Memorie van toelichting - Regelen omtrent het ter beschikking stellen van organen (Wet op de orgaandonatie) - Hoofdinhoud

Nr. 3

MEMORIE VAN TOELICHTING

INHOUDSOPGAVE

I.

ALGEMEEN DEEL 1.

Inleiding 1.1

Algemeen 1.2.

Probleemverkenning 1.3.

Waarom wetgeving?

2.

Uitgangspunten, doelstellingen en hoofdhjnen

3.

Werkingssfeer

4.

Orgaandonatie bij leven 4.1.

Meerderjarigen 4.2.

Minderjarigen

5.

Orgaandonatie na overlijden 5.1.

Toestemming 5.2.

De praktische vormgeving 5.3.

Zorgvuldigheidseisen bij vaststelling van de riood en de lijkschouw 5.4.

Voorbereidende en preserverende handelingen 5.5.

Het protocol

6.

Orgaancentrum en orgaanbank

7.

Deregulering

8.

Financiële consequenties

II.

ARTIKELEN

2224

10 10 12

14 14 17 20 22 25

11008 2FISSN0921737 ISdu Uitgevenj Plantijnstraat '

s Gravenhage 1991

I. ALGEMEEN DEEL

• - 

  Inleiding

1.1. Algemeen

De transplantatiegeneeskunde is een vrij nieuwe en snel groeiende tak van de medische wetenschap. Terwijl de vervanging van complete organen als nier, hart en lever nog maar kort tot de reële mogelijkheden is gaan behoren, hebben nieuwe vormen van transplantatie zoals hart en longen gezamenlijk, botweefsel, hartkleppen en pancreascellen zich eveneens reeds aangediend. Naar het zich laat aanzien zullen dan ook in de toekomst bij zeker een kwart van alle chirurgische ingrepen op de één of andere manier cellen, weefsels of organen van menselijke oorsprong worden gebruikt. Het gaat om een ontwikkeling in de geneeskunde die als zeer veelbelovend wordt ervaren. Daar het bovendien gaat om ingrepen die vaak levensreddend zijn, behoeft het geen verbazing te wekken dat de Nederlandse bevolking over het algemeen positief staat tegenover het gebruik van organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden. Toestemming en piëteitvol handelen worden daarbij wel als voorwaarden beschouwd. Door het particuliere initiatief is veel nuttig werk verricht, zonder welk de transplantatiegeneeskunde zich niet tot het huidige niveau had kunnen ontwikkelen. Hierbij kan gedacht worden aan de activiteiten van de Stichting Eurotranspiant, die een samenwerkingsverband vormt van weefseltyperingslaboratoria en transplantatieziekenhuizen in de Benelux, Duitsland en Oostenrijk. Eurotransplant beheert voor een toenemend aantal organen de wachtlijst en verzorgt de coördinatie van bijvoorbeeld de weefseltypering en het vervoer van organen. Ook in andere landen van Europa zijn, al of niet voor verscheidene landen tezamen, met Eurotransplant vergelijkbare instellingen werkzaam. Zoals ondermeer in Italië, Frankrijk, Engeland, Skandinavië. Onderling is er een goede samenwerking tussen de verschillende centra in Europa. De volgende cijfers geven een indicatie van de omvang die de transplantatiegeneeskunde momenteel heeft: in 1990 werden in Nederland 401 nieren, 39 harten, 40 levers en 616 cornea's getransplanteerd. Tevens werden er 9 pancreastransplantaties uitgevoerd. Op het terrein van de donorwerving is een groot aantal maatschappelijke organisaties zoals de Nierstichting, de Hartstichting, de Brandwonden Stichting, verenigd in de in 1980 opgerichte Stichting Orgaan-en Weefseldonorwerving (Werkgroep donorwerving) actief.

7.2. Probleem verkenning

In de loop der tijd zijn echter een aantal problemen gerezen die een bedreiging vormen voor deze zo succesvolle ontwikkeling van de transplantatiegeneeskunde. Hoewel in de loop der jaren het aantal donormeldingen in Nederland langzaam was gestegen, heeft zich in 1988 een daling ingezet die zich in 1989 heeft voortgezet, terwijl de wachtlijsten voor de verschillende transplantaties juist langer werden. Ondanks de successen die aanvankelijk zijn geboekt -in de periode 1986-1988 is het aantal codicildragers gestegen van 1,6 miljoen naar ruim 2 miljoen, maar daarna niet verder gestegen (jaarverslagen werkgroep donorwerving) -blijft het tekort schrijnend. Dit geldt vooral voor vitale organen als nier en hart. Zo staan er bijvoorbeeld per 1 januari 1991 voor niertransplantatie 1345 patiënten op de wachtlijst, voor harttransplantatie bedraagt het aantal wachtenden op die datum 20, voor levertransplantatie 4 en voor een pancreastransplantatie 8. Echter ook voor diverse andere, uit een oogpunt van levensredding minder essentiële, organen beginnen wachtlijsten te ontstaan. Op 1 januari 1991 wachten 298 mensen op een nieuw hoornvlies (cornea) Naar het zich laat aanzien zal de behoefte met het toenemen van de mogelijkheden slechts groter worden. Een van de oorzaken die zou kunnen worden aangegeven voor het relatief beperkte aanbod, is het afnemen van het vertrouwen van de bevolking in de procedures die gehanteerd worden bij de verwijdering van organen. Bij velen leeft het idee te vroeg te zullen worden dood verklaard of de angst dat de organen zullen worden verwijderd nog voor de dood echt is ingetreden. Verder blijkt uit kranten en tijdschriften dat bij het publiek de vrees toeneemt, dat organen en weefsels worden verwijderd zonder dat daarvoor toestemming is gegeven. Ook groeit de twijfel omtrent de handelwijze bij de toewijzing van sommige organen. Voor niertransplantatie en harttransplantatie bijvoorbeeld bestaan, zoals hierboven aangeduid, lange wachtlijsten, zodat er selectie, soms zelfs op niet medische gronden, plaats moet vinden. Ondanks de publiciteit die rond orgaandonatie en transplantatie ten goede en, zoals in de laatste genoemde gevallen, ten kwade plaats vindt, is slechts een deel van de bevolking op de hoogte van de mogelijkheid na overlijden organen af te staan voor transplantatiedoeleinden en hoe de eventuele wil hiertoe geuit moet worden. Ook dit is een probleem. Indien meer mensen op de juiste manier hun wil terzake kenbaar zouden maken, mag daarvan een flinke stijging in het aantal ter beschikking komende donororganen worden verwacht. Uiteraard wordt het orgaanaanbod niet alleen bepaald door de mate waarin de bevolking bereid is na overlijden organen voor transplantatiedoeleinden ter beschikking te stellen, maar spelen andere factoren evenzeer een rol. Hierop wordt verderop in deze toeiichting ingegaan. Naast de bovengenoemde problemen spelen ook juridische factoren een rol In de huidige praktijk wordt de onzekerheid omtrent de juridische waarde van toestemming voor of bezwaar tegen verwijdering van organen na overlijden als probleem ervaren. Onder de oude Wet op de lijkbezorging bestond onzekerheid over de rechtsgeldigheid van het zogenaamde dcnorcodicil, de verklanng waarmee mensen te kennen kunnen geven hun organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden beschikbaar te stellen. Artikel 72 van de nieuwe Wet op de lijkbezorging verschaft weliswaar een basis voor de noodzakelijke rechtsgeldigheid, doch de desbetreffende zinsnede is slechts bedoeld als een voorlopige regeling voor de toestemming voor het verwijderen van organen na overlijden (Memorie van toelichting bij artikel 72 van de Nieuwe bepalingen inzake de lijkbezorging, Kamerstukken II, 1970-1971, 11256, nr. 3). Ook de onduidelijkheden omtrent de bevoegdheden van de betrokken hulpverleners voor de handelingen die bij verwijdering van organen moeten worden verricht, worden als problematisch ervaren en zullen een positieve houding van de beroepsgroep tegenover het daadwerkelijk in gang zetten van een procedure tot verwijdering van organen niet bevorderen. Hier komt nog bij dat in de diverse ziekenhuizen het personeel niet alleen soms niet voldoende op de hoogte is van al de gecompliceerde stappen die, veelal op een onverwacht moment, moeten worden genomen alvorens tot orgaanverwijdering kan worden overgegaan, maar ook niet altijd over genoeg kennis beschikt om tijdig in te kunnen zien dat donatie van organen mogelijk is.

In de transplantatiegeneeskunde worden niet alleen organen gebruikt die na overlijden worden verwijderd, maar eveneens organen die door donatie bij leven ter beschikking komen. In het laatste geval gaat het veelal om donatie ten behoeve van familieleden of andere naasten. Het kan daarbij gaan om zware ingrepen die voor de donor blijvende gevolgen met zich kunnen brengen. Bovendien kan ook de vrijheid van beslissen worden belemmerd omdat er sprake kan zijn van morele druk, die al of niet bewust door het orgaanbehoevende familielid of door zijn naasten op de potentiële donor wordt uitgeoefend, of door deze in het geringste geval toch als zodanig wordt ervaren.

1.3. Waarom wetgeving?

Voor de oplossing van de in het voorafgaande beschreven problematiek is overheidsbemoeienis, meer in het bijzonder in wetgevende zin, noodzakelijk. De Grondwet leidt overigens al tot de noodzaak van wetgeving, en wel als uitvloeisel van art. 11 (lichamelijke integriteit). In het geval van orgaandonatie dient aan dat recht nader vorm te worden gegeven en dienen beperkingen van dat recht op de wet te berusten. De overheid getroost zich diverse inspanningen om rantsoenering en selectie in de gezondheidszorg tegen te gaan. Daarbij horen activiteiten gericht op een verhoging van het orgaanaanbod. Allereerst zal de overheid voorlichting over orgaandonatie stimuleren en ondersteunen. Hiertoe is op de begroting voor 1991 f 250 000 uitgetrokken (zie voor een overzicht van de kostenramingen voor de volgende vijf jaar hoofdstuk 8). Deze inspanningen zullen gelet op de resultaten van de tot nu toe gevoerde campagnes niet voldoende zijn. Wetgeving is noodzakelijk om belemmenngen die op verschillende momenten in het hele proces van terbeschikkingstelling, verwijdering, bemiddeling en bewaring van organen een rol kunnen spelen, uit de weg te ruimen. Het gaat hierbij zowel om belemmeringen die zijn terug te voeren op onbekendheid bij het publiek met de mogelijkheid van orgaandonatie en bij de professie met de procedures rond orgaantransplantatie als om belemmeringen van juridische aard die enerzijds in de weg staan aan een aantal medisch noodzakelijke handelingen ter voorbereiding van de transplantatie en anderzijds te maken hebben met onduidelijkheid ten aanzien van de vigerende regeling met betrekking tot het verlenen van toestemming. In de volgende hoofdstukken wordt hierop uitgebreider ingegaan. In het parlementaire debat wordt al vele jaren aangedrongen op wetgeving. Zo werd bij de behandeling van de begroting voor het dienstjaar 1979 reeds doorTweede Kamer en Kabinet op deze materie ingegaan. Daarna is bij een vrij groot aantal gelegenheden aankondiging gedaan van, dan wel spoed gevraagd bij het ontwerpen van een wet over de materie van de orgaandonatie. Laatstelijk vond dit zijn weerslag in de passages die opgenomen zijn in het regeeraccoord en de regeringsverklaring, alsmede het actieprogramma van dit Kabinet. De hierboven weergegeven motieven hebben de wens om tot een goede regeling te komen alleen maar versterkt. Bij de opstelling van het concept-wetsvoorstel heeft het advies van de Gezondheidsraad inzake de transplantatieproblematiek een belangrijke rol gespeeld. Over het concept wetsvoorstel is advies ingewonnen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.' Uit dat advies blijkt dat in grote mate overeenstemming bestaat over de wijze waarop orgaandonatie in Nederland regeling behoort te vinden. Het belangrijkste punt uit het advies van de Nationale Raad waaraan geen gevolg is gegeven, betreft de vraag wat de gevolgen zijn indien een overledene tijdens zijn leven zijn opvatting betreffende orgaandonatie niet heeft vastgelegd. In hoofdstuk 5 van deze toelichting wordt daarop uitgebreid ingegaan. Overigens heeft het advies op verschillende plaatsen tot verbetering en verduidelijking van het wetsvoorstel en de toelichting geleid zoals bv. terzake van orgaanbank en orgaancentrum. Waar nodig wordt in het vervolg van de toelichting op een en ander verder ingegaan. Ook op internationaal terrein wordt reeds vele jaren aangedrongen op Ter inzage geiegd op de bibiiotheek.

wettelijke regelingen met betrekking tot orgaandonatie en transplantatie.

In dit verband kan gewezen worden op resolutie 29 uit 1978 van de Raad van Europa, waarin werd aangedrongen op harmonisatie van wetgeving van de Lid-Staten met betrekking tot het verwijderen, bewerken en transplanteren van menselijke organen en weefsels. In 1987 is op een conferentie van ministers van Volksgezondheid van de Raad van Europa in een slotcommuniqué wederom gewezen op het belang van een goede regeling van orgaantransplantatie. Er zijn onder meer aanbevelingen gedaan voor rechten en vrijheden van donoren, voor het tegengaan van commercialisatie, voor de uitwisseling van organen en voor voorlichting aan het publiek; bovendien werd aangedrongen op Europese samenwerking. In 1991 wordt in de Raad van Europa gesproken over een resolutie waarin gewezen wordt op de organisatorische en kwalitatieve voorwaarden waaraan orgaanbanken in de Lid-Staten bij de uitvoering van hun werkzaamheden zouden moeten voldoen. Ook door de Wereld Gezondheidszorg Organisatie zijn resoluties op het onderhavige terrein aangenomen, zoals in 1987 over richtlijnen voor orgaantransplantatie en in 1989 over het tegengaan van aankoop en verkoop van organen, gericht tegen commercialisatie.

• - 

  Uitgangspunten, doelstellingen en hoofdlijnen

Bij de opsteliing van dit wetsvoorstel heeft een aantal beginselen als uitgangspunt gediend. In de eerste plaats het recht op onaantastbaarheid van het lichaam, zoals dat in artikel 11 van de Grondwet is verankerd. In het voorliggende wetsvoorstel wordt aan de doorwerking van dit recht tussen burgers nader uitwerking gegeven in verband met orgaandonatie. Dit recht eindigt niet op het moment van iemands overlijden, maar blijft ook daarna in beginsel voortbestaan (Kamerstukken II, 1978-1979, 15463, nr. 2). Bij de uitwerking van het recht op onaantastbaarheid, zoals dit doorwerkt tussen burgers, is ernaar gestreefd zoveel mogelijk recht te doen aan het beginsel van zelfbeschikking, dat naast andere beginselen richting geeft aan het geldende recht. In de tweede plaats is als uitgangspunt genomen het principe van de rechtvaardige verdeling. Deze kostbare en veelal schaarse vorm van gezondheidszorg mag niet aan de meest draagkrachtigen zijn voorbehouden, maar dient in gelijke mate of volgens een eerlijke verdeling toegankelijk en verkrijgbaar te zijn. Dit betekent dat voor donatie als volgend uitgangspunt moet gelden dat het een terbeschikkingstellingomniet betreft. Indien sprake zou zijn van een geldelijke beloning, komt de vrijwiiligheid van het besluit tot donatie bovendien onder een onaanvaardbare druk te staan.

Zoals uit het voorafgaande mag blijken zal met het voorliggende wetsvoorstel een aantal uiteenlopende doelstellingen moeten worden bereikt. In de eerste plaats dient de wet waarborgen te scheppen ter bescherming van de donor. Zowel voor verwijdering na overlijden als bij leven. Hiertoe wordt in het wetsvoorstel een aantal voorwaarden en zorgvuldigheidseisen gesteld waaraan bij het beschikbaarstellen en het verwijderen van organen moet zijn voldaan. Verwijdering van een orgaan mag slechts geschieden indien hiertoe toestemming is verleend. Er mag geen sprake zijn van een oogmerk financiële voordelen te behalen. Ten aanzien van donatie na overlijden kan toestemming of bezwaar worden kenbaar gemaakt door bij leven een wilsverklaring op te maken. Het opmaken van een wilsverklaring kan gebeuren door een donorkaart in te vullen en toe te zenden aan het donorregister, door eigenhandig een verklaring te schrijven, te dagtekenen en te ondertekenen of bij testament.

In het register kan worden vastgelegd een bezwaar tegen verwijdering van organen na overlijden dan wel toestemming voor verwijdering van organen ten behoeve van implantatie. Het zal mogelijk zijn in het register vast te leggen dat de toestemming beperkt is tot bepaalde organen. Zo komt tot uitdrukking dat hoofddoel van het wetsvoorstel is het regelen van het beschikbaar stellen van organen voor transplantatiedoeleinden. Andere specifieke wensen, zoals uitbreiding van de toestemming tot andere doeleinden, bijvoorbeeld ten behoeve van verwerking in de geneesmiddelenindustrie, zijn slechts mogelijk door een eigenhandige verklaring te schrijven (en zoveel mogelijk bij zich te dragen). Indien geen wilsverklaring is opgemaakt kan na overlijden door een in de wet aangewezen vertegenwoordiger toestemming worden gegeven. Voor minderjarigen kan toestemming worden gegeven door de ouders of de voogd. Indien het gaat om een orgaanuitname bij leven worden uit een oogpunt van bescherming van de dorior strengere eisen gesteld. Een dergelijke verwijdering mag slechts plaats vinden als de ontvanger niet, met hetzelfde resultaat, op een andere manier kan worden behandeld. Een verwijdering die voor de donor blijvende gevolgen heeft, dat wil zeggen dat het gaat om niet-regenererende organen, mag slechts plaats vinden als de ontvanger in levensgevaar verkeert. Ten aanzien van orgaandonatie bij leven door minderjarigen en onbekwame meerderjarigen past grote terughoudendheid. Bij hen mogen alleen organen worden verwijderd indien dat geen blijvende gevolgen heeft, dat wil zeggen uitsluitend organen die wèl regenereren. Bovendien beperkt de wet in deze gevallen de kring van mogelijke ontvangers en moet ter waarborging van een objectieve besluitvorming toestemming worden verleend door de kinderrechter, indien het minderjarigen betreft, of door de rechtbank, indien het meerderjarige onbekwamen betreft. Teneinde bij de bevolking de vrees weg te nemen dat in geval van orgaandonatie de vaststelling van de dood te vroeg zal plaats vinden, formuleert het wetsvoorstel hiervoor zorgvuldigheidseisen. Om iedere schijn van belangenverstrengeling te vermijden is aangegeven dat de lijkschouwing niet mag worden verricht door een arts die bij de implantatie zal zijn betrokken. Het wetsvoorstel stelt verdergaande zorgvuldigheidseisen voor de gevallen waarin de dood wordt vastgesteld met behulp van de criteria voor de hersendood In de tweede plaats moet met de onderhavige wetgeving een bijdrage worden geleverd aan verhoging van het orgaanaanbod. Teneinde maximale bekendheid bij de bevolking te bereiken met de mogelijkheid na overlijden organen voor transplantatie ter beschikking te stellen, is in het wetsvoorstel bepaald dat de gemeenten aan iedere inwoner die de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt een donorkaart toesturen door middel waarvan de wil kan worden vastgelegd. Door deze wilsuitingen centraal te registreren kan na het moment van overlijden op een zo kort mogelijke termijn inzicht worden verkregen in de wens van de betrokkene Met het oog op de beperkte houdbaarheid van de organen moet tijdverlies immers zoveel mogelijk worden tegengegaan. Eveneens is er mede met het oog op het aanbod van organen in het toestemmingsregiem voor gekozen bepaalde nabestaanden beslissingsbevoegdheid te geven, indien in het geheel geen wilsverklaring is opgemaakt. In zo'n geval mag worden aangenomen, dat de betrokkene tegenover orgaanuitname ten behoeve van transplantatie indifferent staat, vooral omdat iedereen door de zojuist genoemde maatregel van de mogelijkheid van donatie op de hoogte wordt gesteld. Voorkomen moet worden dat door onnodige juridische belemmeringen die aan voorbereidende en preserverende handelingen in de weg staan organen verloren gaan. Daarom is in de eerste plaats bepaald dat, indien

er een algemene toestemming is voor orgaanuitname, geen verdere gerichte toestemming meer nodig is om voor het overlijden onderzoek of andere handelingen te verrichten ter voorbereiding van de transplantatie, uiteraard alleen voor zover dat niet strijdig is met de geneeskundige behandeling van de betrokkene en deze geen uitstel dulden. Als er geen wilsverklaring voorhanden is, kan hiervan uiteraard geen sprake zijn. Bepaald is dat in die gevallen, na het intreden van de dood, zolang de noodzakelijke procedures ter verkrijging van de vereiste toestemmingen nog niet zijn beëindigd, die handelingen mogen worden verricht of die maatregelen mogen worden getroffen die erop gericht zijn het orgaan vóórdat verwijdering plaats vindt, zo goed mogelijk voor implantatie geschikt te houden Voor het orgaanaanbod is de bekendheid van de medische beroepsgroep met orgaandonatie en de bereidheid om tot activiteiten ten behoeve van uitname over te gaan uiteraard zeer bepalend In het wetsvoorstel is ten aanzien hiervan een artikel opgenomen met een voorwaardenscheppend karakter: de ziekenhuizen zijn verplicht een protocol op te stellen dat aan allerlei aspecten van orgaantransplantatie aandacht besteedt en waarin tenslotte wordt aangegeven hoe in het ziekenhuis vorm zal worden gegeven aan de voorlichting over de in het protocol gestelde regels.

In de derde plaats dient de wet een rechtvaardige verdeling van ter beschikking komende organen te bevorderen. Hiertoe zijn verschillende bepalingen opgenomen. Zo moet ieder orgaan dat voor transplantatiedoeleinden ter beschikking komt, worden aangemeld op een centraal punt, een orgaancentrum. Dit orgaancentrum wijst vervolgens aan wie als ontvanger voor het orgaan in aanmerking komt. Bij deze aanwijzing mag slechts met medische criteria en eventueel de wachttijd rekening worden gehouden De voor deze toewijzing benodigde bemiddelende activiteiten mogen slechts worden verricht indien het centrum daartoe vergunning heeft.

Voorts zijn in het wetsvoorstel maatregelen getroffen die de kwaliteit moeten waarborgen van de processen gelegen tussen de uitname en de implantatie. De bijzondere gevoeligheid van levende weefsels en organen en de bijzondere wijze waarop ze ter beschikking komen maken dit noodzakelijk. Degenen die organen voor transplantatie ter beschikking stellen moeten er immers vanuit kunnen gaan dat de verwijderde organen met grote zorgvuldigheid worden behandeld. Handelingen en bewerkingen die na de uitname moeten worden verricht om het orgaan in goede conditie voor implantatie ter beschikking te kunnen stellen mogen derhalve slechts door een instelling worden uitgevoerd die daartoe een vergunning heeft. Hetzelfde geldt voor het bewaren van geconserveerde organen. Een dergelijke instelling wordt een orgaanbank genoemd. De eisen voor de vergunning zijn gelegen in de sfeer van deskundigheid en zorgvuldigheid.

Tenslotte moet als belangrijke doelstelling worden genoemd het voorkomen van commerciële praktijken. Als winstoogmerk een rol speelt, is de vrijwilligheid van de donor niet meer gewaarborgd, er kan zelfs uitbuiting dreigen. Bovendien zullen dergelijke praktijken een rechtvaardige verdeling van donororganen in de weg staan. Derhalve is bepaald dat toestemming voor het verwijderen van organen verleend met het oogmerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die boven de kosten uitgaat, nietig is. Dit geldt zowel voor de toestemming voor verwijdering bij leven als na overlijden. Teneinde commerciële praktijken tegen te gaan is bovendien het bemiddelen tussen donoren en ontvangers van organen strafbaar gesteld indien daarbij een hogere dan de toegestane vergoeding in het geding is. Het zelfde geldt voor het zich openlijk als donor, als ontvanger of als bemiddelaar aanbieden. Tenslotte geldt als voorwaarde voor de vergunningen voor orgaancentrum en orgaanbank dat de werkzaamheden niet gericht mogen zijn op het behalen van winst. In dit verband moet nog worden opgemerkt dat commerciële praktijken een internationaal groeiend probleem vormen. Zowel door de Wereld Gezondheidszorg Organisatie als door de Raad van Europa is aandacht gevraagd voor de toenemende commercialisatie, waar wereldwijd enerzijds financieel draagkrachtige personen van kunnen profiteren en anderzijds sociaal zwakkeren het slachtoffer van kunnen worden. Bevorderd moet worden dat op internationaal niveau afspraken gemaakt worden om deze orgaanhandel tegen te gaan. Primair zou door middel van regelgeving van de Europese Gemeenschap bevorderd kunnen worden dat getracht wordt op Europees niveau orgaanhandel te voorkomen.

• - 

  De werkingssfeer

Voor een goed begrip van de werkingssfeer van het voorstel is het nuttig in herinnering te roepen dat voorheen veelal werd gesproken over de in voorbereiding zijnde wettelijke regeling van orgaantransplantatie. Het huidige voorstel gaat over orgaandonatie. Het begrip transplantatie is enerzijds ruimer en anderzijds enger dan hetgeen onder dit wetsvoorstel is begrepen. Onder transplantatie moet namelijk worden verstaan het hele proces beginnende bij het uitnemen van het orgaan en eindigende bij het implanteren: letterlijk het «overplanten». De werkingssfeer van het wetsvoorstel strekt zich echter niet uit over de implantatie zelf. Het bewaren en toewijzen is wel onder de reikwijdte begrepen. Het voorstel is ruimer in de zin dat ook uitnemen van organen voor andere doeleinden dan implantatie van het orgaan als zodanig in prmcipe onder de reikwijdte valt.

De relatief beperkte werkingssfeer van het onderhavige wetsvoorstel betekent niet dat de andere onderdelen van transplantatie niet geregeld zijn. Zo valt de implantatie zelf onder de bestaande kwaliteits-en beroepenwetgeving die voldoende waarborgen biedt voor een zorgvuldige uitvoering van deze geneeskundige handelingen. Ook de toekomstige wetgeving op dit terrein voorziet in regeling van dit deel van het geneeskundig handelen en de kwaliteit daarvan. Hoewel voor de meeste implantaties zeer grote deskundigheid is vereist, is er geen reden om voor deze handelingen een specifieke op de beroepsgroep gerichte regeling te maken. In de geneeskunde vereisen immers talloze handelingen grote deskundigheid; de algemene kwaliteitswetgeving houdt hier voldoende rekening mee. Indien de organen niet worden geïmplanteerd, maar -met de op grond van deze wet vereiste toestemming -een meer of minder uitgebreide bewerking ondergaan ter vervaardiging van een of ander produkt, bijvoorbeeld een medisch hulpmiddel, of gebruikt worden voor het opzetten van een weefselkweek of een zogenaamde cellijn ter bereiding van bijvoorbeeld een geneesmiddel, zal over het algemeen ten aanzien van de kwaliteit van deze produkten het regime van de desbetreffende wetgeving van toepassing zijn, waaronder de geneesmiddelenwetgeving. Het plannen van transplantatiecentra en het stellen van kwaliteitseisen die voornamelijk gericht zijn op de infrastructuur gebeurt momenteel in de wetgeving rond de intramurala zorg. Zo is bijvoorbeeld de functie niertransplantatie bij koninklijk besluit van 24 november 1983, Stb. 742, onder artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen gebracht. Vragen rondom al of niet opnemen in het verzekeringspakket van de transplantatie van de diverse organen en rond financiële vergoedingen

van explantatie of implantatie worden in het reguliere verband van de wetgeving met betrekking tot verzekering en tarieven bezien. Het wetsvoorstel is erop gericht het uitnemen van organen bij mensen te regelen. Aangezien de wet in de eerste plaats de bescherming van belangen van donoren tot doel heeft is transplantatie van organen van dier naar mens, zo dat met het oog op medische en ethische barriéres al mogelijk is, niet in het wetsvoorstel meegenomen. De transplantatiemogelijkheden worden steeds groter. Niet altijd is sprake van het uitnemen van een geheel orgaan in de letterlijke betekenis van dit woord, zoals bijvoorbeeld in geval van extirpatie van een nier. Dikwijls ook gaat het om de delen van organen, zoals hoornvliezen, hartkleppen of delen van de huid. Ook het transplanteren van grotere verbanden zoals hart en longen gezamenlijk is reeds mogelijk. Als slechts losse cellen worden verwijderd zoals beenmerg-of pancreascellen, verdient de donor evenzeer de bescherming die wordt voorgesteld in dit wetsvoorstel. Dit geldt niet voor het afnemen van bloed. Hierop is reeds de afzonderlijke wettelijke regeiing inzake bloedtransfusie van toepassing. Ook geslachtscellen zijn van de reikwijdte uitgezonderd. Donatie van geslachtscellen verschilt naar haar aard sterk van donatie van organen. In de Notitie Kunstmatige bevruchting en draagmoederschap (Kamerstukken II, 1987-1988, 20706, nrs. 1 en 2) is hierop uitgebreid ingegaan. Het wetsvoorstel bevat geen regeling voor materiaal van menselijke oorsprong dat op andere wijze dan door middel van verwijdering ter beschikking komt. Als bijvoorbeeld weefsel, een orgaan of delen daarvan worden uitgenomen in het kader van de geneeskundige behandeling van een patiënt is dit geen verwijdering in de zin van dit wetsvoorstel. Een eventueel gebruik van dit materiaal valt dus niet onder de werkingssfeer. Het lijkt ook niet wenselijk indien in die gevallen implantatie van (een deel van) dit materiaal plaats vindt, de vereisten van de artikelen 3 tot en met 5, waaronder bijvoorbeeld de eis dat de ontvanger in levensgevaar moet verkeren, van toepassing te laten zijn. Een brede «human tissue act» die, zoals wel in de literatuur wordt bepleit, van toepassing is op alle soorten lichaamsmateriaal en die niet beperkt is in de wijze waarop, of in de doelstelling waarvoor het materiaal ter beschikking komt, behelst dit wetsvoorstel dus niet. Aangezien orgaantransplantatie reeds jaren een reguliere vorm van geneeskundige behandeling is, die op relatief grote schaal wordt toegepast, is een snelle totstandkoming van een wettelijke regeling voor donatie van organen van groot belang. De aangrenzende problematiek van op andere manieren ter beschikking komend materiaal en de wenselijkheid van specifieke wettelijke maatregelen op dit terrein zullen in de komende jaren nader worden bestudeerd. Een ander punt met betrekking tot de werkingssfeer betreft de doeleinden waarvoor toestemming kan worden gegeven. Voor de terbeschikkingstelling na overlijden wordt de toestemming in principe verleend met het oog op implantatie (geneeskundige behandeling van een ander). Soms komt het voor dat het orgaan daarvoor na de verwijdering niet geschikt blijkt te zijn. In die gevallen strekt de toestemming zich ook uit tot wetenschappelijk onderzoek gericht op implantatie. Wie dat wil kan echter daarnaast zelf in een schriftelijke verklaring vastleggen dat aan organen (eveneens) een andere bestemming mag worden gegeven. Het is te verwachten dat er steeds meer mogelijkheden zullen komen om organen of weefsels te gebruiken voor therapieën waarbij het orgaan als zodanig niet direct wordt geïmplanteerd. Hiervan is niet alleen sprake indien bijvoorbeeld eerst een meer of minder uitgebreide bewerking van het orgaan of het weefsel plaatsvindt, maar ook als uit het orgaan bepaalde stoffen worden geëxtraheerd, die een belangrijke therapeu-Iweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3

tische werking hebben, zoals bijvoorbeeld hormonen. Ook indien organen worden afgestaan ten behoeve van dergelijke meer indirecte toepassingen is bescherming van de donoren noodzakelijk. Wellicht zelfs nog noodzakelijker, immers de farmaceutische industrie zal in de toekomst op die manier een belangrijke bron aan kunrien boren. Juist indien op enigerlei wijze ook commerciële belangen een rol zouden kunnen gaan spelen, is grote waakzaamheid geboden. Daarom is in het wetsvoorstel het verwijderen van organen voor andere doeleinden eveneens onder de reikwijdte begrepen. Voorwaarden zijn uiteraard uitdrukkelijke toestemming en afwezigheid van het oogmerk financieel voordeel te behalen. Omdat niet ondenkbaar is dat zich vooral buiten het terrein van de geneeskunde in de toekomst ontwikkelingen gaan voordoen die ongewenst zijn, is in het wetsvoorstel de mogelijkheid opgenomen bij algemene maatregel van bestuur de bestemmingen te beperken. Organen die door donatie na overlijden ter beschikking komen moeten met de grootste zorgvuldigheid worden behandeld. Het gaat immers om materiaal dat op emotioneel beladen wijze ter beschikking komt en dat wel nimmer in overvloed aanwezig zal zijn. Een donor die bereid is organen af te staan moet er vanuit kunnen gaan dat al wat mogelijk is wordt gedaan om de conditie van het orgaan optimaal te houden en dat het orgaan toegewezen wordt aan iemand die het hard nodig heeft. Derhalve is het wenselijk niet alleen de fase van donatie en verwijdering aan wettelijke regels te binden, maar eveneens de volgende fase waarin toewijzing van het orgaan plaats vindt en waarin het nodig kan zijn allerlei handelingen met het orgaan te verrichten zoals vervoeren, typeren, conserveren en bewaren. In principe bepaalt het orgaancentrum aan welke ontvanger het orgaan ten slotte ter beschikking zal worden gesteld. Het gaat daarbij vooral om de bepaling van de keuze tussen degenen die als wachtenden staan geregistreerd. De beoordeling of iemand een transplantatie nodig heeft, met andere woorden de indikatiestelling, valt niet binnen de reikwijdte van dit wetsvoorstel. Het spreekt vanzelf dat de arts bij de beslissing iemand al of niet op de wachtlijst te plaatsen alleen medische criteria mag gebruiken. De invulling die hij aan die criteria geeft dient in overeenstemming te zijn met hetgeen onder de beroepsgenoten gebruikelijk is en waarover consensus bestaat. Zo is bijvoorbeeld voor harttransplantatie een protocol opgesteld door de transplantatieteams, waarover door de Gezondheidsraad advies is uitgebracht(1990).

• - 

  Orgaandonatie bij leven

4.1. Meerderjarigen

Tussen orgaandonatie bij leven en na overlijden bestaan belangrijke verschillen. Hoofdstuk 2 van het wetsvoorstel bevat de regeling van het ter beschikking stellen van organen bij leven. In de praktijk wordt het afstaan van organen bij leven -terecht -met grote terughoudendheid benaderd. Donatie van niet gepaarde organen (hart, lever, pancreas) is fataal en uit dien hoofde niet toelaatbaar. In beginsel is het mogelijk dat een deel van een orgaan (pancreas, lever of darm) wordt afgestaan. Hiermee is echter volgens de Gezondheidsraad nog weinig ervaring opgedaan, zodat over de gevolgen voor de donor nog te weinig bekend is. Daarom is uiterste terughoudendheid geboden. Van de mogelijkheid tijdens het leven gepaarde organen af te staan voor implantatie wordt in beperkte mate gebruik gemaakt vanwege het tekort aan postmortale organen. Het betreft dan nieren. Van deze mogelijkheid wordt vooral gebruik gemaakt in het geval van donatie tussen naaste familieleden. Het gebruik van een nier van een niet verwante levende donor behoort tot de uitzonderingen; een enkele keer komt het voor ten behoeve van een partner.

Hoewel de praktijk ook ten aanzien van organen die regenereren, een terughoudende opstelling kent, ligt de situatie hier enigszins anders. Donatie van bloed is allang ingeburgerd en afzonderlijk wettelijk geregeld. Het afstaan van beenmerg brengt in het algemeen nauwelijks of geen risico's met zich mee. Er zijn voor de donor geen blijvende gevolgen aan verbonden gezien het feit dat beenmerg regenereert. In de praktijk wordt ook beenmergdonatie door een minderjarige levende donor ten behoeve van broer of zus aanvaardbaar geacht, omdat het soms de enige reële mogelijkheid is gezien de aan de weefselovereenkomst te stellen eisen. Donatie van huid bij leven is weliswaar technisch mogelijk, maar volgens de Gezondheidsraad niet toelaatbaar omdat het aanbod van postmortale huiddonoren vooralsnog voldoende wordt geacht. Het onderhavige voorstel geeft in aansluiting op de geschetste praktijk en onder nauw omschreven voorwaarden een wettelijke legitimatie voor orgaandonatie bij leven ten behoeve van implantatie. Daarbij gaat het om het vinden van een verantwoord evenwicht tussen de bescherming van de donor aan de ene kant en de belangen van de patiënt aan de andere kant. Het behoeft geen betoog dat voor extirpatie van organen bij leven in vrijheid gegeven toestemming nodig is, hetzij van de donor zelf, hetzij in hierna te bespreken hoge uitzonderingsgevallen van een ander in plaats van de donor. Er is immers sprake van een ingreep aan het lichaam die valt onder de grondwettelijke bescherming van de lichamelijke integriteit (artikel 11 Grondwet). Daarover en over het feit dat er geen tegenprestatie anders dan een vergoeding van de kosten in het geding mag zijn, bestaat geen verschil van mening. Omdat sprake is van een ingreep aan het lichaam in het belang van een orgaan behoevende zieke, derhalve een belang van een derde, mag over de vrijwüligheid geen twijfel bestaan. De wettelijke eis van een eigenhandig geschreven, gedagtekende en ondertekende verklaring geeft daarvoor een waarborg. Een andere waarborg in alle gevallen van donatie bij leven is dat de arts die het orgaan zal verwijderen, nagaat of de vereiste toestemming op de juiste wijze is verleend. Dat wil zeggen dat de arts niet alleen nagaat of de toestemming schriftelijk is verleend, maar ook of de betrokkene alles goed heeft begrepen en of er geen sprake is van financieel gewin. De arts zal dus adequate voorlichting moeten geven over de mogelijke gevolgen voor de donor, niet alleen wat betreft diens gezondheid, maar ook wat betreft eventuele andere beperkingen die de donor in zijn verdere leven als gevolg van de ingreep kan ondervinden.

In het wetsvoorstel wordt op essentiële punten onderscheid gemaakt tussen donatie bij leven door meerderjarigen, die in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake (artikel 3) en die door meerderjarigen die dat niet zijn of minderjarigen (artikelen 4 en 5). Wat betreft de eerste categorie meerderjarigen speelt naast de hierboven al genoemde eisen, die zijn terug te vinden in artikel 3 en artikel 6, een belangrijke rol de mate waarin de uitname van een orgaan een risico vormt voor de gezondheid van de donor (artikel 3, derde lid). Zo zal bij te verwachten blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor, dat wil zeggen met name indien het desbetreffende orgaan niet regenereert, van verwijdering alleen sprake mogen zijn indien de patiënt voor wie het orgaan bestemd is, in levensgevaar verkeert en dit niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. In deze gevallen van donatie, waarbij -zoals gezegd sprake is van niet regenererende organen, past een zwaardere bescherming van de donor -tegen mogelijke druk van buitenaf of eventueel tegen zichzelf -dan in andere gevallen. De beoordeling ligt bij de arts, die ter zake ook de meest gerede persoon is.

Afzonderlijke aandacht verdient donatie bij leven door meerderjarige personen die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake. Aangezien zij niet in staat zijn zelf een oordeel te vormen over de situatie, past bij het toelaten van deze ingrepen, die primair geschieden met het oog op de belangen van een ander, grote voorzichtigheid. De meerderheid van de werkgroep van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, die over deze problematiek adviseerde, was van mening dat in een zeldzaam individuee! geval wellicht sprake zou kunnen zijn van een dringende noodzaak van beenmergdonatie waardoor een verwant het leven zou kunnen worden gered en waarbij sprake is van relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit. Voor een ethische afweging, aldus de werkgroep, is dit gegeven mogelijk van belang om geen categoraal verbod uit te spreken. Wetgeving ter zake, zo meent men, zou echter in het algemeen een beperking van grondrechten van de onbekwame opleveren. Daar de werkgroep van mening is dat een rechtvaardiging daarvoor ontbreekt, meent zij dat het niet wenselijk is voor meerderjarige onbekwamen in de wet de mogelijkheid van orgaandonatie bij leven te scheppen. Met de werkgroep zijn wij van mening dat het terbeschikking stellen van organen die niet regenereren, gezien de daaraan verbonden blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor, in ieder geval niet toelaatbaar is. Gaat het echter om donatie van beenmerg, dat wèl regenereert en waaraan dus normaliter geen blijvende gevolgen voor de donor verbonden zijn, dan rijst de vraag of in die gevallen waar, zoals bovenbedoelde werkgroep aangeeft, sprake is van relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit, toch niet de wettelijke mogelijkheid moet worden gegeven ook bij deze groep beenmerg af te nemen voor implantatie bij een familielid tot en met de tweede graad dat in levensgevaar verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. Om aan te geven dat het belang van de donor zelf zwaarwegend moet zijn, zou bovendien als vereiste dienen te gelden dat de donor tevens een zwaarwegend belang heeft bij het afwenden van het levensgevaar van de desbetreffende bloedverwant. Gedacht kan worden aan de meerderjarige onbekwame die nog door zijn ouders wordt verzorgd en bij de dood van een der ouders in een inrichting zou moeten worden opgenomen. Met het oog op dergelijke gevallen is deze vorm van donatie in het wetsvoorstel niet bij voorbaat geheel uitgesloten, maar onder de genoemde stringente voorwaarden in artikel 4 mogelijk gemaakt. De toestemming dient in die gevallen te worden verieend door de wettelijke vertegenwoordiger. Ontbreekt deze, dan komt daarvoor de echtgenoot of andere levensgezel in aanmerking. Ontbreekt ook deze, dan kan toestemming worden verleend door een ouder of (meerderjarig) kind van de donor. Het spreekt vanzelf, dat eventuele tot uitdrukking gebrachte opvattingen of gevoelens van de betrokkene zelf een zeer belangrijke rol dienen te spelen bij de besluitvorming. Teneinde een verantwoorde afweging van de verschillende belangen te waarborgen is rechterlijke toestemming vereist. Met name ook de vraag of de donor zelf op enigerlei wijze van bezwaar heeft doen blijken, kan daarbij aan de orde komen.

4.2. Minderjarigen

Ten aanzien van het afstaan van een orgaan tijdens het leven door een minderjarige past grote terughoudendheid. Het onderwerp dient nog restrictiever te worden benaderd dan donatie bij leven door een (bekwame) meerderjarige. Dat is ook het standpunt van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, waaraan bij de adviesaanvraag over het onderhavige wetsvoorstel speciale aandacht voor dit onderwerp was

gevraagd. Een specifieke afweging van de in het geding zijnde waarden is bij donatie tijdens het leven zonder rneer al vereist omdat daarmee alleen het belang van een derde is gediend en derhalve bescherming van de afhankelijke partij is geboden. Voor minderjarigen geldt dit des te meer, omdat zij immers, evenals de meerderjarige onbekwamen, hoe dan ook al in een afhankelijke positie verkeren en in veel gevallen niet zelf de situatie kunnen beoordelen. Daarom is donatie bij leveri door kinderen niet toelaatbaar, indien deze blijvende gevolgen voor de gezondheid van het kind heeft zoals het geval is bij het verwijderen van niet regenererende organen zoals een nier. Ook deze vorm van donatie is derhalve in het wetsvoorstel uitgesloten. Het is echter niet nodig donatie van organen die wèl regenereren en die dus normaliter geen blijvende gevolgen voor de gezondheid van de minderjarige donor heeft, geheel en al uit te sluiten, zoals ook wordt bepleit door de Nationale Raad. In de praktijk betreft dat alleen donatie van beenmerg. Andere vormen zijn thans niet aanvaardbaar. Een belangrijk argument voor het toelaten van beenmergdonatie is dat soms in feite geen andere mogelijkheid bestaat voor behandeling van de betrokken patiënt. In die gevallen, waarin zeer hoge eisen aan de weefselovereenkomst gesteld moeten worden, is per definitie sprake van een nauwe familierelatie tussen donor en ontvanger, zodat ook het welzijn van het totale gezins-of familieverband in het geding kan zijn. Deze overwegingen leiden er toe dat ook donatie bij leven door een minderjarige, voor zover al toegestaan, met nog verder gaande waarborgen voor de donor omgeven dient te worden dan die door een bekwame meerderjarige. Deze extra bescherming komt in de wet op verschillende wijzen tot uitdrukking. In de eerste plaats is volgens het bepaalde in artikel 5 voor minderjarigen boven de twaalf jaren toestemming vereist van zowel ouders of voogd als van de minderjarige zelf. Weigert een van hen toestemming te geven, dan kan geen donatie plaatsvinden. Tot twaalf jaar is formeel geen toestemming van de minderjarige vereist. Het laten vervallen van de leeftijdsgrens van twaalf jaar en het in alle gevallen waarin de betrokken minderjarige enig begrip heeft van de situatie, vereisen van diens instemming, zoals voorgesteld door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, zou in de praktijk teveel onzekerheid laten bestaan over de vraag wanneer de donatie nu wel en wanneer deze niet is gelegitimeerd. Ook in andere, verwante, gevallen (geneeskundige behandelingsovereenkomst, medische experimenten) is voor een vaste leeftijdsgrens gekozen. Dit neemt niet weg dat de minderjarige onder de twaalf jaar zoveel als mogelijk bij het besluitvormingsproces betrokken behoort te worden. Aan diens mening moet zwaarwegend gewicht worden toegekend. Zowel voor minderjarigen onder de twaalf jaar als voor minderjarigen die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake, dat wil zeggen voor minderjarigen die niet zelf toestemming (kunnen) geven, geldt het zelfde als hierboven is gesteld ten aanzien van de meerderjarige onbekwamen. Daarom is in artikel 5, tweede lid, ook voor hen bepaald, dat zij een zwaarwegend belang dienen te hebben bij het afwenden van het levensgevaar van de ontvanger van het orgaan. Het afstaan van een orgaan door een minderjarige geschiedt binnen het naaste familieverband of zelfs het gezinsverband. Daardoor kunnen met name de ouders in een situatie komen, waarin een objectieve afweging van alle belangen van hen niet meer kan worden verwacht. Met het oog daarop wordt voor iedere donatie door een minderjarige naast de bovengenoemde toestemmingen ook toestemming vereist van de kinderrechter. Het ligt voor de hand dat de rechter zich in dit soort gevallen door deskundigen, bijvoorbeeld de Raad voor de kinderbescherming, laat voorlichten. Dat wordt echter aan de rechter zelf ter beoordeling overgelaten. Bij deze procedure kan met name ook worden

acht geslagen op de vraag of voldoende rekening is gehouden met de opvatting van de minderjarige zelf, indien deze de leeftijd van twaalf jaar nog niet heeft bereikt en dus niet zelf toestemming hoeft te verlenen.

Nog op andere wijze komt in het wetsvoorstel de noodzakelijke te rughoudendheid ten opzichte van orgaandonatie door minderjarigen tot uiting. Terwijl bij meerderjarigen slechts geldt dat de donatie moet geschieden ten behoeve van implantatie bij een bepaalde persoon, geldt voor donatie door minderjarigen een beperkte kring van mogelijke ontvangers. Deze vorm van donatie bij leven is slechts mogelijk ten behoeve van een bloedverwant tot en met de tweede graad. De voorwaarde dat de persoon ten behoeve van wie de donatie plaatsvindt, in levensgevaar verkeert dat niet op andere wijze even goed kan worden afgewend, geldt bovendien in alle gevallen waarin uitname van een orgaan bij een levende minderjarige wordt overwogen. De ingreep moet dus levensreddend zijn en zonder gelijkwaardig alternatief. Dit laatste is overigens mede afhankelijk van de medische stand van zaken op het concrete moment. Denkbaar is dat bepaalde ingrepen waarvoor nu nog donatie door een bloedverwant noodzakelijk is, in de toekomst op andere wijze kunnen worden verricht.

• - 

  Orgaandonatie na overlijden

5.1. Toestemming

Ten aanzien van orgaandonatie na overlijden bestaan verschillende opvattingen over de wijze waarop met de wens van de overledene rekening moet worden gehouden. Het verschil in opvattingen betreft overigens niet het daarbij te hanteren uitgangspunt, te weten het beginsel van zelfbeschikking dat naast andere beginselen richting geeft aan het geldend recht. De discussies gaan over de vraag omtrent de wijze waarop daaraan in het kader van orgaandonatie na overlijden gestalte moet worden gegeven. In dit opzicht bestaat er een verschil in afweging van belangen. Het betreft belangen van de donor, diens nabestaanden en de orgaanbehoevende patiënt. Overigens ligt het belang van nabestaanden vooral in de emotionele sfeer. Het verschil in belangenafweging weerspiegelt zich met name in twee internationaal gangbare systemen voor orgaandonatie na overlijden: het toestemmingssysteem en het bezwaarsysteem (in het spraakgebruik: het geenbezwaarsysteem). Deze systemen worden in meerderlei varianten gehanteerd. In het kader van een «zuiver» toestemmingssysteem mogen alleen organen na overlijden worden uitgenomen voor zover tijdens leven expliciet toestemming is gegeven door betrokkene zelf (via wilsbeschikking of donorcodicil). In het kader van een «zuiver» bezwaarsysteem mogen organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden worden uitgenomen voor zover de overledene tijdens zijn leven daartegen geen expliciet bezwaar heeft aangetekend. Zowel het «zuivere» toestemmingssysteem als het «zuivere» bezwaarsysteem brengt, zij het op verschillende manieren, de wil van de donor tot uitdrukking. Voorstanders van het bezwaarsysteem gaan er vanuit dat diegenen die bezwaar hebben tegen orgaandonatie na overiijden eerder geneigd zijn dit bezwaar kenbaar te maken dan dat diegenen die daartegen geen bezwaar hebben in een toestemmingssysteem er ook toe komen daadwerkelijk toestemming te geven. Een «zuiver» bezwaarsysteem zou derhalve door de veronderstelde werking daarvan meer recht doen aan de belangen van de orgaanbehoevende zieken dan een «zuiver» toestemmingssysteem, terwijl toch voldoende rekening wordt gehouden met het beginsel van zelfbeschikking. Hiertegenover staat als

voordeei van een zuiver toestemmingssysteem dat met het lijk niets zal gebeuren zonder expliciete toestemming. Dit schept duidelijkheid voor de nabestaanden en ook voor de explanterende arts, die door de toestemming uitdrukkelijk is gelegitimeerd tot het verwijderen van het orgaan. Volledigheidshalve wordt aangetekend dat toestemming tot orgaanuitname voor transplantatiedoeleinden (hoe aan dat vereiste ook vorm wordt gegeven) weliswaar de arts een bevoegdheid geeft, doch niet verplicht tot uitname. Het «zuivere» toestemmingssysteem komt meer dan het «zuivere» bezwaarsysteem tegemoet aan het beginsel van zelfbeschikking. Doch als iemand, mits op de hoogte van de mogelijkheid tot het maken van bezwaren, geen bezwaar aantekent en op grond daarvan als donor wordt beschouwd, dan is dat daarmee niet in strijd. Er is ruimte voor een keuze tussen beide systemen. De internationale organisaties, zoals de Raad van Europa en het Europees Parlement, hebben in het algemeen een voorkeur voor het bezwaarsysteem. De diverse landen geven in de praktijk een genuanceerd beeld. Uit gegevens over gezondheidswetgeving van 19 landen in de Europese regio van de WHO blijkt, dat drie het toestemmingssysteem kennen, veertien het bezwaarsysteem en twee een gemengd systeem. Overigens blijkt, voor zover na te gaan, niet in ieder land waar het bezwaarsysteem wordt toegepast, sprake te zijn van een aanzienlijk groter aanbod van organen dan in landen waar dit niet geldt. Andere factoren dan alleen het gehanteerde systeem zijn van invloed. Zo speelt met name in Oostenrijk en Zweden, waar sprake is van een naar verhouding groter aanbod, een rol dat van oudsher sectie respectievelijk obductie zonder toestemming gebruikelijk is. Daar ter beschikking komende organen veelal afkomstig zijn van verkeersslachtoffers, is het aantal slachtoffers medebepalend voor het aanbod. Van doorslaggevende aard is tenslotte de houding van de medische beroepsgroep. In de nieuwe Wet op de Lijkbezorging is gekozen voor een variant op het «zuivere» toestemmingssysteem. (Het betreft een tijdelijke regeling vooruitlopend op de onderhavige wet). Ook aan nabestaanden wordt in dat kader een stem gegeven, een zgn. «onzuiver» toestemmingssysteem. Bij gebreke van toestemming van de overledene kan daarvoor in de plaats door nader genoemde nabestaanden toestemming worden verleend. Ook in de huidige praktijk worden nabestaanden geraadpleegd, zelfs indien een donorcodicil aanwezig is. Maken nabestaanden in afwijking van het donorcodicil bezwaar, dan wordt op het ogenblik in het algemeen geen orgaan uitgenomen.

Zowel aan het hiervoor beschreven «zuivere» toestemmingsals aan het «zuivere» bezwaarsysteem kleven nadelen. In het kader van een zuiver toestemmingssysteem kan het niet geven van toestemming verschillende achtergrond hebben: er kan sprake zijn van een bewuste keuze, van nalatigheid of van een «neutrale» houding. In beide laatste situaties komen organen die in principe voor transplantatie in aanmerking zouden kunnen komen, niet beschikbaar zonder dat duidelijk is waarom. Aangenomen kan worden dat zo een aantal organen verloren gaat, terwijl de overledene in feite tegen terbeschikkingstelling van zijn organen geen bezwaar zou hebben gehad. Voor het bezwaarsysteem geldt evenzeer dat het niet aantekenen van bezwaar kan berusten op een bewuste keuze, op nalatigheid of op een «neutrale» houding. Organen komen dan beschikbaar ten gunste van een patiënt, doch soms tegen de (niet geëxplicifteerde) wens van de overledene. Een zogenaamd volledig beslissysteem zou deze bezwaren kunnen verkleinen. Een dergelijk systeem is door de Gezondheidsraad voorgesteld, terwijl ook de Nationale Raad voor de Volksgezondheid zich er voorstander van heeft betoond. Het biedt iedereen de mogelijkheid zich expliciet vóór of tegen uitname met het oog op transplantatie van

(bepaalde) organen uit te spreken en dat ook te registreren. Hiermee wordt in ieder geval een optimale mogelijkheid tot zelfbeschikking gecreëerd. De hiervoor aangegeven nadelen van het zuivere toestemmingsc.q. bezwaarsysteem, (het grijze gebied van «vergeten» toestemming te geven of bezwaar aan te tekenen dan wel een «neutrale» houding) worden hierdoor zoveel mogelijk ondervangen.

Vanuit het oogpunt van het belang van de orgaanbehoevende zieke valt zeker op termijn -van een dergelijke expliciete keuzemogelijkheid een grotere bereidheid tot orgaandonatie te verwachten. Men wordt immers nadrukkelijk uitgenodigd expliciet een keuze vóór of tegen te maken. Verscheidene redenen pleiten er voor een dergelijk volledig beslissysteem als uitgangspunt te nemen. De keuze van de overledene, tijdens het leven gemaakt, wordt gerespecteerd en de belangenafweging tussen enerzijds het beginsel van zelfbeschikking en anderzijds de orgaanbehoevende zieke leidt tot een evenwichtige uitkomst. Ook de positie van de betrokken arts is duidelijk. Is er een negatieve wilsbeschikking, dan is uitname van het orgaan onmogelijk. Bij aanwezigheid van een positieve wilsbeschikking van de overledene is uitname van het orgaan juridisch gelegitimeerd. Dit neemt overigens uiteraard niet weg, dat de arts ook zijn eigen medische verantwoordelijkheid heeft wat betreft het wel of niet verrichten van de ingreep. Juridisch mag hij met andere woorden het orgaan uitnemen, doch hij hoeft dit niet. De besluitvorming kan getoetst worden aan zorgvuldigheidscriteria in het kader van het medisch tuchtrecht. Uiteraard biedt ook het hier geschetste volledige beslissysteem geen garantie dat iedereen bij leven een beslissing voor of tegen orgaanuitname ten behoeve van donatie na overlijden expliciet kenbaar maakt. De Gezondheidsraad gaat in die situatie ervan uit dat niet kiezen óók een bewuste keuze is en de overledene bij leven in feite onverschillig tegenover orgaandonatie stond. In dergelijke situaties laten zowel de Gezondheidsraad als de Nationale Raad voor de Volksgezondheid het belang van de zieke zwaar wegen door alsdan orgaanuitname geoorloofd te achten, zij het dat het consulteren van de nabestaanden verplicht zou moeten zijn en aan hun stem een zwaar gewicht zou moeten worden toegekend. Gegeven het feit dat in elk van de in discussie zijnde systemen in ieder geval de expliciet tot uitdrukking gebrachte wil van de overledene doorslaggevend is en dat zowel volgens het wetsvoorstel als volgens genoemde raden de mogelijkheid moet worden geboden tot registratie van toestemming èn bezwaar, is eigenlijk alleen van belang hoe de gang van zaken zal zijn, indien de overledene zijn wil niet tot uitdrukking heeft gebracht. In die gevallen kiezen de adviesinstanties ervoor dat de overledene als donor wordt beschouwd en dat de arts beslist. Daarmee wordt dus in feite gekozen voor een geenbezwaar systeem.

Uit de recente publieke reacties en uit recent onderzoek is echter weer gebleken dat de Nederlandse bevolking een dergelijk systeem als een te grote aantasting van de eigen autonomie ervaart, waardoor het onvoldoende aansluit bij het in dit land bestaande sociaal-culturele patroon. Te wijzen valt bijvoorbeeld op de vijfde zgn. Ferro-enquête in 1990 gehouden door bureau Ferro bv. in opdracht van de toenmalige werkgroep donorwerving, waarin 74% van de ondervraagden opteert voor het zgn. Nederlandse systeem, dus het toestemmingssysteem. Voor het systeem van verschillende andere Europese landen, dus het geen bezwaarsysteem, opteert in 1990 24% en 2% van de ondervraagden weet het niet. Het wetsvoorstel zou dan ook niet bijdragen aan de

beoogde vergroting van het vertrouwen in een goede gang van zaken bij orgaandonatie, indien de beslissing over de verwijdering van organen formeel buiten de overledene en zijn nabestaanden om of zelfs tegen de wil van de nabestaanden in door een ander genomen zou kunnen worden. Teneinde dit probleem zoveel mogelijk te ondervangen en de nabestaanden toch bij de beslissing te betrekken, pleiten de voorstanders van een dergelijk systeem ervoor om in de wet een consultatieplicht vast te leggen. Kunnen de nabestaanden aannemelijk maken hoe de overledene over orgaandonatie dacht, dan zal de arts daaraan volgens hen uiteraard niet voorbij kunnen gaan. Bij onmogelijkheid van overleg met de nabestaanden zou van orgaandonatie slechts in uitzonderingssituaties sprake mogen zijn. Deze nuanceringen op het uitgangspunt dat de arts beslist maken dat in de praktijk in goed overleg veelal tot een bevredigende oplossing gekomen zal kunnen worden. Van de wetgeving op dit punt mag echter worden verwacht dat zij vooral een duidelijke en ondubbelzinnige oplossing biedt in gevallen waarin om welke reden dan ook geen sprake is of kan zijn van overeenstemming tussen de arts en de familie. Dat geldt temeer nu in situaties als deze slechts weinig tijd beschikbaar is voor het nemen van een beslissing. Een regeling waarin uitzonderingen als boven bedoeld zouden worden opgenomen, zou noodzakelijkerwijs teveel ruimte laten voor onzekerheid en onduidelijkheid over de vraag of een -per definitie niet meer terug te draaien -handeling juridisch wel of niet gelegitimeerd is. Een dergelijke regeling zou derhalve niet alleen onvoldoende bijdragen aan vergroting van het vertrouwen bij de bevolking, maar ook niet bijdragen aan de beoogde duidelijkheid en rechtszekerheid, ook voor de betrokken artsen. Nog afgezien van het hierboven reeds vermelde feit dat naast het gekozen systeem ook allerlei andere factoren van invloed zijn op het aantal ter beschikking komende organen en dat in landen waar een geenbezwaar systeem wordt toegepast, niet altijd sprake is van een duidelijk groter aanbod van organen, leidt het bovenstaande ertoe in gevallen waarin de overledene zijn wil niet uitdrukkelijk kenbaar heeft gernaakt, de opvatting van de nabestaanden doorslaggevend te laten zijn. Dit standpunt is behalve door eisen van duidelijkheid en rechtszekerheid beïnvloed door respect voor het belang dat de nabestaanden hebben bij een nauwe betrokkenheid. De nabestaanden zijn mogelijk op de hoogte van de wens van de overledene, indien hij deze niet in het register maar op andere wijze, bijvoorbeeld bij testament of mondeling heeft te kennen gegeven. Zij moeten er dan zeker van kunnen zijn dat conform de wil van de overledene wordt gehandeld. Ook indien de nabestaanden echter niet van de eigen opvatting van de overledene op de hoogte zouden zijn, verdient het in de toch al moeilijke en emotionele situatie waarin zij op dat moment verkeren -vaak gevallen van acute rouw -, de voorkeur dat zij en niet anderen de uiteindelijke beslissing kunnen nemen over de vraag of bij de overledene al dan niet organen zullen worden verwijderd. Is er in de hier bedoelde situatie (toestemming vragen van nabestaanden indien een positieve of negatieve wilsverklaring ontbreekt) verschil van mening tussen de nabestaanden dan mag geen uitname plaatsvinden.

5.2. De praktische vormgeving

Blijkens enquêtes zou een ruime meerderheid van de Nederlandse bevolking positief staan ten opzichte van orgaandonatie. Tot dusverre echter is het aantal organen dat dankzij een positief luidend codicil ter beschikking komt vrij klein. Een aantal factoren is van invloed. Een groot aantal mensen blijkt niet op de hoogte van de mogelijkheid dat men door middel van een donorcodicil zijn organen beschikbaar kan

stellen na overlijden. Slechts een deel van de mensen die bereid zijn organen beschikbaar te stellen na hun overlijden heeft deze bereidheid door middel van een codicil schriftelijk vastgelegd. In 1990 bedroeg het aantal codicildragers ruim twee miljoen Een bereidheid, die niet is vastgelegd heeft geen praktisch effect, tenzij de nabestaanden aan wie toestemming wordt gevraagd voor het uitnemen van organen er van op de hoogte zijn en daaraan gevolgen verbinden. Slechts de helft van degenen die de bereidheid wel in een codicil hebben vastgelegd draagt het codicil feitelijk bij zich. Indien een overledene geen codicil bij zich draagt, is de behandelend arts er op aangewezen toestemming aan de nabestaanden te vragen, met als gevolg dat het voorkomt dat deze geen toestemming verlenen terwijl deze achteraf wei schriftelijk blijkt te zijn vastgelegd. Overigens kan zich ook de situatie voordoen dat nabestaanden in afwijking van de eigenlijke wens van de overledene toestemming verlenen. Bovendien kan het raadplegen van nabestaanden zoveel tijd vergen dat, zelfs al wordt toestemming verkregen, het uitnemen van organen zinloos is geworden.

De thans voorgestelde wettelijke maatregelen beogen wat dit betreft het zowel mogelijk te maken dat aan de wens van de overledene tegemoet wordt gekomen, als er aan bij te dragen dat het tekort aan bepaalde donororganen afneemt. Het eerder vermelde beslissysteem wordt tot uitdrukking gebracht door jaarlijks éénmalig aan iedere achttienjarige ingezetene een voorgedrukte donorkaart toe te zenden met het verzoek hierop zijn wil ten aanzien van orgaandonatie gedagtekend en ondertekend kenbaar te maken. Het ligt in de bedoeling om deze verspreiding van donorkaarten gepaard te doen gaan met een landelijk georganiseerde publieksvoorlichting over de algemene aspecten van orgaandonatie en het in de wet vastgeiegde beslissingsregime voor donatie van organen na overlijden. Beoogd wordt daarmee het belang te doen inzien van het invullen van de donorkaart en eventuele twijfels zoveel mogelijk weg te nemen. Het behoeft geen betoog dat de beslissingsvrijheid van de betrokkenen hierbij benadrukt zal worden. Aangezien inschrijving van ingezetenen op basis van het Besluit bevolkingsboekhouding plaatsvindt in het persoonsregister van de gemeente c.q. na invoering van de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens in de basisadministratie persoonsgegevens van de gemeente, lijkt de gemeente de aangewezen instantie om de benodigde gegevens ter beschikking te stellen. In overleg met de Minister van Binnenlandse Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is overeengekomen dat de gemeente bovendien de verspreiding van de donorkaarten zelf ter hand neemt. Vorm en inhoud van de donorkaart worden (na overleg met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten) in een algemene maatregel van bestuur vastgelegd. Wat de vorm betreft zal, teneinde kosten te drukken, zoveel mogelijk worden aangesloten bij reeds bestaande door de gemeente te versturen documenten. Het is van belang dat alle gemeenten jaarlijks tegelijkertijd peilen welke burgers achttien jaar zijn geworden en dus voor toezending van een donorkaart in aanmerking komen. Hiermee wordt voorkomen dat ingezetenen bijvoorbeeld door intergemeentelijke verhuizingen worden «gemist» en niet worden aangeschreven. Ingezetenen zijn ook degenen die zich opnieuw dan wel recent in Nederland hebben gevestigd. Bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is de vraag gerezen of het niet verstandig zou zijn deze groep, voornamelijk bestaande uit buitenlanders, pas op een later tijdstip te benaderen. Hierdoor zou echter de uitvoering aanzienlijk gecompliceerder worden. Het is daarom niet wenselijk hen in een speciale positie te plaatsen, te meer daar met het toezenden van donorkaarten geen verplichtingen aan de geadresseerden worden opgelegd.

De door de burgers ingezonden wilsbeschikkingen zullen worden vastgelegd in een speciaal daartoe aan te leggen register. Registratie van bezwaar tegen verwijdering van organen na overlijden dan wel toestemming voor verwijdering van organen ten behoeve van implantatie is een logisch gevolg van een consequente toepassing van het eerder vermelde beslissysteem. Het register zal het mogelijk moeten maken dat in voorkomend geval zo snel mogelijk inzicht in de wilsbeschikking kan worden verkregen zodat organen niet onnodig verloren gaan. Dit impliceert dat het register 24 uur per dag moet kunnen worden geraadpleegd door de daarvoor bevoegde hulpverlener. De toegang tot en de inrichting van het register dienen zodanig te zijn opgezet dat efficiënt en effectief gecommuniceerd kan worden met de bevoegde raadpleger, zodat geen tijd verloren gaat en geen onjuiste of dubbelzinnige uitspraken worden gedaan. Doordat een register wordt gehouden komt tevens de noodzaak van het dragen van een zogenaamd donorcodicil te vervallen en dus worden ook -en daar gaat het hier nu juist om -de problemen opgelost die het eventueel niet dragen van dit codicil met zich meebrengt. In het register wordt vastgelegd bezwaar tegen verwijdering van organen na overlijden ten behoeve van implantatie dan wel toestemming daarvoor. Het is niet onwaarschijnlijk dat een deel van de bevolking beperkingen ten aanzien van te explanteren organen wenst aan te geven. Administratief is het mogelijk op de donorkaart een aantal vastomschreven opties aan te geven die aangekruist kunnen worden en in de registratie kunnen worden verwerkt. Hieraan zijn geen grote kosten meerkosten verbonden. Voorwaarde hierbij is evenwel dat deze lijst van (groepen van) organen voor de burger duidelijk is. Degene die een wilsverklaring heeft ingestuurd aan het register krijgt een afschrift van de vastgelegde gegevens toegezonden. Dit biedt de mogelijkheid om de geregistreerde gegevens te verifiëren. Daarnaast wordt het voor geregistreerden eenvoudiger hun wens aan de naaste omgeving kenbaar te maken, hetgeen in voorkomend geval de procedure met betrekking tot orgaandonatie voor zowel de naasten als de betrokken hulpverieners minder belastend kan doen zijn. Het is de bedoeling dat deze uitvoeringsaspekten bij algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 10, vierde lid, worden geregeld. In het register dient zoveel mogelijk de laatst afgelegde wilsbeschikking van een burger te zijn opgenomen. Het is niet uitgesloten dat men over een geregistreerde verklaring van gedachten verandert. Met behulp van donorkaarten, die op verzoek kosteloos door het gemeentebestuur worden verstrekt, kan een wijziging van de wilsbeschikking aan het register worden doorgeven. Het kan echter voorkomen dat men van gedachten is veranderd en dit nog niet in het register heeft laten vastleggen. In geval van strijdigheid van de wilsbeschikking vastgelegd in het register, met een wilsbeschikking die men bij zich draagt geldt de meest recent gedagtekende en ondertekende verklaring. Het register zal met het oog op de privacy van de geregistreerden zodanig moeten worden ingericht dat het alleen door of in opdracht van een geneeskundige, welke gehouden is aan zijn beroepsgeheim, geraadpleegd kan worden. De in artikel 16, tweede lid, aangeduide geneeskundige draagt conform artikel 18, eerste lid, zorg voor de raadpleging van het register. In het protocol dat artikel 21 eist, moet wat dit betreft onder meer aangegeven worden of de geneeskundige deze bevoegdheid delegeert en hoe dat gebeurt. Vanwege de beperkte toegankelijkheid van het register is geen sprake van een openbaar register en is derhalve de Wet persoonsregistraties met de op bescherming van de persoonlijke levenssfeer gerichte waarborgen van toepassing. Door aanpassing van het koninklijk besluit van 19 december 1989, Stb. 569, houdende uitvoering van artikel 17, onder b en c, van de Wet

persoonsregistraties zal ook paragraaf 5 van die wet betreffende de verplichting tot opstelling van een reglement betreffende de werking van het register, van toepassing zijn. Het register wordt gehouden door een door de Minister aan te wijzen instelling. Om mogelijke belangenverstrengeling dan wel ieder vermoeden hiertoe uit te sluiten zal deze instelling zich uitsluitend ten doel stellen registratie van wilsbeschikkingen ter zake van orgaandonatie. Het onderhoud van de gegevens in het register zal met de grootste zorgvuldigheid dienen te geschieden. Dit betreft niet alleen de aard van de wilsbeschikking, maar ook de bijbehorende identificerende gegevens aangaande de burger. In dat verband is behalve naam, voornamen, geboortedatum en geslacht, ook het adres van belang. Teneinde het register actueel te houden, is het noodzakelijk mutaties, zoals verandering van naam of van adres, te verwerken en in geval van vertrek uit Nederland dan wel van overlijden de geregistreerde uit het register te verwijderen. Met de Minister van Binnenlandse Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is afgesproken dat bij de ingezetene van wie een wilsverklaring is geregistreerd in de administratie van de gemeente een aanduiding ter zake wordt gemaakt. Op grond van de aanduiding worden met een bepaalde regelmaat van alleen die ingezetenen mutaties aan het register doorgegeven. Opgemerkt zij dat de aanduiding aan de gemeente op geen enkele wijze inzicht in de aard van de wilsbeschikking verschaft. Het Nederlandse Rode Kruis geeft in het rapport van de commissie Post Mortale Orgaandonatie 1991 aan bezwaren te hebben tegen centrale registratie. Deze bezwaren betreffen in het bijzonder de protalemen die rijzen bij het actueel houden van het register. Daarvoor is echter een afdoende oplossing voorhanden in de vorm van de hierboven genoemde aanduiding in de bevolkingsadministratie van de gemeente. Teneinde inzicht te verkrijgen in de wijze waarop de desbetreffende informatievoorziening effectief en efficiënt kan worden vormgegeven is aan Altus Advies bv. opdracht gegeven tot het uitvoeren van het «Vooronderzoek Informatievoorziening Wilsverklaringen». De resultaten van dit vooronderzoek zullen tevens de basis vormen voor de latere fasen van de ontwikkeling van een informatiesysteem ter ondersteuning van de toekomstige registratie en informatieverstrekking aangaande wilsverklaringen. Thans is overleg en onderzoek gaande onder meer gericht op de eisen die in operationele zin aan de uitvoerende organisatie moeten worden gesteld.

Met betrekking tot een indruk van de kosten van het hiervoor beschreven systeem kan het volgende worden aangegeven. Een indicatie van de kosten die jaarlijks nodig zullen zijn voor de gemeentetaak en de registratie geeft het bedrag bij een respons van 50%, dat ongeveer 1,8 miljoen gulden is. Daarnaast zal voor voorlichting ongeveer een miljoen gulden nodig zijn. Het ligt voorts in de bedoeling na de inwerkingtreding verspreid over twee jaar eveneens de Nederlanders boven achttien jaar aan te schrijven. In hoofdstuk 8 wordt nader ingegaan op de financiële consequenties.

5.3. Zorgvuldigheidseisen bij de lijkschouw en het vaststellen van de dood Een van de doelstellingen die aan het onderhavige wetsvoorstel ten grondslag liggen, is het bevorderen van het vertrouwen bij de bevolking dat ingeval van orgaantransplantatie zorgvuldig en rechtvaardig wordt gehandeld. Uit verschillende binnen-en buitenlandse publikaties blijkt dat bij veel mensen de angst leeft dat indien het moment aanbreekt waarop verwijdering van organen ten behoeve van orgaantransplantatie

in overweging wordt genomen, de procedures voor de vaststelling van de dood minder zorgvuldig worden nageleefd. Gevreesd wordt om te vroeg te worden dood verklaard of minder medische zorg te ontvangen. Deze angst lijkt vooral te bestaan, indien ademhaling en bloedsomloop kunstmatig in stand worden gehouden, zodat het lichaam de uiterlijke kenmerken van een levende vertoont. In deze gevallen kan immers het intreden van de dood alleen door een daartoe deskundige specialist worden vastgesteld aan de hand van de criteria voor het vaststellen van de hersendood. De in het bovenstaande beschreven vrees is waarschijnlijk terug te voeren op de veronderstelling dat bij orgaantransplantatie de belangen van potentiële donor en ontvanger strijdig met elkaar zijn. Het is dus met het oog op de wenselijke stijging van het orgaanaanbod noodzakelijk deze vrees zoveel mogelijk weg te nemen. Dit kan onder meer worden bereikt door er enerzijds voor zorg te dragen dat personen die bij de verwijdering of bij de implantatie zijn betrokken en als zodanig, zeker in het laatste geval, een bijzondere betrokkenheid bij de ontvanger kunnen hebben, geen taak hebben bij de vaststelling van de dood of de opstelling van de overlijdensverklaring. Anderzijds zal het vertrouwen kunnen toenemen door in het wetsvoorstel waarborgen in het leven te roepen voor een zorgvuldige en betrouwbare vaststelling van de dood. Ingevolge de Wet op de lijkbezorging moet de verklaring van overlijden worden ingevuld door de behandelend arts dan wel, wanneer deze niet aanwezig is, door de gemeentelijk lijkschouwer. In het onderhavige wetsvoorstel is als bijzondere bepaling opgenomen dat bij een voornemen tot verwijdering van organen de lijkschouwing (en dus het invullen van de verklaring) als bedoeld in de Wet op de lijkbezorging niet mag worden verricht door een geneeskundige die bij de uitvoering van de verwijdering of de implantatie van het orgaan is betrokken. Over het algemeen zal de behandelend arts ook niet bij de verwijdering of implantatie betrokken zijn, zodat in geval van een natuurlijke doodsoorzaak hij voor de vereiste formaliteiten kan zorgdragen. Is sprake van een niet-natuurlijke doodsoorzaak, zoals bij potentiële donoren, na bijvoorbeeld een verkeersongeluk, vaak het geval is, dan is, volgens de huidige wetgeving, voor verwijdering van organen naast de toestemming van de overledene of van zijn nabestaanden de toestemming van de officier van justitie vereist. Al onder de oude wetgeving inzake de lijkbezorging werd overeenkomstig dat vereiste gehandeld. Dit is met het oog op de inzichtelijkheid van de regeling nu in de nieuwe Wet op de lijkbezorging opgenomen. Een substantieel deel van de potentiële donoren bestaat uit patiënten bij wie tijdens de stervensfase ademhaling en bloedsomloop kunstmatig in stand worden gehouden. De gewone criteria voor het vaststellen van de dood, hart-en ademstilstand, zijn dan niet te gebruiken. De diagnostiek richt zich op de hersendood. Door de medische wetenschap zijn hiertoe criteria ontwikkeld, die onder meer door de Gezondheidsraad in zijn advies inzake hersendoodcriteria (1983) zijn beschreven en in zijn advies inzake Algemene transplantatieproblematiek (1987) zijn herhaald. Tot gebruik van de criteria voor de hersendood zal primair worden overgegaan om te bepalen of voortzetting van de beademing nog zinvol is. Leidt de diagnose tot een negatieve conclusie dan zal, wanneer orgaandonatie niet aan de orde is, de beademing worden beëindigd. Indien verwijdering van organen wel in het voornemen ligt, wordt aan de hand van de criteria voor de hersendood het intreden van de dood vastgesteld, zodat de uitname van de organen plaats kan vinden bij nog aanwezige kunstmatig onderhouden ademhaling (en eventueel ondersteunde bloedsomloop). Hoe korter namelijk de periode dat een orgaan van bloedtoevoer is verstoken hoe beter de kwaliteit van het orgaan en hoe groter de kans op een succesvolle implantatie.

Kan bij overlijden onder gewone omstandigheden de dood door een leek worden geconstateerd, onder de bijzondere omstandigheid van kunstmatig in stand gehouden ademhaling en circulatie is zelfs de deskundigheid van een gemiddelde arts niet voldoende. De klinische beoordeling van de symptomen van hersendood eist de specialistische deskundigheid en ervaring van bijvoorbeeld een neuroloog of een neurochirurg. Omdat alleen door deskundigen bepaald kan worden of er sprake is van hersendood, moeten er waarborgen in het leven worden geroepen voor de zorgvuldigheid en de betrouwbaarheid van de diagnose. De eis die de Gezondheidsraad in het algemeen heeft aanbevolen voor de gevallen waarin de hersendoodcriteria moeten worden gehanteerd, is derhalve in artikel 13 van het onderhavige wetsvoorstel overgenomen. Indien het intreden van de dood wordt vastgesteld met de criteria voor de hersendood dient een tweede geneeskundige die niet bij de verwijdering of de implantatie betrokken zal zijn, de juistheid van de door zijn collega toe gepaste methode en criteria te bevestigen. In een schriftelijke verklaring moet hij vastleggen dat het vaststellen van de dood heeft plaats gevonden aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria. Uiteraard zal deze tweede geneeskundige ook over specifieke deskundigheid moeten beschikken. De Gezondheidsraad noemt een klinische neurofysioloog, een neuroloog met klinische neurofysiologie en een neurochirurg (advies Algemene transplantatieproblematiek, 1987). De inhoud van de criteria is een medische aangelegenheid waar de wetgever ook nu niet in moet treden, zoals het nimmer wenselijk is bevonden criteria voor het vaststellen van de dood wettelijk vast te leggen. Derhalve is voistaan met de eis dat de volgens de laatste stand der wetenschap geldende criteria moeten worden gehanteerd. Met het oog op de gewenste duidelijkheid en rechtszekerheid is er echter wel een verantwoordelijkheid van de overheid voor de procedure volgens welke de laatste stand der wetenschap op dit punt wordt vastgesteld. Daarom is in artikel 13, tweede lid, de mogelijkheid opgenomen om bij algemene maatregel van bestuur te bepalen door wie en op welke wijze wordt vastgesteld wat de inhoud is van de volgens die laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood. Denkbaar is daarvoor de Gezondheidsraad aan te wijzen of een aparte commissie in het leven te roepen. In die algemene maatregel zouden voorts regels over de werkwijze van de aangewezen commissie en over de wijze waarop het resultaat wordt gepubliceerd, kunnen worden opgenomen. Bij bedenkingen omtrent de medisch inhoudelijke juistheid van de gehanteerde criteria zal tuchtrechtelijk aansprakelijkstelling plaats kunnen vinden. De verantwoordelijkheid voor de naleving van de procedurele zorgvuldigheidseis van artikel 13 rust op degene die het orgaan verwijdert. Verwijdering van een orgaan bij ontbreken van een verklaring van een tweede geneeskundige is op basis van de artikelen 19 en 30 strafbaar. Ook bij donoren die overlijden terwijl ademhaling en circulatie kunstmatig in stand worden gehouden, is de oorzaak van overlijden dikwijls een niet-natuurlijke. Uiteraard is dan eveneens het vereiste bedoeld in artikel 15 van toepassing: voor verwijdering van organen is toestemming nodig van de officier van justitie.

5.4. Voorbereidende en preserverende handelingen De voorbereiding van een voorgenomen transplantatie vergt een groot aantal procedures en handelingen die in zeer korte tijd plaats moeten vinden. Zo moet, afgezien van de hierboven beschreven procedures rond het vaststellen van de dood en het raadplegen van de nabestaanden, bij

donor en ontvanger uitgebreid medisch onderzoek plaatsvinden, niet alleen om bloed-en weefselovereenkomst te bepalen, maar ook om infecties die een contra-indicatie vormen uit te sluiten. Een deel van de benodigde gegevens is te verkrijgen uit het dossier van de patiënt, daarnaast is het dikwijls noodzakelijk bij de donor enkele ingrepen te verrichten om die gegevens te completeren. Bij een naderend overlijden verdient het uit een oogpunt van tijdbesparing aanbeveling een aantal voorbereidende handelingen te verrichten als verwijdering van organen serieus wordt overwogen. Indien de betrokkene toestemming heeft verleend voor het na zijn overlijden verwijderen van organen, kan daartegen, voor zover het gaat om lichte ingrepen of om bijvoorbeeld inzage in het medisch dossier, weinig bezwaar bestaan, omdat verondersteld mag worden dat bij het besluit om na overlijden organen ter beschikking te stellen is meegewogen dat vóór de eigenlijke extirpatie een aantal voorbereidende handelingen zullen moeten worden verricht. In het wetsvoorstel is derhalve een bepaling opgenomen in artikel 20, eerste lid, op grond waarvan het mogelijk zal zijn op basis van de algemene toestemming enkele voorbereidende handelingen te verrichten. Essentieel onderdeel daarvan vormt in de eerste plaats het vereiste dat de handelingen niet strijdig mogen zijn met de geneeskundige behandeling van die persoon en in de tweede plaats dat zij niet kunnen worden uitgesteld tot na het overlijden, omdat transplantatie anders naar alle waarschijnlijkheid niet meer met succes zou kunnen plaatsvinden. Hiermee worden waarborgen gegeven voor de zorgvuldigheid van handelen. Het mag alleen gaan om mensen in de laatste fase van het stervensproces: comateuze patiënten van wie het overlijden met grote zekerheid aanstaande is. Een voorgenomen verwijdering van organen mag natuurlijk nimmer een negatieve invloed hebben op de zorgverlening. Dit betekent dat verrichtingen die nog als onaangenaam zouden kunnen worden ervaren niet mogen worden gedaan. Dergelijke handelingen moeten namelijk gezien worden als strijdig met de geneeskundige behandeling, die in de stervensfase immers zoveel mogelijk gericht behoort te zijn op pijnbestrijding en verlichting van het lijden. Behalve om dossierinzage, onderzoek naar de bloed en weefselovereenkomst (matching) en naar contra-indicaties kan het soms gaan om het kunstmatig voortzetten van de beademing en de bloedsomloop zonder dat dat voor de donor zelf nog medisch zinvol is. Organen als hart, longen en lever zijn immers alleen bruikbaar voor transplantatie indien tot het moment van verwijdering ademhaling en bloedsomloop in stand worden gehouden. In een dergelijk geval zal de vaststelling van de dood, welke uiteraard vóór de orgaanverwijdering dient te geschieden, alleen met hantering van de hersendoodcriteria en dus van de in artikel 13 vastgelegde waarborgen kunnen plaatsvinden. Het is van belang bij de voorlichting die over de wettelijke regeling zal worden gegeven en in het bijzonder bij de voorlichting die gegeven zal worden bij de verspreiding van de donorkaar ten, informatie over deze mogelijke consequenties, die uitgaande van de gegeven toestemming verantwoord mogen worden geacht met het oog op het belang van de ontvanger, op te nemen. Vanzelfsprekend zal, indien toestemming aanwezig is, na de vaststelling van de dood al het nodige gedaan mogen worden dat voor de verwijdering van het orgaan noodzakelijk is. Dat behoeft niet, zoals de Nationale Raad voor de Volksgezondheid voorstelt, met zoveel woorden in artikel 20 geregeld te worden, maar volgt uit het systeem en de bedoeling van de wet, volgens welke immers de gegeven toestemming nu juist bedoeld is om het na overlijden verwijderen van organen te legitimeren. Uiteraard zijn dan ook handelingen die na het overlijden worden verricht ter voorbereiding daarvan toegelaten.

In gevallen waarin geen wilsverklaring van de betrokken patiënt aanwezig is, ligt de zaak anders: het zou onjuist zijn ook dan alle hierboven bedoelde handelingen ter voorbereiding van een mogelijke implantatie toelaatbaar te achten, laat staan deze al vóór het overlijden mogelijk te maken. In die situatie is echter denkbaar dat door de nabestaanden toestemming voor verwijdering van een orgaan ten behoeve van implantatie zal worden gegeven. Vóórdat er duidelijkheid over de benodigde toestemming is verkregen, zal uiteraard de nodige tijd verstrijken. Zou in die tijd geen enkele maatregel zijn toegelaten, dan zou in die gevallen orgaandonatie vaak bij voorbaat onmogelijk worden en zou een aantal organen, ook al zou de familie niet afwijzend zijn, toch verloren gaan. Zoals gezegd zijn immers grote organen als hart, longen en lever alleen voor transplantatie te gebruiken wanneer tot het moment van verwijdering ademhaling en bloedsomloop kunstmatig in stand worden gehouden. Voor de nieren gold dit tot enkele jaren geleden ook. Het is nu bovendien mogelijk geworden de nieren van donoren die niet worden beademd na overlijden door middel van een eenvoudige ingreep in het lichaam met koude vloeistof te doorstromen en op die manier voor transplantatie geschikt te houden. Deze zogenaamde in-situ-preservatie-techniek heeft alleen kans van slagen als binnen een half uur na het intreden van de dood met de verrichtingen wordt begonnen. Als het register geen wilsverklaring van de overledene bevat, is er op dat moment echter dikwijls nog geen duidelijkheid over de wilsbeschikking van de betrokkene, laat staan over de mening van de nabestaanden of in geval sprake is van een niet-natuurlijke doodsoorzaak over de toestemming van de officier van justitie. Denkbaar is dat in de toekomst nog meer technieken worden ontwikkeld die erop gericht zijn organen in het lichaam te preserveren. Het tweede lid van artikel 20 is gericht op legitimering van preserverende handelingen als hierboven beschreven teneinde een aantal organen ter beschikking te doen komen die anders niet meer voor transplantatie gebruikt zouden kunnen worden. Het gaat dus uitsluitend om maatregelen die noodzakelijk zijn om het orgaan voor implantatie geschikt te houden, terwijl zij alleen na het intreden van de dood mogen worden toegepast en niet langer mogen worden voortgezet dan nodig is voor afwikkeling van de procedures voor het verkrijgen van de noodzakelijke toestemmingen voor het verwijderen van het orgaan. Het in functie laten van de apparatuur die ademhaling en bloedsomloop kunstmatig ondersteunen na het moment waarop de dood is ingetreden, is ook in het begrip preserverende handelingen begrepen. Dit wordt immers met geen ander doel gedaan dan de preservering van de eventueel uit te nemen organen. De bepaling zal de reeds sinds lange tijd ontstane praktijk legitimeren. Overigens zij opgemerkt dat wanneer met het oog op de preservering van een voor implantatie geschikt orgaan wordt besloten de kunstmatige ademhaling en bloedsomloop in stand te houden zonder dat dat voor de betrokkene zelf nog een medisch zinvolle handeling is, de dood nog niet definitief kan zijn vastgesteld met de daarvoor gangbare methoden. Van vaststelling van de hartdood of het afwachten daarvan kan immers in deze gevallen per definitie geen sprake zijn, terwijl met het vaststellen van de hersendood, gezien de noodzakelijke tijdsruimte tussen het eerste en het tweede elektro-encephalogram nog enige uren zijn gemoeid. Stopzetting van de kunstmatige beademing gedurende deze periode zou organen als hart, longen en lever alsnog ongeschikt maken voor implantatie. Daarom legitimeert het tweede lid van artikel 20 preserverende maatregelen niet na vaststelling, maar na het intreden van de dood. Dat wil zeggen dat preserverende maatregelen toegelaten zijn op het moment dat de verantwoordelijke arts op grond van zijn kennis en ervaring van oordeel is dat de dood is ingetreden. Uiteraard zal ter

bevestiging van dat oordeel onmiddellijk conform het bepaalde in artikel 13 de procedure tot vaststelling van de dood in gang dienen te worden gezet. Bij de maatregelen die in artikel 20, tweede lid, worden bedoeld, gaat het dus om verrichtingen die in afwachting van toestemming vóór de (nog niet zekere) verwijdering plaatsvinden en uitsluitend op behoud van het orgaan gericht mogen zijn. Dit kan per definitie slechts betrekking hebben op verrichtingen die (vergeleken met de verwijdering zelf) weinig ingrijpend zijn. Bij de hierboven reeds vermelde in-situpreservatie van nieren gaat het bijvoorbeeld dan ook om een kleine ingreep, namelijk een incisie in de lies en het inbrengen van een catheter in de liesslagader. De maatregelen zullen nimmer kunnen betekenen dat bijvoorbeeld borstkas of buikholte worden geopend. De bedoeling van de bepaling is geenszins om het mogelijk te maken dat reeds allerlei handelingen worden verricht die eigenlijk het begin vormen van de verwijdering. Vanzelfsprekend zullen de toegestane maatregelen niet langer mogen worden gecontinueerd dan strikt noodzakelijk is om uitsluitsel te krijgen over de toestemming van de nabestaanden. Wordt deze verkregen, dan zal het orgaan worden uitgenomen. Zodra duidelijk is dat toestemming is geweigerd of dat deze door afwezigheid of onbereikbaarheid van naaste verwanten niet zal kunnen worden verkregen, dienen de maatregelen te worden stopgezet. Een laatste beperking betreft het doel waarvoor de organen ter beschikking komen. Slechts indien na de verwijdering transplantatie zal volgen, zijn de maatregelen geoorloofd. De beoordeling van de wenselijkheid van een bepaling die het treffen van preserverende maatregelen in afwachting van toestemming legitimeert, vergt een belangenafweging. Het belang van de orgaanbehoevende zieke bij het ter beschikking komen van meer organen staat tegenover het belang van de burger en zijn nabestaanden bij bescherming van de lichamelijke integriteit na overlijden. Bij preserverende maatregelen gaat het om weinig ingrijpende handelingen, die de betrokkene en zijn nabestaanden weinig schade berokkenen, maar die kunnen leiden tot het redden van een leven of tot een vergaande genezing. Het lijkt derhalve redelijk het belang van de ontvanger met inachtneming van de vermelde waarborgen te laten prevaleren.

5.5. Het protocol

Het lijdt geen twijfel dat de houding van de medische professie ten aanzien van orgaandonatie doorslaggevend is voor het succes van orgaanverwerving. De Gezondheidsraad (Advies algemene transplantatieproblematiek, 1987) noemt een aantal redenen die tot een terughoudende opstelling van de betrokken artsen en verpleegkundigen zouden kunnen leiden. Zo kunnen natuurlijk ook bij de beroepsbeoefenaren principiële persoonlijke motieven aanwezig zijn die een negatieve houding tot gevolg hebben. Uit interviews blijkt echter dat niet zozeer principiële bezwaren leiden tot problemen, veeleer is nogal eens sprake van emotionele weerstand. Uit de literatuur blijkt dat een aanzienlijk percentage van de verpleegkundigen het moeilijk heeft met de ommezwaai van «trachten het leven van de patiënt te redden» tot het «zich concentreren op het behoud van de organen». De teleurstelling omtrent het overlijden is groot, dikwijls wordt zelfs een gevoel van falen ervaren. Als wordt besloten om organen voor transplantatie te verwijderen, wordt men nog eens 24 uur met die teleurstelling geconfronteerd. Verder wordt de mogelijkheid van orgaandonatie niet altijd herkend. Dit komt vooral voor bij spoedopnames, waarbij -in tegenstelling tot bij langdurig opgenomen patiënten -geen tijd en geen plaats is om aan een eventueel donorschap te denken. In het algemeen kan wat dit betreft een rol spelen dat door verouderde informatie een te geringe kennis en dan

welhcht een te negatief beeld bestaat van de resultaten van orgaantransplantatie. Ook de onzekerheid over en onbekendheid met de juridische aspecten kan de drempel voor orgaanverwerving verhogen. Als mogelijke reden noemt de Gezondheidsraad verder dat uitname van organen, in het bijzonder als sprake is van multiorgaandonatie, veel inspanning van het donorziekenhuis vergt. Het gaat hierbij niet alleen om allerlei tamelijk ingewikkelde organisatorische aangelegenheden, maar ook om de fysieke inspanning van het personeel, dat niet zelden, als gevolg van de intensieve bezetting van de operatiekamers, alleen in de nachtelijke uren de benodigde werkzaamheden kan verrichten. Ongetwijfeld de belangrijkste drempel is, zoals verschillende publikaties aangeven, het vragen van toestemming aan de nabestaanden. De omstandigheden waaronder de gesprekken met de nabestaanden plaats vinden, zijn bijna zonder uitzondering zeer emotioneel en dikwijls tragisch. Een mogelijke oplossing voor de in het bovenstaande beschreven problemen zou kunnen bestaan in een wettelijke verplichting voor de arts om van iedere overledene de medische geschiktheid voor orgaandonatie te onderzoeken en zo dit het geval is vervolgens de verplichting om het register dan wel de familie te raadpiegen en alle andere tot orgaandonatie leidende stappen te nemen. In een aantal staten in de Verenigde Staten van Amerika is dit zogenaamde requiredrequestsysteem wettelijk vastgelegd. Voor de Nederlandse situatie lijkt dit, zoals ook de Gezondheidsraad aangeeft, niet de weg. Als aan de genoemde belemmeringen verder niet wordt tegemoet gekomen, kan van een dergelijke wettelijke verplichting niet het effect worden verwacht dat deze zou moeten opleveren. Het gaat immers om zaken als mentaliteit, kennis, vaardigheid en organisatie. Vooral wanneer een mentaliteitsverandering tot stand moet worden gebracht, wordt met een wettelijke verplichting over het algemeen weinig resuitaat bereikt. In dit geval zou het er toe kunnen leiden dat formeel aan de wettelijke verplichting wordt voldaan, maar zonder de inzet en overtuiging die hierbij nu juist zo nodig zijn. Een oplossing die meer aansluit bij de Nederlandse praktijk richt zich op de ziekenhuizen. Momenteel wordt in transplantatiecentra een protocol gebruikt. Een dergelijk protocol wordt in die kring essentieel geacht bij het wegnemen van belemmeringen die aan een donormelding en aansluitende donoroperatie in de weg zouden kunnen staan en maakt deel uit van een kwalitatief hoogwaardige hulpverlening. De wet zal in de ziekenhuizen waar uitname van organen plaats vindt, een dergelijk protocol verplicht stellen. Het voorstel van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid om vaststelling van een protocol voor te schrijven aan alle ziekenhuizen is ter vermijding van onnodige regulering niet overgenomen. Dit protocol zal aan een aantal onderdelen van de procedure tot orgaanverwijdering aandacht moeten besteden en bovendien, niet in de laatste plaats, een beschrijving moeten inhouden van de wijze waarop de beroepsbeoefenaren in de instelling op de hoogte worden gebracht en gehouden van de regels die het protocol stelt. In de eerste plaats moet de procedure die gevolgd moet worden indien de dood vastgesteld moet worden met de criteria voor de hersendood in het protocol worden beschreven. Enerzijds gaat het hierbij om de volgens de laatste stand der wetenschap geldende criteria; het verdient aanbeveling dit deel van het protocol te baseren op de adviezen van de Gezondheidsraad. Anderzijds zal in het protocol aangegeven moeten worden op welke wijze wordt voorzien in de procedurele vereisten van artikel 13. Dus hoe bijvoorbeeld de tweede geneeskundige in het proces wordt betrokken en wie daarvoor verantwoordelijk is. Denkbaar is dat specifieke artsen worden aangewezen, maar ook dat op andere wijze de onmiddellijke bereikbaarheid van een dergelijke deskundige zeker wordt gesteld. Verder zal in het protocol moeten worden aangegeven welke

procedure gevolgd moet worden bij de raadpleging van het donorregister en op welke wijze hiervan aantekening wordt gemaakt. Van belang is onder meer een aanduiding van het tijdstip waarop het register wordt geraadpleegd. Ook voor het raadplegen van de nabestaanderi zal een procedure moeten worden vastgelegd, inhoudende de aanduiding wie verantwoordelijk is voor deze raadpleging en hoe de uitkomsten van de gesprekken worden vastgelegd. Het ziekenhuisprotocol moet ook aangeven hoe voldaan zal worden aan het vereiste van aanmelding van ter beschikking komende organen. Het vereiste van een protocol in ziekenhuizen waar men zich bezighoudt met uitnemen van organen voor transplantatiedoeleinden zal niet alleen kunnen leiden tot een grotere mate van duidelijkheid over alle stappen die moeten worden genomen, maar ook dat de inhoudelijke kennis van de betrokken beroepsbeoefenaren op peil blijft. Bij de verdere ontwikkeling van de op grond van artikel 21 vast te stellen protocollen kan het bij het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid gevoegde concept een nuttige rol vervullen. Om dezelfde reden is de suggestie van het Rode Kruis (rapport Orgaandonatie 1991) om de eisen van het protocol strafrechtelijk afdwingbaar te maken niet overgenomen.

• - 

  Orgaanbank en orgaancentrum

Voor een goede medische voorziening in organen is het van groot belang dat vraag en aanbod optimaal op elkaar zijn afgestemd. Een medisch-kwalitatief goede en rechtvaardige verdeling dient daartoe zoveel mogelijk gewaarborgd te worden. Het wetsvoorstel beoogt via een samenstel van maatregelen het aanbod van organen, de eerlijke verdeling en de kwaliteit ervan te bevorderen. In een groot aantal landen functioneren instanties die een bemiddelende rol spelen bij de toewijzing van ter beschikking komende organen aan daarvoor in aanmerking komende ontvangers dan wel daarvoor geschikte organen of weefsels bewaren. In Nederland zijn dat voor het bemiddelen de Stichting Eurotransplant voor organen als hart en nieren en de Stichting Bio Implant Services voor onder andere botten en cornea's. Voorts zijn er in ons land een aantal orgaanbanken werkzaam: te noemen vallen banken voor hartkleppen, botten, cornea's en huid. In het wetsvoorstel zijn regels opgenomen voor orgaancentra, die een bemiddelende functie vervullen tussen de orgaandonor en degene die voor transplantatie in aanmerking komt en voor orgaanbanken, die primair een conserverende functie hebben en organen voor implantatie bewerken. Daarbij is aangesloten bij de in ons land gevolgde werkwijzen en methoden die in de praktijk bewezen hebben goed te functioneren. Waar nodig is hieraan een juridische onderbouwing dan wel precisering gegeven.

Naar de huidige stand van zaken is in veel gevallen sprake van een structureel tekort aan organen (bv. hart, nieren), terwijl in andere gevallen door meer incidentele omstandigheden niet ad hoc aan elke vraag kan worden voldaan, omdat het aangeboden orgaan bijvoorbeeld gezien het weefseltype, de ouderdom, het gewicht of de omvang niet aan alle eisen voldoet. Voor een rechtvaardige verdeling van de organen is het uit een oogpunt van rechtsgelijkheid en rechtszekerheid gewenst dat voorzien wordt in een adequaat verdeelmechanisme en in openbaar toetsbare verdeelcriteria. Een adequate verdeling van deze schaarse goederen is slechts mogelijk vanuit een centraal punt waar een totaal overzicht bestaat van vraag en aanbod. Daarom wordt in het wetsvoorstel een meldingsplicht voorgesteld van de ter beschikking komende organen bij het orgaancentrum, dat een bemiddelende rol vervult tussen aanbod-en vraagzijde. In veel gevallen zal het orgaancentrum voor het orgaan, eventueel nadat dat door bewerking voor

implantatie geschikt is gemaakt, een geschikte kandidaat voorhanden hebben en het aan die persoon kunnen toewijzen. Om te bewerkstelligen dat toewijzing van een orgaan door het orgaancentrum zo rechtvaardig mogelijk plaats vindt, bevat de wet in artikel 16 criteria die bij die toewijzing gehanteerd dienen te worden en waarop hieronder wordt teruggekomen. Mocht voor het orgaan niet onmiddellijk een geschikte kandidaat voorhanden zijn, dan dient het (indien houdbaar) aan een orgaanbank ter bewaring te worden aangeboden. In beginsel kunnen deze organen door de bank ter beschikking worden gesteld overeenkomstig de doeleinden waarvoor zij zijn gedoneerd. Inschakeling van een orgaancentrum en toewijzing overeenkomstig de in artikel 16 opgenomen criteria is dan niet nodig. In sommige gevallen kan het echter noodzakelijk zijn dat ook organen waarvoor niet onmiddellijk na het beschikbaar komen door het centrum een ontvanger wordt aangewezen, later alsnog centraal worden toegewezen. Dat is met name zo in de hierboven al genoemde gevallen dat weliswaar kwantitatief voldoende aanbod aanwezig is, maar bepaalde medisch noodzakelijke eisen aan het orgaan moeten worden gesteld, wil het voor een concrete kandidaat geschikt zijn. Op dergelijke -uitsluitend -medische gronden kan het orgaancentrum bepalen dat een orgaan bij de bank beschikbaar blijft voor toewijzing door het centrum. De in de artikelen 16 en 17 geregelde procedure biedt de mogelijkheid van «oormerking» van een orgaan en staat er borg voor dat de bank daarvan op de hoogte wordt gesteld.

Het verdeelmechanisme krijgt zoals gezegd vorm doordat voorzien is in het instituut orgaancentrum (artikelen 22-25). Het beschikbaar komen van organen is alleen zinvol als daarvoor een medisch goede bestemming gevonden kan worden. Een praktisch verdeelmechanisme is daarvoor noodzakelijk. Het zal duidelijk zijn dat zulks niet op te kleine lokale schaal opgezet kan worden. Hoe meer keuze er is uit organen, des te groter de kans dat een betere «match» gevonden wordt en des te minder verspilling van organen waarvoor geen geschikte ontvanger gevonden kan worden, er zal optreden. Op dit moment komt het in een aantal gevallen voor dat een ter beschikking gekomen orgaan niet gebruikt wordt, omdat geen geschikte ontvanger gevonden kan worden. Uit een wetenschappelijke studie verricht voor de Raad van Europa blijkt duidelijk dat naarmate de «pool» van organen groter is het percentage te «matchen» organen stijgt. Een orgaancentrum dat een groot gebied bestrijkt kan in beginsel dan ook de beste resultaten geven. Het centrum heeft tot taak om te bemiddelen bij het verkrijgen van organen van donoren alsmede organen aan daarvoor geschikte ontvangers toe te wijzen. Het orgaancentrum moet daartoe een vergunning hebben en mag niet zijn gericht op het behalen van winst. Door deze laatste eis wordt het altruïstische karakter van orgaandonatie benadrukt. Zoals uit de met Eurotransplant opgedane ervaringen blijkt, dient een orgaancentrum om zijn taak naar behoren te verrichten een aantal activiteiten uit te (doen) voeren. De huidige transplantatiecoördinatoren vervullen daarbij een belangrijke rol. Deze activiteiten kunnen als volgt worden samengevat: -het beheren van de voor de toewijzing van organen noodzakelijke gegevens over de ontvangers; -de coördinatie van en assistentie bij de verwerving van organen; -het doen bepalen van bloedgroep en weefseltype (indien noodzakelijk) en laten uitvoeren van verdere donorscreening; -het zorgdragen voor het vervoer van de organen. Gebleken is dat van het bestaan van een orgaancentrum zoals Eurotransplant een stimulerende rol uitgaat naar het publiek om organen ter beschikking te stellen en naar ziekenhuizen om een actieve en positieve rol te vervullen bij het ter beschikking komen van organen.

Hierboven is reeds uiteengezet dat de wet criteria dient te bevatten voor de verdeling van organen door een centrum. Het centrum mag geen andere criteria dan de in de artikel 16 genoemde hanteren. Primair gaat het om medische gronden, namelijk de bloed-en weefselovereenkomst van donor en ontvanger en de medische urgentie. Deze medische urgentie kan door verschillende factoren worden beïnvloed. Niet alleen door het acuut optreden van aandoeningen of verslechteringen, maar bijvoorbeeld ook door een lange wachttijd. Een lange wachttijd kan in het bijzonder bij kinderen ernstige gevolgen hebben zoals het achterblijven in groei of vergiftigingsverschijnselen. Een verslechtering van de conditie van de patiënt zal soms betekenen dat de urgentie groter wordt, maar soms ook dat zij lager wordt als de kans op medisch succes vermindert. De medische urgentie mag uiteraard nooit door financiële of sociale omstandigheden worden bepaald om zoals in de praktijk ook gebeurt -zoveel mogelijk gelijke kansen voor alle potentiële kandidaten te creëren. Bij sociale omstandigheden gaat het om de maatschappelljke positie van de betrokkene zoals bijv. de bestuurlijke rol die hij vervult of zijn gezinsverantwoordeiijkheid. Behalve met de bovengenoemde criteria mag ook rekening worden gehouden met andere, met de toestand van het orgaan samenhangende, omstandigheden. Daarbij moet worden gedacht aan bijvoorbeeld de transporttijd in relatie tot en de houdbaarheid van een orgaan. Een geringe houdbaarheid kan maken dat een patiënt van lagere medische urgentie die echter dichtbij is, het orgaan toegewezen krijgt in plaats van een hoogurgente patiënt bij wie het orgaan door de lange reistijd niet meer in bruikbare conditie zou aankomen. Indien het voor zou komen dat met gebruik van deze criteria meer dan één ontvanger voor het orgaan in aanmerking komt, zal een ander objectief en algemeen aanvaardbaar criterium moeten worden gehanteerd. Er zou bijvoorbeeld gedacht kunnen worden aan loten. Dit stuit echter op bezwaren. In gevallen waarin mensen reeds jarenlang op een donornier wachten, lijkt loten tussen alle wachtenden niet rechtvaardig. Van de verschillende objectieve criteria lijkt de wachttijd nog het minst bezwaarlijk. Gezien de toenemende internationale samenwerking is het van belang om ook op internationaal niveau te streven naar uniforme medische criteria voor toewijzing en voor de rangorde waarin deze toegepast zullen worden. Dit zou primair op Europees niveau gerealiseerd moeten worden. Binnen de categorieën in de wet genoemde factoren, waarbij zoals gezegd -de wachttijd een secundaire rol speelt, staat het het orgaancentrum vrij om naar bevind van zaken te handelen. Daarbij zij opgemerkt dat niet altijd alle criteria gebruikt moeten worden. Zo is het niet uitgesloten dat in de toekomst bloed en weefselovereenkomst als factor minder belangrijk zullen worden. De werkwijze van Eurotransplant is vertrouwenwekkend gebleken, zodat zeer gedetailleerde regeling niet nodig lijkt. Een en ander houdt in dat het geoorloofd is verschillende systemen van wachtlijsten en urgentieklassen te hanteren. Zo zullen, conform de huidige praktijk, de (levensreddende) transplantaties van grote organen voorrang kunnen krijgen boven andere transplantaties (in het spraakgebruik: weefseltransplantaties). Bijvoorbeeld een ter beschikking komend hart zal eerst aangeboden worden voor harttransplantatie alvorens hartkleppreparatie wordt overwogen. Ook kan het voorkomen dat verwijdering van het ene orgaan meebrengt dat een ander orgaan niet voor implantatie zal kunnen worden gebruikt, zoals bv. bij huid en bot. Met het oog op dit soort vragen is het van belang dat tussen het orgaancentrum en het ziekenhuis van de donor overleg plaatsvindt alvorens de orgaanverwijdering plaatsvindt en het orgaan aan een

ontvanger wordt toegewezen. Artikel 16, tweede lid schrijft dat overleg voor. In dit verband zij opgemerkt, dat het niet alleen voor kan komen dat vragen rijzen over welk orgaan voor transplantatie zal worden gebruikt, maar ook dat bij banken behoefte bestaat aan een bepaald orgaan teneinde voldoende voorraad voorhanden te hebben om aan de gemiddelde vraag naar die organen te kunnen voldoen. Met het oog daarop is het noodzakelijk dat tussen orgaancentra en -banken wordt samengewerkt. Het wetsvoorstel bepaalt daarom dat van vergunningverlening aan een orgaancentrum of -bank geen sprake zal zijn indien een doelmatige samenwerking met de andere vergunninghoudende instanties niet is verzekerd. Eveneens is er ruimte om in internationaal verband samen te werken en binnen de grenzen van artikel 16 bijvoorbeeld afspraken te maken over de verhouding tussen de verschillende nationale wachtlijsten of voor één bepaald orgaan een internationale wachtlijst te hanteren. Het wetsvoorstel maakt immers geen onderscheid tussen binnen-en buitenlandse patiënten. Het verschijnsel van patientshopping waarbij patiënten zich in verschillende landen op de wachtlijst laten plaatsen, is op grond van het onderhavige wetsvoorstel niet tegen te gaan. De nationale wetgever zal überhaupt niet in staat zijn daartoe aanvaardbare oplossingen te creëren. Zo dit verschijnsel onaanvaardbare vormen aan zou gaan nemen, zal gezocht moeten worden naar regeling in Europees verband. Het zal in de eerste plaats een taak zijn van de diverse orgaancentra in Europa om hierover onderling afspraken te maken; zij hebben immers zelf het meest volledige inzicht in de verschillende wachtlijsten. Belangrijk is dat gestreefd wordt naar een zodanig aanbod van organen dat tussen de landen in Europa een evenwicht in vraag en aanbod ontstaat. Gedacht kan worden aan het, op den duur, opzetten van een centrale wachtlijst binnen het gebied van de EG ten behoeve van alle soorten organen. Vooralsnog wordt er thans eerst naar gestreefd een zodanige wachtlijst te realiseren voor zeer specifieke gevallen. Het is van belang dat de verdeling van (schaarse) organen zo rechtvaardig mogelijk toegaat. Dat is niet alleen een juridische en ethische eis, het zal ook het vertrouwen van het publiek in het juiste effect van orgaandonatie bevorderen waardoor wellicht meer organen ter beschikking worden gesteld. De efficiency is met een goed opgezet systeem evenzeer gediend waardoor de lengte van wachtlijsten zo klein mogelijk gehouden kan worden. Uit de cijfers welke in de jaarverslagen van de stichting Eurotransplant zijn opgenomen blijkt overigens dat de wachtlijsten voor alle schaarse organen groter worden. Medische indicatieverruiming en stijgende verwachtingen bij het publiek spelen hierbij een rol. De concrete regels voor toewijzing zijn dermate gedetailleerd en wijzigen met het voortschrijden van de medische techniek nog zo vaak dat regeling op wetsniveau niet aangewezen is. Zo nodig kunnen echter nadere regels worden gesteld via een algemene maatregel van bestuur. Gezien het belang van de regels zoals die door het centrum worden gehanteerd, is het noodzakelijk dat deze worden gepubliceerd. Daartoe zullen bij de aan de vergunning te stellen voorschriften regels worden gesteld. Zoals hierboven reeds uiteengezet, kan het voorkomen dat een (mede) voor implantatie gedoneerd orgaan niet (onmiddellijk) aan een ontvanger wordt toegewezen. Indien zich een dergelijk geval voordoet en het orgaan wel bewaard kan blijven, dient de bewaring te geschieden door de in de artikelen 26-29 geregelde orgaanbank. Deze regeling beoogt bewaring in kwalitatief goede condities te waarborgen. Ook hier is het van belang om het publiek het vertrouwen te geven dat er zorgvuldig

omgegaan wordt met het verwijderde lichaamsmateriaal. In dit verband wordt ook opgemerkt dat de orgaanbank juridisch aansprakelijk is met betrekking tot de kwaliteit van de voor transplantatie vrijgegeven organen, uiteraard onverlet de aansprakelijkheid van de implanterende medicus. De wet voorziet in aan een vergunning gebonden orgaanbanken die aan deze eisen kunnen voldoen. Zij moeten zorgdragen voor optimale en steriele preservatie en bij preservatie en bewaring wetenschappelijk onderbouwde methoden en technieken hanteren. Vergunningen kunnen aan een aantal banken worden verleend. In Nederland is op dit moment zoals hierboven opgemerkt reeds een aantal instellingen werkzaam. Regulering van het aantal banken, bijvoorbeeld per soort orgaan of weefsel, is mogelijk, aangezien een doelmatige voorziening in de behoefte aan organen geldt als mogelijke grond tot weigering van de vergunning (artikel 27, tweede lid). Naast de bewaarfunctie hebben orgaanbanken ook tot taak het bewerken van organen om ze geschikt te maken voor implantatie Daarbij kunnen zij ook de kwaliteit van de te implanteren organen beoordelen. Tenslotte behoort het ter beschikking stellen van organen die niet door het centrum onmiddellijk aan een bepaalde ontvanger worden toegewezen, tot de taak van een orgaanbank. Hierboven is reeds uiteengezet dat deze laatste taak niet door de bank wordt uitgeoefend indien het centrum op medische gronden heeft bepaald dat toewijzing door het centrum zelf dient te geschieden. Duidelijkheidshalve zij erop gewezen dat de wettelijke, vergunningplichtige, taak van orgaanbanken is beperkt tot organen die (mede) voor implantatie ter beschikking zijn gesteld. In de praktijk zullen orgaanbanken soms ook in andere gevallen organen bewaren of zullen bepaalde organen door banken die geen vergunning hebben, worden bewaard, bv. wanneer organen uitsluitend voor andere doeleinden dan implantatie ter beschikking zouden zijn gesteld of wanneer het gaat om organen die in het geheel niet door een overledene ter beschikking zijn gesteld, maar b.v. bestaan uit operatieresten.

• - 

  Deregulering

Met betrekking tot de deregulering kan het volgende worden opgemerkt. In de hoofdstukken 1 en 2 van deze toelichting is reeds uitvoerig ingegaan op de doelstellingen, hoofdlijnen en uitgangspunten van het onderhavige wetsvoorstel. Daar is eveneens gewezen op de maatschappelijke ontwikkelingen die in brede kring de behoefte hebben doen ontstaan aan wetgeving op het terrein van de orgaandonatie. Uit de aldaar gegeven overwegingen blijkt duidelijk waarom niet kan worden volstaan met zelfregulering. In de Wet op de lijkbezorging is een zeer beknopte regeling betreffende orgaandonatie opgenomen; deze regeling heeft een voorlopig karakter in afwachting van de totstandkoming van de Wet op de orgaandonatie. Met de in werking treding van laatstgenoemde wet zullen deze bepalingen in de Wet op de lijkbezorging worden aangepast. In de toelichting bij artikel 31 is een uiteenzetting gegeven omtrent de verhouding tussen de Wet orgaandonatie en de Wet op de lijkbezorging. Andere specifieke wettelijke regelingen bestaan er op dit terrein niet; evenmin zijn er specifiek op het terrein van de orgaandonatie internationale regelingen waaraan Nederland gebonden is. Wel zullen mogelijk door de Europese Gemeenschap op den duur richtlijnen worden ontworpen betreffende bepaalde aspecten van de orgaandonatie, zoals bv. betreffende het voorkomen van commercialisatie. In hoofdstuk 3 van deze toelichting is de werkingssfeer van de wet reeds beschreven.

Het stellen van nadere regels vindt in enkele gevallen plaats bij of krachtens algemene maatregel van bestuur. Volgens artikel 10, vierde lid, kan dit geschieden met betrekking tot de vorm, inhoud en toezending van de donorkaart, alsmede met betrekking tot het beheer, het bijhouden en de toegankelijkheid van het donorregister en de inrichting en samenstelling van de instelling die door de minister is aangewezen als houder van het donorregister. Dit betreft derhalve de praktische vormgeving van een en ander. Op grond van artikel 12 kan een algemene maatregel van bestuur worden vastgesteld waarin wordt bepaald, dat het niet is toegestaan voor bij die maatregel aan te wijzen doeleinden toestemming te verlenen tot het na overlijden verwijderen van organen. Uitsluitend het verlenen van toestemming ten behoeve van doeleinden die uit een oogpunt van geneeskundige behandeling niet van belang zijn kan op deze wijze worden verboden. Dit betekent een duidelijke begrenzing van deze door de wetgever gedelegeerde bevoegdheid. Artikel 13, tweede lid, biedt de mogelijkheid bij algemene maatregel van bestuur te bepalen door wie en op welke wijze wordt vastgesteld welke de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood zijn. Aldus blijft de overheidsbemoeienis op dit punt beperkt tot te volgen procedure en strekt deze zich niet uit tot de inhoud van het medisch-technisch handelen. Het derde lid van artikel 16 geeft een limitatieve opsomming van de criteria waarmee door een orgaancentrum rekening mag worden gehouden bij de aanwijzing van een ontvanger. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen omtrent de genoemde factoren nadere regels worden gesteld.

In de wet wordt zowel voor orgaancentra als voor orgaanbanken een vergunningenstelsel in het leven geroepen. De vergunningen worden verleend, geweigerd of ingetrokken door de minister. In hoofdstuk 6 van deze toelichting is reeds duidelijk gemaakt, waarom het wenselijk is het houden van dergelijke instellingen aan een vergunning te binden. Artikel 21 schrijft voor, dat het bestuur van ieder ziekenhuis waar op grond van deze wet organen worden verwijderd zorg draagt voor vaststelling van een protocol met betrekking tot die verwijdering en een aantal daarmee samenhangende procedures. Het gaat hier om een vorm van zelfreguiering die onder meer beoogt het geneeskundig personeel duidelijkheid en zekerheid te verschaffen omtrent de door hen te volgen procedures en te verrichten handelingen. De bestuurlijke lasten die met de uitvoering van de wet gemoeid zijn, beperken zich voor wat betreft de centrale overheid voornamelijk tot het ontwerpen van de bovengenoemde algemene maatregelen van bestuur, het behandelen van aanvragen voor vergunningen om als orgaancentrum of orgaanbank te mogen optreden en het geven van voorlichting ter bevordering van orgaandonatie. Over de lasten die dit laatste met zich mee brengt, is in hoofdstuk 1 voldoende toelichting gegeven. Het aantal vergunningaanvragen zal gezien het karakter van de betrokken activiteiten naar verwachting slechts gering zijn. Het ontwerpen van de uitvoeringsregelingen is een eenmalige aangelegenheid, die bovendien in geen van de genoemde gevallen imperatief is voorgeschreven. De inspectie van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid zal bij de uitoefening van haar toezichthoudende taak uiteraard ook de Wet orgaandonatie betrekken. In de wet is niet voorzien in bijzondere vormen van bestuurlijk toezicht op de uitvoering van de regeling of de daarop gebaseerde algemene maatregelen van bestuur. Samenvattend kan worden gesteld, dat de onderhavige wet voor de centrale overheid nauwelijks een toename van de bestuurlijke lasten betekent.

De wet deelt aan de gemeenten de taak toe te zorgen voor de verspreiding van de donorkaarten. Voorts zullen de gemeenten zorgdragen voor het doorgeven van mutaties in adressen en dergelijke aan het donorregister. De financiële lasten die een en ander voor de gemeenten met zich meebrengt, worden door het rijk vergoed. Door de minister zal een nieuw op te richten privaatrechtelijke instelling worden aangewezen die belast is met het beheer van het donorregister en die zich uitsluitend de registratie van donorkaarten ten doel stelt. De verantwoordelijkheid van de overheid betreffende de registratie van donorkaarten komt tot uitdrukking in het feit dat de wetgever in artikel 10 een aantal belangrijke elementen ter zake vastlegt, terwijl bij algemene maatregel van bestuur een nadere regeling kan worden gegeven betreffende donorkaart, donorregister en bedoelde instelling. Voorts is de overheid verantwoordelijk voor de financiering van een en ander. Het is echter niet noodzakelijk en in het licht van de huidige opvattingen over privatisering niet gewenst ook de uitvoering van deze taak door de overheid te laten geschieden of daarvoor een publiekrechtelijke vorm te kiezen. De financiële consequenties worden aangegeven in hoofdstuk 8. De wet bevat een strafbepaling (artikel 30) waarin overtreding van een aantal artikelen kan worden bestraft met het opleggen van een geldboete of hechtenis c.q. gevangenisstraf. De verwachting lijkt gerechtvaardigd, dat het aantal hieruit voortvloeiende strafbare feiten zeer gering zal zijn en dat het beslag dat dientengevolge op het justitiële apparaat zal worden gelegd dienovereenkomstig beperkt zal blijven. De beslissingen van de minister betreffende vergunningaanvragen alsmede die met betrekking tot aan een vergunning te verbinden voorschriften of beperkingen zijn beschikkingen in de zin van de Wet arob -uiteraard heeft de rechter ter zake het uiteindelijke oordeel -en kunnen derhalve op verzoek van iedere belanghebbende door de Afdeling rechtspraak van de Raad van State op hun rechtmatigheid worden getoetst. Ook daarvan is geen noemenswaardige verzwaring van de taak van de rechterlijke macht te verwachten.

In de voorafgaande hoofdstukken van deze toelichting zijn de verschillende varianten besproken die voor bepaalde aspecten van deze regeling denkbaar zijn. Daarbij zijn de voor-en nadelen van iedere mogelijkheid uiteengezet en zijn de gemaakte keuzes gemotiveerd.

• - 

  Financiële consequenties'

Aan het onderhavige wetsvoorstel zijn de volgende financiële consequenties verbonden. In de eerste plaats zal de voorlichtingscampagne, die tot doel heeft zoveel mogelijk mensen van de mogelijkheid van donatie van organen op de hoogte te stellen, moeten worden bekostigd. Voorafgaand aan de invoering van de wet zal voorbereidend onderzoek worden verricht ter ontwikkeling van een voorlichtingsstrategie. Zowel de inwerkingtreding van de wet als de jaarlijkse aanschrijving van de achttienjarigen zal worden begeleid door een intensieve voorlichtingscampagne. In de tweede plaats dient gewezen te worden op de kosten die samenhangen met registratie. In hoofdstuk 5, aan het eind van paragraaf 5.2, zijn de financiële gevolgen aangegeven van de registratietaak voor gemeenten, i.c. de distributie van donorkaarten en het doorgeven van bepaalde gegevens over ingeschrevenen aan het donorregister. Deze zullen door het rijk worden vergoed. Na inwerktreding van deze wet zal jaarlijks het cohort achttienjarigen worden aangeschreven. Tevens ligt ' Het advies van de Raad voor de gemeenhet jn de bedoe|ing om in een perjode van twee jaar de Nederlanders tefinancien terzake is ter mzage gelegd op

.

~.

.'

. de bibiiotheek

boven achttien jaar aan te schnjven. Voor deze mhaal zal tijdehjk,

gedurende naar verwachting drie begrotingsjaren, een extra bedrag nodig zijn. De schadeloosstelling zal plaatsvinden door middel van een toevoeging aan het Gemeentefonds. Voorts leidt ook de feitelijke registratie door een nog aan te wijzen instelling tot een nader kostenbeslag. Het gaat daarbij om de kosten van het optisch inlezen van ingezonden donorkaarten, van de investering in hardware, software en inventaris, van het elektronisch berichtenverkeer voor het gebruik van het GBA-netwerk en om personeels-en ruimtekosten. Ook deze instelling zal in de eerste twee a drie jaar aanloopkosten hebben voor bestandsopbouw en voor de aanleg van een communicatiesysteem tussen registratie en de betrokken ziekenhuizen door middel van terminalverbindingen. Al met al zullen de kosten van voorlichting en registratie bij een respons van 50% leiden tot een structureel beslag van 2,8 miljoen per jaar. Het jaarlijks beslag in de aanloopfase is hoger, mede door de opbouw van het registratiesysteem en de inhaal ten aanzien van de bovenachttienjarigen, welke in deze fase moeten plaats vinden. De kosten die verbonden zijn aan voorlichting en donorregistratie worden in onderstaand schema samengevat. Hierbij wordt opgemerkt dat vooral de aanloopkosten van de registratie-instelling afhankelijk zijn van de nog slecht voorspelbare respons en mede daardoor niet goed te ramen. Om die reden zijn de aanloopkosten van de registratie-instelling promemorie opgenomen. De dekking van de kosten van voorlichting en registratie moet worden gevonden in de groeiruimte van het FOZ.

Tabel: jaarlijkse kosten van voorlichting en orgaandonatie (mln gld)

bron'

1992

1 . voorlichting B

0,4 2. toevoeging Gemeente fonds B 3. registratie-instelling P

1993

2.2 1.7

pm

1994

2,2 3,3

pm

1995

1,2 1.7

pm

1996 (struktureel)

1,0 0,5

1,3 1 B = Rijksbegroting P = Premie Naast de kosten van voorlichting en registratie moet voor de goede orde worden gewezen op mogelijke kosten ten gevolge van een verhoging in het aanbod van donororganen. Dit geldt in de eerste plaats de orgaanbanken en orgaancentra. Zoals in hoofdstuk 6 is beschreven zijn op dit moment reeds enige orgaancentra en orgaanbanken werkzaam. Toename van het aanbod van het aantal organen, zal leiden tot een verhoging van de kosten van opslag en distributie. Een belangrijke doelstelling van dit wetsvoorstel is immers de verhoging van het orgaanaanbod. Hierdoor kan ook het aantal implantaties, die zich met name in de academische ziekenhuizen afspelen, toenemen. Anderzijds kan door een vergroting van het aantal implantaties meer op symptoombestrijding gerichte zorg worden afgebouwd. In dit verband kan bijvoorbeeld worden gewezen op niertransplantaties. Een vergroting van het aantal niertransplantaties zal leiden tot een vermindering van het aantal dialyses. Met andere woorden uitbreiding van het aantal implantaties zal leiden tot substitutie binnen de ziekenhuiszorg. Het streven de schaarste aan donororganen te verminderen betekent overigens niet dat de regering haar beleid gericht op kostenbeheersing in de ziekenhuissector zou willen aanpassen. Ook in de toekomst zal capaciteitsuitbreiding of budgetophoging in de ziekenhuissector worden beoordeeld binnen het beschikbare financiële kader voor zorg. Een en ander vergt te gelegener tijd een nadere afweging omtrent de

financiële kaders voor de ziekenhuissector (annex orgaanbanken en orgaancentra) in relatie met de algemene FOZ-ruimte.

II. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING

Artikel 1

In artikel 1 wordt gedefinieerd wat in het onderhavige wetsvoorstel en de daarop berustende bepalingen met bepaalde termen wordt bedoeld. Volgens onderdeel b. wordt onder «orgaan» verstaan een bestanddeel van het menselijk lichaam of van de menselijke vrucht met uitzondering van bloed en geslachtscellen. Er dient op gewezen te worden, dat deze definitie afwijkt van hetgeen in het normale spraakgebruik met het woord «orgaan» wordt aangeduid. De hier gegeven omschrijving is ruimer; zij omvat niet alleen hele organen (hart, nier, en dergelijke), maar ook delen van organen (bijvoorbeeld hartkleppen en cornea's), weefsels (bijvoorbeeld pancreaseilandjes) en cellen (bijvoorbeeld beenmerg). Een bruikbaar verzamelbegrip voor al deze vormen van lichaamsmateriaal is niet voorhanden. Essentieel voor een orgaan is dat het een taak vervult bij het fysiologisch functioneren van een menselijk organisme. Daarom vallen bijvoorbeeld delen van een menselijke vrucht onder het begrip orgaan in tegenstelling tot de menselijke vrucht als zodanig. Bloed is van het orgaanbegrip uitgezonderd, daar de donatie van bloed in de Wet op de bloedtransfusie is geregeld. Daarbij wordt opgemerkt dat deze laatste wet ook betrekking heeft op bestanddelen van bloed. Ook deze vallen derhalve niet onder het onderhavige wetsvoorstel. De redenen waarom voor geslachtscellen een uitzondering is gemaakt, zijn reeds in het algemene deel van deze toelichting uiteengezet.

Onderdeel c. van artikel 1 bepaalt de inhoud van het begrip donor. Er kunnen verschillende categorieën onderscheiden worden: 1. meerderjarigen die toestemming geven tot verwijdering van een orgaan tijdens hun leven of na hun overlijden. 2. minderjarigen ten aanzien van wie de door wet vereiste toestemming voor het verwijderen van een orgaan bij leven is verleend. 3. het stoffelijk overschot van een persoon ten aanzien waarvan door de op grond van artikel 11 van deze wet in aanmerking komende nabestaanden toestemming is verleend voor verwijdering van een orgaan. 4. een menselijke vrucht ten aanzien waarvan door de moeder toestemming is verleend tot het verwijderen van een orgaan. Een menselijke vrucht valt onder het begrip donor in de zin van deze wet en geniet derhalve de bescherming van deze wet. Ook anencefalen -pasgeborenen waarbij de grote hersenen, de kleine hersenen en het schedeldak totaal of bijna totaal ontbreken -vallen onder het begrip minderjarige. Op donatie van organen door hen is het bepaalde in deze wet derhalve onverkort van toepassing. Gezien de situatie waarin zij verkeren en de wettelijke voorschriften daaromtrent is orgaandonatie, zolang zij nog in leven zijn, feitelijk uitgesloten. Vanwege de handicap waaraan anencefalen lijden, is bij hen vaststelling van de hersendood niet mogelijk en kan van verwijdering van organen op grond van de onderhavige wet pas sprake zijn, wanneer de hartdood is ingetreden. In onderdeel d. van artikel 1 wordt een definitie gegeven van het begrip «verwijderen». Hieruit blijkt, dat het verwijderen van een orgaan niet onder deze wet valt, indien het geschiedt ten behoeve van de donor zelf. Deze beperking heeft ten doel te voorkomen, dat geneeskundige of andere behandelingen waarbij lichaamsmateriaal bij de «donor» wordt weggehaald met het oog op zijn eigen gezondheid of welzijn aan het wettelijke regime voor orgaandonatie onderworpen zijn. Hierbij kan primair gedacht worden aan reguliere operaties. Ook kosmetische behandelingen zoals het knippen van haren of nagels, vallen uiteraard

niet onder de wet. De wet heeft dus alleen betrekking op het verwijderen van organen ten behoeve van anderen dan de donor zelf; een dergelijke verwijdering is slechts toegestaan indien daarvoor toestemming is gegeven krachtens het bepaalde in het onderhavige wetsvoorstel en daaraan ook verder is voldaan. Overigens is verwijdering van organen ten behoeve van een ander dan de donor zelf in beginsel niet toegelaten, tenzij uiteraard de legitimatie daarvoor aan een andere wettelijke regeling ontleend kan worden. Voorbeelden daarvan zijn de Wet op de lijkbezorging en de toekomstige wetgeving inzake medische experimenten. Indien het verwijderen van organen plaatsvindt in het kader van handelingen die onder de reikwijdte van een van die wetten vallen, zal uiteraard voldaan moeten worden aan de op grond daarvan gestelde regels. Voorwaarde voor het van toepassing doen zijn van deze wet is voorts dat een orgaan «verwijderd» wordt; lichaamsmateriaal dat op natuurlijke wijze vrij komt, wordt niet verwijderd en is derhalve niet onderworpen aan de hier gestelde regels. De implantatie van organen wordt in deze wet niet geregeld. Het betreft hier een gewone medische handeling ten behoeve van de ontvanger met het oog op diens geneeskundige behandeling. Voor implantatie gelden dus dezelfde regels als op andere medische handelingen van toepassing zijn. Het verwijderen van een orgaan daarentegen geschiedt per definitie niet met het oog op de geneeskundige behandeling van de donor zelf. Dientengevolge is het gewenst daarvoor speciale regels in het leven te roepen. Hoewel implantatie in deze wet niet wordt geregeld, wordt dit begrip in de wet wel gebruikt, omdat implantatie in de wet wordt gezien als het belangrijkste doel van orgaandonatie.

Artikel 2

Dit artikel heeft de bedoeling te verhinderen dat financiële oogmerken bij orgaandonatie een rol gaan spelen. Voorkomen dient te worden, dat een donor door de mogelijkheid geldelijke voordelen te verkrijgen onder druk wordt gezet zijn organen ter beschikking te stellen, dan wel dat de mogelijkheid voor orgaantransplantatie in aanmerking te komen afhankelijk wordt van de financiële draagkracht. Toelaatbaar is slechts vergoeding van de kosten die een rechtstreeks gevolg zijn van de uitname van het orgaan. Zowel bij orgaandonatie na overlijden als bij leven zullen dit in de eerste plaats de kosten zijn van de verwijdering van het orgaan. In geval van orgaandonatie bij leven zal dikwijls sprake zijn van hogere kosten, bijvoorbeeld verbonden aan het herstel van de donor. Deze kosten worden in de praktijk vergoed door de verzekeraar van de ontvanger van het orgaan. Toestemming gegeven met het oogmerk van een hogere vergoeding dan de toegestane, is nietig volgens het bepaalde in artikel 2, terwijl artikel 7 betaling van een dergelijke vergoeding verbiedt. Dit zijn dwingende bepalingen van burgerlijk recht, die tot gevolg hebben dat geen nakoming, dus geen orgaandonatie kan worden geëist. Artikel 2 geldt voor iedere verwijdering, dat wil zeggen zowel bij leven als na overlijden. Ook indien nabestaanden toestemming geven tot het verwijderen van een orgaan bij een overledene, is deze toestemming nietig wanneer zij wordt verleend met het oogmerk van een niet toegestane vergoeding. Ten aanzien van de arts die een orgaan verwijdert, kan de nietigheid van de toestemming ook strafrechtelijke gevolgen hebben, aangezien het opzettelijk verwijderen zonder toestemming in artikel 30, eerste lid, juncto artikel 19 als misdrijf strafbaar is gesteld.

Artikel 3

In artikel 3 is voor iedere meerderjarige die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake de mogelijkheid vastgelegd toestemming te verlenen tot het bij leven bij hem verwijderen van een orgaan. Gezien de noodzakelijke -in het algemeen deel van deze toelichting geschetste -terughoudendheid bij deze vorm van donatie dient het te gaan om een door hem concreet aangewezen orgaan en te geschieden ten behoeve van een bepaalde persoon. Een donatie «in het wilde weg» is met andere woorden niet toegelaten. Dat betekent niet dat in alle gevallen de identiteit van de ontvanger bij de arts die het orgaan verwijdert of bij de donor bekend moet zijn, maar wel dat er in ieder geval een ontvanger dient te zijn, voor wie een geschikte donor wordt gezocht en dat degene die het orgaan verwijdert, daarvan op de hoogte moet zijn. Hierdoor wordt indirect ook een extra belemmering in het leven geroepen voor commerciële praktijken. Met name bij beenmergdonatie is dit de feitelijke gang van zaken. Het ter beschikking stellen van een orgaan bij leven mag voorts uitsluitend gebeuren met het oog op implantatie. Op de verwijdering van een orgaan bij leven zal naast de onderhavige regeling ook de toekomstige regeling betreffende de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling van toepassing zijn. Artikel 3, tweede lid, bevat echter ter bescherming van de donor een meer specifieke regeling wat betreft de taak van de arts tot informatie van degene die zijn orgaan ter beschikking stelt. Een en ander is, evenals de waarborgen voor de levende donor in het derde lid, in het algemeen deel toegelicht. Van blijvende gevolgen in de zin van het derde lid is in ieder geval sprake indien het gaat om niet regenererende organen. In dat geval kent de wet extra gewicht toe aan de bescherming van de donor door de eis te stellen dat aan de kant van de ontvanger sprake moet zijn van levensgevaar, dat niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. Wanneer bijvoorbeeld iemand alleen in leven kan blijven door zich regelmatig te laten dialyseren is aan deze eis voldaan. Door de dialyse kan het levensgevaar slechts tijdelijk worden afgewend. Dit belemmert hem echter sterk in zijn functioneren en heeft op langere termijn nadelige consequenties voor zijn gezondheidstoestand. De dialyse kan het levensgevaar dus niet «even goed» afwenden als de implantatie van een nier dat kan, dus mag in zo'n geval het orgaan verwijderd worden.

Artikelen 4 en 5

De regeling betreffende de donatie van organen bij leven door onbekwame meerderjarigen en minderjarigen is in het algemene deel reeds uitgebreid besproken. Het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid om artikel 4 met zoveel woorden te beperken tot donatie van beenmerg is niet overgenomen, omdat het niet nodig en niet verstandig is in de wet één concrete medische handeling te noemen. Orgaandonatie is volgens de artikelen 4 en 5 alleen toelaatbaar indien het een regenererend orgaan betreft. Omdat het niet ondenkbaar is dat in een concreet geval ook donatie van een regenererend orgaan blijvende gevolgen zou kunnen hebben voor de gezondheid, is ook het criterium «geen blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor» in deze artikelen opgenomen. Ook in een dergelijk geval van orgaandonatie zal de regeling van het wetsvoorstel betreffende de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling van toepassing zijn met dien verstande echter dat in dit geval meerderjarigheid is vereist voor het zelfstandig beslissen over de ingreep, terwijl in het andere genoemde wetsvoorstel ook zestien en zeventienjarigen zelf toestemming kunnen geven. Nu bij orgaandonatie bij leven in de eerste plaats duidelijke belangen van een ander in het

geding zijn, is er hier geen reden van de meerderjarigheidsgrens af te wijken.

Artikel 6

Artikel 6 schrijft voor alle gevallen van orgaandonatie bij leven voor dat de toestemming schriftelijk wordt verleend.

Artikel 7

Artikel 7 bevat een verbod om aan een donor meer te vergoeden dan het bedrag genoemd in artike! 2, dat wil zeggen het bedrag dat kan worden aangemerkt als de kosten die een rechtstreeks gevoig zijn van het verwijderen van een orgaan. Gedacht kan worden aan kosten van ziekenhuisverblijf, operatie, geneesmiddelen, reiskosten en dergelijke die het gevolg zijn van het ter beschikking stellen van een orgaan. Voorts is het mogelijk, dat de donor inkomsten derft doordat hij als gevolg van de donatie enige tijd niet kan werken. Ingeval de donor minderjarig is, kunnen ook aan de ouders of de voogd de gemaakte kosten worden vergoed, zoals bijvoorbeeld eigen reis-en verblijfskosten of kosten door werkverzuim. Zoals in de toelichting op artikel 2 al is uiteengezet, kan degene die in strijd handelt met het bepaalde in artikel 7, de teveel betaalde vergoeding terugvorderen wegens onverschuldigde betaling (artikel 1359 BW, artikel 203, eerste lid, Boek 6 NBW). Aannemelijk is echter dat de donor jegens de ontvanger van het orgaan recht heeft op ongedaan making van zijn tegenprestatie (artikel 203, derde lid, Boek 6 NBW). Aangezien deze tegenprestatie echter naar haar aard niet ongedaan gemaakt kan worden, is denkbaar dat dan daarvoor in de plaats treedt vergoeding van de waarde van de prestatie van de donor, voor zover dat redelijk is (artikel 210, tweede lid, Boek 6 NBW). Mocht deze prestatie niet op geld behoren te worden gewaardeerd, dan vervalt deze mogelijkheid met dien verstande dat dan eveneens de mogelijkheid van terugvordering door de ontvanger van het orgaan, voor zover deze deswege in strijd zou zijn met redelijkheid en billijkheid, vervalt (artikel 211, eerste lid, Boek 6 NBW). Deze regeling biedt de rechter in voorkomende gevallen voldoende ruimte om tot een verantwoorde oplossing te komen.

Artikel 8

Artikel 8 bepaalt, dat het niet is toegestaan bij leven een orgaan te verwijderen, wanneer niet is voldaan aan de in de artikelen 3, 4 en 5 gestelde toestemmingseisen. Op grond van artikel 30 is een arts die opzettelijk in strijd daarmee -dat wil zeggen terwijl hij dat weet -een orgaan verwijdert, strafbaar.

Artikelen 9 en 10

Deze artikelen regelen het kenbaar maken van de wil omtrent donatie na overlijden en de registratie daarvan. Zij geven in combinatie met de regeling van de vervangende toestemming in artikel 11 en het verbod tot verwijdering van een orgaan zonder uitdrukkelijke toestemming de uitwerking van het gekozen volledigebeslissysteem. Een en ander is uitvoerig toegelicht in het algemene deel. Duidelijkheidshalve zij nog eens vermeld dat registratie in het register geen constitutieve eis is voor een rechtsgeldige wilsverklaring. De wil kan ook op andere wijze worden kenbaar gemaakt, bijvoorbeeld in een eenvoudige geschreven verklaring als bedoeld in het derde lid van artikel

9 of bij testament. Uit de aard van de zaak is echter, wil na overlijden verwijdering van een orgaan nog zinvol zijn, maar weinig tijd beschikbaar om de wil van de overledene te achterhalen. Registratie biedt dan een veel grotere zekerheid dat overeenkomstig de -geregistreerde -wil van de overledene wordt gehandeld dan wanneer men zijn wil op «eigen» wijze heeft vastgelegd. Het is dan in tegenstelling tot de situatie nu, ook niet meer nodig om een desbetreffende verklaring bij zich te dragen. In het register zal ook een beperking van de toestemming tot bepaalde organen kunnen worden vastgelegd. Aangezien het register zich er niet voor leent om ook allerlei andere zeer specifieke wensen ten aanzien van de donatie vast te leggen, zal men in dat geval weer wel een eigen geschreven verklaring bij zich moeten dragen. Te denken valt bijvoorbeeld aan het geval dat men zijn organen ook voor andere doeleinden dan implantatie ter beschikking wenst te stellen. Biedt het register dus enerzijds de faciliteiten voor vastlegging van de wil en kan het als zodanig voor de arts de legitimatie vormen om tot verwijdering van een orgaan over te gaan, anderzijds biedt het register niet altijd de volstrekte garantie dat het de (volledige) actuele wil van de overledene bevat, omdat deze nog op andere wijze zijn wil kenbaar kan hebben gemaakt. In dat geval heeft men echter zelf de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat deze -eventueel van het register afwijkende wil ook op het juiste moment voorhanden is. De betrokken arts mag op het register afgaan, tenzij er aanwijzingen zijn die in een andere richting wijzen. Volgens het bepaalde in het vierde lid van artikel 10 kunnen bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nadere regels worden gesteld omtrent een aantal aspecten die voor de praktische vormgeving van donorkaart en donorregister van belang zijn. Ook daaraan is in het algemene deel reeds de nodige aandacht besteed. Wat betreft het uptodate houden van de in het donorregister opgenomen persoonsgegevens wordt hier nog het volgende opgemerkt. Met de Minister van Binnenlandse Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is afgesproken dat op basis van het Besluit bevolkingsboekhouding een aantekening wordt geplaatst in het zogenaamde vak 23 van de persoonskaart van bepaalde ingeschrevenen in het persoonsregister en na invoering van de Wet gemeentelijke basisadministratie een zogenaamde afnemersindicatie bij bepaalde ingeschrevenen in de gemeentelijke basisadministratie. Met behulp van deze aantekening wordt aangegeven dat het een ingeschrevene betreft die een wilsverklaring in het register heeft doen vastleggen. Volledigheidshalve, hiermede kan op geen enkele wijze inzicht in de wilsbeschikking als zodanig worden verkregen. Aan de hand van een dergelijke aantekening worden alleen van de voor het register van belang zijnde ingeschrevenen mutaties doorgegeven, namelijk van degene van wie een wilsverklaring is geregistreerd. Zoals in het algemeen deel reeds is opgemerkt ligt het in de bedoeling na de inwerkingtreding van de wet verspreid over twee jaar eveneens de Nederlanders boven achttien jaar aan te schrijven, teneinde enige fasering in het daarmee gemoeide werk en de daarmee gepaard gaande kosten te bereiken. Aangezien de bruikbaarheid van bepaalde organen voor transplantatie, zoals bijv. cornea's, onafhankelijk is van de leeftijd, wordt bij de toezending van donorkaarten geen bovengrens aan de leeftijd gesteld.

Artikel 11

De situatie kan zich voordoen, dat een overledene geschikt is om als donor te fungeren, doch dat hij tijdens zijn leven noch via een donorkaart noch middels een andere verklaring zijn wil ten aanzien van het afstaan van organen tot uiting heeft gebracht. Wanneer van de potentiële donor

geen wilsverklaring aanwezig is, kan om de in het algemeen deel aangegeven redenen toestemming tot het verwijderen van organen worden verleend door zijn nabestaanden. In aansluiting op hetgeen in de toelichting op de artikelen 9 en 10 is gezegd over eventuele van het register afwijkende wilsverklaringen, zij gewezen op de formulering «aanwezig» met betrekking tot de wilsverklaring. Deze impliceert dat slechts afgegaan hoeft te worden op bij het overlijden onmiddellijk voorhanden verklaringen en dat behalve raadpleging van het register geen diepgaand onderzoek naar mogelijke andere wilsverklaringen is voorgeschreven. De nabestaanden die bij ontbreken van enige verklaring in plaats van de overledene toestemming kunnen geven worden in artikel 11 limitatief opgesomd: 1. de bij zijn overlijden met de donor samenlevende echtgenoot of andere levensgezel; 2. wanneer de onder 1. genoemde persoon afwezig of onbereikbaar is, de onmiddellijk bereikbare meerderjarige bloedverwanten tot en met de tweede graad; 3. wanneer ook de onder 2. genoemde personen afwezig of onbereikbaar zijn, de onmiddellijk bereikbare meerderjarige aanverwanten tot en met de tweede graad. Het begrip «onmiddellijk bereikbaar» moet worden gezien in relatie tot de beperkte tijd die beschikbaar is om een succesvolle transplantatie te kunnen uitvoeren. In dat licht kan van degene die ten behoeve van het verkrijgen van toestemming met consultatie van de nabestaanden is belast, niet worden verlangd dat alle nabestaanden worden opgespoord en geraadpleegd. Ovengens eist de wet in dit geval niet dat de toestemming schriftelijk wordt verleend, zodat bijvoorbeeld ook telefonisch kan worden gehandeld. Zoals uit de formulering blijkt, bestaat tussen de verschillende categorieën nabestaanden een «hiërarchische» volgorde. Het is echter niet noodzakelijk dat van een bepaalde categorie ook alle daartoe behorende personen worden geraadpleegd Dat zal van de omstandigheden afhangen. Als binnen een categorie onenigheid bestaat over het al dan niet verlenen van toestemming, kan de toestemming volgens het tweede lid niet worden gegeven. Het is duidelijk dat in al deze situaties veel van de prudentie van de betrokken artsen zal afhangen. Daar ligt ook de verantwoordelijkheid voor de eventuele verwijdering van een orgaan. Een verplichting daartoe heeft de arts echter niet. Voorts zij nog opgemerkt dat indien de potentiële donor een menselijke vrucht is, de moeder toestemming kan verlenen, terwijl wanneer de overledene nog niet meerderjarig is, toestemming kan worden verleend door zijn ouders of de voogd. Ten aanzien van onbekwame meerderjarigen, die tijdens hun leven geen toestemming voor het verwijderen van organen kunnen geven, kan ook na hun overlijden daarvoor niet door anderen alsnog toestemming worden gegeven.

Artikel 12

Artikel 12 bepaalt, dat toestemming tot het verwijderen van organen na overlijden geacht wordt te zijn verleend met de bedoeling dat deze organen worden gebruikt voor implantatie bij een ander. Slechts wanneer degene die toestemming verleent expliciet verklaart, dat de organen ook of alleen voor andere doeleinden mogen worden aangewend, is gebruik voor dergelijke doeleinden toegestaan. Daarmee wordt enerzijds het belang van orgaantransplantatie benadrukt, terwijl anderzijds het zelfbeschikkingsrecht niet onnodig wordt ingeperkt. Soms komt het voor dat een orgaan dat ten behoeve van implantatie ter beschikking is gesteld, na de verwijdering daarvoor niet bruikbaar blijkt te zijn. In die gevallen

zal aan het orgaan dikwijls alsnog een nuttige bestemming gegeven kunnen worden in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar bv. verbetering van implantatietechnieken en andere technieken die bij implantatie een rol spelen zoals de ontwikkeling van conserveringsmogelijkheden. Het doel van dergelijk wetenschappelijk onderzoek is zeer nauw verwant met het primaire doel waarvoor het orgaan ter beschikking is gesteld. Daarom bepaalt artikel 12, dat onder toestemming voor implantatie is begrepen toestemming voor op implantatie gericht wetenschappelijk onderzoek, maar dan uitsluitend indien het orgaan na de verwijdering alsnog voor implantatie ongeschikt blijkt te zijn. Ook orgaanverwijdering met als oogmerk deze vorm van wetenschappelijk onderzoek mag dus, evenals voor alle andere doeleinden, alleen met uitdrukkelijke toestemming. Andere doeleinden kunnen in de eerste plaats evenals implantatie gelegen zijn op het vlak van de geneeskundige behandeling. Voorbeelden hiervan zijn ander wetenschappelijk onderzoek dan zoëven bedoeld en het vervaardigen van geneesmiddelen of medische hulpmiddelen. Wellicht zijn echter ook andere doeleinden denkbaar, zoals verwerking tot kosmetische produkten. In beginsel wordt in de wet geen enkel doel uitgesloten. Ter voorkoming van mogelijke niet aanvaardbare praktijken -waarvan overigens tot dusverre niet is gebleken -schept artikel 12 echter de mogelijkheid een algemene maatregel van bestuur uit te vaardigen waarin wordt verboden toestemming te verlenen voor verwijdering van organen ten behoeve van doeleinden die niet van belang zijn uit een oogpunt van geneeskundige behandeling. Het verwijderen van organen is in een dergelijk geval in strijd met artikel 19 en derhalve strafbaar. Voor zover het onderhavige wetsvoorstel zich bezighoudt met de vereiste toestemming voor het verwijderen van organen en de overige voorwaarden waaronder die verwijdering plaats mag vinden, is er geen reden onderscheid te maken voor wat betreft de bestemming waarvoor die organen ter beschikking zijn gesteld. Theoretisch is echter denkbaar dat organen uitsluitend voor andere doeleinden dan implantatie ter beschikking worden gesteld. In een dergelijk geval is er geen reden ook de regeling voor het melden, het toewijzen en het bewarsn van organen van toepassing te doen zijn. Deze heeft dan ook blijkens de formulering van de artikelen 16, 17, 22 en 26 alleen betrekking op organen die (mede) voor implantatie ter beschikking zijn gesteld.

Artikel 13

Artikel 13 bepaalt dat het intreden van de dood door een arts dient te worden vastgesteld vóórdat een orgaan wordt verwijderd. Zoals in de algemene toelichting eveneens al is uiteengezet, kan bij sommige vormen van transplantatie niet met de verwijdering van het orgaan worden gewacht tot de hartdood van de donor is geconstateerd. In dergelijke gevallen wordt de hersendood als criterium voor het vaststellen van de dood gehanteerd. Artikel 13 verbindt aan deze handelwijze in het belang van de donor enige zorgvuldigheidseisen. Deze houden in de eerste plaats in dat de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria worden toegepast. Op grond van het tweede lid kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald door wie en op welke wijze wordt vastgesteld wat de inhoud is van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria. Het is niet aan de wetgever daaraan verdere inhoud te geven. Voorts dient er een beoordeling plaats te vinden door een onafhankelijke tweede arts die overeenkomstig artikel 13 een verklaring dient af te geven dat het vaststellen van de dood op de juiste wijze heeft plaatsgevonden. Zonder een dergelijke verklaring is verwijdering van een orgaan

volgens artikel 19 niet toegestaan. In het ziekenhuisprotocol, bedoeld in artikel 21, worden de genoemde methoden en criteria, alsmede de bij het vaststellen van de dood te volgen procedure vastgelegd. Er wordt nog op gewezen, dat in artikel 13 geen regeling omtrent het vaststellen van de dood in het algemeen inhoudt. Er wordt in dit artikel slechts een regeling getroffen voor het vaststellen van de dood in die gevallen waarin het in de bedoeling ligt dat de desbetreffende persoon na zijn overlijden als orgaandonor zal optreden.

Artikel 14

Ter bescherming van de donor schrijft deze bepaling voor dat de lijkschouwing op grond van de Wet op de lijkbezorging niet mag worden uitgevoerd door een bij de transplantatie betrokken arts. Overtreding van dit verbod is strafbaar op grond van artikel 30, vijfde lid. Een en ander is in het algemeen deel reeds besproken.

Artikel 15

In artikel 76, tweede !id, van de Wet op de lijkbezorging, dat bij artikel 31, onderdeel E, aan de formulering van het onderhavige wetsvoorstel wordt aangepast, is reeds bepaald dat bij het vermoeden of de aanwezigheid van een niet natuurlijke dood het verwijderen van delen uit een lijk ten behoeve van transplantatie niet mag plaatsvinden dan met toestemming van de officier van justitie. In een dergelijk geval is dus voordat tot het verwijderen van organen kan worden overgegaan, behalve de toestemming van de donor of, bij afwezigheid daarvan van zijn nabestaanden, ook de toestemming van de officier van justitie verplicht. Gezien de in veel gevallen bestaande noodzaak het orgaan zo spoedig mogelijk te verwijderen, is het van belang dat de toestemming van de officier zo snel mogelijk wordt verkregen, zelfs reeds voordat de dood is vastgesteld. Degene die het orgaan wil verwijderen, zal in verband daarmee meestal telefonisch toestemming vragen om -uiteraard nadat het intreden van de dood vastgesteld -een orgaan te mogen verwijderen. De officier van justitie zal deze toestemming alleen willen geven, wanneer hij de overtuiging heeft dat door het verwijderen van het orgaan geen sporen van misdrijf verloren gaan. Hij zal dan ook aan zijn toestemming de voorwaarde verbinden dat een verklaring wordt opgemaakt van de staat waarin het orgaan zich bevond. Bij een eventueel nog noodzakelijke gerechtelijke sectie wordt deze verklaring bij het sectierapport gevoegd. Op deze wijze wordt voorkomen, dat de verplichte toestemming tot te groot oponthoud leidt. Het lijkt niet nodig deze procedure, die in de praktijk reeds wordt gevolgd, in de wet vast te leggen. Wel is het van belang in artikel 15 van het onderhavige wetsvoorstel te herinneren aan de verplichting om toestemming van de officier van justitie te vragen.

Artikel 16

Zoals in het algemene deel van de toelichting uiteengezet worden alle organen die beschikbaar komen voor implantatiedoeleinden, aangemeld bij een orgaancentrum. Dat geldt ook voor organen die blijkens de uitdrukkelijke verklaring van de betrokkene mede voor andere doeleinden mogen worden gebruikt, maar niet voor het -overigens niet erg waarschijnlijke geval dat organen uitsluitend voor andere doeleinden zouden zijn gedoneerd. In het geval een orgaan door de donor mede voor andere doeleinden ter beschikking is gesteld, is het verantwoord dat primair wordt nagegaan of het voor onmiddellijke implantatie kan worden

gebruikt dan wel op grond van de in artikel 16, tweede lid, neergelegde bevoegdheid van het centrum wordt gereserveerd voor toekomstige implantatie. Is dat niet het geval, dan mag het orgaan voor andere doeleinden worden gebruikt. Aldus wordt in gevallen waarin de overledene niet zelf uitdrukkelijk een andere wens te kennen heeft gegeven, voorrang gegeven aan implantatiedoeleinden. De in de artikelen 16 en 17 geregelde procedure leidt daartoe. Uiteraard zal, indien meerdere orgaancentra functioneren, een orgaan moeten worden aangemeld bij een centrum dat zich met de toewijzing van dat specifieke orgaan bezighoudt. Artikel 16 legt deze verantwoordelijkheid op degene die de dood van de potentiële donor vaststelt. De term «draagt er zorg voor» houdt in, dat hij zelf de melding moet verrichten of iemand anders de opdracht daartoe moet geven. De desbetreffende in het ziekenhuis te volgen procedure wordt vastgelegd in het protocol (artikel 21). Door de verplichte melding van organen bij een orgaancentrum, dat vervolgens de daarvoor in aanmerking komende organen toewijst aan de «beste» ontvanger, is een zo rechtvaardig mogelijke verdeling van de aangeboden organen gewaarborgd. De criteria die daarbij gehanteerd mogen worden, zijn limitatief vastgelegd in het derde lid van artikei 16. Per saldo betekenen deze dat bij de toewijzing geen rekening mag worden gehouden met bijvoorbeeld sociale of financiële factoren. Wanneer hieraan behoefte blijkt te bestaan, kunnen bij algemene maatregel van bestuur nadere regels worden gesteld omtrent deze factoren. Voordat tot toewijzing van het orgaan wordt overgegaan, vindt overleg plaats tussen het orgaancentrum en de arts die ingevolge het tweede lid van artikel 16 daartoe is aangewezen. Dit overleg kan onmiddellijk bij de melding van organen worden gevoerd en is onder meer noodzakelijk om inzicht te verschaffen in de toestand van het orgaan en het exacte ogenblik waarop het orgaan ter beschikking zal komen. In hoofdstuk 6 van deze toelichting is al uiteengezet, dat in dat overleg zo nodig ook kan worden besproken welke organen met het oog op implantatie bij voorkeur voor uitname in aanmerking komen. Het tweede lid van artikel 16 biedt de mogelijkheid dat een orgaan door het orgaancentrum wordt gereserveerd voor toekomstig implantatiegebruik. Ook dat is in hoofdstuk 6 al aan de orde geweest. Bij deze en andere besluiten van een orgaancentrum, bijvoorbeeld de toewijzing van een orgaan aan een bepaalde ontvanger, kan de vraag rijzen of sprake is van voor beroep vatbare beschikkingen in de zin van de Wetarob. Voorop gesteld dat uiteraard de arobrechter zelf daarover het uiteindelijke oordeel heeft te geven, is dat naar alle waarschijnlijkheid niet het geval omdat een orgaancentrum niet kan worden beschouwd als een administratief orgaan van de overheid. Bij de toewijzing van organen aan concrete ontvangers geldt bovendien dat deze, gezien de geboden haast, in de praktijk begrijpelijkerwijs vrijwel altijd langs telefonische weg plaatsvindt, zodat dan bij gebreke van een schriftelijk besluit in ieder geval om die reden geen sprake is van een voor arobberoep vatbare beslissing.

Artikel 17

Het orgaancentrum zal steeds wanneer er een orgaan ter beschikking komt, nagaan of er op dat moment een geschikte ontvanger voor dat orgaan aanwezig is. In dat geval zal het centrum tot onmiddellijke toewijzing van het orgaan overgaan, eventueel nadat het bij een orgaanbank de nodige bewerking heeft ondergaan. Om verschillende redenen is het denkbaar dat geen onmiddellijke toewijzing kan plaatsvinden, bijvoorbeeld omdat er al dan niet tijdelijk voldoende aanbod van dat orgaan is of omdat er geen goede match te vinden is. Uit het in het

tweede lid van artikel 16 voorgeschreven overleg tussen het orgaancentrum en het ziekenhuis zal dat blijken. Degene die het (eventueel geoormerkte) orgaan verwijdert, heeft dan ingevolge artikel 17 de verplichting ervoor zorg te dragen dat het orgaan -indien houdbaar -aan een orgaanbank wordt aangeboden. Bij de aanbieding aan de orgaanbank wordt ten behoeve van de eventuele beschikbaarstelling van het orgaan door de bank vermeld of de donatie mede voor andere doeleinden is geschied. Hetzelfde gebeurt indien een orgaan, dat aan een orgaanbank ter bewaring wordt aangeboden, door het centrum ingevolge artikel 16 voor toekomstige implantatie is gereserveerd. In dat geval zal het centrum uiteraard geïnformeerd moeten worden over de verblijfplaats van het orgaan. Om internationale uitwisseling niet in de weg te staan opent artikel 17 de mogelijkheid dat organen worden aangeboden aan door de minister met een orgaanbank gelijkgestelde insteüing Aan die gelijkstelling kunnen voorwaarden worden verbonden. Het ligt voor de hand dat deze voorwaarden van dezelfde aard zijn als die welke bij de vergunningverlening aan de Nederlandse orgaanbanken worden gesteld

Artikel 18

Artikel 18, eerste lid, schept de verplichting tot raadpleging van het donorregister. Uiteraard geldt dat alleen als verwijdering van een orgaan in het voornemen ligt. Het is mogelijk, dat in het donorregister een wilsverklaring van de betrokkene is geregistreerd, doch dat er bovendien een hiermee niet overeenstemmende eigenhandig geschreven, gedagtekende en ondertekende verklaring aanwezig blijkt te zijn. De laatstelijk afgelegde verklaring, dat wil zeggen de verklaring met de meest recente datum, is dan van toepassing. Evenals in artikel 11 duidt ook hier de formulering andere «aanwezige» verklaring op de omstandigheid dat deze onmiddellijk voorhanden dient te zijn en dat de betrokken arts geen onderzoek ter opsporing daarvan behoeft te verrichten. Indien noch in het donorregister noch anderszins een wilsverklaring aanwezig is, draagt dezelfde arts als die welke verantwoordelijk is voor het overleg met het orgaancentrum en voor de raadpleging van het donorregister, er zorg voor dat de nabestaanden die daarvoor op grond van artikel 11 in aanmerking komen, worden geraadpleegd. Ook hier geldt dat deze verantwoordelijkheid niet betekent dat die arts deze taak altijd zelf behoort te verrichten. Eveneens is denkbaar dat meerdere artsen met deze taken worden belast. In het protocol, bedoeld in artikel 21, worden ter zake regels gesteld die in het desbetreffende ziekenhuis dienen te worden nagevolgd.

Artikel 19

In artikel 19 worden de voorwaarden genoemd waaraan moet zijn voldaan alvorens tot verwijdering van een orgaan bij een overledene mag worden overgegaan, namelijk toestemming, handelen overeenkomstig de artikelen 13, 14 en 15 en aanmelding van voor impiantatie ter beschikking gestelde organen bij een orgaancentrum. Verwijdering van een orgaan in strijd met dit artikel is strafbaar op grond van artikel 30, eerste lid. De onderhavige wet laat zich niet uit over de bevoegdheid tot het verrichten van medische handelingen als het na overlijden verwijderen van een orgaan. Dat zal worden geregeld in het bij de Tweede Kamer aanhangige voorstel van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Daarin wordt het verwijderen van organen aangemerkt als «voorbehouden handeling», hetgeen betekent dat het alleen mag gebeuren door een arts of in opdracht van een arts door iemand die over de vereiste bekwaamheid beschikt en handelt overeenkomstig de eventueel door de arts gegeven aanwijzingen.

Artikel 20

Artikel 20 is toegelicht in het algemene deel van deze toelichting. Terwille van de duidelijkheid zij nog eens gewezen op de belangrijkste verschillen tussen het eerste en het tweede lid. Het eerste lid heeft betrekking op gevallen waarin de betrokkene zelf toestemming tot verwijdering van een orgaan heeft gegeven en legitimeert al vóór het overlijden tot alle handelingen die ter voorbereiding van de eventuele transplantatie noodzakelijk zijn, mits zij niet in strijd zijn met de geneeskundige behandeling van de donor zelf en geen uitstel kunnen dulden tot na zijn overlijden Het tweede lid heeft betrekking op gevallen waarin de wil van de betrokkene niet bekend is. Alsdan kunnen zolang de procedure ter verkrijging van toestemming voor de orgaanverwijdering gaande is, uitsluitend voor preservering van organen noodzakelijke handelingen worden verricht en wel alleen na het intreden van de dood

Artikel 21

Het eerste lid van artikel 21 verplicht het bestuur van ieder ziekenhuis waar verwijdering van organen op grond van deze wet plaatsvindt, met betrekking tot die verwijdering een protocol op te stellen. In het tweede en het derde lid van artikel 21 worden een aantal onderwerpen genoemd waaromtrent in het protocol regels moeten worden vastgelegd. Deze betreffen in de eerste plaats de methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood, de wijze waarop de raadpleging van het donorregister en de nabestaanden plaatsvindt en de wijze waarop ter beschikking komende organen bij een orgaancentrum worden gemeld. Volgens artikel 19 is het verwijderen van organen -op straffe van de in artikel 30 geregelde sanctie -slechts toegestaan als is voldaan aan (onder meer) de artikelen 13, 16 en 18. Gezien de in het wetsvoorstel gelegde relatie tussen deze bepalingen en de in het protocol vast te leggen regels zal overtreding van die regels een rol kunnen spelen bij de strafrechtelijke handhaving van artikel 19. De hierbedoelde in het protocol te regelen onderwerpen zijn in de toelichting op de desbetreffende artikelen reeds ter sprake gekomen. Voorts dient het protocol regels te bevatten omtrent de verslaglegging van de raadpleging van het donorregister en de nabestaanden. Bovendien moet in het protocol zijn vastgelegd hoe de voorlichting in het ziekenhuis over de in het protocol opgenomen regels zal plaatsvinden. Het verzorgen van adequate voorlichting is van groot belang; het stellen van regelen omtrent orgaandonatie leidt pas tot vergroting van het aanbod van organen, wanneer het geneeskundig personeel daarvan op de hoogte is en er de relevantie van inziet. Het protocol en de voorlichting ter zake kunnen er toe bijdragen de bereidheid van het geneeskundig personeel te vergroten om mee te werken aan het ter beschikking komen van zoveel mogelijk organen. Verder kan het protocol de gang van zaken bij orgaandonatie voor het geneeskundig personeel vergemakkelijken, daar duidelijkheid wordt geschapen omtrent de vraag wie op welk moment welke taak dient te verrichten en welke procedure moet worden gevolgd. Gezien de beoogde functie van deze in het protocol te regelen onderwerpen ligt een mogelijkheid van strafrechte-iijke handhaving op deze punten niet voor de hand.

Artikel 22

In artikel 22 worden de werkzaamheden genoemd welke uitsluitend door een orgaancentrum mogen worden verricht. Om als orgaancentrum

te mogen functioneren, dient de betreffende instelling te beschikken over een door de minister verleende vergunning. De hier bedoelde aan het orgaancentrum voorbehouden activiteiten zijn het bemiddelen bij het verkrijgen, bij het typeren en bij het vervoeren van organen afkomstig van donoren, alsmede het toewijzen van die organen aan daarvoor geschikt ontvangers. De omschrijving van deze activiteiten is geënt op met name door Eurotransplant opgedane praktijkervaringen.

Artikel 23

Volgens het eerste lid van artikel 23 kan een vergunning om als orgaancentrum te mogen optreden slechts worden verleend aan een rechtspersoon wiens werkzaamheid niet tot doel heeft winst te behalen. Het is zeer onwenselijk, dat een instelling die een dergelijke taak verricht een commercieel karakter draagt. Teneinde ongewenste belangenvermenging te voorkomen is bovendien voorgeschreven dat het orgaancentrum niet tegelijkertijd de functie van orgaanbank mag vervullen. Hetzelfde geldt uiteraard ook omgekeerd. In het tweede lid worden de gronden die aanleiding geven tot het weigeren van een vergunning limitatief opgesomd. In de eerste plaats zal geen vergunning worden verleend, indien niet wordt voldaan of naar redelijke verwachting niet zal worden voldaan aan hetgeen bij of krachtens deze wet is bepaald. In de tweede plaats zal weigering plaatsvinden, indien een doelmatige voorziening in de behoefte aan organen niet is gebaat bij verlening van de vergunning. Dit biedt de mogelijkheid het aantal orgaancentra beperkt te houden, bijvoorbeeld tot hooguit één orgaancentrum voor een bepaald orgaan of een groep van organen. Een orgaancentrum dient immers in verband met de matching over een zo groot mogelijk aantal organen te kunnen beschikken en op de hoogte te zijn van alle in aanmerking komende ontvangers. Tenslotte zal geen vergunning worden verleend indien niet zeker is dat doelmatig met eventuele andere orgaancentra en orgaanbanken zal worden samengewerkt. Hierbij moet, zoals in hoofdstuk 6 van de toelichting is vermeld, met name worden gedacht aan afspraken betreffende de verwerving van organen. De bereidheid tot samenwerking kan bijvoorbeeld blijken uit de statuten van degene die een vergunning aanvraagt of uit het feit dat met de andere betrokkenen goede schriftelijke afspraken ter zake zijn gemaakt. Niet alleen het vormgeven, maar ook het continueren van de nodige samenwerking is een primaire verantwoordelijkheid van de betrokkenen zelf. In uiterste gevallen zou echter op grond van artikel 25 overgegaan kunnen worden tot intrekking van de vergunning.

Artikel 24

Het eerste lid van artikel 24 opent de mogelijkheid een vergunning onder beperkingen te verlenen en er voorschriften aan te verbinden. Een denkbare beperking is dat vergunning wordt verleend voor een bepaald soort organen. De voorschriften kunnen slechts betrekking hebben op de onder a tot en met g van deze bepaling genoemde onderwerpen. Deze hebben betrekking op de kwaliteit van de door het centrum te verrichten taken, op de door het centrum te hanteren normen voor inschrijving op de wachtlijst en voor selectie van ontvangers, dan wel op privacybescherming van de donoren en ontvangers van organen. In dit verband zij nog opgemerkt dat de Wet persoonsregistraties van toepassing is op de door een orgaancentrum bijgehouden persoonsregistraties. Krachtens het koninklijk besluit van 19 december 1989, houdende uitvoering van artikel 17, onder b en c, van die wet, zijn instellingen die werkzaamheden uitvoeren, gericht op donatie of transplantatie van organen, ook verplicht tot het opstellen van een reglement.

Wat betreft in het eerste lid, onder c, zij nog opgemerkt dat regulering van de inschrijving van mogelijke ontvangers van een orgaan wenselijk is om te voorkomen dat reeds bij de toelating op de wachtlijst een selectie van mogelijke ontvangers wordt gemaakt op grond van criteria die de wet bij de toewijzing van organen met artikel 16, derde lid, beoogt te voorkomen.

Artikel 25

Artikel 25 geeft aan wanneer een aan een orgaancentrum verleende vergunning kan worden ingetrokken.

Artikel 26

Artikel 26 bepaalt, dat een orgaanbank uitsluitend als zodanig mag optreden, indien de desbetreffende instelling over een door de minister verleende vergunning beschikt. Een orgaanbank houdt zich bezig met het bewaren, het voor implantatie bewerken en het ter beschikking stellen van organen. Het bewerken van organen voor implantatie behoeft niet altijd feitelijk door de bank zelf te geschieden, maar kan ook onder verantwoordelijkheid van de bank worden uitbesteed. De bank kan op aanvraag organen ter beschikking stellen aan bijvoorbeeld de industrie ten behoeve van andere doeleinden dan implantatie. Uiteraard dient het dan wel te gaan om organen van donoren die toestemming hebben verleend voor gebruik ten behoeve van deze andere doeleinden. Ingevolge artikel 17 wordt de bank daarvan op de hoogte gesteld.

Artikelen 27 en 28

Deze artikelen bevatten, rekening houdend met de specifieke functie van een orgaanbank, soortgeiijke bepalingen als de artikelen 23 en 24 ten aanzien van orgaancentra.

Artikel 29

Een orgaanbank beschikt over organen die niet onmiddellijk voor implantatie zijn gebruikt. In beginsel worden deze door de bank verspreid. Indien het centrum echter zulks op medische gronden noodzakelijk acht, blijven de desbetreffende organen bij de bank beschikbaar voor toewijzing door het centrum.

Artikel 30

De in het eerste, derde en vierde lid van artikel 30 strafbaar gestelde feiten zijn reeds aan de orde geweest. Het voorgestelde tweede lid strekt tot het tegengaan van commerciële praktijken bij donatie van organen bij leven. Handel van enige betekenis kan zich slechts ontwikkelen, indien potentiële donoren en orgaanbehoevende zieken door een bemiddelaar of bijvoorbeeld via een advertentie tot elkaar worden gebracht. Daarom wordt in onderdeel a van het tweede lid bemiddeling tussen deze personen strafbaar gesteld indien daarbij vergoedingen in het geding zijn die uitgaan boven de volgens de artikelen 2 en 7 toelaatbare bedragen. De redactie is zodanig gekozen dat voor de strafbaarheid niet relevant is, wie de ontvanger is van de niet toegestane vergoeding. Dat kan zowel de donor van het orgaan als de bemiddelaar als eventueel een derde zijn. Voorts wordt het in onderdeel b strafbaar gesteld openlijk een dergelijke vergoeding aan te bieden voor het verkrijgen van een orgaan dan wel zich tegen een dergelijke vergoeding als donor aan te bieden, dan wel bemiddeling daartoe aan te bieden. Onder «openlijk» aanbieden valt niet

alleen een advertentie met de bewuste strekking, maar ook het geval waarin iemand dergelijke diensten persoonlijk aanbiedt bij bijvoorbeeld ziekenhuizen of artsen.

Artikel 31

In afwachting van een definitieve regeling is in de nieuwe Wet op de lijkbezorging een voorlopige regeling getroffen met betrekking tot het verwijderen van organen uit een stoffelijk overschot ten behoeve van transplantatie. Nu deze materie in de onderhavige Wet op orgaandonatie wordt geregeld, dienen de bepalingen van de Wet op de lijkbezorging die hier op betrekking hebben te worden aangepast. Daarin voorziet artikel 31. Zowel de Wet op de lijkbezorging als het onderhavige wetsvoorstel bevatten een regeling voor het gebruik en de bestemming van (delen van) een lijk. Afgezien van de uiteindeiijke begraving en verbranding noemt de Wet op de lijkbezorging sectie, ontleding en balseming, terwijl de Wet op de orgaandonatie verwijdering van organen toelaat met toestemming van de donor ten behoeve van een door hem aan te geven bestemming. De vraag rijst hoe het een zich verhoudt tot het ander. Daarover wordt het volgende opgemerkt. Ontleding geschiedt met een wetenschappelijk doel; ten behoeve hiervan zullen soms organen worden verwijderd. Ontleding gaat echter veel verder dan het verwijderen van organen als bedoeld in de Wet op de orgaandonatie. Omdat na ontleding geen lijk resteert dat voor bezorging in aanmerking komt, stelt de Wet op de lijkbezorging specifieke eisen waaraan moet zijn voldaan voor tot ontleding mag worden overgegaan. Op grond van de Wet op de orgaandonatie kan toestemming worden verleend tot het verwijderen van organen met een wetenschappelijk doel. Zolang dit niet de vorm van ontleding aanneemt, valt een dergelijke verwijdering onder het regime van de Wet op de orgaandonatie en niet onder dat van de Wet op de lijkbezorging. Na verwijdering van een of meer organen op grond van het onderhavige wetsvoorstel, zal altijd begraving of verbranding van het stoffelijk overschot conform de Wet op de lijkbezorging kunnen en moeten plaatsvinden.

Sectie is gericht op het vaststellen van de medische doodsoorzaak. Ook bij sectie zal het verwijderen van organen in sommige gevallen noodzakelijk of gebruikelijk zijn. De verwijdering en de daarvoor noodzakelijke toestemming hebben bij sectie echter een geheel ander doel dan die op grond an de Wet op de orgaandonatie. Ook op dit punt bestaat dus geen gevaar voor samenloop tussen de Wet op de lijkbezorging en de Wet op de orgaandonatie.

Artikel 32

Hoewel het streven is gericht op zo spoedig mogelijke intergrale inwerkingtreding van de wet, biedt artikel 32 de mogelijkheid tot differentiatie zodat bijvoorbeeld de inwerkingtreding van hoofdstuk 2 (orgaandonatie bij leven) in ieder geval niet behoeft te wachten op inwerkingtreding van delen van de wet waarvoor nadere regelgevende of bestuurlijke maatregelen getroffen dienen te worden.

De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons De Minister van Justitie, E. M. H. Hirsch Ballin