Nota naar aanleiding van het verslag - Wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs en de Wet ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot de academische ziekenhuizen (aanpassing regelgeving academische ziekenhuizen)

Nr. 1*

20889

Wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs en de Wet ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot de academische ziekenhuizen (aanpassing regelgeving academische ziekenhuizen) • De vorige stukken zijn verschenen onder de nrs. 36, 36a. 36b, 36c, 36d en 36e van vergaderjaar 1989-1990

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG Ontvangen 24 september 1990

In het verslag stelden de leden van de fractie van het C.D.A. nog enkele vragen. De ondergetekenden beantwoorden deze vragen als volgt.

De verwevenheid

De leden van de fractie van het C.D.A. vroegen naar de betekenis van het woord «onverwijld» in artikel 179 van de W.W.O. Nadat de universiteit de financiële middelen heeft ontvangen, die de eerste ondergetekende ten behoeve van het academisch ziekenhuis beschikbaar stelt, dient de universiteit deze middelen terstond uit te keren aan het academisch ziekenhuis. Deze bepaling is in het wetsontwerp opgenomen om te voorkomen dat er oneigenlijke discussies kunnen ontstaan rond de beschikbaarstelling van de vastgestelde rijksbijdrage aan het academisch ziekenhuis, waardoor gevaar zou kunnen ontstaan voor de continuïteit van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Dit laat onverlet dat er tussen de beide instellingen afstemming dient plaats te vinden, op een wijze als bepaald in de artikelen 173b en volgende van de W.W.O., in welke artikelen eveneens bepalingen zijn opgenomen ten aanzien van de positie van de faculteit der geneeskunde in dit proces. In verband met de continuïteit van de bedrijfsvoering kan dit proces van afstemming geen onmiddellijke repercussies hebben voor de beschikbaarstelling van de rijksbijdrage. In antwoord op de vraag over de wijze waarop toetsing plaats zal vinden van de begroting en van de jaarrekening van het academisch ziekenhuis door de universiteit wijzen de ondergetekenden er op dat het wetsontwerp niet voorziet in een regeling dienaangaande. Universiteit en academisch ziekenhuis zijn derhalve vrij daar desgewenst afspraken over te maken. De vraag of de afstemming van de plannen van de universiteit en de medische faculteit op die van het academisch ziekenhuis zich beperkt tot de bestemming van de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis kan als volgt worden beantwoord. De bedoelde afstemming heeft betrekking op het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek. De rijksbijdrage van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen is bedoeld als tegemoetkoming in de kosten van de werkplaatsfunctie en maakt als zodanig deel uit van het totale budget 014793F ISSN0921736 3SDU uitgeverij s Gravenhage 1990

waarover het academisch ziekenhuis kan beschikken. De werkplaatsfunctie is onlosmakelijk verweven met de overige functies van het academisch ziekenhuis. Al eerder is komen vast te staan dat de kosten van onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg -juist vanwege deze verwevenheid -niet kunnen worden gesplitst zonder dat daarbij arbitraire keuzen worden gemaakt. De ondergetekenden menen in dit verband te kunnen volstaan met te verwijzen naar de uitvoerige beschouwing die zij in de nadere memorie van antwoord aan de problematiek van de kostentoerekening hebben gewijd.

Waar de leden van de C.D.A.-fractie in hun vraagstelling in dit verband refereren aan de landelijke planning en de rol van het landelijk bouwplafond van de academische ziekenhuizen zijn de ondergetekenden van mening, dat met de besluitvorming, die in het kader van landelijke planning aan de orde is, uiteraard rekening moet worden gehouden in het afstemmingsproces tussen universiteit en academisch ziekenhuis. Het landelijk bouwplafond voor de academische ziekenhuizen, vastgesteld in het kader van bedoelde planning, is bepalend voor de omvang van de leningen ten behoeve van de bouwinvesteringen waarvan de kosten, volgens de bekende verdeelsleutel, in het exploitatiebudget zullen worden vergoed, wat betreft het aandeel van de zijde van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen als onderdeel van de rijksbijdrage ten behoeve van de academische ziekenhuizen. De koppeling die de leden van de C.D.A.-fractie in dit verband aanbrengen met de samenwerking tussen de medische faculteit en het academisch ziekenhuis, alsmede met de positie van het bestaan van de medische faculteit in dit kader heeft naar de mening van de ondergetekenden niet zozeer betrekking op de verwevenheid als zodanig, maar op de bestuurlijke verhoudingen tussen universiteit, academisch ziekenhuis en faculteit der geneeskunde. Aan wat daarover in de voorafgaande schriftelijke stukken in het kader van de behandeling van het wetsontwerp als beschouwing en toelichting is geformuleerd hebben de ondergetekenden in het onderhavige verband niets toe te voegen.

De gezondheidszorg buiten het academisch ziekenhuis De leden van de C.D.A.-fractie informeerden naar de (mate van) wenselijkheid om een belangrijk deel van de coassistentschappen niet in de academische ziekenhuizen te laten plaatsvinden, gelet op het aanbod van een evenwichtige patiëntenpopulatie en een modern georiënteerde opleiding. De ondergetekenden zijn van mening dat noch het patiëntenaanbod noch de oriëntatie van de opleiding onvermijdelijk leidt tot de conclusie dat het uit een oogpunt van kwaliteit wenselijk is dat een belangrijk deel van de coassistentschappen in de algemene ziekenhuizen plaatsvindt. Overigens bestaat dezerzijds geen bezwaar tegen de bestaande situatie dat niet-academische ziekenhuizen worden ingeschakeld bij de opleiding van coassistenten. In de nadere memorie van antwoord hebben de ondergetekenden een overzicht verschaft in de veelheid van affiliatie-overeenkomsten die zijn afgesloten tussen de universiteiten en niet-academische ziekenhuizen. De noodzaak daartoe vloeide voort uit capaciteitsproblemen die de academische ziekenhuizen ondervonden met betrekking tot de opleiding van coassistenten. Voorzover het om andere dan kwantitatieve redenen opportuun is gebruik te maken van opleidingsmogelijkheden in algemene ziekenhuizen, lijkt het in deze context voorbarïg een dergelijke ontwikkeling in maat en getal uit te drukken. Wel lijkt het wenselijk ten aanzien van de oriëntatie van de opleiding in het algemeen, waarvoor de C.D.A.-leden expliciete aandacht vragen, te refereren aan twee recente rapporten, te weten: -voorstel tot het invoeren van een algemene klinische vormingsperiode in het medisch onderwijscontinuüm, 11-9-1989, door mw. dr. E. Borst-Eilers, prof. dr. A. Querido en dr. J. A. C. de Kock van Leeuwen; -basisarts: bevoegd en bekwaam, augustus 1990, door dr. J. C. M. Metz, drs. J. A. Bulte en E. J. M. van Paridon. Deze rapporten hebben de bijzondere belangstelling van ondergetekenden. De gedachtenvorming over dit onderwerp is nog niet afgerond. Er vindt daarover intensieve gedachtenwisseling plaats met het veld, zodat nog geen standpunt kan worden ingenomen. Niet kan worden uitgesloten dat de te ontwikkelen visie omtrent de oriëntatie van de opleiding ertoe zal leiden dat er specifieke wenselijkheden ontstaan ten aanzien van opleidingsplaatsen. De medische faculteiten, verantwoordelijk voor de opbouw en inhoud van het curriculum, spelen daarbij een belangrijke rol.

In dit verband informeerden de leden van het C.D.A. naar de beschikbaarstelling van middelen ten behoeve van ontwikkelingsgeneeskunde, onder meer met het oog op een voldoende inzet van gelden, ook in de extramurale zorg. Hierover kan worden opgemerkt dat de middelen voor ontwikkelingsgeneeskunde niet op voorhand zodanig worden gebudgetteerd, dat gesproken kan worden van een evenwichtige spreiding over extra-en intramurale zorg of bepaalde medische aandachtsgebieden daarbinnen. Er bestaat ook niet het voornemen zulks te doen. De gelden ten behoeve van ontwikkelingsgeneeskunde staan ter beschikking van projecten welke, na positieve beoordeling door de Commissie Ont-wikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad en na acceptatie door ondergetekenden en de Ziekenfondsraad, voor subsidie in aanmerking komen. De ondergetekenden zijn voornemens het door hen gevoerde beleid in dezen te publiceren in de nota ontwikkelingsgeneeskunde. Deze nota, die thans voor commentaar bij de Gezondheidsraad en de Ziekenfondsraad ligt, hebben ondergetekenden u reeds ter kennisneming toegestuurd als bijlage bij de nadere memorie van antwoord. In het najaar zal de nota naar verwachting worden gepubliceerd en ook u worden aangeboden. Tot de voornaamste voorrangsgebieden van bestaande vormen van zorg in de komende jaren behoren diagnostiek, paramedische zorg en niet-reguliere geneeswijzen. Belangrijke voorrangsgebieden van nieuwe vormen van zorg zijn onder meer in ontwikkeling zijnde thuiszorgtechnologieën en nieuwe diagnostische technologieën. De Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad is voornemens een overzicht op te stellen van de besteding van de middelen over de diverse terreinen van zorg. Zodra dit overzicht voorhanden is, zal dit ook aan u bekend worden gemaakt. Verder informeerden de leden van de fractie van het C.D.A. naar de advisering van de Gezondheidsraad over de evaluatierapporten van ontwikkelingsgeneeskundige projecen. Dit advies is nog niet ontvangen. De Gezondheidsraad heeft desgevraagd laten weten één samenvattend advies over uitkomsten van de eerste tranches ontwikkelingsgeneeskunde in het najaar van 1990 uit te zullen brengen.

Het personeelsbeleid bij overheveling De leden van de C.D.A.-fractie stelden de vraag welke het standpunt is in het kader van het R.R.A.Z. van de honorering der medische specialisten in dit kader. In het R.R.A.Z. worden bepalingen opgenomen met betrekking tot de rechtspositie van de medisch specialisten werkzaam in de academische ziekenhuizen. Deze bepalingen hebben onder meer betrekking op de gezagsverhouding tussen de specialisten en de bevoegde gezagsorganen van de universiteit en het academisch ziekenhuis, de praktijkvoering en de bezoldiging.

Het in het kader van het R.R.A.Z. en in het verlengde van het Vijf Partijen Akkoord geëntameerde overleg over een herziening van de honoreringsregeling voor de medisch specialisten, werkzaam in de academische ziekenhuizen zal in de komende tijd worden geïntensiveerd, waarbij uiteraard de opvattingen en inzichten van de beroepsgroep van de medisch specialisten nadrukkelijk in de afwegingen zullen worden betrokken. De vraag of de normeringsoperatie (rijksbijdrage plus COTG-budget) budgettairneutraal zal verlopen kan bevestigend worden beantwoord als het gaat om het macrobudget van beide financieringsstromen tezamen. Uiteraard kan invoering van normeringsstelsels er wel toe leiden dat de budgetten van de verschillende academische ziekenhuizen veranderen. Het ligt in het voornemen deze reallocaties niet abrupt maar geleidelijk door te voeren. Een sociaal beleidskader lijkt vooralsnog niet nodig. In het huidige voorbereidende stadium kunnen echter nog geen concrete mededelingen worden gedaan over de definitieve vorm van de normeringsmodellen en de uitkomsten daarvan per individueel ziekenhuis. Daardoor is ook over de omvang van de uiteindelijk te realiseren budgetreallocaties op dit moment weinig te melden. Wel zijn onlangs (zie de als bijlage bijgevoegde brief HW/IW/BPMC 90066502 van 30 juli 1990) de besturen van de universiteiten en de academische ziekenhuizen geattendeerd op de voor 1991 geplande overheveling van zogenaamde Ambudgetten, welke overheveling plaats kan vinden zodra het onderhavige wetsvoorstel kracht van wet verkrijgt. In die brief wordt ingegaan op zowel de financiële als de mogelijke personele consequenties. Aangezien door de overbrenging van Ambudgetten het totale middelenkader van universiteit c.q. medische faculteit en academisch ziekenhuis tezamen niet verandert en de eerste ondergetekende in zijn brief van 30 juli heeft aangegeven welke uitgangspunten zouden moeten gelden voor het oplossen van problemen, die het uit Ambudgetten gefinancierde personeel betreffen gaat de eerste ondergetekende er van uit dat uitstralingseffecten naar de wachtgeldregeling minimaal zullen zijn. Voor de ziekenhuizen die een (gefaseerde) budgetvermindering moeten accepteren als gevolg van de invoering van een complementair normeringsstelsel geldt dat een daaruit voortvloeiend beroep op de wachtgeldregeling, voorzover thans is te overzien, mogelijk is en ook in de naaste toekomst mogelijk zal blijven. Zoals bekend is het kabinets-beleid er wel op gericht wachtgelduitgaven en met name de groei daarvan te beperken. Dat beleid zal echter niet een individuele instelling mogen benadelen.

De leden van de fractie van het C.D.A. vroegen voorts naar de stand van zaken van de inventarisatie van financiële knelpunten in de ziekenhuissector. Deze inventarisatie is inmiddels afgerond. De resultaten ervan zijn neergelegd in de onderzoeksnota «Financiële positie van ziekenhuizen» die de eerste ondergetekende aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal (waarvan afschrift aan u) heeft aangeboden. De uitkomsten van deze inventarisatie zijn meegenomen in het beleidsproces dat eerdaags zal leiden tot de vaststelling van het FOZ 1991, waarin onder meer een groeikader voor de topklinische zorg wordt opgenomen. Bij de besteding van dit kader zal de eerste ondergetekende met name letten op de inmiddels geconstateerde knelpunten. Bij de definitieve besluitvorming over te stellen prioriteiten zullen naast de planningsbesluiten van de artikel 18-functies tevens een rol spelen de aanbevelingen van het rapport «Topklinische Zorg in de jaren 1991-1994» dat de eerste ondergetekende u eveneens onlangs heeft toegezonden.

De Minister van Onderwijs en Wetenschappen, J. M. M. Ritzen De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons