en bouwen constructiematerialen betrokken waren. Door de betrokken stoffen in categorieën in te delen, hebben wij de effecten systematisch in kaart gebracht.

In de media is veel aandacht voor de gevaarlijke stoffen in de lading. Aan deze stoffen wordt in deze rapportage expliciet aandacht besteed. Er kunnen ook bij de verbranding van op zich onschadelijke materialen gezondheidsschadelijke ontledingsproducten ontstaan. In de beoordeling van mogelijke gezondheidseffecten zijn daarom alle bij de brand betrokken stoffen met de mogelijke ontledingsproducten betrokken. Wij merken daarnaast op dat ons onderzoek is gebaseerd op de momenteel beschikbare informatie en voornamelijk de situatie van de brand in de Bijlmermeer betreft. De blootstellingsrisico's van materialen na de brand in een hangar op Schiphol zijn niet in beschouwing genomen.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 16 .                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV EVALUATIE AANNAMES EN UITGANGSPUNTEN RIVM-RAPPORT 2.1          Algemeen Het RIVM heeft bij de analyse van de brand (ref.l) een aantal uitgangspunten gehanteerd die van invloed zijn op haar eindconclusies. De in het RIVM-rapport aangegeven aannames en uitgangspunten zijn geanalyseerd en, waar relevant, beschouwd op plausibiliteit.

De aannames en uitgangspunten van het RIVM zijn in de volgende paragrafen geëvalueerd. Achtereenvolgens komen aan de orde:

• - 

  Het vliegtuig met brandstof: wat was brandbaar (2.2)? -        De lading: wat was brandbaar van de lading en wat zijn nu precies de gevaarlijke stoffen (2.3)? De flats: welke brandbare materialen uit de flats waren bij de brand betrokken (2.4)? De brandbare en de verbrande massa: welk deel van de brandbare massa kan verbrand zijn (2.5)? -        De brand: hoe lang duurde de brand en welke stoffen kunnen zijn ontstaan (2.6)? De emissies: welke hoeveelheden stoffen kunnen zijn ontstaan (2.7)? De risico's: welke concentraties aan stoffen kwamen voor (modelbeoordeling) (2.8) en wat is de schadelijkheid daarvan (beoordeling toxiciteit) (2.9)? N.B.

In de volgende paragrafen is cursief weergegeven wat de aannames waren van het RIVM. Deze zijn vervolgens geëvalueerd. In de bijlagen zijn uitwerkingen en details van deze evaluatie opgenomen.

2.2         Het vliegtuig De vliegtuigbrandstof en constructiematerialen die verbrand kunnen zijn, zijn volgens het RIVM: Kerosine:                                                  ca. 51.000 kg Hydraulische vloeistof (tributylfosfaat): ca 1.000 kg Constructiematerialen van het vliegtuig: 38.000 kg brandbare materialen, waarvan 19.000 kg niet nader opgegeven kunststof Aan de hand van de informatie over de constructiematerialen van het vliegtuig, zijn opnieuw de hoeveelheden materiaal die bij de brand betrokken waren geschat. Wij komen tot de volgende hoeveelheden brandbaar materiaal voor het vliegtuig en de brandstof:

Brandstof De hoeveelheid kerosine bij start is gerapporteerd als 71 ton. Hiervan is volgens het RIVM 10 ton verbruikt bij de start en 10 ton onverbrand verdwenen in de bodem.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176 ■17-

DHV Milieu en Infrastructuur BV Deze getallen, met uitzondering van de 71 ton, moeten als zeer grove schattingen worden beschouwd. Verwacht mag worden dat er door het verlies van twee motoren en de vleugelbeschadigingen een ongecontroleerde hoeveelheid brandstof is vrijgekomen vóór de crash. Onze bevindingen zijn als volgt:

Vóór het opstijgen bevatte het vliegtuig 71.000 kg jet fuel. Bij de start van een dergelijk vliegtuig wordt ca. 3.000 kg gebruikt (zie brief Boeing in bijlage 3). Vermoed wordt dat door het afvallen van de motoren brandstof weggelekt is. Daarnaast is nog brandstof gebruikt tijdens het rondcirkelen. De exacte hoeveelheid is niet bekend. Hoewel een onderbouwing hiervoor ontbreekt, zijn wij vooralsnog uitgegaan van een vergelijkbare hoeveelheid als bij de start, nl. 3.000 kg. Dit betekent dat bij het neerstorten in het vliegtuig totaal ca. 65.000 kg jet fuel aanwezig is geweest. In de bodem is in een later stadium tussen 875 en 1.675 kg jet fuel aangetroffen (zie bijlage 6). Wij schatten op basis daarvan dat tussen 60.000 en 65.000 kg jet fuel verbrand is en geen 51.000 kg kerosine zoals het RIVM aanneemt.

Tributvlfosfaat In het hydraulisch systeem is volgens Boeing ca. 660 kg tributylfosfaat aanwezig geweest (zie bijlage 3).

Constructiematerialen In het vliegtuig zijn volgens opgave van Boeing diverse kunststoffen gebruikt (zie bijlage 3).

Totaal bedraagt de hoeveelheid kunststoffen in het vliegtuig circa 7.200 kg. Het RIVM schatte dit op aanzienlijk meer: 19.000 kg kunststof, dit heeft consequenties voor de berekende emissies.

2.3          De lading Onze evaluatie is gebaseerd op gegevens die de opdrachtgever beschikbaar heeft gesteld en enkele malen heeft bijgesteld. Een samenvatting van de voor de evaluatie gebruikte ladinggegevens volgens de laatste wijziging (4 februari 1999) is opgenomen in bijlage 4.

De ladinggegevens bestaan uit de volgende documenten:

Cargo Manifest,                                } elders opgenomen in het eindrapport van de NOTOC (Notification to the captain), }PEVB Airwaybills Cargo Review (samenvatting van de RLD) Alle lading dient vermeld te zijn op de Cargo Manifest (een samenvatting van alle ladingpapieren). Alle gevaarlijke stoffen dienen daarbij nog eens expliciet gemeld en gespecificeerd te staan op de NOTOC. De Cargo Review is het overzicht dat de RLD op basis van de NOTOC (Amsterdam-Tel Aviv) en het Cargo Manifest in een eerder stadium gemaakt heeft.

Gewicht van de totale lading Het RIVM noemt twee ladinggewichten: 114.700 kg volgens de Rijks Luchtvaartdienst (RLD), - 106.968 kg volgens de commissie Hoekstra.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV Het verschil van 7.732 kg zou, zoals ook het RIVM aangeeft, verklaard kunnen worden door het gewicht van de containers en pallets (bijlage 4). Daardoor verschillen de opgaven weinig. Controle van de RLD-gegevens (zie bijlage 4) wijst op 106.667 kg lading, hetgeen dichtbij de opgave van de commissie Hoekstra ligt. Onze evaluatie wijst op een lading van 115.000 kg lading, inclusief pallets. De aannames van het RIVM zijn daarmee volgens de ons beschikbaar gesteld gegevens correct.

Samenstelling van de lading Onze analyse (bijlage 4 en 9) wijst op een afwijkende samenstelling ten opzichte van die door het RIVM gehanteerd. De verschillen zijn samengevat in tabel 2.1.

Tabel 2.1 Samenstelling lading.

Uit deze tabel concluderen wij dat het RIVM de brandbaarheid en de schadelijkheid van de lading bij brand te laag heeft ingeschat.

Gevaarlijke stoffen in de lading Aan de hand van de door de RLD opgegeven ladinglijst heeft het RIVM 10.000 kg gevaarlijke stoffen in beschouwing genomen en daarvan 1.600 kg als risicovol materiaal beschouwd. De RLD noemt in de Cargo Review 10.603 (afgerond 10.000) kg gevaarlijke stoffen. Dit zijn stoffen die brandgevaarlijk, giftig, corrosief of bijtend zijn, bijvoorbeeld verven, lijmen en cosmetica.

Volgens de NOTOC was mogelijk zelfs ruim 26.000 kg gevaarlijke stoffen aan boord in plaats van de op de Cargo Review gemelde en door het RIVM gebruikte ca. 10.600 kg. De NOTOC maakt melding van een volume van ca 23.000 liter naphta, overeenkomend met een gewicht van ca 16.000 kg. Naphta is een brandbare, maar geen extreem gevaarlijke stof. Het Cargo Manifest noemt slechts ca 900 kg naphta. Dit is mogelijk een verklaring voor het verschil tussen de NOTOC en Cargo Review. Indien een volume van 23.000 liter aanwezig zou zijn geweest, is dit om meerdere redenen opmerkelijk:

Naphta is een aardolie product dat gebruikt wordt als brandstof in motoren. Normaal wordt naphta getransporteerd per pijplijn of per tankschip;

Een dergelijk volume moet zijn opgevallen bij de belading;

Een dergelijk extra gewicht kan de luchtwaardigheid van het vliegtuig in gevaar hebben gebracht. Omdat wij vermoeden dat de extra hoeveelheid naphta een administratieve fout betreft, hebben wij deze, na goedkeuring van de opdrachtgever, achterwege gelaten in de verdere beoordeling.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176 ■19- DHV Milieu en Infrastructuur BV Zonder de extra naphta komen wij uit op een lading gevaarlijke stoffen van circa 11.200 kg. Het Cargo Manifest noemt dat in totaal 3.361,9 kg gevaarlijke stoffen aan boord waren. In figuur 2.2 zijn de in de verschillende ladingdocumenten genoemde hoeveelheden samengevat.

Schattingen hoeveelheden gevaarlijke stoffen

q Cargo Manifest

RIVM/RLD

NOTOC (exci. extra Naphta)

NOTOC (incl. extra Naphta) Figuur 2.1 Schatting hoeveelheden gevaarlijke stoffen op basis van de verschillende documenten.

Samenstelling gevaarlijke stoffen in lading In bijlage 4 is een uitgebreide analyse opgenomen van de samenstelling van de gevaarlijke stoffen in de lading. In figuur 2.2 zijn de resultaten hiervan grafisch weergegeven. De hoeveelheden gevaarlijke stoffen die de RLD heeft gevonden zijn groen weergegeven. Deze hoeveelheden zijn door het RTVM gehanteerd in haar berekeningen. In rood zijn onze bevindingen weergegeven, exclusief de mogelijke extra hoeveelheid naphta (NOTOC, circa 22 m3). Inclusief deze extra hoeveelheid zou het gewicht aan brandbare vloeistof bijna 16.000 kg bedragen.

-20-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer MHB19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Figuur 2.2 Overzicht van gevaarlijke stoffen volgens de NOTOC in de lading.

Opgemerkt wordt dat de NOTOC, behalve de in de figuur weergegeven 8.350 kg, nog eens circa 15.000 kg extra cosmetica in de gevaarlijke lading noemt. Alle airwaybill nummers hiervan waren gelijk. Deze hoeveelheid berust vermoedelijk op een fout op de NOTOC. Wij hebben deze 15.000 kg, na goedkeuring van de opdrachtgever, niet verder in beschouwing genomen.

In figuur 2.3 is de gevaarlijke lading ingedeeld naar hoofdtypen van stoffen (brandbaar, corrosief en brandbaar + bijtend). De hoeveelheid cosmetica (brandbaar) is separaat weergegeven.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                  - 21 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Indeling 11.200 kg gevaarlijke stoffen

Brandbaar en bijtend 1,9%

Ibaar

| Corrosief - 0,1% Figuur 2.3 Indeling gevaarlijke stoffen naar hoofdtypen.

De volgende conclusies kunnen worden getrokken:

Er worden op de verschillende ladingdocumenten verschillende definities van gevaarlijke stoffen gehanteerd. Het totaal aan gevaarlijke stoffen is onsziens 11.200 kg;

Er was volgens de NOTOC veel meer brandbaar materiaal (in de vorm van naphta) aanwezig dan volgens de Cargo Manifest en de Cargo Review (totaal circa 22 m³ meer,

ofwel circa 16.500 kg). Deze extra hoeveelheid hebben wij niet verder meegenomen in onze berekeningen.

Met name cosmetica was volgens de NOTOC in grotere hoeveelheid aanwezig (ca 1.200 kg meer) dan de RLD eerder had geschat. Deze extra hoeveelheid hebben wij wel megenomen in onze beschouwingen.

• - 

  De meeste gevaarlijke stoffen waren brandbaar.

Risicovol materiaal Het RIVM noemt 7 stoffen die als risicovol materiaal in de circa 10.000 kg gevaarlijke stoffen moeten worden beschouwd. Deze 7 stoffen zijn: -        wolframcarbide -        dimethylmethylphosphonaat -        aluminiumfluoride -        nitrocellulose met alcohol -        chromaat in verf -        waterstoffluoride -        morpholine salicylate

Totaal 1.634 kg

-22-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV Van de door het RIVM aangegeven risicovolle stoffen meldt de NOTOC alleen aluminiumfluoride, nitrocellulose met alcohol en waterstoffluoride. De andere stoffen komen niet op de NOTOC of Cargo Manifest voor of zijn vermeld als "paint related material" (chromaat in verf) en "flammable liquid" (DMMP). Wolframcarbide (zeer harde verbinding die in boren en slijpschijven wordt gebruikt) en morpholine salicylate (geneesmiddel) komen alleen op de Cargo Review van de RLD voor. Deze zijn niet terug te vinden in de NOTOC of Cargo Manifest. Waarom het RIVM morpholine salicylate als risicovol beschouwd is niet duidelijk. Dimethylmethylphosphonaat (DMMP) is als zodanig niet herkenbaar op de NOTOC of Cargo Manifest. In totaal was van deze stof 180 liter aan boord. Van deze stof kan onder meer het zenuwgas Sarin gemaakt worden (zie bijlage 7). Uit de aanwezige hoeveelheid DMMP kon ca 40 m3 Sarin (als 100% gas onder atmosferische omstandigheden) gemaakt worden. De schatting van 12,5 kg chromaat is gebaseerd op één partij verf. Mogelijk is deze schatting aan de lage kant, omdat meerdere partijen verf aanwezig waren. Munitie, waar in de media wel melding van wordt gemaakt, is niet op de NOTOC of Cargo Manifest aangetroffen.

2.4         Materialen flats Het RIVM heeft de materialen uit de flats buiten beschouwing gelaten, omdat ze dezelfde samenstelling zouden hebben als de materialen uit de lading. Brandbare materialen Wij hebben uit de foto's en informatie van de opdrachtgever opgemaakt dat in totaal circa 40 flats direct bij de brand na de crash betrokken zijn geweest (uitgebrand en/of ingestort). Door verbranding van diverse soorten kunststoffen (zoals PVC, polyurethaan en polystyreen) kunnen bij de brand schadelijk stoffen zijn vrijgekomen. De 40 flats kunnen op basis van de gegevens in bijlage 4 en 9 redelijkerwijs ca. 100.000 kg brandbare materialen hebben bevat, waarvan geschat is dat 65.000 a 70.000 kg verbrand is (bijlage 6 en figuur 2.4).

Uit figuur 2.4 kan afgeleid worden dat de brandbare materialen uit de flats een substantieel onderdeel vormen van de totale brandbare massa. Figuur 2.5 geeft inzicht in de geschatte hoeveelheid brandbaar materiaal in de lading, de vliegtuigbrandstof, de vliegtuigconstructie en de flats.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 23 ■

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Geschatte brandbare massa in kg

Categorie

Evaluatie, excl. extra naphta Figuur 2.4 Geschatte brandbare massa's.

De kunststoffen die zich in de lading van het vliegtuig en de vliegtuigconstructie bevonden, kwamen ook voor in de flats. Gezien de hoeveelheid kunststof die naar schatting in de flats aanwezig was, kan deze niet verwaarloosd worden ten opzichte van de kunststoffen in de lading en de constructiematerialen van het vliegtuig. Uit figuur 2.5 kan bijvoorbeeld afgeleid worden dat vermoedelijk naar verhouding meer PVC in de flats voorkwam dan in de lading of de constructiematerialen van het vliegtuig.

-24-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Figuur 2.5 Globale verdeling van typen brandbare materialen.

Asbest Het RTVM heeft geen aandacht aan asbest besteed. Pas recent bleek dat ca. 9.000 kg asbest uit het puin van de flats verwijderd is. In paragraaf 3.4 wordt verder ingegaan op asbest.

2.5         Brandbare massa en verbrande massa De hoeveelheid bij de brand betrokken materialen heeft het RIVM geschat op ca 144.500 kg. Uitgaande van onze bevindingen beschreven in de voorgaande paragrafen, schatten wij de totale hoeveelheid aanwezig, brandbaar materiaal op ca. 250.000 kg. Dit is exclusief de vermeende extra hoeveelheid naphta. Dit is ca 100.000 kg meer dan het RTVM heeft geschat. Wij schatten dat ca 70% van de totale hoeveelheid brandbaar materiaal (200.000 è 210.000 kg) verbrand is.

Het RTVM is uitgegaan van een kleinere brandbare massa, omdat het materiaal van de flats niet in beschouwing is genomen. Dit wordt deels gecompenseerd doordat het RIVM te veel vliegtuigmaterialen als brandbaar heeft beschouwd.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmenneer ML-TE19990176

-25- DHV Milieu en Infrastructuur BV 120.000 .

100.000

80.000 & 60.000 40.000 20.000 _- Type materiaal

Brandbare vs verbrande massa

-—l

1 tvV.'l

&?LtFï&l p-,._s

y

Brandbare massa srbrande massa Figuur 2.6 Schatting van brandbare en verbrande massa.

Een overzicht van de brandbare en verbrande massa is opgenomen in figuur 2.6. In figuur 2.7 is aangegeven wat de herkomst is van de verbrande massa.

Figuur 2.7 Verbrande massa's, geschatte procentuele verdeling.

-26-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176 DHV Milieu en Infrastructuur BV Op grond van de NOTOC zijn er aanwijzingen dat er meer brandbare massa aanwezig was in de lading van het vliegtuig in de vorm van een extra hoeveelheid naphta. De hoeveelheid brandbare massa kan dus op verschillende manieren worden bepaald. In figuur 2.8 zijn de resultaten van de verschillende benaderingen samengevat. In geel is de door het RTVM beschouwde brandbare massa weergegeven. In groen is weergegeven welke massa ons inziens in beschouwing had moeten worden genomen, uitgaande van de Cargo Review. In rood is weergegeven welke massa in het toestel aanwezig zou zijn geweest op basis van de NOTOC; dus inclusief de extra naphta.

Brandbare massa's in kg

Categorie

" Evaluatie, incl. extra naphta Evaluatie, excl. extra naphta

□ RIVM

H Evaluatie, excl. extra naphta

g Evaluatie, incl. extra naphta Figuur 2.8 Overzicht van verschillende hoeveelheden bij de brand betrokken brandbare massa.

2.6         De brand De brand duurde volgens het RIVM een uur. Het RIVM gaat er vanuit dat er sprake was van een volledige verbranding van alle bij de brand betrokken materialen. De brand was verdeeld over twee brandhaarden. Het oppervlak van de brandhaarden bedroeg 540 m² respectievelijk 270 m .De brandbare materialen zijn daarbij als homogeen verdeeld beschouwd. Onder volledige verbranding wordt verstaan: een verbranding waarbij er voldoende zuurstof in de lucht is om brandbare materialen volledig te verbranden. Er ontstaan daarbij wel schadelijke gassen, maar in mindere mate dan bij een onvolledige verbranding.

Ten tijde van de ramp zijn er door de brandweer eenvoudige luchtmetingen verricht. Er was geen aanleiding om uitgebreide metingen uit te voeren, omdat was meegedeeld dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren. Dientengevolge zijn geen meetgegevens beschikbaar met

Parlementaire Eat ML-TE19990176

iquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

-27-

DHV Milieu en Infrastructuur BV betrekking tot de vrijgekomen stoffen en concentraties en heeft het RIVM zich moeten richten op een modelmatige benadering.

Brandfasen en duur van de brand In de betreffende brand zijn drie fasen te onderscheiden:

• 1. 

  Een vuurbal,

• 2. 

  Een volle brand,

• 3. 

  Een smeulfase.

De vuurbal direct na de crash (fase 1) duurde ca. 30 seconden. Een deel van de jet fuel is op dat moment verbrand. Op basis van de afmetingen van de vuurbal schatten wij dat dit slechts een geringe hoeveelheid jet fuel betreft (zie bijlage 8). De verbranding van jet fuel tijdens de vuurbal heeft geen significante invloed op het verloop van de daarop volgende volle brand. Fase 2 (volle brand) wordt, evenals fase 1, gekenmerkt door volledige verbranding. Er was sprake van een groot vuur (oppervlaktebrand) in de open lucht bij voldoende wind. Door de grootte van de brand ontstond een grote pluimstijging waardoor de verbrandingsproducten zijn verdund en verspreid over een groot oppervlak Onvolledige verbranding is dan niet aannemelijk (zie ook bijlage 6, Duitse Richtlijn 10/03 i). Voor de eerste en de tweede fase van de brand is de aanname van het RIVM dat volledige verbranding heeft plaatsgevonden dus gerechtvaardigd.

Voor de tijdsduur van de volle brand (fase 2) is het RIVM uitgegaan van één uur. Deze tijdsduur is in overeenstemming met het brandweerrapport (bijlage 6). Na dit uur had de brandweer de oppervlaktebranden geblust.

Tijdens de smeulfase (fase 3) kunnen er door onvolledige verbranding schadelijke stoffen geproduceerd zijn. In de smeulfase van een brand is de brandbare massa nog dermate heet, dat er door onvolledige verbranding nog gassen kunnen ontsnappen. Deze gassen zijn vaak schadelijker dan de gassen die bij een volledige verbranding vrijkomen. Op de video-opnames is dit proces herkenbaar: er is nog goed rookontwikkeling waarneembaar, nadat de brand geblust is. Omdat de vuurhaard in deze fase niet meer bestaat en er ook geen grote hitte straling is, kunnen personen in deze fase vrij dichtbij de bron aanwezig geweest zijn. Het RIVM heeft deze fase, die meerdere uren duurde, buiten beschouwing gelaten.

Oppervlak en vorm van de brand Het oppervlak van de brandhaarden (540 m² respectievelijk 270 m²) heeft het RIVM gebaseerd op gegevens van de RLD uit 1994. Er is in het RTVM-rapport niet voldoende onderbouwd of de twee vuurhaarden een identiek karakter hebben. Indien één van de twee brandhaarden meer of juist minder jet fuel als voeding voor de brand heeft gehad, is dit van invloed op de modellering.

Het totale brandend oppervlak is volgens het RIVM groter geweest dan het oppervlak van de twee brandhaarden samen. Het RIVM gaat hier verder niet op in. In het rapport ontbreekt een analyse van de invloed van de branden buiten de vuurhaard. De totale hoeveelheid verbrand materiaal is mede ten gevolge van deze branden mogelijk groter

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 28 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV dan de door het RIVM aangegeven 144.500 kg. Volgens onze schattingen zou 200.000 tot 210.000 kg materiaal verbrand kunnen zijn (zie ook 2.5).

Op de video-opnames is duidelijk te zien dat er buiten de grote brandhaarden vele kleine branden waren. Deze kleine brandjes van stukken lading en constructie-/bouwmaterialen, hadden ieder hun eigen samenstelling, brandsnelheid en pluimstijging. Het gevolg is dat de concentraties die het RIVM heeft berekend, geen vaste concentraties zijn, maar getallen die omgeven zijn door een een grote spreiding. De invloed van deze spreiding op de concentraties wordt in paragraaf 2.8 en in bijlage 8 uitgewerkt.

Nadat de grote vuurhaarden verdwenen waren, konden hulpverleners/omstanders dichterbij de plaats van de ramp komen. In die fase (fase 3: smeulfase) werden, volgens getuigeverklaringen, met de hand en (soms) onbeschermd brokstukken verplaatst. Het gevolg is dat blootstelling kan hebben plaatsgevonden aan veel hogere, schadelijke concentraties en/of ontledingsproducten ten gevolge van onvolledige verbrandingen. Opname van stoffen via de huid en het maagdarmkanaal (inname via de mond) mag in deze fase niet uitgesloten worden.

2.7         Emissies Het RIVM heeft op basis van alle emissies en aannames een risico-evaluatie uitgevoerd. De conclusie daarvan is dat de blootstelling aan schadelijke stoffen beperkt is geweest, zodat daarvan geen (blijvende) gezondheidseffecten zijn te verwachten. Volgens het RIVM is in totaal 32 mg I-TEQpolychloordibenzodioxinen en -dibenzofuranen in de lucht gekomen. In figuur 2.9 is een overzicht opgenomen van de emissies van een aantal verbrandingsproducten. Het overzicht bevat de schattingen en berekeningen van deze evaluatie (zie voor onderbouwing bijlage 6) en de schattingen en berekeningen volgens het RIVM.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   " 29 - DHV Milieu en Infrastructuur BV

Figuur 2.9 Geschatte emissies in fase 1 en 2 met spreiding.

De spreiding in de geschatte emissies is groot. De reden daarvoor is dat er vele onzekerheden zijn die hier van invloed op zijn, zoals de hoeveelheid daadwerkelijk verbrande massa.

De 7 risicovolle stoffen (zie opsomming in paragraaf 2.3) heeft het RIVM apart beschouwd. Voor deze stoffen is het RIVM uitgegaan van een volledige verspreiding zonder verbranding. Voor DMMP (dimethylmethylphosphonaat) is uitgegaan van verschillende wijzen (volledig, onvolledig, gedeeltelijk etc.) van verbranding. Wij achten deze benaderingswijze correct, omdat het een worst-case benadering betreft.

De volgende conclusies kunnen getrokken worden:

het RIVM heeft veel verbrandingsproducten buiten beschouwing gelaten, waardoor de werkelijke blootstellingsrisico's anders zijn; - waar het RIVM wel emissies noemt, zijn deze doorgaans lager dan volgens deze evaluatie. Ze vallen echter in het algemeen binnen de spreiding die in deze evaluatie is bepaald.

2.8         Modelberekeningen Modelkeuze Het RIVM heeft ervoor gekozen om concentraties van stoffen te berekenen met het plasbrandmodel PFGEN, gecombineerd met het verspreidingsmodel UDM. Daarnaast heeft het

■30-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV RIVM ook berekeningen uitgevoerd met een 3D verspreidingsmodel geschikt voor het bepalen van de verspreiding van stoffen in complexe situaties. Vanwege het ontbreken van adequate meetgegevens heeft het RIVM gebruik gemaakt van modellen om concentraties te berekenen en daaruit gezondheidsrisico's af te leiden. Beide modellen zijn geschikt voor het bepalen van de concentraties ten gevolge van brand.

Het RIVM heeft in de modellering rekening gehouden met de windsnelheid en de omgevingstemperatuur, het oppervlak van de branden, de brandduur, de brandsnelheid en de warmte-inhoud. De mogelijke spreiding in de resultaten is door het RIVM enerzijds bepaald door het in rekening brengen van de gebouwinvloed (PGEM/UDM-model) en anderzijds door het verwaarlozen van de pluimstijging (3D-model). Naast de instellingen van het model (wel/geen pluimstijging en wel/geen gebouwinvloed) wordt de spreiding in de resultaten ook bepaald door de spreiding in de invoergegevens. Behalve de spreiding in de emissies, is dit de spreiding in invoergegevens als brandopppervlak, brandsnelheid en warmteinhoud. De branden zijn ons inziens niet als een homogeen geheel te beschouwen. Het RIVM heeft hier in de modellering onvoldoende rekening meegehouden (zie modelresultaten).

Modelresultaten Het RIVM is bij de berekening uitgegaan van twee brandhaarden, namelijk het inslagpunt en de binnenplaats. Voor beide vuurhaarden zijn bij de modellering van de verspreiding dezelfde uitgangspunten gehanteerd: een hoge brandsnelheid, een groot aaneengesloten oppervlak en een hoge brandtemperatuur. Op basis van de rookgasproductie is voor beide vuurhaarden een omrekeningsfactor vastgesteld ter bepaling van de concentratie gevaarlijke stoffen. Deze omrekeningsfactor is voor het inslagpunt een factor 2 hoger dan voor de binnenplaats. De concentratie van gevaarlijke stoffen is berekend met behulp van de omrekeningsfactor voor de binnenplaats. Zowel de berekening met het plasbrandmodel PFGEN/UDM als de berekening met het 3D model leiden tot rookgasconcentraties in de orde-grootte van 1-10 g/m³. De range is berekend door enerzijds een schatting te maken van de gebouwinvloed (PFGEN/UDM) en anderzijds de pluimstijging (3D) te verwaarlozen. In werkelijkheid (videobeelden, informatie brandweer Amsterdam) was er sprake van een grote brandhaard ter plaatse van het inslagpunt en meerdere kleinere branden van divers materiaal op de binnenplaats.

Eén van de invoergegevens is de hoeveelheid rookgas. Deze heeft het RIVM bepaald aan de hand van de stoichiometric (theoretische chemische reactie) van de verbranding van jet fuel.

Het RIVM neemt de samenstelling van kerosine als C14H30, zijnde het midden van de range van CIO tot Cl8. Deze aanname lijkt niet geheel correct: kerosine bestaat uit stoffen die vluchtiger zijn en een lager molecuulgewicht hebben. Voor Jet Fuel Al wordt een range opgegeven van C7 tot C17. Dit betekent dat de stoichiometric van verbranding verandert en de verdamping van kerosine

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 31 ■

DHV Milieu en Infrastructuur BV wat makkelijker zal verlopen gezien de lichtere componenten in de brandstof. De consequenties voor de berekeningsresultaten van het RIVM zijn echter gering.

Niet zeker is of de wijze waarop de hoeveelheid rookgassen is bepaald (alleen op kerosine basis, met volledige verbranding en geen zuurstof-beperking) juist is. Op basis van stoichiometrische berekeningen van de hoeveelheid rookgas voor brandstoffen met een andere samenstelling concluderen wij dat de hoeveelheid rookgas in die situaties weinig afwijkt. De berekeningsresultaten van het RIVM worden door een andere stoichiometric nauwelijks beïnvloed.

Ons inziens zijn gevaarlijke stoffen zowel vrijgekomen op het inslagpunt als de binnenplaats. Het RIVM is er van uitgegaan dat alle gevaarlijke stoffen alleen vrijkwamen op de binnenplaats en niet op het inslagpunt.

De resultaten van het model zijn omgeven met een grote spreiding. Deze spreiding wordt bepaald door:

• - 

  De keuze van de invoerparameters, zijnde de emissies met ieder op zich al een grote spreiding (zie vorige paragraaf),

• - 

  De ruimtelijke spreiding van de branden (inslagplaats, binnenplaats, flats),

• - 

  De spreiding in de keuze van de modelparameters (brandsnelheid, brandoppervlak, warmte-inhoud, etc):

• • 

  Inslagpunt: de gebruikte uitgangspunten voor de modellering geven hier betrouwbare resultaten,

• • 

  Binnenplaats: hier was sprake van meerdere (kleinere) branden van diverse materialen. De keuze van de modelparameters bepaalt in belangrijke mate de concentraties. Modellering van de brand als een verzameling kleinere vuurhaarden geeft op korte afstand hogere concentraties.

In bijlage 8, appendix 1 hebben wij dit inzichtelijk gemaakt. De onderstaande figuur 2.10 geeft inzicht in de invloed van de extra brandbare massa en de spreiding van de emissies over de verschillende vuurhaarden. In deze figuur zijn de meest waarschijnlijke concentraties ten gevolge van de emissies van schadelijke ontledingsproducten ter plaatse van het inslagpunt, de aangrenzende flats en de binnenplaats weergegeven. De gemiddelde waarde van het RIVM voor al deze plaatsen samen is in geel weergegeven. De concentraties zijn op niet-lineaire schaal (logaritmisch) weergegeven. Tussen twee horizontale lijnen zit een factor 10 verschil.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 32 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Concentraties verbrandingsproducten in mg/m³ op ca 20 meter

^binnenplaats

^fiats □ RIVM Figuur 2.10 Berekende concentraties stoffen op verschillende plaatsen.

Uit de figuur 2.10 en bijlage 8 kan het volgende worden geconcludeerd:

• - 

  De door het RIVM berekende concentraties kunnen wij grotendeels onderschrijven,

Het mee in beschouwing nemen van de brandbare massa uit de flats heeft een vrijwel geen invloed op de hoogte van de concentraties. Het is echter wel aannemelijk dat in de nabijheid van alle brandhaarden dezelfde orde-grootte van concentraties aan stoffen is voorgekomen en dat de berekende concentratieniveaus over een groter gebied zijn voorgekomen,

Het is aannemelijk dat op de binnenplaats op korte afstand (20 tot 30 meter) tot een ordegrootte factor 10 hogere concentraties zijn voorgekomen dan het RIVM heeft berekend. Ten westen van het inslagpunt (gebied Z) is de afstand tot de binnenplaats zodanig groot dat het redelijk is de verzameling vuurhaarden op de binnenplaats als één grote vuurhaard te beschouwen. De door het RTVM berekende concentraties geven hier een correct beeld,

Het RTVM heeft van veel stoffen geen emissies bepaald en dus ook geen concentraties berekend,

De meest opvallende afwijkingen ten opzichte van de resultaten van het RTVM zijn: de door ons berekende concentraties PAK (polycyclische aromatische koolwaterstoffen) zijn veel hoger en de door ons berekende concentraties CO (koolmonoxide) zijn veel lager.

Verspreiding van zware metalen Met betrekking tot zware metalen onderschrijven wij de mening van het RTVM, dat deze grotendeels op de binnenplaats terecht zijn gekomen. De emissies van de zware metalen zijn door ons echter anders ingeschat (zie ook 2.7). Tevens zijn dor ons meer metalen in beschouwing genomen.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-33-

DHV Milieu en Infrastructuur BV

concentratie zware metalen in mg/m³op ca. 20 meter

Verspreiding van DMMP Het RIVM is er van uitgegaan dat 217 kg DMMP is verspreid of verbrand. Het DMMP is vrijgekomen op de binnenplaats, binnen de daar aangenomen grote vuurhaard met een brandend oppervlak van 540 m². In het geval van verspreiding zonder enige vorm van verbranding zou de concentratie maximaal 1,39 mg/m¹zijn geweest. Aansluitend op de opmerkingen als bovengenoemd onder 'modelresultaten' is ook het volgende denkbaar:

• - 

  DMMP is vrijgekomen op de inslagplaats: de concentratie van DMMP is in dat geval 2x zo hoog geweest als de concentratie op de binnenplaats,

• - 

  . DMMP is op de binnenplaats vrijgekomen in of nabij een van de kleine vuurhaarden:

afhankelijk van de condities binnen deze vuurhaard kunnen de concentraties op korte afstand een factor 0,5 tot 5 hoger zijn geweest (zie ook bijlage 8). De concentraties kunnen daarmee hebben gevarieerd van 0,7 tot 7 mg/m³.

Naast DMMP waren ook nog andere stoffen aanwezig die als grondstof voor Sarin gebruikt gebruikt kunnen worden: isopropylalcohol en waterstoffluoride/aluminiumfluoride. De laatste drie stoffen zijn overigens gangbare chemicaliën voor chemische laboratoria. Een vierde stof om Sarin te maken, thionylchloride, was niet aan boord, waardoor de kans op vorming van Sarin tijdens de brand zeer klein is.

Bluswater Het RIVM heeft geen aandacht besteed aan het bluswater.

-34-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV Tijdens de brand kunnen ook stoffen in het bluswater terecht zijn gekomen, zoals jet fuel, tributylfosfaat, gedeelten van de lading en verbrandingsproducten. Het RIVM heeft hier geen aandacht aan besteed.

2.9         Evaluatie toxicologische beoordeling Het RIVM heeft een toxicologische beoordeling gegeven van de stoffen die vrijgekomen zijn bij de brand. Eén van de belangrijkste uitgangspunten is dat gevaarlijke brandgassen gelijkmatig verdeeld over één uur zijn ontweken. De toxicologische profielen van individuele stoffen (bijlage 6 van het RIVM-rapport) zijn van goede kwaliteit. Wij hebben op onderdelen een aantal opmerkingen (zie ook bijlagen 9 en 10):

Beschouwde stoffen De keuze van het RIVM voor stoffen hangt samen met de aanwezigheid van bepaalde, specifieke chemische stoffen in de lading en een aantal stoffen die in producten kunnen voorkomen. Daarnaast wordt opgemerkt dat er in de verbrandingsgassen nog een reeks andere toxische producten kunnen zijn voorgekomen waarvan er een aantal worden genoemd zoals chloor, zwaveldioxide, zwavelwaterstof, stikstofoxiden, e.a.. Het RIVM baseert zich op een recente eigen publicatie (1998; nr. 610066009) van een studie naar de verbrandingsproducten van chemicaliën of bestrijdingsmiddelen. In de studie zijn, naast bestrijdingsmiddelen, alleen PVC- poeder aan de orde gekomen en geen andere kunststoffen. Er wordt voor een aantal individuele stoffen beoordeeld hoeveel een omstander/bewoner in een uur tijd zou kunnen hebben ingeademd. In het RIVM-rapport (ref.l) zijn diverse gebruikelijke stoffen niet meegenomen of zelfs niet genoemd. Dientengevolge is een aantal stoffen die zouden kunnen zijn ontstaan, niet meegenomen, zoals zwaveldioxide, stikstofdioxide, benzeen, styreen, naftaleen, fenol, acroleïne en isocyanaten.

De vorming van isocyanaten als mogelijk ontledingsproduct van polyurethaan bij brand heeft het RIVM niet meegenomen. In de lading was sprake van polyurethaanverf. Verder was er polyurethaan aanwezig in de vliegtuigconstructie en kan het aanwezig zijn geweest in schuimrubber matrassen, meubelen en PUR-isolatie. Zie verder bijlage 9 en 10 voor een toxicologische beoordeling.

In het RIVM-rapport (ref.l)is geen beschouwing opgenomen over 'verbrandings-toxicologie' van kunststoffen en van natuurlijke producten. Dat gaat om een tak van onderzoek waarbij men de giftigheid onderzoekt van rook van kunststoffen die vrijkomen bij brand of pyrolyse en waarbij men onderlinge vergelijkingen van producten maakt. Hier gaan wij in bijlage 10 verder op in. In veel kunststoffen komen broomhoudende brandvertragers voor. Bij brand kunnen daaruit dioxinen en dibenzofuranen ontstaan. Vanwege de lage hoeveelheid chloor ten opzichte van de hoeveelheid broom in kunststoffen, is het RIVM van mening dat dit geen verdere aandacht behoeft. Ons inziens is dat niet terecht. Een onderbouwing is gegeven iri bijlage 9.

Combinatietoxicologie/ gecombineerde blootstellingen Het RIVM heeft geen rekening gehouden met combinatietoxiciteit, o.a. van prikkelende stoffen op luchtwegen (zoutzuur, rook, zwaveldioxide, e.a.). Een voorbeeld hiervan is de adsorptie van

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990I76

-35-

DHV Milieu en Infrastructuur BV stoffen zoals zoutzuur aan stofdeeltjes, waardoor deze gedeeltelijk dieper in de luchtwegen kunnen dringen. Er is bewijs dat in PVC-rook andere componenten dan zoutzuur aanwezig zijn, die ervoor zorgen dat rook van brandend PVC irriterender is dan een gelijke concentratie zoutzuur (ref. 13).

Dioxinen en dibenzofuranen Behalve het feit dat er geen rekening is gehouden met dioxinen en dibenzofuranen ten gevolge van de ontleding van de broomhoudende brandvertragers in kunststoffen, is er door het RIVM geen rekening gehouden met dioxinen en dibenzofuranen in residuen van de verbranding en in roet nabij de brandplaatsen. Uit (bodem)onderzoek bij illegale kabelbrandlocaties in Amsterdam is gebleken, dat daar hoge gehaltes dioxinen kunnen voorkomen. Nadere details staan opgenomen in bijlage 9. De verrichte onderzoeken op/in de bodem van de Bijlmer en op stof in de hangar zijn niet gericht geweest op dioxinen en dibenzofuranen.

Het is zinvol om alsnog een mengmonster van de verbrandingsresten van het vliegtuig of desnoods een mengmonster van hangar-stof op dioxinen en dibenzofuranen te onderzoeken (en om daarbij niet alleen chloor- maar ook broomhoudende moleculen te betrekken). Uit indicatieve berekeningen van ons volgt dat intensief huidcontact met, en/of ingestie van, verbrandingsresten en roet tijdens de berging of maanden- tot jarenlange inademing van opwervelende verbrandingsresten in de hangar, mogelijk heeft kunnen leiden tot enige blootstelling, die evaluatie behoeft.

Risicoberekeningen In de formule die door het RIVM is gebruikt voor de berekening van huidopname van stoffen in grond waarmee men in contact komt ontbreekt een factor. Het gaat om de "dermale absorptiesnelheid (DAR)" die in de oorspronkelijke formule - in combinatie met de blootstellingsduur - wel voorkomt. De DAR is daarin 0,005 voor volwassenen en 0,01 voor kinderen. Het gevolg is dat het RIVM de dermale dosis bij jet fuel en tributylfosfaat twee orden van grootte te hoog heeft berekend. Het wel verdisconteren van deze factor leidt overigens niet tot een andere conclusie.

De berekening van de kans op extra kankergevallen door de Bijlmerramp, met de formule van de Gezondheidsraad, is bij een deel van de carcinogene stoffen niet juist uitgevoerd, waardoor het desbetreffende risico te hoog wordt ingeschat. Twee factoren spelen een rol: - Het RIVM heeft geen rekening gehouden met de omstandigheid dat de blootstelling bij inademing één uur heeft geduurd (in plaats van een etmaal in de formule), Het risico is omgerekend naar een levenslang risico en kennelijk weer vermenigvuldigd - met het aantal levensjaren Het gevolg is dat het risico een factor 700 hoger is ingeschat voor chroom, antimoon en PAK.

Het bluswater kan onverbrande jet fuel, tributylfosfaat, chemicaliën uit de lading en verbrandingsproducten, waaronder zoutzuur, hebben bevat. Vooral de concentratie jet fuel en aromaten zou plaatselijk hoog kunnen zijn. Bij blootstelling aan de onbeschermde huid van voeten en benen kan dit leiden tot allergische reacties. Aanbevolen wordt hier verder aandacht aan te besteden bij het medisch onderzoek.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 36 .                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV AANVULLEND ONDERZOEK 3.1 Ontbrekende gegevens lading In het RIVM-rapport wordt gemeld dat over 34 ton van de lading informatie ontbrak. Aanvullend op de gegevens die voor het RIVM-rapport gebruikt zijn, is alsnog informatie verkregen over ca. 14 ton lading. Deze gegevens zijn na het verschijnen van het RIVM-rapport beschikbaar gekomen. Deze informatie betreft de Airway Bills 11429101940, 11431697890, 37602533333 en 37602560386. In tabel 3.1 is de inhoud toegelicht.

Tabel 3.1 Toelichting 14 ton lading, waarvan eerder gegevens ontbraken.

¹ Volgens de Airway bill bedroeg deze consolidatie 5.663 kg. Op basis van de papieren is volgens EL AL 437 kg aan boord geladen. Wij kunnen uit de beschikbaar gestelde ladingpapieren niet afleiden dat meer lading dan deze 367 of 588 in deze consolidatie heeft gezeten..

Toelichting:

Op grond van de geleverde informatie kan niet geconcludeerd worden dat er gevaarlijke stoffen aanwezig waren in de 14 ton lading,

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

■37-

DHV Milieu en Infrastructuur BV Indien nikkel in poedervorm aanwezig was, had dit als zodanig op de NOTOC moeten staan. In paragraaf 3.2 is hier verder aandacht aan besteed,

Volgens de Cargo Review had de ontbrekende lading 13.864 kg moeten bedragen. De gewichtsopgave volgens AWB 11429101940 is circa 5.500 kg hoger dan die volgens de Cargo Review van de RLD.

3.2          Aanvullende ladinggegevens en beoordeling gezondheidsrisico's In deze paragraaf komen de risico's aan de orde van de 14 ton lading, beschreven in de vorige paragraaf. Gezien de samenstelling van de lading met veel elektronica in kunststof behuizing en nikkellegeringen, gaan wij hier in op nikkel, antimoon, broomhoudende brandvertragers en tin.

Nikkel Uit de AWB inzake het transport van 'nickel base alloy' valt niet op te maken of het gaat om een blok metaal-legering of om poedervormig metaal. Ook van het andere metaal in de legering zijn geen gegevens bekend. Nikkel als blok metaal smelt pas bij 1455 graden Celsius, maar poedervormig nikkelmetaal(legering) is brandbaar aan de lucht. Hiervoor bestaat een apart UN-nummer (2881: metaalkatalysator droog of 1383: pyrofoor metaal n.e.g.). Dit UN nummer komt niet voor op de NOTOC. Met een gewicht van 145 kg is het soortelijk gewicht evenwel 1.316 kg/m3 (bijlage 7). Dit lage soortelijk gewicht wijst op een poedervormige massa. Er is echter niet met zekerheid vast te stellen dat het inderdaad poedervormig nikkel betrof.

Zekerheidshalve hebben wij een berekening met poedervormig nikkel uitgevoerd. In het RIVM-rapport (ref.l), nog niet bekend met de 14 ton lading, wordt gerekend met het vrijkomen van 1,1 kg Nikkel. Dit achten wij gezien de nieuwe informatie te laag. Uit de AWB valt een brutogewicht van 145 kg op te maken. Dit zou kunnen verbranden tot nikkeloxide (185 kg).

Bij de beschrijvingen van het toxiciteitsprofïel van nikkel geeft het RIVM de MAC-waarde voor wateroplosbare nikkelverbindingen van 0,1 mg/m³. De MAC-waarde voor onoplosbaar (o.a. nikkeloxide) is hoger, namelijk 1 mg/m³ (als nikkel). Wij achten de laatste waarde van toepassing bij de verbranding van nikkelpoeder. Met behulp van de omrekeningsfactoren van het RIVM is uit de 145 kg nikkel de immissie-concentratie van nikkeloxide afgeleid, berekend als nikkel: 0,930 mg/m³, gemiddeld over een uur. Deze waarde is niet "hard", maar omgeven door een range (zie tevens paragraaf 2.8). De waarde benadert de MAC-waarde.

Het geen-nadelig-effect-niveau van nikkeloxide bij langdurige inademing ligt lager dan de MAC-waarde. Gelet op de korte blootstelling onder het niveau van de MAC-waarde zullen geen blijvende effecten zijn opgetreden. Niet uitgesloten is echter dat personen met bestaande overgevoeligheid voor nikkel (2-11% van de bevolking; meerderheid vrouwen) en personen met astma die direct in de rookpluim van de vracht hebben gestaan een (allergische) reactie hebben ondervonden. Dit is uitdrukkelijk onder de ongunstige aanname dat het toch om poedervorming nikkel gaat.

Het carcinogeniteitsrisico is, volgens de (voor nikkel juiste) rekenwijze van het RIVM, bij genoemde concentratie en blootstellingsduur 0,3 op 10.000 blootgestelde individuen. Dit valt nog onder het maximaal toelaatbaar risico voor de algemene bevolking.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer _ 38 _                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV Antimoon Antimoontrioxide werd ten tijde van de crash nog toegepast als vlamvertrager in kunststof behuizing van consumentenelectronica in combinatie met broomhoudende vlamvertragers. Het gebruik van deze stof was in Nederland in de 80-er jaren circa 1.000 ton per jaar, vooral voor ABS-kunststof en verder voor PVC. Gelet op de nu bekende lading schatten wij de emissie van antimoon naar de lucht op het dubbele van de schatting van het RIVM. Dit leidt overigens niet tot een andere toxicologische beoordeling dan die van het RIVM. Het vrijkomen van antimoonhydride (stibine) is minder waarschijnlijk.

Broomhoudende brandvertragers In de kunststof constructiematerialen van het vliegtuig, maar vermoedelijk ook in kunststof behuizing van electronische apparaten in de lading, zullen broomhoudende brandvertragers aanwezig zijn geweest. Daarbij kan worden gedacht aan polybroombifenylen (PBB's), polybroombifenyloxiden (PBBO's) en l,2-bis(tribroomfenoxy)ethaan (BTBPE). De emissies van deze stoffen tijdens de brand zijn moeilijk te schatten. Belangrijker is het om de gehaltes dioxinen en dibenzofuranen in de verbrandingsresten en roet te kennen (zie tevens paragraaf 2.9).

Tin Tin komt voor in soldeer van electronica. Wij hebben enkele indicatieve berekeningen uitgevoerd (zie bijlage 12). De berekende concentraties blijven ruim onder de MAC-waarde. Gelet op de relatief matige toxiciteit bij inademing en de relatief beperkte hoeveelheden gaan wij daarop niet verder in.

3.3         Mogelijke gevolgen van een crash zonder lading Indien in het vliegtuig geen lading aanwezig zou zijn geweest, zou de brandbare massa hebben bestaan uit:

• - 

  de constructiematerialen van het vliegtuig -        de brandstoffen van het vliegtuig -        de constructie- en overige materialen uit de flats.

Deze zouden zijn verspreid over de vuurhaarden op het inslagpunt, de aangrenzende flats en de binnenplaats. Dit heeft de volgende consequenties voor de hoeveelheden brandbaar materiaal op de verschillende locaties:

De hoeveelheid brandbaar materiaal op de inslagplaats en de aangrenzende flats is hetzelfde als aangenomen in de werkelijke situatie. Dit brandbaar materiaal bestaat uit een deel van de brandstof en de constructie- en overige materialen uit de flats,

• - 

  Op de binnenplaats is de hoeveelheid brandbaar materiaal minder: de lading van het vliegtuig is in dit geval immers niet aanwezig. Het brandbaar materiaal bestaat hier uit het brandbare deel van de constructiematerialen van het vliegtuig en het overige deel van de brandstof.

Voor de berekende concentraties betekent dit het volgende:

• - 

  De berekende concentraties van ontledingsprodukten op korte afstand van de vuurhaarden bij het inslagpunt en bij de aangrenzende flats blijven ongewijzigd,

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 39 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV De berekende concentraties op de binnenplaats zullen afnemen. Deze afname is afhankelijk van het beschouwde ontledingsprodukt. Sommige ontledingsprodukten worden grotendeels bepaald door de lading, terwijl andere grotendeels van de contructiematerialen afkomstig zijn.

Op basis van bovenstaande uitgangspunten is door ons een inschatting gemaakt van de concentraties. De daarbij gehanteerde uitgangspunten worden toegelicht in bijlage 8.

In onderstaande figuren 3.1 en 3.2 zijn de meest waarschijnlijke concentraties ten gevolge van de emissies van schadelijke ontledingsprodukten ter plaatse van het inslagpunt, de aangrenzende flats en de binnenplaats weergegeven voor de situatie dat er geen lading in het vliegtuig aanwezig zou zijn geweest. Tevens is de door het RIVM berekende waarde weergegeven.

Concentraties In mg/m³ op ca 20 meter (ten gevolge van brand zonder lading)

Figuur 3.1 Concentraties verbrandingsproducten indien het vliegtuig geen lading had bevat.

-40-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Concentratie zware metalen in mg/m³ op ca. 20 meter (ten gevolge van brand zonder lading)

Ei Evaluatie, min m Evaluatie, gem ^Evaluatie, max O RIVM

Figuur 3.2 Concentraties metalen indien het vliegtuig geen lading had bevat.

Uit deze figuren blijkt dat de concentraties in de directe omgeving van de branden op de inslagplaats en de aangrenzende flats op hetzelfde niveau blijven. Op de binnenplaats zijn de concentraties lager. Het niet aanwezig zijn van de lading heeft dus geen directe invloed op de concentratie-niveaus, maar wel op de afmeting van het gebied waar hoge concentraties kunnen optreden.

3.4         Asbest In de getroffen flats was ca. 9 ton asbest verwerkt. Bij de effecten van asbestbrand (33) maakt men onderscheid tussen asbestbrand en asbestexplosie. De inslag van het vliegtuig zouden wij met het laatste willen vergelijken en de branden daaropvolgend met het eerste.

Ten gevolge van asbestexplosie komen vooral massieve stukjes cement met asbest voor, die in de nabijheid van ander puin liggen en doorgaans mee worden afgevoerd. Bij asbestexplosie komen slechts in geringe mate vezels vrij en flintervorming treedt nauwelijks op. De primaire emissie is bij een explosie dan ook geringer dan bij een asbestbrand.

Bij asbestbrand komt uit asbestcement een matige hoeveelheid vezels vrij en treedt flintervorming op. Door de hitte van de brand treden achtereenvolgende kleine explosies van asbestcement op, waarbij de platen knappen en losse vezels en flinters in de lucht komen. Deze worden met de rook pluim meegevoerd, waarbij met name de flinters binnen enkele honderden meters van de bron weer neerkomen op de bodem.

In het plan van aanpak asbestbrand (VROM-Biza) is een rekenmodel gegeven, gebaseerd op experimenten, voor het vrijkomen van asbestvezels uit onder meer asbestcementplaten. Per m²

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-41-

DHV Milieu en Infrastructuur BV asbestcementplaats komen per uur brand circa 1.1 O⁹ vezelequivalenten vrij. Uitgaande van 1000 m² asbestcement-plaat (globaal 10 ton) komt dan 1.1 O¹² vezelequivalenten vrij. Met het RIVM-verspreidingsmodel is dan een omgevings-concentratie van ordegrootte 10⁴ vezelequivalenten/m³, als uurgemiddelde af te leiden. In bijlage 11 zijn de berekeningen en andere afleidingen nader uitgewerkt en is een toxicologisch profiel en een toxicologische beoordeling van asbest gegeven.

De berekende immissie-concentratie van asbest uit asbestcement door brand ligt ongeveer 10 maal onder het Maximaal Toelaatbaar Risico (MTR) voor de algemene bevolking, zoals geadviseerd door de Gezondheidsraad. Gemiddeld over een jaar of een mensenleven zal de asbest-blootstelling door de branden zeer veel lager lager liggen dan het MTR. Uit de verrichte indicatieve berekening en uit de praktijk is niet af te leiden dat er in de toplaag van de bodem meer dan 4.10¹² (interventiewaarde bodemsanering) beschikbare asbestvezel-equivalenten terecht zijn gekomen. Dit is van belang met het oog op mogelijke secundaire emissie door het mee naar binnen brengen van asbestcement-flinters en mogelijke verpulvering. Door verwijdering van de toplaag van de bodem is het risico verder beperkt. Overigens kan bij de sloop van de flats ook asbest zijn vrijgekomen.

3.5          Bluswater Brandstof, hydraulische, delen van de lading en verbrandingsproducten kunnen in het bluswater terecht zijn gekomen. Vooral de concentraties aromaten, afkomstig uit de jet fuel, kunnen plaatselijk hoog geweest zijn. De aanwezigheid van jet fuel en aromaten in het grondwater (ref. 5) wijst daarop. Daarnaast kunnen ook zuren, waaronder zoutzuur, en chemicaliën zijn opgelost in het bluswater.

Pas recent is bekend geworden dat er hulpverleners waren die onbeschermd aan dit mogelijke verontreinigde bluswater zijn blootgesteld. Allergische reacties en eczeem aan voeten en benen zouden het gevolg kunnen zijn.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer - 42 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990I76

DHV Milieu en Infrastructuur BV ALGEMENE RISICO'S VAN GIFTIGE STOFFEN BIJ BRANDEN Dit hoofdstuk is een verdere uitdieping van de toxicologische risico's bij branden in het algemeen. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan de orde:

• - 

  De verbrandingstoxicologie van kunststoffen,

• - 

  Schadelijke stoffen bij branden,

• - 

  Korte termijn effecten van inademing verbrandingsrook (algemeen),

• - 

  Langere termijn effecten van inademing verbrandingsrook (algemeen). In bijlage 10 zijn verdere details opgenomen.

Verbrandingstoxicologie van kunststoffen In de zeventiger jaren was men nog bevreesd dat de verbrandings- en pyrolyse-producten van kunststoffen veel schadelijker waren dan die van natuurlijke stoffen zoals hout en textiel. In de 80-er en 90-er jaren is dat beeld gedeeltelijk weer genuanceerd op basis van onderzoek (zie bijlage 10). Uit deze recente onderzoeken blijkt zowel bij de verbranding van kunststoffen, zoals PVC, als bij de verbranding van sommige natuurlijke materialen, zoals bepaalde soorten hout en wol, schadelijke ontledingsproducten kunnen ontstaan.

Schadelijke stoffen bii algemene branden Het is nu bekend dat rook-toxiciteit van algemeen voorkomende branden in belangrijke mate kwalitatief en kwantitatief bepaald wordt door een klein aantal toxische gassen.

Belangrijke gassen die bij brand vrijkomen zijn:

• - 

  koolzuurgas                                      verdringt zuurstof uit inademingslucht;

• - 

  koolmonoxide                                   vermindert zuurstof-transportcapaciteit van bloed;

• - 

  waterstofcyanide (blauwzuurgas) vermindert zuurstofopname in lichaamscellen;

• - 

  waterstofchloride (zoutzuurgas)          irriterend voor ogen, keel en bovenste luchtwegen;

• - 

  formaldehyde en acroleïne (aldehyden) idem;

stikstofdioxide                                  irriterend voor diepere luchtwegen en longblaasjes;

fijn stof (roet)                                   idem;

Verder onderscheidt men nog stoffen die andere of ongewone effecten vertonen, waaronder de irriterende isocyanaten (uit polyurethanen). Op de reactie van de luchtwegen op irriterende stoffen en stofdeeltjes wordt hieronder nader ingegaan.

Koolmonoxide ten gevolge van verbrandingsprocessen speelt vooral binnen of bij slechte ventilatie een rol. Bij een tekort aan zuurstof ontstaat meer koolmonoxide. Acroleïne ontstaat met name bij onvolledige verbranding. Zoutzuurgas, waterstofbromide en waterstoffluoride kunnen gevormd worden uit halogeen houdende kunststoffen (bijv. PVC). De concentraties in de lucht kunnen vrij snel teruglopen bij aanwezigheid van oppervlakken waaraan adsorptie kan plaatsvinden en aan waterdruppels bij temperaturen onder 100 graden Celsius. De maximaal mogelijke concentraties worden zelden waargenomen (ref 12). Zoutzuur komt men vooral tegen in de fase van volle brand en brandblussen en veel minder in de fase van nablussen en afkoelen. Bluswater kan het zoutzuur voor een deel opnemen.

Uit onderzoeken zijn concentraties verkregen over branden in woningen en concentraties waaraan brandweermensen kunnen worden blootgesteld. Deze concentraties zijn samengevat opgenomen in tabel 4.1. In bijlage 10 zijn verdere details en effecten op mensen beschreven.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

-43-

DHV Milieu en Infrastructuur BV Tabel 4.1 Concentraties van stoffen bij huis- en industriële branden.

De voor de Bijlmer berekende immissieconcentraties (buitenlucht) van algemene (bij)producten van verbranding liggen merendeels dichtbij de minima van deze trajecten; zoutzuur en waterstofcyanide liggen (in verhoudingsgetallen) meer in het midden.

Korte termijn effecten inademing verbrandingsrook Verstikkende stoffen De blootstelling aan koolmonoxide, eventueel tegelijk met waterstofcyanide, resulteert op korte termijn in verminderde prestatie bij inspanningen en kan bij langere blootstelling gevoelens van benauwdheid geven. Bij erg hoge concentraties en een lange blootstellingsduur treedt bewusteloosheid en uiteindelijk verstikking op. Bij blootstelling aan rook van branden in de buitenlucht is dit laatste nauwelijks te verwachten. De effecten van koolmonoxide en waterstofcyanide zijn dan kortdurend en reversibel. Een acute vergiftiging is te behandelen waarbij snelheid van belang is.

Irriterende stoffen De response op ingeademde irriterende stoffen is sterk variabel en persoonsafhankelijk. De effecten van inademing van rook kunnen uiteenlopen van milde irritatie-symptomen van de bovenste en lagere luchtwegen tot levensbedreigende effecten zoals longoedeem.

In bijlage 10 wordt hier verder op ingegaan.

Langere termijn effecten inademing verbrandingsrook (algemeen) Uit de literatuur komt naar voren dat de meeste patiënten die gewond zijn door inademing van rook geen lange termijn effecten op de ademhalingswegen ondervinden. Er worden sporadisch geïsoleerde gevallen van zowel reversibele en gefixeerde obstructieve longziekten beschreven.

Langdurige problemen met ademhalingswegen na inademing van rook hebben doorgaans een relatie met blootstelling aan brand in binnenruimten (zie ook bijlage 10).

Er vindt in het algemeen onderschatting plaats van de gezondheidsrisico's van brandweermensen. Onderzoek suggereert dat brandweermensen die geschikte adembeschermingsapparatuur gebruiken geen versnelde afname van de ademhalingsfunctie vertonen, hoewel op dit terrein nog meer onderzoek nodig is.

-44-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176 DHV Milieu en Infrastructuur BV TOXICOLOGISCHE TOETSING In dit hoofdstuk zijn de ten gevolge van de brand (fase 1 en 2) berekende concentraties getoetst aan normen. De toxicologische toetsingstabellen zijn opgenomen in bijlage 12.

5.1          Toetsingskader De normen die redelijkerwijs in aanmerking komen zijn:

• 1. 

  De emergency response planning guidelines (niveau 2, ERPG-2¹ (ref. 31). Deze zijn afkomstig uit de USA. Ze geven voor een individuele stof de maximum luchtconcentratie aan waaronder, naar wordt aangenomen, bijna alle individuen een uur kunnen worden blootgesteld zonder dat irreversibele of andere serieuze gezondheidseffecten worden ondervonden. Ze houden ook rekening met symptomen die het vermogen van mensen om beschermende maatregelen te treffen zouden kunnen beïnvloeden.

• 2. 

  Voor de stoffen waar geen ERPG-waarde voor beschikbaar is, wordt getoetst aan de maximaal aanvaarde concentratie voor de werkplek, de MAC-waarde. Deze waarde is bedoeld voor de werkende bevolking gedurende een arbeidsleven. Deze waarde kan ook gebruikt worden als beschermingsindicatie voor de algemene bevolking tijdens kort durende belastingen.

• 3. 

  Voor de carcinogene stoffen hebben wij, net als het RIVM, getoetst aan het maximaal toelaatbare risico voor de algemene bevolking.

• 4. 

  Op basis van de beschreven risicoprofielen zijn daar, waar normen ontbreken, andere toetsinsgkaders gebruikt.

• 5. 

  Deze normen zijn gericht op blootstelling aan individuele stoffen. Een aantal stoffen kan eikaars werking versterken. Daarmee houden wij zoveel mogelijk rekening.

Voor de toetsing hebben wij gebruik gemaakt van de berekende waarden. De brandweer heeft weliswaar ook metingen verricht naar de gebruikelijke stoffen bij brand (simultaantest I en II). Tijdens de bluswerkzaamheden zijn daarbij geen stoffen meetbaar gebleken. Voor zoutzuurgas, blauwzuurgas, stikstofdioxide en koolmonoxide ligt de eerste concentratie-indicatie van de metingen van de brandweer op de MAC-waarde en voor zwaveldioxide op 5 maal de MAC-waarde (Ref. 32). De metingen kunnen zijn gestoord door een hoge luchtvochtigheid en waterdruppels, die kunnen leiden tot lagere meetresultaten. De brandweer heeft niet geregistreerd waar en wanneer de metingen zijn verricht. Onduidelijk is of de metingen representatief zijn voor de gehele brand.

' Op het ERPG-1 ondervindt een individu milde voorbijgaande nadelige gezondheidseffecten of een duidelijk onaangename geur.

Op het ERPG-3 niveau kan een individu een uur worden blootgesteld zonder ontwikkeling van levensbedreigende gezondheidseffecten.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   " 45 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV 5.2         Toetsing Onderstaand is ingegaan op die stoffen, waarvan de concentraties in de lucht bij de brand mogelijk de gehanteerde toetsingswaarden hebben overschreden op enkele tientallen meters afstand van de branden.

Gassen + rookdeeltjes De berekende meest-waarscmjnlijke waarden van de concentraties zoutzuur van de drie deelbranden (inslagplats, flats en binnenplaats) lopen tamelijk hoog op. Bij de inslagplaats en de flats bereiken de berekende waarden de ERPG-2 waarde. Zwaveldioxide, stikstofdioxide en de rookdeeltjes zullen het effect van zoutzuurgas nog versterken. De concentratie van zwaveldioxide bedraagt ongeveer een kwart van de ERPG-2 waarde. De mengselconcentratie overschrijdt het ERPG-2 niveau bij de brand op de inslagplaats en ligt op een niveau waarbij werken onmogelijk begint te worden. Er is bij die concentratie bij korte blootstelling irritatie van de keel te verwachten. Of mensen op de inslagplaats voor langere duur aanwezig zijn geweest, is twijfelachtig. Langdurende effecten op de ademhalingswegen kunnen bij gevoelige mensen niet geheel uitgesloten worden.

De ERPG-3 waarde ligt voor zoutzuur ruim een factor 7,5 hoger. Het ERPG-3 niveau wordt ruim onderschreden, ook als rekening gehouden wordt met combinatie effecten.

Cadmium Het berekende waarschijnlijke niveau van cadmiumoxide komt op het niveau dat het RIVM als veilige grens heeft aangegeven.

Chroom Het is onzeker of er concentratieniveaus bereikt zijn waar overgevoeligheidsreacties kunnen optreden. De door ons berekende waarschijnlijke concentratie is lager dan die van het RIVM.

Nikkel Bij de korte blootstellingsduur onder het niveau van de MAC-waarde zullen geen blijvende effecten zijn opgetreden. Niet uitgesloten is echter dat personen met bestaande overgevoeligheid voor nikkel (2-11% van de bevolking, meerderheid vrouwen) en personen met astma die direct in de rookpluim van de vracht hebben gestaan, een (allergische) reactie hebben ondervonden.

Het carcinogeniteitsrisico is bij genoemde concentratie en blootstellingsduur 0,3 op 10.000 blootsgestelde indviduen. Dit is onder het maximaal toelaatbaar risico voor de algemene bevolking.

Isocyanaten De ruw en pessimistisch berekende immissieconcentratie isocyanaat uit verbranding/pyrolyse van polyurethaan-lakken en uit polyurethaan-schuim is 0,8 mg/m³. Dit is 2,5 maal onder het zogenaamde ERPG-2 voor MDI. Het berekende niveau komt, als lineair wordt gecorrigeerd voor blootstellingduur, overeen met het niveau waarbij de duitse brandweer adembescherming gaat gebruiken. Het is wel denkbaar dat blootgestelde personen die, bijvoorbeeld door langdurige beroepsmatige blootstelling, eerder overgevoelig waren geworden, in de dagen na de brand een sterke reactie van de luchtwegen hebben ondervonden. Dat zal een zeer gering percentage van de algemene bevolking kunnen betreffen.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer - 46 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176 DHV Milieu en Infrastructuur BV Asbest De berekende concentraties asbest ten gevolge van de brand op de inslagplaats liggen ruim onder het Maximaal Toelaatbaar Risico. Uit de verrichte indicatieve berekening en uit de praktijk is niet aan te nemen dat er in de toplaag van de bodem meer dan 4.10¹² beschikbare asbestvezel-equivalenten zijn gekomen (zijnde de interventiewaarde bodemsanering). Dit is van belang met het oog op mogelijke secundaire emissie door het meebrengen asbestcement-flinters naar binnen en verpulvering. De verwijdering van de toplaag van de bodem zal het risico verder hebben beperkt.

Onzekerheden en marges Bij de beoordeling van de blootstelling aan mengsels van stoffen zoals beschreven zijn er altijd onzekerheden. Daarnaast zijn er zowel marges in de emissies als in de berekeningen van de immissies. Bij het benaderen van de combinaties van de effecten van gecombineerde blootstelling aan stoffen nemen deze marges en onzekerheden toe. Het gevolg is dat over de combinatie effecten geen harde conclusies zijn te trekken zonder dat hier gericht epidemiologisch onderzoek naar is gedaan. In het commentaar op het AMC-onderzoek (paragraaf 5.4) gaan wij hier nader op in.

5.3          Gecombineerde blootstelling chemische stoffen en verarmd uranium Uit onderzoek onder werknemers in uraniummijnen is gebleken dat rokers daar een relatief drie keer zo hoog risico hebben op longkanker dan niet-rokers. Hierbij speelt combinatie toxiciteit een rol. Het mechanisme is dat gasvormig radon en dochterproducten op stofdeeltjes van rook adsorberen. Deze deeltjes blijven vaster in de longen achter dan alleen gassen. Het uranium zelf speelt hier dus een ondergeschikte rol (ref. 19).

Bij de geëvalueerde branden is sprake van uraniumoxide aanwezig in de vorm van stofdeeltjes. Het beschreven mechanisme van adsorptie aan rookdeeltjes is hier niet of nauwelijks aan de orde. Uit de literatuur (ref. 15) is wel bekend dat verschillende stoffen en factoren (zoals sigarettenrook) een bevorderend effect kunnen hebben op het ontstaan van longkanker beginnend met (alfa)straling. De verhoging van de toxiciteit van een stof in combinatie met roken betreft vaak factor in de globale grootte van 3 (Radon-dochterproducten) en 10 (asbest en roken; ref. 38).

De radiologische risico's van het ca. 500 gram mogelijk vrijgekomen verarmd uranium zijn berekend door ECN en RIVM en als zeer laag ingeschat. De berekende blootstelling aan straling is gering ten opzichte van blootstelling aan natuurlijk radon en dochterproducten. De risico's samenhangend met de chemische toxiciteit van verarmd uranium zijn eveneens berekend door ECN en RIVM en ook als zeer laag ingeschat. De effecten van verarmd uranium zijn vergelijkbaar met die van de kwik, lood en cadmium: ze kunnen alle onder andere aanleiding geven tot nierstoornissen. Het is daarom gebruikelijk bij deze stoffen combinatietoxiciteit in rekening te brengen. Gelet op relatief lage blootstelling door inademing van verarmd uranium zal eventuele combinatietoxiciteit geen doorslaggevende rol spelen. Indien de ontbrekende 152 kg verarmd uranium totaal verbrand zou zijn, zouden de concentraties U0₂ / U₃08 vanwege de chemisch-toxicologische risico's, in de buurt komen van het Amerikaanse Short Term Exposure Level.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                           - 47 - DHV Milieu en Infrastructuur BV 5.4           Opzet gezondheidsonderzoek AMC In de tussenrapportage van het AMC inzake het inventariserend onderzoek naar gezondheidsklachten en de Bijlmerramp is aangegeven dat is besloten om de gezondheidsklachten bij alle betrokken mensen te inventariseren. Vanwege het ontbreken van voldoende specifieke toxicologische expertise bij het AMC werden geen relaties gelegd tussen gevonden klachten en het (toen) bekende deel van de lading van de Boeing. De Hoofdinspecteur zegde toe om het RIVM te verzoeken de gezondheidsrisico's van de bekende lading te onderzoeken. Wel is een diepgaande algemene analyse opgenomen van posttraumatische effecten, zowel psychisch als lichamelijk.

In de presentatie van de resultaten van de telefonische inventarisatie van klachten onder de mensen zelf, dat in de zomer van 1998 is uitgevoerd, is onderscheid gemaakt tussen een aantal groepen betrokkenen. Daarbij gaat het met name om categorieën als: woonachtig in getroffen flats, woonachtig in Amsterdam ZO, elders woonachtig, brandweer, politie, rampenbestrijding, beveiliging, slachtofferhulp, puinruimen, en hangar.

Naar ons inzien kan overwogen worden te vragen waar en op welke wijze men meent te zijn blootgesteld aan chemische stoffen in relatie tot de crash van het vliegtuig. Dat kan bijvoorbeeld geschieden via een blootstellings-checklist. Daarnaast kan worden nagegaan wat de potentiële blootstelling aan chemische, fysische (en biologische) factoren was en kunnen risico-analyses worden verricht. De milieuexpositie kan dan zo veel mogelijk worden geverifieerd. Daaropvolgend kan worden bekeken of er een verband bestaat tussen de gezondheidsklachten en de milieuexpositie.

Eventueel medisch (vervolg)onderzoek kan mede in een epidemiologisch kader worden gedaan. Het is dan van belang minstens één controlegroep te vormen. Men zou bijvoorbeeld de volgende categorieën personen met blootstellingen aan stoffen kunnen onderscheiden:

personen woonachtig in nabije flats en gebleven omstanders vrijwillige helpers overlevende directe slachtoffers professionele helpers puinruimers werknemers in de hangar overige personen.

Zou het medische onderzoek plaats hebben, dan bevelen wij aan te vragen of men tijdens de branden korte termijn effecten heeft ondervonden, zoals prikkeling van ogen en/of luchtwegen, benauwdheid, e.d.. Verder bevelen wij aan te vragen naar rookgedrag en naar eventuele andere (beroepsmatige) blootstelling.

5.5           Aanbevelingen voor verder onderzoek Van 20 ton lading ontbreekt nog steeds de samenstelling. Het gaat hier om machine onderdelen en elektronica (bijlage 4). Volgens de opdrachtgever is de lading niet-militair van aard. Wij

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijimenneer . 48 .                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV bevelen aan contact te zoeken met de Israëlische autoriteiten over de inhoud en milieu aspecten van deze 20 ton.

Er is nog onduidelijkheid over een administratieve fout van EL AL, waardoor er sprake lijkt te zijn van een extra hoeveelheid naphta. Wij bevelen aan na te gaan of hier inderdaad sprake is van een administratieve fout.

Bij de brand kunnen dioxinen en dibenzofuranen gevormd zijn. Wij bevelen aan ladingresten of hangarstof hierop te onderzoeken.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmemieer

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 49 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer . 50 -                                                                                                                                                                                                   ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV COLOFON Opdrachtgever Project Dossier Omvang rapport Auteurs Bijdrage Projectleider Projectmanager Datum Autorisatie Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer Second opinion en aanvullend onderzoek P4872-85-001 51 pagina's drs. J.J. Schreuder, ir. K. van Tol, ing. L.A. van der Kooij ir. D. Jansen dr. A. Beard, dr. U. Seiffert (Fraunhofer UMSICHT) ing. L.A. van der Kooij drs. J.B. Schuchmann 15 februari 1999

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmer ML-TE19990176

15 februari 1999, versie 2 -51 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

BIJLAGE 1          GERAADPLEEGDE BRONNEN

• 1. 

  RIVM (Bilthoven, oktober 1998). Gezondheidsrisico's brand EL AL-Boeing. Rapport 609026002.

2.   Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (Den Haag, 15 juli 1998). Rapportage.

• 3. 

  Chemiekaarten (Den Haag, 1998). 13e editie, 1998.

• 4. 

  KLM Cargo (Schiphol, circa 1992). United Load Devices. Efficiency in Air Transport. Brochure

• 5. 

  Omegam (Amsterdam, 22 juli 1993). Aanvullend bodemonderzoek op het terrein rond de flats Groeneveen en Klein Kruitberg te Amsterdam-Zuidoost. Project 13982, rapport (11)13982/V01.

• 6. 

  Sax et al. (New York, 1989). Dangerous properties of industrial materials, 7th edition.

• 7. 

  RIVM (Bilthoven, december 1989). Packaging waste. Report 738902004

• 8. 

  NOVEM en RIVM (Rotterdam, december 1988). Huishoudelijk verpakkingsmateriaal, fase 1: huidige samenstelling. Rapport 8820

• 9. 

  Bundesamt für Umwelt, Wald und Landschaft (Bern, Februar 1991). Oekobilanz von Packstoffen Stand 1990. Schriftenreihe Umwelt nr. 132

lO.Babrauskas, V., Dr.: Toxicity for the primary gases found in fires, Fire Science and

Technology Inc., 1996/1997 (Internet) 1 l.Brandt-Rauf, P.W. Fallon, J.R., Tarantini, T., Idema, C, Andrews, L. Health Hazards of fire fighters: exposure assesment. British Journal of Industrial Medicine, 1988; 45, p. 606-612 12.Gosselin, R.E., Smith, R.P., Hodge, H.C.; Clinical Toxicology of Commercial Products, 5e

ed.; Williams & Wilkins, 1984 13.Hartzell, G.E., Grand, A.F. and Switzer, W.G.: Modeling of Toxicological Effects of Fire

Gases: VI. Further Effects on the Toxicity of Smoke Containing Hydrogen Chloride, Journal of Fire Sciences, Vol 5, november-december 1987, p. 368-391 14.Hartzell, G.E.: Overview of combustion toxicology, Toxicoloy (115) 1996, p. 7-23 15.Henderson, R.F. and Schlesinger, R.B.: Symposium on the Importance of Combined

Exposures in Inhalation Toxicology, Fundamental and applied toxicology 12, 1989, p. 1-11 16.Henderson, P.Th. Prof. Dr. en Borm, P.J.A. Dr. en Kant, IJ. Dr. ing.: Risico-inventarisatie en

-evaluatie, Basisboek Arbeidstoxicologie, Uitgeverij Kerckebosch bv, 1995 17.Kinsella, J., Carter, R., Reid, W.H., Campbell, D., Clark, C.J.: Increased airways reactivity after smoke inhalation, The Lancet, vol. 337, March 9, 1991 18.Godfrank's Toxicologic Emergencies, Chapter 95: Smoke inhalation; sixth edition, Appleton

• & 

  Lange, 1998 19.Klaassen, CD.; Casarett & Doull's Toxicoloy, the basic science of poisons, 5e ed.;

McGraw-Hill, 1996 20.Markowitz, J.S. Dr. P.H.: Self-Reported Short- and Long-Term Respiratory Effects among

PVC-Exposed Firefighters, Archives of Environmental Health, 1989, Vol.44 No. 1, p. 30-33 21.Moisan, T.C.: Prolonged Asthma after Smoke Inhalation, Journal of Occupational Medicine,

Vol. 33, No.4, april 1991 22,Orzel, R.A. PhD: Toxicological Aspects of Firesmoke: Polymer Pyrolysis and Combustion;

Occupational Medicine: State of the Art Reviews, 1993, 3, p. 415-429 23.Reinke, R.E. and Reinhardt, C.F.: Fire, toxicity and Plastics, Modern Plastics, February 1973

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp BijiiTieimeer                                                                                                                                                      bijlage 1

ML-TEI9990176                                                                                                                                                                                                                    - 1 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

24.Rom, W.N. ed.; chapter 42: Respiratory Tract Irritants en chapter 110: Firefighters' Health and Safety; Environmental & Occupational Medicine, Third Edition, Lippincott-Raven

Publishers, 1998 25.Savolainen, H. and Kirchner, N.: Toxicological Mechanisms of Fire Smoke, The Internet

Journal of Rescue and Disaster Medicine 1998 ^.Terril, J.B., Montogomery, R.R., Reindhardt, C.F.: Toxic Gases from Fires, Science, Vol.

200, 23 June 1978, p. 1343-1347. 27.Basisdocument Dioxinen; Rapport nr. 710401024, RTVM, 1993 28.Emissies van dioxinen in Nederland; rapport 770501003, RIVM en TNO, 1993 29.Risk assessment of peak exposures to genotoxic carcinogens; advies A94/04

Gezondheidsraad, 1994 30.VFDB (Verenigung zur Foerderung des Deutschen Brandschutzes e.V), 1997; Richtlinie,

Bewertung von Schadstoffkonzentrationen im Feuerwehreinsatz, Entwurf Mai 1997 31.SCAPA ERPG Working List, AIHA (Revised 8/1/98) 32.Asbest in de bodem: Ontwikkeling van een meetmethode voor het bepalen van asbest in de bodem (Fase 2 en 3); VROM, 1996 33.Brandweer en milieu: Plan van aanpak asbestbrand, 3e druk; VROM/BIZA, 1998 34.Gebruiksaanwijzingen Simultaantest I en II (Drager) 35.Schwind, K.H.; 1991, Halogenierte Dibenzo-p-dioxine und Dibenzofurane aus

Verbrennungprozessen, Dissertation der Fakultat fur Biologie, Chemie und

Geowissenschaften der Universitat Bayreuth; samenvatting gebruikt) 36.Dumler, R.; 1989, Brandversuche zur Bildung von bromierten Dibenzofuranen und dioxinen aus flammgeschuetzten Kunststoffen, Dissertation der Fakultat flir Biologie, Chemie und

Geowissenschaften der Universitat Bayreuth; samenvatting gebruikt) 37.Seemann, J, Wölcke, U; Über die Bildung toxischer Isocyanaatdampfe bei der thermischen

Zersetzung von Polyurethaanlacken und ihren polyfunktionellen Hartern; Zentralbl.

Arbeitsmed. Arbeitsschutz 1976/1, p.2-9 38.Basisdocument asbest; 1987, RIVM

bijlage 1                                                                                                                        Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

"2-                                                                                                                                                                                ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

BIJLAGE 2

LIJST MET AFKORTINGEN

Afkorting                    Omschrijving

, As:                              Arseen

AWB:                         Airway bill

Benzeen:                     Vluchtige aromaat

BTBTE:                       1,2-bis(fribroomfenoxy)ethaan

Cargo Manifest:            Samenvatting van alle ladingpapieren

Cd:                              Cadmium

CO:                             Koolmonoxide

C0₂:                            Kooldioxide

Cr:                              Chroom

Cu:                              Koper

DAR:                          Dermale absorptie rate

DMMP:                       Dimethylmethylfosfonaat

ERPG:                         Emergency response planning guidelines

GC-MS:                       Gas-chromatografie massaspectrometrie

HC1:                            Zoutzuurgas

HCN:                          Blauwzuurgas

Hg:                             Kwik

MAC:                          Maximum acceptable concentration

MDI:                           Methyleen-difenyl-di-isocyanaat

MTR:                          Maximaal toelaatbaar risico

Naphthaleen:                Een PAK-verbindingen

Ni:                              Nikkel

NOTOC:                     Notification to the captain

NO_x:                            Stikstofoxiden

PAK:                           Polycyclisch aromatische koolwaterstof

Pb:                              Lood

PBB:                           Polybroombifenyl

PBBO:                        Polybroomfenyloxide

PCDD/F:                     Gechloreerde dioxines en dibenzofuranen

PCDD/F:                     Gechloreerde dioxines en dibenzofuranen

PECB:                         Parlementaire Enquêtecommissie Bijlmerramp

PFGEN:                      Plasbrand rekenmodel

PVC:                           Polyvinylchloride

RLD:                           Rijks Luchtvaartdienst

Rook:                          Roet

Sn:                              Tin

S0₂:                            Zwaveldioxide

Styreen:                       Vluchtige aromaat

U                                Uranium

UDM:                         Verspreidingsmodel voor luchtverontreiniging

Zn:                              Zink

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmei ML-TE19990176

bijlage 2 -1 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

BIJLAGE 3         HET VLIEGTUIG

De betreffende EL AL-Boeing was van het type 747F, met een uitgebreid laadvermogen.

Brandstof hoeveelheid

Uit het rapport van Omegam (ref. 5) kan worden afgeleid dat in de bodem kerosine, aromaten, ftalaten, gehalogeneerde koolwaterstoffen en tributylfosfaat zijn aangetroffen tot ongeveer 2 meter diepte. Dit wijst erop dat niet alle brandstof en niet alle lading is verbrand.

• - 

  In de bodem zijn op twee plaatsen koolwaterstoffen aangetroffen, die Omegam beschouwd als kerosine. De plaatsen worden vertegenwoordigd door de monsterpunten B13 en B14 (ten oosten van het inslagpunt) en het mengmonster 104 ten westen van het inslagpunt. Dit komt overeen met de brandhaarden. Gezien de concentraties in de grond (resp. niet meetbaar, overigens wel waargenomen, en 200 mg/kg, komt dit overeen met een massa koolwaterstoffen van minimaal circa 675 kg en maximaal 1.475 kg.

In het grondwater is gemiddeld 290 u,g/l koolwaterstoffen aangetroffen. Het freatisch grondwater bevindt zich tussen 3 en 4 m-NAP. Het oppervlak van de verontreiniging grondwater is circa 2.200 m2. Met een poriënvolume van circa 30%. komt dit neer op een grondwatervolume van 660 m3 (1 meter x 2.200 m2 x 30%). Met de concentratie van 290 (J.g/1 koolwaterstoffen vertegenwoordigt dit een massa van circa 200 kg koolwaterstoffen.

• - 

  Totaal komt dit dus overeen een niet verbrande massa kerosine in de bodem tussen 875 en 1.675 kg.

De aromaten kunnen zowel afkomstig zijn van de kerosine als de oplosmiddelen in de verven, harsen en lijmen. Gehalogeneerde koolwaterstoffen worden als oplosmiddel en ontvettingsmiddel gebruikt. Ftalaten en tributylfosfaat zijn weekmakers die onder andere in verven, harsen en lijmen worden gebruikt. Dit alles duidt erop dat niet alle verbranding verven, harsen en lijmen verbrand zijn.

Tributylfosfaat

In het hydraulisch systeem wordt tributylfosfaat gebruikt. Het gaat hier om een hoeveelheid van

674 liter (circa 660 kg).

Constructie materialen

In het vliegtuig zijn volgens opgave van Boeing (bijgevoegd) de volgende kunststoffen gebruikt:

• - 

  Rubberachtige materialen: Siliconenrubber Nitrile rubber Ethyleen en propyleen rubber

Plastics:

Polycarbonaat

Acrylaten

ABS

PVC

Polyurethaan

Nylon

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer                                                                                                                                                     bijlage 3

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                   - 1 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Polyvinyl fluoride

Phenolaten

Epoxiden

Polyester

Aramide

Bijlage:

brief Boeing materialen brief Boeing hoeveelheden bijlage 3

-2-

Parlementaire Enquêts

Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

FROM =4252378188 INU

+31 334S82801

Ronald J. Hinderberger

Director

Air Safety Invsstigation

1999,01-29

8041 P. 01/03

Boeing Commercial Airplane Group P.O. Bjox 3707 MC67-PB Seattle WA 98124-2207

2j£ January 1999 B-B600-16601-ASI

• r. 

  Aldert van der Kooij anager Technology Department 01HV

1914, No 35 p.Box1076 BB Amersfoort The Netherlands

Daan 0.IÖ.B 3800 I

Subject:

Reference

Dear

Irt

Parliamentary Hearing, El Al 747-200F 4X-AXG, Accident, Amsterdam - 04 October 1992

• : 

  Your fax dated 26 January 1999 Mr. van der Kooij:

your reference fax you requested information to supporlllthe Parliamentary hurry Committee into their investigation of the October 4,_; 1992 El Al 747 appident. Some of the questions you raised in your fax wefe also asked by Mr. i Meijer and Mr. Peter van der Geest. We are responding separately to questions. You requested information as to the typesiof plastics and rubbers, and quantities of each, used on the 747. You also asked what quantity and sort of fire; retardants were used in the plastics and how much . phosphate is used in the hydraulic system. Lastly, you asked how much is burned when a fully loaded 747 takes off.

tt|iputyl fuel

e types of 'Rubber" used to fabricate aircraft parts (typical of those installed the El Al 747-258F accident airplane) include the following:

Silicone Nitrite

Ethylene Propylene

e types of 'Plastic' used to fabricate aircraft parts (typicaii of those installed the El Al airplane) include the following:

Thermoplastics

• a. 

  Polycarbonate

• b. 

  Acrylic

• c. 

  Acrylonitrile Butadiene Styrene (ABS)

• d. 

  Polyvinyl Chloride (PVC)

FROM •■ -4252378188 I NU

+31 334S82801

1999.01-29

0-VJEWJVgs

17:46 «041 P.02/03

Fige2

P Itiert van der Kooij

EHB600-16601-ASI

• e. 

  Polyurethane

• f. 

  Polyamide (Nylon)

• g. 

  Polyvinyl Fluoride (Tedlar)

2|. Thermoset Plastics a. Phenolic

• b. 

  Epoxy

• c. 

  Polyester

• d. 

  Aramide (Nomex)

The all line; materials: njiay

vy

from quantities öf the above materials in our aircraft vary depending upon the ■" and the configuration of their particular aircraft. In addition, those als and parts which are furnished by the airline customer (such as El Al)

• ! 

  consist of some of the above rubber and plastic types; but may be Iferent material formulations from different suppliers. Our requirements on all these materials and parts are based on performance (including all applicable ■iA requirements).

ijrese materials are often qualified to a Boeing or industry specification which 7 turn contains more than one qualified material. In this case, the specification i shown on the aircraft design drawing and any of the qualified materials could !e used. Because of this, it would be impossible to determine which specific qualified material was utilized on the El Al airplane. In addition, these materials ib not manufactured by The Boeing Company and, hence!, the Fire Retardants ised in them are typically proprietary. In view of this, listing the Fire Retardants rd their quantities would not be feasible. Once again, however, our requirements are based on performance.

All materials and partsidelivered on Boeing aircraft are in compliance with all pjejrtinent FAA Fire Property requirements applicable to tha| particular aircraft.

includes requirements, over and above FAA requirements, that are imposed by a Foreign Regulatory Agency.

iriilorder to provide information relative to quantity by weight of each of the rib jber and plastic types, as well as which types are preserjt, on the El Al api plane, a large amount of time would be required.

Fluel Burn for Take-off:

th regards to your question on the amount of Fuel burned for takeoff, the subject El Al airplane would be expected to burn approximately 6,500 lbs of fuel the start of taxi to accident impact. This assumes a rilormal taxijtime of 9

minutes.

FROM :42S2378188 INU

+31 334S82801

1399,01-29

17:47 «041 P.03/03

Page 3

I dert van der Kooij •B600-16601-AS1 Hydraulic Fluid:                        „hncnhate used in the hydraulic fluid, the SiaTdinithTamount of tnbutyl P^PjJ^uöJ _LD41 approximately 60% eS tributyl phosdhate.tor the »ton«J^^^^_HNlv^_UB!h8 .nd for 500B4 approximately 15 A, «™™£Z^ ^ based on information value is approximately ^Z^^^SS^TdS amount of hydraulic iobtained from the manufactures of moseproauu            .

llSon the airplane is approx.mately 178 U.S. gallons.           ^ ^ f you have any questions, please do not hesitate to call. Very truly yours,

Ronald J. (-finderbefger Director, Air Safety (Investigation Orq. B-B600, M/S 67-PR Telex 32-9480, STA DIR PURVIS Phone (425) 237-8525 Fax (425) 237-8188

cc: Mr. Peter van der Geest

FROM :4252378183 INY

+31 334682304

Ronald J. Hlnderberger

Director

Air Safely Investigation

1999,02-02

10:19 #049 P.01/04

5?elng Commercial Airplane Group 0. Box 3707 MC 67-PR Mttte, WHT58124-2S)7

02 February 1999 B-B600-166Ó4-ASI

Mr. Theo A. M. Mei|er

Dutch Parliamentary Inquiry Committee

Aircraft Accident Bijlmermeer

Plein 2

Postbus 20018, 2500 EA

S-Gravenhage

The Netherlands

Subject: Parliamentary Hearing, El AI 747-2O0F 4X(-AXG, Accident, Amsterdam - 04 October 1992

Reference: (a) (b) (e)

(d)

(a)

Dear Mr. Meijer:

B-B600-16600-ASI, dated 29 Jan 1999 Your fax ECB 99211 to John Purvis, dated 21 Jan 1999 Your fax ECB 99278 to D Rodrigues, dated 26 Jan 1999 Your fax ECB 99311 to D. Rodrigues, [dated 27 Jan 1999 Your fax ECB 99338 to D. Rodrigues,idated 28 Jan 1999

As stated in our reference (a) tetter, we advised that welwould provide a written reply to the questions raised in your reference (fc>) letter.; Following are your questions and our comments on each:

Question:

For toxicologic investigation, concerning the substances to which inhabitants af surrounding buildings and rescue personnel have been exposed directly after the crash, we require a extensive list of materials and liquids (sort and quantity) from which a Boeing J747-20UF is composed. Especially we would like to know the amount of Tributyl-phosphate used in¹ the hydraulic systems.

Response:

Approximate weights of materials used on a typical 747 fare as follows:

Docurne'-

\\L

c

qq

004.2,(10)

PROM :4252378188 INU

tfL

+31 334SB2804

1999.02-02

10:13        «049 P.02/04

Page 2

Meijer

B-B600-16604-ASI

Rubber Glass Plastic Nylon Fabrics Sealant Paint

Hydraulic fluid Copper

Depleted Uranium Engines Avionics

Cargo Handling Sys. Total

5,000

1,060

3,200 1,060 350 3,500 700 2,100 4,600 700 37,000 2,500 25,000

339,870

Please note that the above values are approximate.

The 747's four hydraulic systems hold a total of about 1,78 gallons of hydraulic fluid. The amount of tributyl phosphate in the system va|ies from approximately 15% to 70% by volume, depending on the particular typje of fluid used.

Question:

To which extent is the design of the Boeing 747-2001 suited, qualified and certified for an emergency landing on water.

Response:

The Boeing 747-200 is designed and certified to FAR 25.801 for an emergency landing on water. As such, the airplane is designed to rhinimize the probability that an emergency landing on water would cause immediate injury to the occupants or make it impossible for them to escape. ;

Should a water landing occur; the probable behavior of ihe airplane as it contacts the water, the airplane structural integrity for the water loads at impact the airplane flotation time and trim, and the passenger a|gress are analyzed and substantiated for the ditching scenario per FAR 25.801. •

Question:

What is the nominai (angular) attitude of inboard anè outboard engines of the Boeing 747=206, relative to each other. What is the maximum angular difference in attitude of both engines, under loads as do occur during approach md landing, due to flexibility of the constiitction.

FROM :42S237818S I NY

+31 334682304

f£WJVO

1999,02-02

10:20 #049 P.03/04

Page 3

Meijer B-B600-166Q4-ASI

Response:

Under normal f light conditions, the primary movement o|f the strut/engine is from wing deflection. The typical airload on the nacellelacts up and outboard and the strut flexibility has a minima! impact on the resultant angles.

Below are typical alpha and gamma (see description below) terms for a flaps down approach condition for the 747. It should be noteti that the basic alpha for the airplane will change due to gross weight and airspeed, however the increments between outboard and inboard for alpha and gamma, will remain approximately the same for most normal conditions. These increments could as much as triple for design wing loadings, however.

inboard outboard

Alpha - wing 3.2° 1.9°

WRP

gammla - includes 7° dihedral 8.8°

10.6°

Notes:

WRP - Wing Reference Plane alpha - incidence angle relative to body centerline (positive up)

FROM _: 42,52378188 INY

Él

mmmwmm \

+31 334S82804 1993,02-02 10J20 «043 P.04/04

Page 4

Meijer

B-B600-166Ö4-ASI

If you have any questions, please do not hesitate to call. Very truly yours,

f&n.

Ronald J. Hinderberger Director, Air Safety Investigation Org. B-B600, M/S 67-PR Telex 32-9430, STA DIR PURVIS Phone (425) 237-8$25 Fax (425) 237-8188

DHV Milieu en Infrastructuur BV

BIJLAGE 4         DE LADING

Een samenvatting van de door de opdrachtgever beschikbaar gestelde ladinggegevens zijn aan het eind van deze bijlage opgenomen. Er zijn diverse ladinggegevens:

het officiële Cargo Manifest, zijnde de originele ladingpapieren (elders in het eindrapport van de PEVB opgenomen)

de officiële NOTOC, waarin de gevaarlijke lading gespecificeerd is (elders in het eindrapport van de PEVB opgenomen)

de officieuze Cargo Review, dat opgesteld is door de RLD. Hierin zijn alle ladinggegevens samengevat.

Van de meeste lading was informatie aanwezig. Alleen van circa 34 ton ontbrak het bij het schrijven van het RIVM-rapport informatie. In een later stadium is van deze circa 34 ton informatie gevonden over circa 14 ton. Van circa 20 ton ontbreekt nog informatie.

Totale lading en verpakking

Het RIVM meldt twee ladinggewichten:

114.700 kg volgens opgave van de RLD

106.968 kg volgens de commissie Hoekstra Het verschil hiertussen is 7.732 kg.

Het vliegtuig vervoerde volgens de Cargo Review van de RLD 106.667 ton lading. Deze lading is berekend door alle ladinggegevens van de Cargo Review bij elkaar op te tellen. Dit is inclusief de 34 ton lading waarover detail informatie in het RIVM-rapport ontbreekt.

Deze lading wordt vervoerd in aluminium containers of op aluminium pallets. Volgens ref. 4

kan een Boeing 747 vrachtvliegtuig afhankelijk van het type de volgende gewichten pallets en containers vervoeren:

Boeing 747B: laadvermogen 50.140 kg, gewicht containers circa 5.000 kg

Boeing 747D         laadvermogen 91.870 kg, gewicht containers circa:9.000 kg

De betreffende EL AL-Boeing was van het type 747F, met een uitgebreid laadvermogen.

De aluminium containers en pallets zouden het verschil kunnen verklaren van 7.732 kg tussen de totale ladingmassa volgens opgave van de RLD (114.700 kg) en van de commissie Hoekstra (106.968 kg), (ref. 1, bijlage 3).

Van deze lading valt volgens de Cargo Review 10.603 kg in de categorie gevaarlijke stoffen. Dit komt overeen met de schatting van circa 10.000 kg van het RIVM.

Evaluatie gevaarlijke stoffen in de ladinglijst die het RIVM gebruikt heeft

Het RIVM ging uit van 10.000 kg gevaarlijke lading, inclusief cosmetica. De opgave van de

RLD betreft 10.603 kg gevaarlijke stoffen, inclusief cosmetica.

Er worden in het RIVM-rapport (ref. 1) 7 stoffen genoemd die bijzonder zijn (specifieke risico's

kunnen geven) in deze 10.000 kg. Deze 7 stoffen hebben totaal een gewicht van 1.634 kg. Het gaat om de volgende stoffen:

wolframcarbide                       284,8 kg

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer                                                                                                                                                     bijlage 4

ML-TEI9990176                                                                                                                                                                                                                    _}

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Totaal                            1.634 kg

Op het Cargo Manifest van 4 oktober 1992, uitgeprint 21:11:22 uur is aangegeven dat bij het neerstorten in de lading 3.361,9 kg gevaarlijke stoffen aanwezig waren. De 7.154 kg cosmetica die de RLD en het RIVM opgaven zijn hierin niet terug te vinden. Exclusief cosmetica schatten de RLD en het RIVM de hoeveelheid gevaarlijke stoffen dus op 3.449 kg (10.603-7.154=3.449 kg gevaarlijke stoffen). Dit komt niet overeen met de Cargo Manifest die 3.361,9 kg noemt. Er was dus buiten de cosmetica 87,1 kg minder gevaarlijke stoffen aanwezig dan eerder aangenomen was door RLD en RIVM.

Van de door het RIVM aangegeven gevaarlijke stoffen meldt de NOTOC alleen aluminiumfluoride, nitrocellulose met alcohol en waterstoffluoride. De andere stoffen komen niet op de NOTOC of Cargo Manifest voor of zijn gemeld als "paint related material" (chromaat in verf) en flammable liquid (DMMP).

Wolframcarbide (zeer harde verbinding die in boren en slijpschijven wordt gebruikt) en morpholine salicylate (geneesmiddel) komen alleen op de Cargo Review van de RLD voor. Ze zijn niet terug te vinden in de NOTOC of Cargo Manifest.

De NOTOC wijkt ook op andere punten af van het Cargo Manifest en de Cargo Review. De verschillen zijn:

Aërosolen                               circa 3 kg meer aanwezig dan eerder geschat

Petroleumdestillates:                ruim 1000 kg meer aanwezig dan eerder geschat

Adhesives:                              circa 15 kg meer aanwezig dan eerder geschat

Flammable liquid:                    circa 23.000 liter meer aanwezig dan eerder geschat

Nitrocellulose with alcohol: circa 5 kg meer aanwezig dan eerder geschat Mercury contained in articles: 7 kg meer aanwezig dan eerder geschat

Cosmetics:                              ruim 16.000 kg meer aanwezig dan eerder geschat. De RLD

had geschat dat 7.154 kg aanwezig had moeten zijn. Volgens de Cargo Manifest is slechts 61 kg terug te vinden. De NOTOC wijst echter op 23.300 kg. Mogelijk dat een driedubbeltelling op de NOTOC een rol speelt. Bij enkele telling van deze specifieke AWB bedraagt de hoeveelheid cosmetica 8.350 kg.

De volgende zaken springen in het oog:

Er was volgens de NOTOC veel meer naphta aanwezig dan volgens de Cargo Manifest (totaal circa 23 m3 meer, overeenkomend met een gewicht van circa 16.000 kg). Het Cargo Manifest noemt slechts circa 900 kg naphta. Indien dit volume aanwezig zou zijn geweest, is dit om meerdere redenen opmerkelijk:

• • 

  Naphta is een aardolie product dat gebruikt wordt als brandstof in motoren. Normaal wordt naphta getransporteerd per pijplijn of per tankschip;

bijlage 4                                                                                                                       Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

• - 

  2 -                                                                                                                                                                              ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

• • 

  Een dergelijk volume moet zijn opgevallen bij de belading;

• • 

  Een dergelijk extra gewicht kan de luchtwaardigheid van het vliegtuig in gevaar hebben gebracht.

Omdat we vermoeden dat de extra hoeveelheid naphta een administratieve fout betreft, hebben we deze achterwege gelaten in de verdere beoordeling - Cosmetica was veel meer aanwezig dan eerder werd geschat.

De di-, tri- en tetramines komen onder verschillende en niet consequente UN-nummers voor. Triethylenetetramine had het UN nummer 2259 moeten hebben

Toelichting gevaarlijke stoffen.

Alle onderstaande stoffen zijn brandbaar.

• 1. 

  Aërosolen zijn gassen die in spuitbussen voor verf, deodorant e.d. gebruikt worden. Uit de Chemiekaarten kan niet afgeleid worden wat voor soort aërosolen dit zijn. Het aandeel in de lading is beperkt.

• 2. 

  Petroleum destillates, naphta en tolueen zijn alle producten die via de raffïnage van aardolie gemaakt worden. Ze worden als oplosmiddelen in verf of ontvettings-/schoonmaakmiddel gebruikt.

• 3. 

  Paint. Er komen diverse vrachten verf voor. Van slechts één vracht (circa 183 kg) is opgegeven dat er metalen in voorkomen. Deze specifieke vracht betreft epoxy primer, zinkchromaat en polyurethaan.

• 4. 

  Adhesives. Er komen diverse vrachten lijmen voor. De samenstelling is niet opgegeven. Totaal gaat het om circa 141,3 kg.

• 5. 

  Isopropyl alcohol (zie chemiekaart) is een brandbare vloeistof, die gebruikt wordt in laboratoria en de chemische industrie. Deze stof wordt ook gebruikt voor de productie van Sarin (zie bijlage 7). Totaal was circa 20 liter (circa 70 kg in verpakking) aanwezig.

• 6. 

  Flammable liquids. Onder de noemer brandbare vloeistoffen zijn diverse subvrachten opgenomen, zoals

• 7. 

  twee componenten lak op acryl basis

• 8. 

  paraffine rijke koolwaterstoffen (aardolie producten)

• 9. 

  resin solution, diverse (kunsfjharsoplossingen lO.extracts flavouring liquids, diverse vloeibare smaakstoffen ll.alkylamines en diethylenetriamines. Dit zijn stoffen die als basis in de chemische industrie en laboratoria worden gebruikt. Ze zijn tasten diverse metalen aan en geven kans op huidaaandoeningen. Bij verbranding/ontleding ontstaat stikstofdioxide (N02) en blauwzuurgas (HCN). Ze zijn bijtend.

12.nitrocellulose with alcohol. Dit is een brandbare vaste stof die wordt toegepast in lakken.

Van de onderstaande stoffen zijn er een aantal bijtend:

• 1. 

  mercury contained in articles. Het betreft enkele grammen kwik in diverse artikelen, vermoedelijk elektronische apparatuur of thermometers

• 2. 

  Sulphuric Acid, zwavelzuur. Het gaat hier om een hoeveelheid van enkele milliliters.

• 3. 

  Corrosive solids. Het betreft minder dan 1 kg aluminiumfluoride (A1F3). Dit is een poeder met een bijtende geur en geeft bij verhitting het bijtende en giftige waterstoffluoride (HF). HF wordt gebruikt voor de productie van Sarin.

• 4. 

  Caustic alkali liquid, vermoedelijk natronloog. Het gaat hier om minder dan een liter.

• 5. 

  Hydrofluoric acid solution. Het betreft waterstoffluoride (HF) in oplossing, totaal circa 12 liter.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer                                                                                                                                                                        bijlage 4

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                                                                            _ -> _

DHV Milieu en Infrastructuur BV

• 6. 

  Cosmetics: cosmetica. Totaal 7154 kg. De samenstelling is niet bekend.

Toelichting ontbrekende ladinggegevens

In het RIVM-rapport (ref. 1) wordt gemeld dat van de lading informatie over 34 ton lading ontbrak. Aanvullend op de gegevens die voor het RIVM-rapport gebruikt zijn, is alsnog informatie verkregen van circa 14 ton lading. Deze informatie betreft de Airway Bills 11429101940, 11431697890, 37602533333 en 37602560386. Dit zijn alle consolidations (verzamel vrachten):

¹ Volgens de Airway bill bedroeg deze consolidatie 5.663 kg. Op basis van de papieren is volgens EL AL 437 kg aan boord geladen. Wij kunnen uit de beschikbaar gestelde ladingpapieren niet afleiden dat meer lading dan deze 367 of 588 in deze consolidatie heeft gezeten-

Opmerkingen over de inhoud:

— Bij de verlader Fritz Airfreight is nagegaan dat de afmetingen in inches zijn. Dit betekent dat het Nickel base alloy (nikkel legering) met verpakking een dichtheid heeft van 30 x 16 x 14 inch = 0,11 m3. Met een gewicht van 145 kg is het soortelijk gewicht dus 1.316 kg/m3. Dit wijst er op dat hier geen sprake is van een legering met een zeer zwaar metaal als uranium. Indien de legering in poedervorm aanwezig is, is er sprake van een schadelijke stof (brandbaar, explosief)

bijlage 4

-4-

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Op grond van de geleverde informatie kan niet geconcludeerd worden dat er gevaarlijke stoffen tussen zaten.

De kolommen in de Cargo Review van de RLD bij de AWB's 37602560386, 37602533333 zijn verwisseld (verwisselingen van "nr. pieces" en "gr. weight", zie bijgevoegd spreadsheet). De consequenties hiervan zijn voor deze evaluatie nihil.

Verpakkingsmaterialen

Het RIVM gaat ervan uit dat 10-15%van de lading uit verpakkingsmateriaal bestond. Onder verpakking verstaan wij:

de netten/folies om materialen vast te zetten binnen de containers (schatting 0,1% van de bruto lading =106 kg)

de dozen/kratten/zakken/flessen waarin zich producten bevinden (circa 10% van het bruto ladinggewicht = 10600 kg).

Totaal komen wij dan op circa 10.700 kg verpakking. Deze is als volgt onderverdeeld:

glas:                      18%            1.926 kg plastics:                 12%            1.284 kg ferrometalen:         10%            1.070 kg papier en karton:    41%            4.387 kg hout:                     19%            2.033 kg

100%          10.700 kg

De samenstelling is gebaseerd op de samenstelling van industrieel verpakkingsmateriaal eind jaren '80 (ref. 8). Gezien het type lading van het toestel gaan wij ervan uit dat deze samenstelling ook voor de lading van circa 106 ton (exclusief, aluminium pallets en containers) van de Boeing gold.

Van de plastic verpakkingsmaterialen geeft plastic bij brand de grootste kans op schadelijke stoffen. De onderverdeling is als volgt geschat: (ref. 9)

100%           1.284 kg

PE, PP en PS zijn niet chloorhoudend, PVC wel. PVC bevat 60 % chloor (ref. 9). Dit betekent dat de plasticverpakking circa 7% chloor bevatte.

Brandbaar deel van de lading

Het RIVM gaat uit van circa 55.000 kg brandbaar materiaal in het vliegtuig.

Uit de Cargo Review van de RLD heeft Fraunhofer Umsicht afgeleid dat circa.75.000 a 80.000

kg van de brutolading brandbaar was. In bijlage 6 is dit onderbouwd.

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer                                                                                                                                      bijlage 4

ML-TE19990176                                                                                                                                                                                             _ 5 -

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Chioorgehalte van de lading

Het RIVM schat het chioorgehalte van het plastic in de lading op 1.425 kg

Het kunststof gehalte van de lading schatten wij op 40 a 45 % (zie berekeningen Fraunhofer Umsicht in bijlage 6). Totaal schatten wij dat circa 45.000 a 50.000 kg kunststof aan boord was. Daarvan schatten wij 7.000 a 8.000 kg als PVC. Met een chioorgehalte van 60% (ref. 9) vertegenwoordigt dit dus 3.500 kg chloor.

bijlage 4                                                                                                                        Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

• - 

  6 -                                                                                                                                                                              ML-TE19990I76

DHV Milieu en Infrastructuur BV

Bijlagen:

RLD-Cargo Review, inclusief 14 + 20 ton ontbrekende lading Analyse gevaarlijke stoffen volgens NOTOC

• - 

  Cargo Review 20 ton lading

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer                                                                                                                                                     bijlage 4

ML-TE19990176

-7-

DHV Milieu en Infrastructuur BV

RLD-Cargo Review, inclusief 14 + 20 ton ontbrekende lading

Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ML-TE19990176

<

'T

o

>-

3

01

z

5

LU

E o

3

>-

CU

o a:

5

LU

E

o

>-

cd

z

o ir

5

LU

E o

>-

<

UJ

E g

I