Memorie van toelichting - Interne lastenverevening particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf - Hoofdinhoud

Nr. 3

MEMORIE VAN TOELICHTING

A. ALGEMEEN

• - 

  Inleiding

De structuur en de werking van het stelsel van ziektekostenverzekeringen in Nederland staan reeds geruime tijd ter discussie. Belemmeringen voor een effectieve beheersing van de kosten van de gezondheidszorg, ongelijke lastenverdeling en de mate van solidariteit in en over de afzonderlijke delen van het stelsel staan daarbij centraal. De oplossing voor de gerezen problemen dient onder meer te worden gezocht in het verzekeringsstelsel. De pluriformiteit van het stelsel vormt echter een belemmering om tot bevredigende oplossingen te komen. Zo zijn in Nederland momenteel vijf afzonderlijke ziektekostenverzekeringssystemen te onderscheiden, die ieder een eigen kring van verzekerden hebben en een eigen premie-en vergoedingenstelsel; de verzekeringsdekking is ongelijk, de uitvoeringsorganisatie divers en elk der onderdelen van het stelsel heeft zijn eigen formele status en historischmaatschappelijke achtergrond en betekenis. Eerste voorwaarde voor een coherente aanpak van de gerezen problematiek is het tot stand brengen van een vereenvoudiging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. In de regeringsverklaring van 22 november 1982 is de noodzaak daarvan reeds aangekondigd. Gelet op de maatschappelijke en economische betekenis van ziektekostenverzekeringen moeten ingrepen in het verzekeringsstelsel gedragen worden door overleg en zo veel mogelijk consensus met betrokkenen. De regering heeft dan ook in 1983 adviesaanvragen doen uitgaan aan verschillende adviesorganen met betrekking tot de wijziging in en eventueel van het stelsel van ziektekostenverzekering. Daarbij werd bijzondere aandacht gegeven aan de acute financiële problematiek in het vrijwillige en bejaardenziekenfonds. Mede op basis van de ontvangen adviezen heeft de regering een pakket maatregelen ontwikkeld dat voorziet in een herziening van het stelsel van ziekenfondsverzekeringen en dat aanvullende regelgeving voor het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf voorschrijft. Het separaat door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aangeboden voorstel van wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen behelst maatregelen tot opheffing van de vrijwillige ziekenfondsverzekering en de verdeling van de huidige verzekerden over de particuliere ziektekostenverzekeraars en het verplichte ziekenfonds, alsmede de integratie van de bejaardenverzekering in de verplichte ziekenfondsverzekering. Tevens wordt daarin voorgesteld om particuliere ziektekostenverzekeraars een acceptatieplicht voor te schrijven voor bepaalde categorieën van aspirant-verzekerden, voornamelijk degenen die voorheen verzekerd waren in het ziekenfonds of in een ambtenarenregeling en die voor een bepaald van overheidswege vastgesteld standaardpakket particulier verzekerd wensen te worden. Het toepassen van leeftijdstoeslagen door particuliere verzekeraars zal niet zijn toegestaan voor die groep van verzekerden. De regelgeving voor het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf heeft voorts betrekking op een systeem van onderlinge lastenverevening tussen de particuliere ziektekostenverzekeraars, de z.g. interne verevening, en op een medefinanciering door ziektekostenverzekeraars, daaronder begrepen de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren, van de extra lasten die voor de ziekenfondsverzekering voortvloeien uit de oververtegenwoordiging van bejaarden als gevolg van de integratie van de huidige bejaardenverzekering in de verplichte ziekenfondsverzekering. Het onderhavige wetsvoorstel voorziet in een regeling van de interne verevening. Afzonderlijk is door ondergetekende een voorstel van wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden ingediend. Deze drie wetsontwerpen regelen elk afzonderlijk belangrijke onderdelen van de totale problematiek. De pluriformiteit van het ziektekostenverzekeringsstelsel brengt met zich dat regelingen die zich richten tot de verschillende categorieën verzekeraars moeten passen binnen de gehele structuur van de voor een sector bestaande regelgeving en beleidsverantwoordelijkheid, zodat is gekozen voor separate regelgeving met betrekking tot de deelsectoren. Dat de interne lastenvereveningsregeling en die inzake de medefinanciering in separate regelgeving is vastgelegd, ondanks op onderdelen bestaande parallellen tussen beide wetsvoorstellen, vloeit voort uit de sterke verschillen in doelstelling en reikwijdte en de daarmee samenhangende uitvoeringsproblematiek. Daarnaast heeft het voorstel inzake de medefinanciering een sterke samenhang met het voorstel van wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen en vindt daarin zelfs zijn bestaansgrond. Voor het onderhavige voorstel geldt dit in veel mindere mate, zozeer zelfs dat deze ook onafhankelijk van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen zou kunnen worden ingevoerd. Ten slotte zij er op gewezen dat, hoewel beide wetsvoorstellen een tijdelijke karakter hebben, voor het wetsvoorstel voor de medefinanciering het einde van de werkingsduur wordt bepaald door het verdwijnen van de oververtegenwoordiging van ouderen in de ziekenfondsverzekering, terwijl voor de werkingsduur van het onderhavige wetsvoorstel doorslaggevend is de mate waarin het met de vereveningsregeling beoogde herstel van de evenwichtigheid in leeftijdsopbouw zal zijn bereikt. Aangezien de regelgeving voor de interne lastenverevening en de medefinanciering zich in hoofdzaak richt tot het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf en dient te passen in het voor die sector vigerende beleid en wettelijke toezichtskader, draagt de Minister van Financiën de primaire verantwoordelijkheid. Tevens is daarin de medeverantwoordelijkheid van de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Economische Zaken en voor wat betreft de medefinancieringsregeling ook van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot uitdrukking gebracht.

• - 

  Het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf

Evenals voorheen blijft het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf binnen het herziene stelsel een belangrijke positie innemen. Circa 32% van de Nederlandse bevolking zal particulier tegen ziektekosten zijn verzekerd; naar schatting 20% van de financiering van de gezondheidszorg zal afkomstig zijn van particuliere verzekeraars.

Binnen de vanuit het volksgezondheidsbelang geïntegreerde visie op het verzekeringsstelsel past ten principale de uitvoering van de ziektekostenverzekering door particuliere ondernemingen. Het ziekterisico is een risico dat verzekerbaar is volgens de door de meeste particuliere verzekeringsbedrijven gehanteerde methode. Deze wordt gekenmerkt door toepassing van het equivalentieprincipe met betrekking tot de premiestelling en van het restitutiestelsel met betrekking tot de vergoeding van ziektekosten. Op grond van het equivalentieprincipe reflecteren de totale premie-ontvangsten het achterliggende kostenpatroon. Onder voorwaarde dat een maatschappij bij de premievaststelling niet in overwegende mate rekening houdt met strikt individuele afwijkende risicokenmerken van een verzekerde of van bijzondere groepen van verzekerden, zal binnen de portefeuille van een ziektekostenverzekeraar solidariteit heersen tussen de verzekerden met betrekking tot ieders eigen niveau van ziekterisico. In het algemeen komt het erop neer dat de jongeren een hogere premie betalen dan overeenkomt met hun individuele risico terwille van de oudere verzekerden wier individuele risicopremie aanzienlijk hoger kan liggen dan de premie die zij betalen. De financiering van de verzekeringslasten kan in die situatie bij een evenwichtige samenstelling van de leeftijdsopbouw van het verzekerdenbestand gelijk of nagenoeg gelijk over alle verzekerden zijn verdeeld. De vrije keuze van verzekeraar en van verzekeringspakket leidt er vervolgens toe dat op de ziektekostenverzekeringsmarkt een diversiteit in aanbod van verzekeringsdekkingen bestaat die aansluit bij de behoefte van de consumenten. Ingevolge de toezichtswetgeving voor het schadeverzekeringsbedrijf ziet de Verzekeringskamer erop toe dat de door verzekeraars op zich genomen verplichtingen kunnen worden nagekomen. Voor het ziektekostenverzekeringsbedrijf is dit toezicht van fundamenteel belang aangezien de ziektekostenverzekeringsovereenkomst niet eenzijdig door de ziektekostenverzekeraar opzegbaar is; evenmin kunnen in individuele gevallen gedurende de looptijd de premies en voorwaarden eenzijdig worden aangepast. Collectieve premieverhogingen -ook per categorie -zijn daarentegen wel mogelijk. Omdat het ziekterisico met de leeftijd toeneemt en na een bepaalde, voor mannen en vrouwen verschillende, leeftijd sterk stijgend verloopt zal aldus iedere ziektekostenverzekeraar op den duur te maken krijgen met jaarlijks hogere lasten van zijn verzekerden. Deze vergrijzing veroorzaakt specifieke problemen zowel voor individuele verzekeraars als voor de bedrijfstak als geheel. Wegens de onopzegbaarheid van de polis en de onmogelijkheid om per individuele verzekerde premies en voorwaarden aan te passen zal iedere ziektekostenverzekeraar te maken krijgen met een in de loop der jaren groeiende financieringsproblematiek. Daaruit vloeit voort het grote belang dat ziektekostenverzekeraars hebben bij een adequate aanwas van jonge verzekerden. De «solidariteitspremie» van de jonge verzekerden verlicht immers de financieringslasten voor de oudere verzekerden. Nu de groei van de Nederlandse bevolking de laatste decennia is afgenomen en de vergrijzing in het ziektekostenverzekeringsbedrijf daardoor steeds manifester is geworden, is om bedrijfseconomische redenen de concurrentie om de jonge verzekerden tussen de verzekeraars in kracht toegenomen. Diverse verzekeringsvormen speciaal gericht op jongeren zijn ontwikkeld; speciale jongerenpremies en leeftijdsafhankelijke premies al dan niet in combinatie met -leeftijdsafhankelijke -hogere eigen risico's werden ingevoerd. Verzekeringsmaatschappijen met een reeds vanouds relatief jong verzekerdenbestand hebben vooral daardoor in die concurrentiestrijd een voorsprong door de mogelijkheid een lagere premie te berekenen dan maatschappijen met een ouder verzekerdenbestand die zich een dergelijk premiebeleid bedrijfseconomisch niet kunnen veroorloven. Door deze ontwikkelingen ontstond in tweeërlei opzicht een ongewenste situatie. De reeds aanwezige vergrijzingsproblematiek werd nog eens extra aangescherpt, terwijl in de markt een sterke premiedifferentiatie ontstond tussen «jonge» en «oude» maatschappijen.

Van deze ontwikkeling zijn dusdanig ongewenste effecten te verwachten dat regelgeving ter zake noodzakelijk is. Zowel de bedrijfseconomische gevaren van vergrijzing, alsook de marktverstoring die daaraan ten grondslag ligt en op zijn beurt nog wordt versterkt door het teveel uiteenlopen van premieniveaus tussen -en ook binnen -maatschappijen dienen te worden bestreden. Uit gegevens over 1982 blijkt dat het aantal verzekerden boven 65 jaar onevenwichtig is gespreid over de maatschappijen, terwijl ook de gemiddelde leeftijden van de portefeuilles van de verschillende ziektekostenverzekeraars sterk uiteenlopen. Het aandeel van de maatschappijen met een ondervertegenwoordiging of oververtegenwoordiging van het aantal bejaarden ten opzichte van het gemiddelde van de gehele particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt bedraagt ca. 60%. Meer dan de helft van dit aantal maatschappijen heeft een oververtegenwoordiging van bejaarden. Bij ongeveer 40% van de maatschappijen is sprake van een min of meer gelijkmatige leeftijdsopbouw met een gemiddelde leeftijd die rond het marktgemiddelde ligt. Het onderhavige wetsvoorstel behelst voorschriften met betrekking tot een lastenverevening tussen ziektekostenverzekeraars waardoor een onevenredige verdeling van de vergrijzingslasten en in samenhang daarmee de te grote premiedifferentiatie kan worden bestreden. Deze doelstelling houdt tevens in dat de wet een tijdelijk karakter heeft. Zodra een meer evenwichtige leeftijdsverdeling is bereikt, waardoor ook de thans bestaande premiedifferentiatie -oplopend tot 60% a 70% -kan worden teruggebracht, kan de wet worden ingetrokken. Wanneer dat moment zal zijn bereikt is niet te voorspellen. De ontwikkeling van het totaal te verevenen bedrag kan daarvoor een belangrijke aanwijzing vormen. Naarmate een meer evenwichtige leeftijdsverdeling ontstaat zal het te verevenen bedrag worden gereduceerd.

• - 

  Vergrijzing

Vergrijzing vormt een gevaar voor de continuïteit van ziektekostenverzekeraars en derhalve voor een ongestoorde voortzetting van de risicodekking van de verzekerden. De bestaande onevenwichtigheid in de leeftijdsopbouw belemmert een gezonde concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars en daarmee de ontwikkeling naar meer marktevenwichtigheid. Het insolventierisico neemt daardoor toe. De Verzekeringskamer, ingevolge de Wet op het schadeverzekeringsbedrijf (Stb. 1964, 409) belast met het toezicht op het schadeverzekeringsbedrijf, heeft de problematiek van de vergrijzing reeds in een vroeg stadium onderkend. In het begin van de jaren zeventig heeft zij ziektekostenverzekeraars verplicht een vergrijzingsvoorziening te vormen met het doel te voorkomen dat de veroudering in de toekomst zou leiden tot onaanvaardbare premiestellingen alsook tot mogelijke debacles bij ziektekostenverzekeraars. Hoewel een volwaardige verouderingsvoorziening naar raming gemiddeld ten minste 300% van de premie-ontvangsten zou dienen te bedragen en geïndividualiseerd zou dienen te worden, is -onder andere wegens de premie-effecten -gekozen voor een geleidelijke opbouw van de vergrijzingsvoorziening vanaf 1971 met 2V2% van de premie-ontvangsten per jaar. Een structurele oplossing van het probleem van de onevenwichtige samenstelling van de verzekeringsportefeuilles en de daaruit voortvloeiende risico's voor de continuïteit van de ondernemingen biedt de vergrijzingsvoorziening echter niet. Ook de met de vergrijzing samenhangende premiedifferentiaties worden door vergrijzingsvoorzieningen niet bestreden. Door de Staatssecretaris van Financiën is op 3 oktober 1983, mede namens de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, aan de Verzekeringskamer gevraagd te adviseren omtrent de opzet, omvang en organisatie van een systeem van verevening tussen particuliere ziektekostenverzekeringsondernemingen van de financiële lasten welke het gevolg

zijn van de veroudering van de verzekerden. Daarbij zou tevens aandacht moeten worden geschonken aan de relatie tussen de verevening en de verkleining van de premieverschillen. De wens om door middel van een vereveningssysteem tot een «bandbreedteverkleining» te komen is ook uitgesproken in het medio 1983 door het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen gezamenlijk opgestelde rapport «Vrijwillig perspectief» waarin onder andere wordt gesteld dat «op afzienbare termijn maatregelen moeten worden genomen om te komen tot een verkleining van de differentiatie in premiestelling binnen de particuliere markt; een methode daartoe is pooling» (blz. 19). Door de Verzekeringskamer is op 4 juni 1984 advies aan de bewindslieden uitgebracht in de vorm van een concept-wetsvoorstel met toelichting en een concept-algemene maatregel van bestuur met toelichting voor de uitvoering van de vereveningsregeling en de vereveningssystematiek. Het onderhavige wetsvoorstel is mede op basis van dit advies opgesteld. De ondergetekende is van mening dat de met de verevening beoogde effecten slechts kunnen worden gerealiseerd door middel van een wettelijke regeling aangezien waarborgen dienen te worden geschapen dat: -door de gehele ziektekostenverzekeringsmarkt aan de regeling wordt deelgenomen en de uit hoofde van de vereveningsregeling verschuldigde bedragen ook feitelijk worden afgedragen; -uit de vereveningsregeling voortvloeiende bijdragen of uitkeringen worden aangewend ter verkleining van de premiedifferentiatie.

Dat houdt in dat elke verzekeraar die met in Nederland woonachtige personen overeenkomsten van ziektekostenverzekering sluit, onderworpen zal zijn aan de vereveningsregeling. De baten en lasten van de verevening vallen aldus naar gelang van de eigen positie gelijkelijk toe aan iedere verzekeraar. In het bijzonder is daarbij van belang de wijze waarop de baten en lasten doorwerken in het premiesysteem. In het wetsvoorstel is daarom bepaald dat iedere ziektekostenverzekeraar jaarlijks een plan voorlegt waarin wordt aangegeven op welke wijze de financiering c.q. aanwending van de uit de vereveningsregeling voortvloeiende bijdrage c.q. uitkering zal plaatsvinden. Ter bespoediging van de beoordelingsprocedure zullen tijdig normen worden ontwikkeld en bekendgemaakt, opdat verzekeraars bij het opstellen van de plannen daarmee rekening kunnen houden. In het toetsingsbeleid ter zake van deze plannen zal naast overwegingen van toezicht met betrekking tot de solvabiliteit en de continuïteit van de verzekeraar in het bijzonder met de premie-effecten rekening worden gehouden.

• - 

  Vereveningssystematiek

Het welslagen van de met het wetsvoorstel beoogde effecten tot herstel van een evenwichtige ontwikkeling van het particuliere ziektekostenverzekeringswezen wordt bepaald door het toegepaste vereveningssysteem. Twee doelstellingen zijn daarbij van belang. Het vereveningssysteem dient bij te dragen tot de beperking van het insolventierisico als gevolg van vergrijzing en moet tevens de mogelijkheid scheppen tot verkleining van de premiebandbreedte. Daarenboven zijn nog enkele randvoorwaarden te stellen waaraan het vereveningssysteem moet voldoen. Er zal zo min mogelijk verstoring van gezonde concurrentieverhoudingen mogen plaatsvinden als gevolg van de toepassing van de verevening. De financiële baten en lasten van de verevening zullen dus op de juiste plaatsen terecht moeten komen. Verder zal het vereveningssysteem geen belemmering mogen vormen voor efficiencyverbetering en het terugdringen van de verzekeringslasten. De beheersing van de kosten van de gezondheidszorg is immers, zoals reeds in de inleiding opgemerkt, een van de belangrijkste overwegingen voor de herziening van het verzekeringsstelsel. Ten slotte

geldt als randvoorwaarde dat het systeem moet voldoen aan eisen van doorzichtigheid, controle en uitvoeringsefficiency. Het wetsvoorstel geeft in artikel 4 enkele hoofdpunten aan waarmee bij de verevening rekening gehouden dient te worden. De vereveningsregeling zelf zal bij algemene maatregel van bestuur worden vastgesteld in verband met het technische karakter van de materie. Over de te hanteren interne lastenvereveningssystematiek bestaat overeenstemming met de representatieve organisatie van verzekeraars. Ter gedeeltelijke verevening van de verschillen in schadelast, voor zover primair veroorzaakt door verschillen in leeftijdsopbouw, zullen via het uitvoeringsorgaan geldoverdrachten plaatsvinden van ondernemingen met een relatief gunstige leeftijdsopbouw naar ondernemingen met vergrijsde portefeuilles. De omvang van de geldoverdrachten wordt bepaald aan de hand van twee basisgegevens: de schadelast en het daarbij behorende aantal verzekerden van een verzekeraar, gesplitst naar leeftijdscategorieën van telkens 5 jaar. De vereveningssystematiek berust op een vergelijking van leeftijdsspecifieke schadelastgegevens per verzekerde bij individuele maatschappijen met soortgelijke landelijke (over alle maatschappijen gesommeerde) gegevens. De berekeningsmethode is in hoofdlijnen als volgt: per verzekeraar wordt allereerst vastgesteld in welke mate zijn leeftijdsopbouw in positieve of negatieve zin afwijkt van de landelijke leeftijdsopbouw. Dat gebeurt door per leeftijdscategorie na te gaan in hoeverre het aantal verzekerden van een maatschappij verhoudingsgewijs overeenkomt met de landelijke leeftijdsopbouw. Om een gemeenschappelijke vergelijkingsbasis voor alle maatschappijen te verkrijgen worden deze uitkomsten per leeftijdscategorie gewogen met steeds dezelfde daarbij behorende landelijke schadelast en vervolgens gesommeerd. Aldus resulteert voor elke verzekeraar afzonderlijk een positief of negatief getal dat zijn leeftijdsspecifieke positie karakteriseert. Vermenigvuldigd met het aantal verzekerden van die verzekeraar wordt in eerste instantie de uit de vereveningsregeling voortvloeiende bijdrage of uitkering verkregen. Het zo berekende bedrag vereist echter nog een verfijning omdat in de berekeningsmethodiek tot dan toe geen rekening is gehouden met voor het schadebeeld van een verzekeraar specifieke factoren als: efficiënt schaderegelingsbeleid, regionale ziektekostenverschillen en de mate waarin in de portefeuille polissen met een hoog eigen risico voorkomen. Overeenkomstig de doelstelling van de wet, nl. verbetering van de leeftijdsspecifieke risicoverdeling in de markt, dient de daarop gerichte lastenverevening zoveel mogelijk te abstraheren van bovengenoemde niet per se leeftijdsspecifieke aspecten. Vandaar dat het in eerste instantie berekende bedrag zo goed mogelijk van die elementen wordt «geschoond» door vermenigvuldiging met een per verzekeraar berekende factor. Deze factor wordt wederom vastgesteld door sommering over alle leeftijdscategorieën; ditmaal aan de hand van de gemiddelde schade per leeftijdscategorie van een verzekeraar, die -om weer een gemeenschappelijke vergelijkingsbasis te verkrijgen -voor alle verzekeraars wordt gewogen met eenzelfde verhoudingsgetal dat per leeftijdscategorie aangeeft het gewicht van het daarbij behorende landelijk aantal verzekerden uitgedrukt in de totale schadelast van alle verzekeraars. Met behulp van deze methodiek kan uiteindelijk de vereveningsbijdrage of -uitkering per verzekeraar worden vastgesteld, waarbij de totaal door het uitvoeringsorgaan te ontvangen en te betalen bedragen niet aan elkaar gelijk behoeven te zijn. Voor dat geval is in artikel 14 een regeling getroffen. Aangezien de lastenverevening een ingrijpende en -ook internationaal gezien -unieke maatregel is, ligt het in de bedoeling de verevening in ieder geval gedurende de eerste jaren tot een gematigd niveau te beperken. Om die reden zullen in eerste instantie slechts 20% van de voor verevening in aanmerking komende klinische kosten (ziekenhuiskosten en kosten van klinische specialistische behandeling op basis van klasse III) bij de verevening worden betrokken. Hierdoor zal in het eerste jaar het totale vereveningsbedrag circa f 25 min. bedragen.

Voorts ligt het in de bedoeling de werking van de vereveningsregeling van tijd tot tijd zorgvuldig te evalueren, ten einde noodzakelijke bijstellingen, bij voorbeeld indien zich onvoorziene en ongewenste effecten voordoen, te kunnen doorvoeren. Zie ook hetgeen in verband daarmee is opgemerkt onder punt 6.

• - 

  Uitvoering

De uitvoering van de vereveningsregeling wordt in handen gelegd van een krachtens deze wet aan te wijzen privaat uitvoeringsorgaan, waarvan de bestuursleden op voordracht van een of meer representatieve organisaties van ziektekostenverzekeraars worden benoemd en ontslagen door de Minister van Financiën, die bovendien de statuten en reglementen moet goedkeuren. Het uitvoeringsorgaan staat onder toezicht van de Verzekeringskamer. Zowel door de regering als door de representatieve organisatie van particuliere ziektekostenverzekeraars wordt groot belang gehecht aan een spoedige inwerkingtreding van de vereveningsregeling. Indien de verplichting tot registratie van de voor de uitvoering van de vereveningsregeling benodigde bestandsgegevens eerst met betrekking tot 1986 van kracht zou worden, zou eerst in 1987 daadwerkelijk tot lastenverevening kunnen worden overgegaan. Ten einde deze ongewenste situatie te voorkomen was het noodzakelijk dat de voor de uitvoering van de verevening in 1986 benodigde gegevens over 1985 werden geregistreerd. Hiertoe zijn bij circulaire van 6 november 1984 door de Verzekeringskamer concept-modelstaten aan de verzekeraars gezonden, zodat zij tijdig hun administraties hebben kunnen aanpassen.

• - 

  Geiede normstelling

In het wetsvoorstel wordt voor een aantal onderwerpen in delegatie en subdelegatie van regelgevende bevoegdheden voorzien. Deze gelede normstelling wordt om verschillende redenen voorgesteld. In de eerste plaats is een aantal onderwerpen zo technisch van aard dat het zich niet leent voor een regeling in details in de wet zelf. Het betreft hier in het bijzonder de definitie van aanvullende ziektekostenverzekeringen (artikel 3, tweede lid), het systeem van verevening van hogere schaden van oudere verzekerden (artikel 4, eerste lid), de nadere richtlijnen met betrekking tot het door de verzekeraars in te dienen plan (artikel 5, tweede lid), de onderverdeling in categorieën van ziektekostenverzekeringen (artikel 6) en de modellen van de verslagstaten waarmee de verzekeraars de voor de verevening vereiste gegevens indienen bij het uitvoeringsorgaan (artikel 13, derde lid). Een ander argument voor de delegatie volgt uit de behoefte om als gevolg van de ontwikkelingen in het ziektekostenverzekeringsbedrijf, mede door toedoen van deze wet, de normstelling op onderdelen te kunnen bijstellen. Een voorbeeld hiervan vormt het in punt 4 genoemde percentage van de verevening (artikel 4, eerste lid). Indien de normstelling in de formele wet zou zijn opgenomen zou een veel tijd vergende wijziging daarvan aan een flexibele aanpassing in de weg staan. Ten slotte is voor delegatie gekozen om tijdig te kunnen inspelen op nieuwe inzichten over het te voeren beleid onder invloed van de met de verevening opgedane ervaring en kennis. Dit laatste zal vooral het geval zijn met betrekking tot de ingevolge artikel 5, tweede lid, uit te vaardigen nadere richtlijnen voor de door de verzekeraars in te dienen plannen die moeten aangeven op welke wijze de uitkeringen uit de vereveningsregeling worden aangewend, onderscheidenlijk de bijdragen aan de vereveningsregeling worden gefinancierd. Voor zover nu reeds mogelijk, is in het wetsvoorstel het gebruik van de te delegeren bevoegdheden naar doelstelling, reikwijdte en de daarbij in aanmerking te nemen omstandigheden geclausuleerd, terwijl in de toelichting tevens zoveel mogelijk een uiteenzetting wordt gegeven

over de inhoud van de voorgenomen te delegeren regelgeving. Voorts zij opgemerkt dat voor de regeling van de hierboven genoemde onderwerpen vanwege hun beleidsmatige karakter delegatie aan de Kroon wordt voorgesteld. Voor onderwerpen van meer uitvoerende aard zoals de aanwijzing van het uitvoeringsorgaan en de intrekking van de aanwijzing (artikel 7, eerste lid), de goedkeuring van de statuten en reglementen van het uitvoeringsorgaan (artikel 8) en de benoeming en het ontslag van diens bestuursleden (artikel 9) is gekozen voor delegatie aan de Minister van Financiën.

B. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING Hoofdstuk 1. Inleidende bepalingen

Artikel 1

Door de omschrijving van het begrip «overeenkomsten van ziektekostenverzekering» komt vast te staan dat de vereveningsregeling slechts betrekking heeft op verzekeringen die strekken tot vergoeding van kosten van geneeskundige hulp. Hierdoor zijn sommenverzekeringen buiten de werkingssfeer van het wetsvoorstel gebracht. Dit geldt tevens voor overeenkomsten van verzekering die kosten van geneeskundige hulp als bijkomend risico dan wel als hoofdrisico naast een of meer andere hoofdrisico's vergoeden. Als zodanig zijn momenteel alleen bekend de arbeidson-geschiktheids-en de ongevallenverzekering die kosten van geneeskundige hulp slechts als bijkomend risico verzekeren, en de reisverzekering waarvan genoemde kosten een van de hoofdrisico's vormen. De uitzondering is door de slotzinsnede zodanig ruim geformuleerd dat wordt voorkomen dat in de toekomst nieuwe verzekeringsvormen onbedoeld onder de regeling zullen gaan vallen. Daar bij dit soort verzekeringen kosten van geneeskundige hulp slechts een -veelal ondergeschikt -deel van de geboden dekking uitmaken en het uit kostenoverwegingen inefficiënt is deze overeenkomsten in de vereveningsregeling te betrekken, wordt op praktische gronden voorgesteld ze uit te zonderen. Hiertoe draagt mede bij dat deze verzekeringen niet hebben bijgedragen aan de problematiek die ten grondslag ligt aan dit wetsvoorstel. Opgemerkt zij dat de formulering van deze uitzondering verschilt van die in het wetsvoorstel medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden. Dit is een gevolg van het feit dat de uitzondering in dat wetsvoorstel een andere strekking heeft, nl. te voorkomen dat een verzekerde die naast zijn hoofdverzekering tegen ziektekosten aanvullende overeenkomsten heeft gesloten, evenzovele malen aan het mede te financieren bedrag zou moeten bijdragen. Door de beperking tot «personen die in Nederland hun woonplaats hebben» wordt bereikt dat in Nederland gevestigde verzekeraars die geen ziektekostenverzekeringen sluiten met hier te lande woonachtige personen, niet aan de vereveningsregeling worden onderworpen. Voor de omschrijving van de begrippen «premie», «ziektekostenverzekeringsbedrijf» en «verzekeraar» is aansluiting gezocht bij de definities die in artikel 1 van het voorstel van wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf (nr. 15612) worden gegeven.

Artikel 2

In geval van twijfel of er in een concrete situatie sprake is van uitoefening van het ziektekostenverzekeringsbedrijf, beslist de Verzekeringskamer behoudens beroep ingevolge artikel 19.

Artikel 3

In het eerste lid zijn de instellingen opgesomd waarop de wet niet van toepassing is. De organen die publiekrechtelijke ziektekostenregelingen

voor ambtenaren uitvoeren zijn uitgezonderd omdat zij geen deel uitmaken van het stelsel van particuliere ziektekostenverzekeringen, hetgeen onder meer blijkt uit de specifieke kenmerken van deze regelingen zoals de uit de rechtspositie voortvloeiende verplichting tot deelneming daaraan door een duidelijk afgebakende categorie verzekerden en het procentuele premieheffingssysteem. Tevens zijn uitgesloten verzekeraars die uitsluitend overeenkomsten van aanvullende ziektekostenverzekering sluiten. Hierbij ware te denken aan verzekeraars die uitsluitend in aanvulling op een wettelijke regeling of op de vergoeding ingevolge een hoofdverzekering tegen ziektekosten, kosten van geneeskundige hulp vergoeden. Bij koninklijk besluit zal nader worden omschreven wat onder aanvullende ziektekostenverzekeringen worden verstaan. Als een van de criteria wordt vooralsnog gedacht aan een maximum premie per verzekerde per jaar. Evenals bij de uitsluiting van het begrip andere overeenkomsten van verzekering die strekken tot vergoeding van kosten van geneeskundige hulp als bijkomend risico dan wel als hoofdrisico naast een of meer hoofdrisico's in artikel 1, onderdeel a, wordt ook de onderhavige uitzondering voorgesteld op praktische gronden. Gezien de beperkte omvang van de premie zou het mede uit kostenoverwegingen inefficiënt zijn verzekeraars die uitsluitend deze verzekeringen sluiten, in de verevening te betrekken.

Hoofdstuk II. De vereveningsregeling

Artikel 4

Voor een toelichting over de vereveningssystematiek zij verwezen naar hetgeen is opgemerkt onder punt 4 van het algemeen gedeelte van de toelichting. In de ingevolge het eerste lid op te stellen algemene maatregel van bestuur wordt de vereveningssystematiek vastgesteld. Daarbij zal onder andere een op de gekozen systematiek toegesneden definitie van het begrip «hogere schaden van oudere verzekerden» worden gegeven. Tevens zal daarbij worden bepaald in welke mate de verevening zal plaatsvinden. Zoals reeds opgemerkt onder punt 4 van het algemeen gedeelte van de toelichting ligt het in de bedoeling de verevening, in ieder geval gedurende de eerste jaren, tot een gematigd niveau te beperken.

Artikel 5

Om een goed functioneren van de vereveningsregeling te waarborgen is het wenselijk dat de wijze waarop de verzekeraar de uitkering uit de vereveningsregeling denkt te besteden, respectievelijk de wijze waarop hij de bijdrage aan de vereveningsregeling denkt te financieren kan worden getoetst. Het ter zake door de verzekeraar op basis van de door het uitvoeringsorgaan vastgestelde uitkeringen, respectievelijk bijdragen jaarlijks op te stellen plan, zal aan de hand van de in net vierde lid gegeven criteria worden beoordeeld. Het plan dient ten minste betrekking te hebben op het eerstvolgende jaar. Hiermee wordt beoogd verzekeraars in de gelegenheid te stellen het plan op meerjaren betrekking te laten hebben dan alleen het eerstvolgende jaar, opdat tevens voornemens op wat langere termijn tot uitdrukking kunnen worden gebracht. Uitgangspunt voor het in dit kader te voeren toetsingsbeleid zal dienen te zijn, dat de uit de vereveningsregeling voortvloeiende uitkering of bijdrage ten gunste respectievelijk ten laste van het door de betrokken verzekeraar uitgeoefende ziektekostenverzekeringsbedrijf moet worden gebracht. Ter bevordering van een efficiënte uitvoering van de planprocedure zullen tijdig, in overeenstemming met de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Economische Zaken, die uit hoofde van hun verantwoordelijkheid op het gebied van de volksgezondheid respectievelijk van het prijsbeleid medebetrokken zijn, en gehoord de Verzekeringskamer en de representatieve organisaties van ziektekostenver-

zekeraars, bij algemene maatregel van bestuur richtlijnen worden vastgesteld waaraan vorm en inhoud van de plannen dienen te voldoen. Hoewel de plannen dienen te worden voorgelegd aan alle betrokken ministers, is uit overwegingen van doelmatigheid bepaald dat de ondergetekende in eerste instantie de ingediende plannen beoordeelt aan de hand van het advies van de Verzekeringskamer en de richtlijnen. Indien het plan of onderdelen daarvan bij hem bezwaren oproepen of indien van de zijde van de medebetrokken ministers bezwaren kenbaar worden gemaakt, zal in gezamenlijk overleg worden bepaald of deze bezwaren aan de desbetreffende verzekeraar worden medegedeeld. In dat geval dient de verzekeraar binnen een door de Minister van Financiën te bepalen termijn aan de bezwaren tegemoet te komen. Indien er geen bezwaren zijn wordt de verzekeraar daarvan ook op de hoogte gesteld en dient hij vervolgens uitvoering te geven aan het plan. Indien na verloop van tijd zodanige ervaring met de planprocedure en de lastenverevening is opgedaan, kunnen de bevoegdheden van de Minister van Financiën inzake de beoordeling van de plannen aan de Verzekeringskamer worden overgedragen.

Artikel 6

De vereveningsregeling moet kunnen worden onderverdeeld naar categorieën van verzekeringen, bij voorbeeld afhankelijk van de klasse of van het aanvullende karakter van de verzekering. Het onderhavige artikel biedt daartoe de mogelijkheid.

Hoofdstuk III. Uitvoering van de vereveningsregeling

Artikelen 7 en 8

Ingevolge deze bepalingen zal de rechtspersoon worden aangewezen die de vereveningsregeling dient uit te voeren. Met de representatieve organisatie van verzekeraars is overleg gevoerd over de statuten van een door de verzekeraars in het leven te roepen stichting die als uitvoeringsorgaan zal fungeren. De oprichting van het uitvoeringsorgaan dient tijdig te geschieden in verband met de nodige technische en administratieve voorbereidingen.

Artikel 9

De bestuursleden van het uitvoeringsorgaan zullen worden benoemd op voordracht van een of meer representatieve organisaties van verzekeraars. Het aantal bestuursleden dat een organisatie mag voordragen wordt vooraf naar de mate van haar respresentativiteit door de Minister van Financiën bepaald. De benoeming van een bestuurslid zal telkens gelden voor een termijn van twee jaar, waarna herbenoeming zal kunnen plaatsvinden. Indien daartoe aanleiding zou zijn, kan een bestuurslid worden geschorst of tussentijds worden ontslagen.

Artikelen 10, 11 en 12

De bepalingen met betrekking tot het toezicht op het uitvoeringsorgaan, de inlichtingenplicht van het uitvoeringsorgaan jegens de Verzekeringskamer en het onderzoeken door de Verzekeringskamer van de boeken van het uitvoeringsorgaan, sluiten aan bij de overeenkomstige bepalingen van het voorstel van wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf.

Artikel 13

Om te waarborgen dat het uitvoeringsorgaan van de zijde van de verzekeraars de vereiste gegevens ontvangt, zijn voorschriften opgesteld

ten aanzien van het indienen van deze gegevens en ten aanzien van het verstrekken van nadere inlichtingen aan het uitvoeringsorgaan. Krachtens het derde lid van het onderhavige artikel zullen de modellen van de verslagstaten worden vastgesteld die door de verzekeraars telkenjare bij het uitvoeringsorgaan moeten worden ingediend. In deze verslagstaten worden de gegevens opgenomen die vereist zijn voor de berekening van de uitkeringen uit en de bijdragen aan de vereveningsregeling. Opgemerkt zij dat de Verzekeringskamer bij circulaire van 6 november 1984 aan de particuliere ziektekostenverzekeraars die zelf groot belang hechten aan een spoedige inwerkingtreding van de lastenvereveningsregeling, ten behoeve van de verzameling van de gegevens over 1985 een concept modelstaat heeft toegezonden, zodat zij tijdig hun administraties hebben kunnen aanpassen.

Artikel 14

In dit artikel worden regels gesteld ten aanzien van de vaststelling en de inning van de bijdragen, respectievelijk het doen van uitkeringen door het uitvoeringsorgaan. Met betrekking tot de inning van de bijdragen wordt de mogelijkheid geschapen dat het uitvoeringsorgaan de betaling van de door verzekeraars verschuldigde bijdragen in termijnen vordert, terwijl tevens de betaling van voorschotten kan worden geregeld indien niet op korte termijn een definitieve vaststelling van de te betalen bijdragen kan plaatsvinden. Het derde lid geeft het uitvoeringsorgaan de mogelijkheid om de uit de vereveningsregeling voortvloeiende uitkeringen respectievelijk bijdragen te verlagen, indien zij in totaal niet aan elkaar gelijk zijn, en wel naar rato van het aandeel van het aanvankelijk berekende uit te keren of bij te dragen bedrag in het totaal van die bedragen.

Artikelen 15 en 16

De kosten die voor de Verzekeringskamer aan de uitvoering van deze wet zijn verbonden, zullen, rekening houdend met de thans bekende factoren, voor de uitvoering van het onderhavige wetsvoorstel en het wetsvoorstel voor de medefinanciering gezamenlijk naar schatting f 20000 0 a f 250 000 per jaar bedragen. Deze kosten zullen aan de uitvoeringsorganen in rekening worden gebracht, die deze kosten alsmede hun eigen kosten op basis van het aantal verzekerden op 1 juli van het betreffende jaar omslaan over de verschillende onder de regelingen vallende verzekeraars. De kosten die voor de uitvoeringsorganen krachtens het onderhavige wetsvoorstel en het wetsvoorstel medefinanciering aan de uitvoering van beide wetten in totaal zijn verbonden zijn door het KLOZ voor 1985 begroot op circa f 425000. Van dit bedrag heeft circa f 30000 0 betrekking op in de aanloopfase te maken adviseringskosten (systeemanalyse en programmering, voorlichting aan verzekeraars, juridische en accountantskosten). Naar verwachting zullen de kosten van de uitvoeringsorganen in de operationele fase aanzienlijk lager zijn. De kosten die verzekeraars moeten maken om hun administraties aan te passen zullen, naar mag worden aangenomen, gering zijn gezien de hoge mate van automatisering in de verzekeringssector. Er zij in dit verband op gewezen dat een gedeelte van de ten behoeve van de uitvoering van de beide regelingen te verstrekken gegevens, reeds jaarlijks op vrijwillige basis door verzekeraars met een naar aantallen verzekerden gemeten marktaandeel van ruim 60% (1983) wordt verstrekt aan de Stichting KLOZ Informatiesysteem Gezondheidszorg (KISG). Voor wat betreft eventuele extra interne beleidslasten voor de overheid wordt opgemerkt dat deze zoveel mogelijk binnen de bestaande formatie zullen worden opgevangen.

Hoofdstuk IV. Overige bepalingen

Artikel 17

Met het oog op ambtenaren geldt reeds de geheimhoudingsbepaling ex artikel 59 van het Algemeen Rijksambtenarenreglement. Deze biedt de basis voor disciplinaire sancties tegen ambtenaren die het verbod overtreden alsmede, in daarvoor in aanmerking komende gevallen, de grondslag voor toepassing van de strafrechtelijke sanctie ex artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht. Naast deze bepaling zou in het onderhavige wetsvoorstel geen specifieke geheimhoudingsbepaling behoeven te worden opgenomen, indien de uitvoering van deze wet uitsluitend in handen zou zijn van ambtenaren. Aangezien echter ook niet-ambtenaren daarbij betrokken kunnen worden, is een afzonderlijke bepaling inzake geheimhouding gewenst. Voor de formulering is aansluiting gezocht bij artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht. Deze vrij strakke formulering is gekozen omdat een disciplinaire sanctie voor niet-ambtenaren ontbreekt. In voorkomende gevallen zal direct een vervolging op basis van artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht moeten kunnen plaatsvinden.

Artikel 18

De voordracht tot het vaststellen van een koninklijk besluit ter uitvoering van deze wet geschiedt door de Minister van Financiën, in overeenstemming met de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Economische Zaken. Deze wijze van voordragen is gekozen, omdat de vast te stellen koninklijke besluiten directe consequenties kunnen hebben op terreinen waarvoor deze bewindspersonen beleidsverantwoordelijkheid dragen. Voor de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur betreft dit zijn verantwoordelijkheid voor de volksgezondheidssector en voor de Minister van Economische Zaken zijn verantwoordelijkheid voor het prijsbeleid. Ten einde tot uitdrukking te brengen dat koninklijke besluiten tot uitvoering van deze wet vanuit een gecoördineerd beleid dienen te worden vastgesteld, is gekozen voor de formulering «in overleg met».

Hoofdstuk V. Het beroep

Artikel 19

Bij de keuze van het beroepsorgaan heeft de ondergetekende zich, in overeenstemming met het bepaalde in de Richtlijnen voor de keuze tussen Arobberoep en beroep op de Kroon, Staatscourant 23 maart 1981, nr. 56, bezonnen over de vraag of er aanleiding bestaat beroep open te stellen op een gespecialiseerde administratieve rechter of op organen van de gewone rechterlijke macht. Bepalend daarbij moet zijn of het onderwerp van de te toetsen beschikkingen aansluit bij de competentiesfeer van de bedoelde rechtsprekende organen. Nu de materie die in het wetsvoorstel wordt geregeld onmiskenbaar ligt in de sfeer van het bedrijfsleven en zoals blijkt uit het concept voor de Richtlijnen voor het openstellen van beroep op het College van Beroep voor het bedrijfsleven (Tweede Kamer, 1984-1985, 18798, nrs. 1-3) dit college vanuit overwegingen van harmonisatie van wetgeving als de in beginsel te kiezen administratieve rechter in wettelijke regelingen van sociaal-economische aard wordt aanbevolen, ligt het voor de hand dit college als beroepsorgaan aan te wijzen. Tevens kan worden gewezen op de omstandigheid dat in artikel 86 van het voorstel van wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf (nr. 15612), aan welke wet verzekeraars op wie het onderhavige wetsvoorstel van toepassing zal zijn, ook onderworpen zullen zijn, eveneens het College van Beroep voor het bedrijfsleven als beroepsinstantie is aangewezen.

Opgemerkt zij dat een vaststelling van de in artikel 14, eerste lid, bedoelde bijdrage of uitkering door het uitvoeringsorgaan naar de mening van ondergetekende als een beschikking moet worden aangemerkt waartegen beroep kan worden ingesteld bij genoemd rechtscollege.

Hoofdstuk VI. Slotbepalingen

Artikel 20

Dit artikel beoogt de strafsancties op de voorschriften van deze wet in te passen in de Wet op de economische delicten. De door de aanwijzing van de betrokken strafbare feiten tot economische delicten primair bevoegde economische politierechter is op het terrein van economische verhoudingen beter toegerust en deskundiger dan de kantonrechter, terwijl hij de berechting van minder eenvoudige zaken kan verwijzen naar de meervoudige economische strafkamer. De Wet op de economische delicten bevat voorts bij uitstek passende sancties voor door ondernemingen begane strafbare feiten. Ook overtredingen van voorschriften van het voorstel van wet toezichtschadeverzekeringsbedrijfzullenvolgensdeWetopde economische delicten strafbaar worden gesteld.

De Minister van Financiën, H. O.C. R. Ruding