Memorie van toelichting - Wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs en de Wet ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot de academische ziekenhuizen (aanpassing regelgeving academische ziekenhuizen) - Hoofdinhoud
Nr. 3
MEMORIE VAN TOELICHTING
I.
Algemeen
3 1.1.
Probleemstelling
3 1.2.
Voorgeschiedenis
3 1.3.
Het convenant
4 1.4.
Beleidsnotitie
5 1.5.
Reacties en overleg
7 1.6.
Overige onderdelen van het regeerakkoord
8 II.
Wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs
9 2.1.
Taak en positie van het academisch ziekenhuis
10 2.2.
De bestuurlijkjuridische vormgeving van de relatie tussen universiteit en academisch ziekenhuis 1 1 2.2.1. Een bij gemeenschappelijke regeling op te richten bestuursorgaan 11 2.2.2 Bijzonder taak van het gemeenschappelijk bestuursorgaan en karakter van het plandocument 12 2.2.3. Samenstelling en regeling interne besluitvorming 13 2.2.4. Gevolgen van de introductie van het gemeenschappelijk bestuursorgaan voor bestaande regelgeving
14 2.3.
De bestuursorganisatie van het academisch ziekenhuis 14 2.3.1. De raad van bestuur 15 2.3 2 De raad van toezicht 15 2 3 3 Het academisch ziekenhuis bij de gemeentelijke universiteit van Amsterdam 16 2.3.4 De academische ziekenhuizen bij de bijzondere universiteiten
1624
Positie en bevoegdheden van het personeel
17 2.4.1. Bestuursorganen
17 2.4.2. Overige personeel
17 2 5. Planvorming en bekostiging van universitaire taken in het academisch ziekenhuis
18 2.5.1. Planning
18 2 5.2 Bekostiging
19 2.6.
Controle en verantwoording
21 2.6 1 Verantwoording en informatieplicht
21 2.62. Controle
2127
Multilateraal overleg
22 III.
Wijziging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
23 3.1.
Inpassing in de gezondheidszorgplanning
23 3.2.
Overzicht landelijke beleidsvoornemens
24 3.3.
Integratie in de provinciale planvorming 25 3.3.1 Algemene randvoorwaarden in de richtlijne 25 3.3.2. Specifieke randvoorwaarden in de aanwijzin
26 3.3.3 Besluitvorming
3.4.
Integratie in de bouwprocedure op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
27 3.4.1. Procedure
27 3.4.2. Bouwplafond
28 3.5.
Ontwikkelingsgeneeskunde
28 3.5.1. Ontwikkelingsgeneeskunde als voorwerp van overheidsbemoeienis 29 3.5.2. De financiering van het ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek
31 3.6.
De planning van bijzondere voorzieningen
31 3.7
Toezicht op de afstemming W.V.C-0&W
32 IV.
Overgangssituatie
33 V.
Financiële gevolgen
33 VI.
Deregulering
35 VII.
Artikelen
I. ALGEMEEN
1.1. Probleemstelling
In het regeerakkoord is voorzien in een integratie van de academische ziekenhuizen in de reguliere planning, bouw en financiering van de gezondheidszorg. Dit voornemen is niet nieuw. Al meer dan tien jaar zijn taak en positie van de academische ziekenhuizen onderwerp van gesprek tussen parlement en regering. Bij alle ontwikkelingen die zich daarbij hebben voorgedaan bleef de kern van het probleem hetzelfde. Het academisch ziekenhuis heeft twee hoofdtaken, enerzijds een passende werkplaats te zijn voor de faculteit waarin de studierichting der geneeskunde en de opleiding ter voorbereiding op het artsexamen zijn ingesteld, in het vervolg van deze toelichting aangeduid als medische faculteit, anderzijds het leveren van een gezondheidszorgprestatie die past binnen het geheel van de intramurale zorg. Deze twee opdrachten zijn niet met elkaar in strijd, maar sluiten ook niet probleemloos bij elkaar aan. De spanning tussen beide is steeds inzet geweest van de discussie. De door dit ontwerp van wet aan de Staten-Generaal aangeboden voorstellen voor wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs (Stb. 1986, 414; nader te noemen W.W.O.) en de Wet ziekenhuisvoorzieningen (W.V.Z.; Stb. 1971, 268) zijn een uitvloeisel van de beleidsnotitie «Nadere regeling van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen», die op 26 februari 1987 door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal werd aangeboden (kamerstukken II, 1986-1987, 19896, nr. 1). Met deze voorstellen wordt beoogd een wettelijke basis te bieden voor een evenwichtige regeling van taak en positie van de academische ziekenhuizen binnen zowel het hoger onderwijs als de gezondheidszorg. Onder de taak van het academisch ziekenhuis wordt verstaan de patiëntenzorg, waaronder tevens begrepen de bovenregionale en topreferentie functies, welke mede ten dienste staat van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs van de universiteit waaraan het academisch ziekenhuis is verbonden.
1.2. Voorgeschiedenis
Op 17 september 1976 bood de toenmalige Staatssecretaris van Onderwijs en Wetenschappen, mede namens zijn collega van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, de Voorzitters van de vaste Commissies voor Onderwijs en Wetenschappen en voor Volksgezondheid van de Tweede Kamer de «Basisfilosofie en intentieverklaring betreffende de academische ziekenhuizen» aan (H.W./OP/A 290.562). Dit stuk bevatte de visie van de bewindslieden op taken en positie van deze ziekenhuizen. Ook werd ingegaan op de interne structuur en de plaatsbepaling in regionaal en landelijk verband. In het debat dat volgde werd duidelijk dat de Kamer voorstander was van het waar mogelijk inpassen van patiëntenzorgtaken van de academische ziekenhuizen in de reguliere planning van de gezondheidszorg. In de motie Weijers c.s. van 9 februari 1977 (kamerstukken II, 1976-1977, 13796, nr. 24) werd de regering uitgenodigd te overwegen op welke wijze de door academische ziekenhuizen verleende hulp zo volledig mogelijk kon worden ingepast in de wettelijke regelingen ten aanzien van de gezondheidszorg.
De regering gaf hieraan in eerste instantie gevolg. De naar haar voorzitter genoemde werkgroep Weeda kreeg de opdracht tot het opstellen van een rapport inzake de onderlinge afstemming van academische en niet academische ziekenhuizen. Het rapport omvatte een aanpassing van de uitgangspunten van de eerder genoemde notitie «Basisfilosofie en intentieverklaring» en wel in die zin, dat verdergaande
integratie van de academische ziekenhuizen in de planning van de gezondheidszorg noodzakelijk werd geacht. Met hun brief van 21 november 1979 (kamerstukken II, 1979-1980, 15800, nr. 47) aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal gaven de ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygiëne verder aan, dat zij de politieke verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen op termijn wilden overhevelen van het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen naar het toenmalige ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Dit voornemen werd door de Tweede Kamer besproken in de vergaderingen van de vaste Commissie voor Onderwijs en Wetenschappen en die van Volksgezondheid van 31 januari 1980 en 10 maart 1980 en in de plenaire vergadering van 25 en 27 maart 1980. Daarbij werd duidelijk dat de meerderheid van de Kamer overheveling op dat moment niet opportuun achtte. Op 27 maart 1980 werd een motie aangenomen van het lid Lansink c.s. (kamerstukken II, 1979-1980, 15800, nr. 105) waarin de regering werd uitgenodigd in open overleg met de betrokkenen een beleidsvisie te ontwikkelingen inzake taak en functie van de academische ziekenhuizen, alsmede een daarop toegesneden beleidsinstrumentarium, en de Kamer daaromtrent in het najaar 1980 nader te informeren. Op 19 december 1980 deelden de betrokken ministers in een beleidsnota aan de Tweede Kamer mede, dat nader overleg met de coördinatiegroep academische ziekenhuizen, universiteiten en faculteiten der geneeskunde (de zogenaamde UFA-groep), bestudering van het door deze groep uitgebrachte rapport «De plaats van de academische ziekenhuizen», alsmede schriftelijke reacties van andere betrokken organisaties en instanties, hen -in tegenstelling tot het standpunt van de UFA-groep -hadden doen vasthouden aan hun oorspronkelijke standpunt (kamerstukken II, 1980-1981, 16541, nr. 1). De academische ziekenhuizen zouden -zij het met expliciete erkenning van hun eigensoortig karakter -volledig moeten worden ingepast in het wettelijke en bestuurlijke regiem zoals dat geldt voor de algemene ziekenhuizen. Overdracht van de primaire verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen werd daarvoor onontbeerlijk geacht. Op 11 maart en 9 april 1981 vond overleg plaats tussen de vaste Commissies voor Onderwijs en Wetenschappen en die voor Volksgezondheid en de betrokken bewindslieden. Daarbij werd duidelijk dat de meerderheid van de Kamer de voorgestelde overheveling afwees. Bij brief van 19 september 1981 deelden de bewindslieden de Kamer mede dat ze in dit stadium geen beleidsbeslissingen wilden nemen (kamerstukken II, 1981-1982, 16541, nr. 4). Op 19 mei 1982 zonden de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygiëne vervolgens aan de Tweede Kamer de tekst van een tussen hen gesloten convenant met betrekking tot de gezamenlijke beleidsvoornemens ten aanzien van academische ziekenhuizen (kamerstukken II, 1981-1982, 16541, nr. 5). De eerder voorgestelde overheveling van de politieke verantwoordelijkheid was daarin niet langer aan de orde. Deze lijn werd in het in 1986 gesloten regeerakkoord doorgetrokken.
1.3. Het convenant
In het hierboven genoemde convenant werden de volgende knelpunten gesignaleerd: -Onvoldoende inpassing van de academische ziekenhuizen in de wetgeving voor planning van de gezondheidszorg; -Het ontbreken van een helder profiel van het academisch ziekenhuis, in de zin van een beschrijving van het eigen karakter ter onderscheiding van algemene ziekenhuizen;
-Het ontbreken van algemeen aanvaarde maatstaven voor beoordeling van plannen met betrekking tot capaciteit, functies, bouwkundige en overige investeringen, alsmede het ontbreken van een onderbouwde kostentoerekening naar onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg; -Structurele onvolkomenheden in de relatie tussen het academisch ziekenhuis en de universiteit; -Een gebrekkige structuur van contacten van de academische ziekenhuizen met de centrale overheid en het veld van de gezondheidszorg; -Het ontbreken van een op de taken afgestemd instrumentarium voor het door de academische ziekenhuizen te voeren interne beleid en beheer; -Het ontbreken van een zwaartepuntbeleid.
Deze knelpunten zijn analytisch samen te voegen tot de clusters exploitatie, planning, bouw en organisatie en externe betrekkingen. Voorgesteld werd te komen tot een projectorganisatie waarbinnen drie projectgroepen over de onderscheiden clusters zouden adviseren, de Projectorganisatie Academische Ziekenhuizen (POAZ). In deze projectgroepen moesten de betrokken instellingen en instanties zitting hebben. De projectorganisatie zou worden geleid door een professioneel management, ondersteund door een ambtelijk bureau en bijgestaan door de adviescommissie. De vaste Commissie voor Onderwijs en Wetenschappen en die voor Volksgezondheid bespraken deze voornemens met de ministers op 25 mei 1983. Zij drongen er daarbij op aan dat de gesignaleerde knelpunten op korte termijn tot een oplossing zouden worden gebracht. De minister gaven daarop te kennen dat politieke besluitvorming niet zou worden uitgesteld totdat een totaal afgeronde eindrapportage van POAZ beschikbaar zou zijn, maar dat, mede aan de hand van deeladviezen, tussentijdse besluiten zouden worden genomen. De instelling van de Projectorganisatie Academische Ziekenhuizen (POAZ) vond plaats op 9 december 1982 bij een gezamenlijke beschikking van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Volksgezondheid. Medio 1983 was de personele invulling van projectmanagement en projectgroepen voltooid. Het in het convenant opgenomen schema van werkzaamheden voorzag in het goedkeuren van een integraal eindadvies binnen drie jaar na de start van de projectorganisatie. Sindsdien heeft POAZ veertien deeladviezen uitgebracht alsmede een reactie op de in paragraaf 1.4 te behandelen beleidsnotitie «Nadere regeling van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen». Het eindadvies kwam medio 1987 gereed en is bij brief van 31 augustus 1987 aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangeboden (kamerstukken II, 1987-1988, 19896, nr. 4).
1.4. Beleidsnotitie
Op 26 februari 1987 werd de beleidsnotitie «Nadere regeling van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen» door de Ministers van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangeboden (kamerstukken II, 1986 1987, 19896, nr. 1). Deze beleidsnotitie is een uitwerking van de in het regeerakkoord terzake neergelegde uitgangspunten. Bij het opstellen van de notitie werd, gegeven het ontbreken van een afrondend oordeel, gebruik gemaakt van de inmiddels door de POAZ uitgebrachte deeladviezen. De in het verleden aangedragen oplossingen voor de gesignaleerde afstemmingsproblematiek bewegen zich tussen twee uitersten; -Volledige loskoppeling van academisch ziekenhuis en universiteit. -Volledige integratie van het academisch ziekenhuis in de universiteit. Gevolg van een keuze voor een van beide uitersten zou zijn dat de academische ziekenhuizen uitsluitend deel gaan uitmaken van één
systeem van planning en bekostiging, óf dat van onderwijs óf dat van volksgezondheid. Een dergelijke scheiding brengt kwaliteit en ontwikkeling van zowel het medisch onderwijs als de gezondheidszorg onnodig in gevaar. Binnen dit spanningsveld komt de POAZ tot het oordeel dat naar een middenweg moet worden gezocht die meer recht doet aan de eigensoortige kenmerken van het academisch ziekenhuis. In die zin nemen ondergetekenden de conclusie van POAZ ten aanzien van de meest essentiële vraag over. De productie van de academische ziekenhuizen valt slechts te beschrijven in termen van gezondheidszorgvoorzieningen en verstrekkingen, zij het dat een belangrijk deel daarvan direct is verbonden met de onderwijs-en onderzoektaken van de medische faculteit die in de ziekenhuizen worden uitgevoerd. In regeerakkoord en beleidsnotitie is er daarom voor gekozen dat deze ziekenhuizen in de toekomst volledig deel zullen gaan uitmaken van de planvorming in de gezondheidszorg. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen kan aan die planvorming evenwel zodanige randvoorwaarden verbinden, dat de werkplaatsfunctie van de academische ziekenhuizen voor de medische faculteit is gegarandeerd. Zij verantwoordelijkheid is daarbij nadrukkelijk beperkt tot het beleid ten aanzien van onderwijs en onderzoek. Dit beleid krijgt primair vorm via de universiteiten, zodat zijn bemoeienis met de academische ziekenhuizen een afgeleid is. Directe bemoeienis, bij voorbeeld door het in stand houden van beoordeling door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen van de bedrijfsvoering, zou onheldere verhoudingen en verantwoordingslijnen continueren. Aldus zou hij gedwongen worden tot uitspraken over zaken waarvoor hij planmatig of wat de besluitvorming over de bekostiging aangaat niet verantwoordelijk is. Tegelijkertijd wordt aan het kenmerkend onderscheid van academische ziekenhuizen in vergelijking met algemene ziekenhuizen -te weten de verbondenheid met de universiteit -vaste vorm gegeven door in de W.W.O. een gemeenschappelijk bestuursorgaan te creëren (GBO). Hierdoor is een waarborg gegeven dat voortaan daadwerkelijk met de universiteit, in het bijzonder met betrekking tot de faculteit der geneeskunde, afstemming tot stand komt en wel in de vorm van onderlinge afspraken over prioriteiten in (klinische) onderwijsen onderzoekprogramma's en in patiëntenzorg (en de combinatie van beide), waaronder tevens begrepen de waarborg van inzet van voldoende middelen. Dergelijke afspraken ontbreken nu nog. Verder vindt op nationaal niveau tussen de betrokken ministeries afstemming plaats van beleid ten aanzien van de inhoud en de totale kosten van de gezondheidszorg in de academische ziekenhuizen. In tegenstelling tot de bestaande situatie wordt de afstemming zo vormgegeven dat bij dit overleg de politieke verantwoordelijkheden duidelijk blijven afgebakend. Deze afstemming krijgt ondermeer vorm door het overzicht van functies, capaciteit, samenhang en spreiding van de voorzieningen in academische ziekenhuizen zoals dat periodiek door de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Onderwijs en Wetenschappen aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden. Bij de planning op basis van de W.Z.V. kan aangepaste normstelling noodzakelijk zijn om de typische functies van het academisch ziekenhuis, zowel vanuit zorgoogpunt als vanuit onderwijs en onderzoekdoeleinden bezien, recht te doen. Voor de bouw van academische ziekenhuizen wordt aangesloten bij de procedure op basis van de W.Z.V. De regelgeving van bijzondere functies ex artikel 18 van die wet zal geheel worden gewijzigd . Ook de academische ziekenhuizen worden onder de vigeur van deze bepaling gebracht. Voor de academische ziekenhuizen zullen twee financieringsbronnen blijven bestaan, te weten de inkomsten uit de premiesector (zieken-
6 fondsen, ziektekosten verzekeraars en AWBZ) en de inkomsten verkregen via de universiteit (de jaarlijkse rijksbijdrage aan de universiteit ten behoeve van de academische ziekenhuizen die ten laste van de begroting van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen blijft komen). Deze financieringsbronnen vinden hun grond in de eerder genoemde te onderscheiden doeleinden: gezondheidszorg enerzijds en onderwijs en onderzoek anderzijds, tot uitdrukking komend in het enige en gemeenschappelijke eindprodukt, de concrete patiëntenzorg. Beide bijdragen dienen voortaan dan ook elk naar hun eigen maatstaven en de voor die sector gekozen politieke doeleinden te worden vastgesteld.
1.5. Reacties en overleg
De beleidsnotitie heeft in brede kring respons gekregen. Diverse instanties op het gebied van zowel volksgezondheid als hoger onderwijs reageerden. Aan de POAZ, het College voor ziekenhuisvoorzieningen, de Gezondheidsraad en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst werd door de betrokken ministers advies gevraagd. Met universiteiten en academische ziekenhuizen werd door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen tweemaal overlegd. Het resultaat van deze advies-en overlegronde en de standpuntbepaling van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, werd de Staten-Generaal op 21 juli 1987 aangeboden (kamerstukken II, 1986-1987, 19896, nr. 3). De organen op het terrein van de gezondheidszorg merken in het algemeen op dat Onderwijs en Wetenschappen een blijvende rol in met name de planningsprocedure is toebedacht en vrezen dat daarmee onvoldoende verandert. Zou dit zo zijn dan vinden zij dit ongewenst. De POAZ pleit ervoor om, wat betreft de planning en financiering van de academische ziekenhuizen, de banden met het onderwijscircuit grotendeels los te maken, onder gelijktijdige introductie van een, eenmalig vast te stellen, stel gedetailleerde richtlijnen en randvoorwaarden voor de integratie van de academische ziekenhuizen in het volksgezondheidsstelsel, aangeduid als het functioneel profiel. Dit profiel zou een dermate helder en dwingend karakter moeten hebben dat de behoefte aan procedure voor afstemming tussen de twee circuits, meer in het bijzonder tussen de ministers, vervalt. Deze zienswijze wordt om de navolgende redenen niet overgenomen. In de eerste plaats is de rol van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen ten aanzien van de planning zoals in de voorstellen voor wijziging van de W.Z.V. tot uitdrukking komt van een conditioneel en aanvullend karakter. Van een «primaat» op het terrein van de gezondheidszorg in enigerlei vorm is derhalve geen sprake. Juist het weglaten van deze voorziene rol op het gebied van de planning van de volksgezondheid, voorzover het academische ziekenhuizen aangaat, zou de blijvende samenhang tussen het beleid ten aanzien van onderwijs en onderzoek enerzijds en (topklinische) gezondheidszorg anderzijds miskennen. De noodzaak om op het niveau van minister geregeld tot afstemming te komen is eerder een winstpunt dan een belemmering. Daardoor wordt immers mogelijk dat de samenhang tevens tot uitdrukking komt in een zo coherent mogelijk regeringsbeleid op beide genoemde terreinen. In de tweede plaats heeft het «functioneel profiel», zoals door de POAZ voorgesteld, een veel te globaal karakter om de door de POAZ beoogde werking te hebben. Konkrete invulling ervan zou trouwens tot een rigiditeit leiden, die beleidsvoering en het inspelen op actuele ontwikkelingen onmogelijk zou maken. In dit verband wordt gememoreerd dat tijdens de vergaderingen van de vast Commissies voor Onderwijs en Wetenschappen en voor Volksgezondheid op 25 mei 1983
ook door commissieleden werd bevestigd, dat het ontwikkelen van een beleidsvisie voor de academische ziekenhuizen niet tot gevolg mag hebben dat bepaalde vormen van taakverdeling en concentratie onmogelijk worden. Een beleidsvisie mag dus niet als alibi gaan werken. De in het advies van de POAZ, met name in het deeladvies «functioneel profiel», opgenomen formulering van de taken van het academisch ziekenhuis en de positie van die instellingen in het geheel van de intramurale gezondheidszorg wordt door ons op zichzelf onderschreven en overgenomen als een uitgangspunt in de beleidsnotitie, maar de daaraan verbonden verdere redenering achten wij onvoldoende overtuigend. Van diverse zijden, onder andere de POAZ, het College van ziekenhuisvoorzieningen (C.v.Z.), de universiteiten en de academische ziekenhuizen zelf, wordt betoogd dat de centrale overheid over capaciteit en takenpakket van academische ziekenhuizen richtinggevende uitspraken moet doen. Dit vanwege de specifieke positie van academische ziekenhuizen in de intramurale gezondheidszorg en met name het relatief grote interregionale patiëntenverkeer. De daaruit voortvloeiende bestuurlijke problematiek zou erg complex worden indien deze instellingen zonder meer in de planning van de gezondheidsregio's moeten worden ingepast. Aan deze bezwaren is tegemoet gekomen door in het wetsvoorstel de verplichting voor de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Onderwijs en Wetenschappen op te nemen om periodiek een overzicht op te stellen van hun beleidsvoornemens inzake functies, capaciteit, samenhang en spreiding van voorzieningen in de academische ziekenhuizen. Dit overzicht wordt aangeboden aan de Tweede Kamer. Richtlijnen en aanwijzingen voor de provinciale planning zullen vervolgens in overeenstemming moeten zijn met dit overzicht en het eventueel met de Tweede Kamer gevoerde overleg. Door vrijwel alle betrokkenen werd kritiek geuit op de voorgestelde bouwprocedure. Dit heeft ertoe geleid dat de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, in afwijking van de beleidsnotitie, het volgende zijn overeengekomen. Bestaande bouwprojecten, waaronder alle convenantbouw, zullen onder het W.W.O. regiem en door W.W.O.-bouwregelen beheerst worden voltooid. Afhankelijk van het stadium waarin deze projecten zich bevinden zal het ministerie van Welzijn, Volksgezondsheid en Cultuur op de gebruikelijke wijze worden betrokken bij de besluitvorming op relevante onderdelen. Op nieuwe bouwprojecten -dat wil zeggen die projecten waarvoor door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen op dit moment nog geen bindend oordeel is afgegeven -is de W.Z.V. van toepassing. De inbreng van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen op cruciale momenten in de beoordeling en besluitvorming wordt door de bewindspersoon van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gegarandeerd. Het bovenstaande laat onverlet dat, zoals eerder overeengekomen en vastgelegd in het regeerakkoord, de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur tezamen verantwoordelijk zijn voor het jaarlijks aanpassen van het investeringsschema academische ziekenhuizen.
1.6. Overige onderdelen van het regeerakkoord De bedrijfseconomische inpassing van de academische ziekenhuizen in de procedures die voor algemene ziekenhuizen gelden, maakt het noodzakelijk dat ook de richtlijnen van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg worden gewijzigd. Zo zullen de kosten van rente en afschrijving van leningen voor bouw en apparatuur met ingang van 1988 in de tarieven van de academische ziekenhuizen moeten worden verwerkt, zal de richtlijn medische en overige inventarissen op dezelfde
datum op deze ziekenhuizen van toepassing moeten worden verklaard, zal de intensive care norm moeten worden aangepast en dergelijke. In lijn met eerdere beleidsuitspraken (met name de reactie van de regering op het AOG-rapport, brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer van 30 mei 1985) wordt de verantwoordelijkheid voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen na het arts-, respectievelijk tandartsexamen door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen overgedragen aan de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De financiële middelen welke nu voor dit doel door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen worden besteed, zullen, eveneens met ingang van 1988, worden overgemaakt naar de begroting van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De door de universiteiten en academische ziekenhuizen ten behoeve van opleidingen te leveren diensten moeten voortaan de vorm van contractonderwijs krijgen; hiervoor worden dan de overgehevelde gelden ingezet. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur zal in samenwerking met de beroepsgroep een instrumentarium ontwikkelen om de instroom te beheersen.
II. WIJZIGING VAN DE WET OP HET WETENSCHAPPELIJK ONDERWIJS Bij de herziening van de W.W.0. in 1985 bleven de academische ziekenhuizen buiten beschouwing. Op dat moment bestond immers nog onvoldoende zich op de uiteindelijke regeling van de verantwoordelijkheid voor en inrichting van deze ziekenhuizen. Nu de noodzakelijke helderheid met de beleidsnotitie «Nadere regeling van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen» is geschapen, kan de herziening van de wet op dit punt alsnog haar beslag krijgen.
Advies Onderwijsraad De Onderwijsraad bracht op 15 februari 1988 advies uit over het voorstel van wet houdende wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs en de Wet ziekenhuisvoorzieningen (aanpassing regelgeving ziekenhuizen).' De Onderwijsraad onderschrijft het streven naar een evenwichtige regeling van taak en positie van de academische ziekenhuizen binnen zowel het hoger onderwijs als de gezondheidszorg, maar is van oordeel dat niet alle gekozen oplossingen als evenwichtig kunnen worden aangemerkt. Ten aanzien van de planning uit de Onderwijsraad de vrees dat de inbedding van de academische ziekenhuizen in de gezondheidszorgplanning onvoldoende recht zou doen aan het eigen karakter van deze ziekenhuizen. Dat de Minister van Onderwijs en Wetenschappen betrokken is bij de besluitvorming met betrekking tot de academische ziekenhuizen acht de Onderwijsraad niet toereikend: een adequate wettelijke verankering van het eigen karakter in de vorm van een (eenmalig vast te leggen) stel gedetailleerde richtlijnen en randvoorwaarden verdient de voorkeur boven de procedurele waarborg van een blijvende rol van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen in de planningsprocedure. Op een ander terrein is de inbreng van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen naar het oordeel van de Onderwijsraad te groot: het hem toegekende recht van benoeming van de voorzitter en de leden van de Raad van Toezicht en van de voorzitter van het Gemeenschappelijk Bestuursorgaan (gbo) leidt ertoe «dat voor wat betreft de patiëntenzorg het academisch ziekenhuis onder toezicht staat» van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Tenslotte acht de Onderwijsraad de introductie van een extra bestuurslaag in de vorm van een permanent gbo -samengesteld uit ' Ter inzage gelegd op de bibliotheek.
vertegenwoordigers van universiteit en ziekenhuis en een door de
Minister van Onderwijs en Wetenschappen benoemde voorzitter -een complicerende omstandigheid en een potentiële bron van conflicten. De opmerkingen van de Onderwijsraad worden bij de desbetreffende passages in deze toelichting besproken.
2.1. Taak en positie van het academisch ziekenhuis De academische ziekenhuizen hebben een specifieke positie binnen het geheel van de intramurale gezondheidszorg. De verbondenheid met de universiteit, meer in het bijzonder de medische faculteit, maakt het academisch ziekenhuis tot een in tweeërlei opzicht bijzonder ziekenhuis. Het heeft het karakter van een werkplaats voor de medische faculteit. Het wetenschappelijk personeel van de faculteit heeft hier de gelegenheid onderwijs te geven en onderzoek te doen, voor zover de belangen van de patiënten dit toelaten. Daarnaast kunnen sommige voor de gezondheidszorg wenselijke taken uitsluitend in een academische omgeving worden uitgeoefend. Doel en taak van het academisch ziekenhuis dienen uitdrukking te geven aan het eigen karakter ter onderscheiding van dat van de algemene ziekenhuizen. De discussie die de afgelopen jaren in POAZ-verband is gevoerd over de academische ziekenhuizen, laat zien dat er in belangrijke mate overeenstemming is ontstaan over doel-en taakstelling. In het onderhavige voorstel van wet tot wijziging van de W.W.O. wordt in lijn met de gegroeide praktijk en de gevoerde discussie voorgesteld de taak van het academisch ziekenhuis te formuleren op de wijze als in artikel I, onderdeel F, is voorgesteld. Met deze formulering van de taak wordt duidelijk gemaakt dat in een academisch ziekenhuis onderwijs en onderzoek én patiëntenzorg zich tot elkaar verhouden als schering in inslag. Onderwijs-en onderzoeksactiviteiten en patiëntenzorgactiviteiten krijgen in samenhang een invulling. De wisselwerking tussen deze activiteiten en de daarbij behorende infrastructuur vereisen dat in een academisch ziekenhuis over de hele linie sprake is van een hoog niveau van patiëntenzorg. Onderwijs en onderzoek hebben met andere woorden een directe invloed op de kwaliteit van de zorg. Vandaar dat ook in de formulering van de taak -naast de aanduiding topklinische functies -de term «topreferentiefunctie» is opgenomen. Daarmee wordt tot uitdrukking gebracht dat de academische ziekenhuizen zich hebben ontwikkeld tot instellingen die als laatste, meest deskundige behandelingscentra voor de patiënten functioneren. Voorts wordt vastgelegd dat het verzorgen van specialistenopleidingen een taak van het academisch ziekenhuis is. Om de uitoefening van deze activiteiten mogelijk te maken moet het academisch ziekenhuis beschikken over een breed pakket van specialistische functies, dat wil zeggen: -de basisspecialismen; -een breed, samenhangend pakket deelspecialistische functies; -een breed, samenhangend pakket topklinische voorzieningen.
Verondersteld wordt dat met dit functiepakket en de daarbij behorende capaciteit kan worden voldaan aan de generieke behoefte van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek. Door op deze manier onderscheid te maken tussen de functie van het academisch ziekenhuis als instelling voor intramurale gezondheidszorg enerzijds en als werkplaats voor de medische faculteit anderzijds, wordt het mogelijk de vraag naar de academische status op ontspannen wijze tegemoet te treden. Het gaat dan immers niet meer om het voortbestaan van deze ziekenhuizen als zodanig, maar om het kiezen van een optimale locatie voor
onderwijs en onderzoek dat met patiëntenzorgtaken is verbonden. Daarbij is het ook denkbaar dat de medische faculteit niet van alle afdelingen van het academisch ziekenhuis gebruik maakt, onverlet het voortbestaan van die afdelingen die ten behoeve van de patiëntenzorg.
In de in paragraaf 1.4 van deze memorie besproken beleidsnotitie «Nadere regeling van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen» wordt aangekondigd dat in de W.W.O. «vaste vorm» zal worden gegeven aan datgene wat academische ziekenhuizen onderscheidt van algemene ziekenhuizen, te weten de verbondenheid met de universiteiten. In paragraaf 2 van dit hoofdstuk wordt daartoe de beoogde bestuurlijke juridische vormgeving van de relatie tussen universiteit en academisch ziekenhuis beschreven. De voorgestelde veranderingen in de bestuurlijke relaties hebben ook gevolgen voor de structuur van de interne bestuursorganisatie van het academisch ziekenhuis. Ten behoeve van het uitvoeren van hun taken moeten zij over een professioneel management kunnen beschikken dat voldoende bevoegdheden heeft om adequaat te kunnen handelen. In paragraaf 3 wordt de voorgestane bestuursstructuur van het academisch ziekenhuis uiteengezet. In paragraaf 5 wordt beschreven op welke wijze planning en bekostiging van universitaire taken in het academisch ziekenhuis vorm krijgen. In paragraaf 6 wordt de problematiek van controle en verantwoording aan de orde gesteld. Paragraaf 7 behandelt het overleg met de overheid.
2.2. De bestuurlijkjuridische vormgeving van de relatie tussen universiteit en academisch ziekenhuis Bij de vormgeving van de verbondenheid van het academisch ziekenhuis met de universiteit zijn twee uitgangspunten richtinggevend geweest. Eerste uitgangspunt is dat bestaande structurele onvolkomenheden in de relatie tussen academisch ziekenhuis en universiteit worden weggenomen. Op lokaal niveau dient hiertoe een bestuurlijke voorziening te worden gecreëerd: het gemeenschappelijk bestuursorgaan. Tweede uitgangspunt is dat de wetgever universiteit en ziekenhuis ruimte moet geven voor een eigen bestuurlijkorganisatorische invulling van hun verbondenheid. Een wettelijke regeling dient kaderscheppend te zijn. Ontwikkeling in de richting van verdergaande bestuurlijke en organisatorische samenwerking moet mogelijk zijn. Er is in het kader van deze regeling niet voor gekozen, om, zoals van de zijde van de Tweede Kamer werd bepleit, het aangrijpingspunt op het niveau van de medische faculteit te leggen. Dit zou immers alleen kunnen wanneer de medische faculteit tamelijk vergaand wordt losgemaakt uit de bestuurlijke en beheersmatige structuur van de universiteit. Dit komt de onderlinge samenhang in het hoger onderwijs niet ten goede. Bovendien is het in strijd met de doelmatigheid van de universitaire organisatie. Het is op dit moment al wel zo dat facultaire budgetten veelal als lumpsum worden toegekend, waarbij de besteding in handen is van het bestuur. Overigens kan op lokaal niveau de positie van het bestuur van de medische faculteit zo worden ingericht dat deze materieel gelijk is aan die van de raad van bestuur van het ziekenhuis. De hier voorgestelde regeling laat nadrukkelijk de weg naar verdergaande samenwerking tussen universiteit en ziekenhuis open door middel van het overdragen van bevoegdheden door het college van bestuur, respectievelijk de raad van bestuur, aan het gemeenschappelijk bestuursorgaan. Desgewenst kan daarbij een functionele integratie van ziekenhuis en medische faculteit worden bewerkstelligd.
2.2.1. Een bij gemeenschappelijke regeling op te richten gemeenschappelijk bestuursorgaan In dit voorstel van wet wordt erin voorzien dat universiteit en ziekenhuis gezamenlijk een gemeenschappelijk bestuursorgaan oprichten
(zie de in artikel I, onderdeel M, voorgestelde Titel II van het in te voegen hoofdstuk UIA). Het orgaan krijgt tot taak te bevorderen dat op lokaal niveau een doelmatige samenwerking tot stand komt op het terrein van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek en patiëntenzorg. Universiteit en ziekenhuis verlenen hiertoe het gemeenschappelijk bestuursorgaan de nodige bevoegdheden waarbij de wetgever bepaalt wat het minimum is. Deze juridische vormgeving van het gemeenschappelijk bestuursorgaan legt de verantwoordelijkheid voor het doen totstandkomen van het orgaan bij de betrokken instellingen en niet, zoals de beleidsnotitie nog deed, bij de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Daarmee wordt tot uitdrukking gebracht in wiens belang de oprichting van een dergelijk orgaan is. Het gemeenschappelijk bestuursorgaan wordt door de Onderwijsraad ten onrechte opgevat als een extra bestuurslaag. Juist het karakter van de gemeenschappelijke regeling maakt dat sprake is van het zich onderling binden van twee partijen. Daardoor wordt het mogelijk dat de nu vaak feitelijk betrokken derde -de Minister van Onderwijs en Wetenschappen -verder terugtreedt. De gedachte die in het overleg door academische ziekenhuizen en universiteiten naar voren werd gebracht, dat op lokaal niveau volstaan kan worden met een op arbitrage gerichte constructie, spreekt ondergetekenden derhalve in het geheel niet aan. Er is behoefte aan een orgaan met een aantal daadwerkelijke bevoegdheden om zijn functie te kunnen vervullen. Men kan het ook zo zeggen: ziekenhuis en universiteit hebben er belang bij dat besluitvorming volgens heldere procedures plaatsvindt en dat de continuïteit en kwaliteit van de besluiten inzake de onderlinge samenwerking zijn gewaarborgd. Daar is een orgaan voor nodig, dat een permanent karakter heeft en voortdurend is betrokken bij de gang van zaken: een gemeenschappelijk bestuursorgaan brengt het belang dat beide partijen daarbij hebben het beste tot uitdrukking. Voorstellen om de afstemming dan wel arbitrage te regelen, door op landelijk niveau een nieuw orgaan te creëren gaan voorbij aan de daarmee verbenden bureaucratische inspanningen. Bovendien zou dit ten koste gaan van de noodzakelijke bestuurlijke betrokkenheid. De regeling maakt de weg vrij om, daar waar dat lokaal wenselijk wordt geacht, meer bevoegdheden van universitair bestuur en raad van bestuur van het ziekenhuis aan het gemeenschappelijk bestuursorgaan te delegeren. Langs deze weg zou bij voorbeeld een integratie van het beheer cq. een functionele integratie van academisch ziekenhuis en universiteit vorm kunnen krijgen, waarbij de uitvoering wordt opgedragen aan het gemeenschappelijk bestuursorgaan. In het overleg over de in paragraaf 1.4 besproken beleidsnotitie in de WO-Kamer van 1 april en 11 mei 1986 is de mogelijkheid daartoe door universiteiten en academische ziekenhuizen nadrukkelijk bepleit.
2.2.1. Bijzondere taak van het gemeenschappelijk bestuursorgaan en karakter van het plandocument Om deze algemene functie te kunnen vervullen bepaalt het wetsvoorstel dat het gemeenschappelijk bestuursorgaan in elk geval zal worden belast met het vaststellen van een document waarin de resultaten van het overleg van universiteit en ziekenhuis over onderlinge afstemming van taken worden neergelegd. Indien universiteit en academisch ziekenhuis geen overeenstemming bereiken, heeft het gemeenschappelijk bestuursorgaan de bevoegdheid zelf de taken op elkaar af te stemmen en die afstemming vast te leggen in het document. De connotatie van het begrip «taak» wijkt hier in zoverre af van wat in de W.W.O. gebruikelijk is, dat het verwijst naar het samenstel van activiteiten en voorzieningen binnen universiteit en ziekenhuis dat (mede) is gericht op het realiseren van doeleinden van onderwijs en onderzoek.
Gegeven de door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen vastgestelde financiële kaders en de in het Hoger Onderwijs en Onderzoekplan (HOOP) opgenomen beleidsvoornemens, dienen tussen universiteit en ziekenhuis afspraken te worden gemaakt over ten minste de volgende elementen: -welke aantallen studenten in welke fase van hun opleiding toegang hebben tot de patiëntenzorg in het ziekenhuis en welke afdelingen van het ziekenhuis dit betreft; -welke aantallen assistent-geneeskundigen op welke plaats in het ziekenhuis worden opgeleid met gebruikmaking van inspanning van docenten van de universiteit c.q. het academisch ziekenhuis; -welke onderzoekcapaciteit in het kader van welke (voorwaardelijk gefinancierde) onderzoekprojecten door de universiteit in het ziekenhuis worden ingezet en welke afdelingen van het ziekenhuis dit betreft; -welke aantallen assistenten in opleiding in ditzelfde kader worden ingezet en derhalve toegang hebben tot de patiëntenzorg in het ziekenhuis; -in welke mate deze ingezette onderwijs-en onderzoekcapaciteit van invloed is op het in het academisch ziekenhuis aanwezige of wenselijk geachte gezondheidszorgvoorzieningenniveau (uit te drukken in grootheden die toepasbaar zijn binnen de planning op basis van de W.Z.V.); -in welke mate de in het academisch ziekenhuis geplande gezondheidszorg en de prioriteitsstelling daarin van invloed is op de bij de universiteit aanwezige of wenselijk geachte klinische of niet-klinische onderzoekcapaciteit. Met deze opsomming wordt niet uitgesloten dat in het document ook meer beheersmatige zaken worden neergelegd. De mate waarin dat gebeurt, is echter mede afhankelijk van de wijze waarop men op lokaal niveau de samenwerking tussen universiteit en academisch ziekenhuis inhoud geeft. Door de in het plandocument vastgelegde afspraken garar>-deren universiteit en ziekenhuis tevens de nakoming van de voorgenomen prestaties met de voor hun doeleinden ter beschikking staande middelen. Het plandocument maakt als bijlage deel uit van het universitaire ontwikkelingsplan en kan daardoor onderwerp van gesprek zijn tussen de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de bestuurlijke vertegenwoordiging van het lokale cluster.
2.2.3. Samenstelling en regeling interne besluitvorming Het gemeenschappelijk bestuursorgaan is samengesteld uit een voorzitter en twee leden. Het gegeven dat alleen onderlinge binding tot reële afstemming kan leiden wordt tot uitdrukking gebracht in het benoemen van een lid door en uit respectievelijk het college van bestuur en de raad van bestuur. Bovendien wordt daarmee de inbreng van specifieke deskundigheid gewaarborgd. Een constructie waarbij de twee zittende leden vervolgens een derde als voorzitter benoemen wordt afgewezen. Dit zou de onafhankelijkheid van de voorzitter niet ten goede komen. Bovendien bestaat dan het risico dat bij verschil van mening de benoeming onverantwoord lang wordt opgeschort. De taak van het gemeenschappelijk bestuursorgaan heeft betrekking op het bereiken van overeenstemming over de werkplaatsfunctie. De opvatting van de Onderwijsraad dat het zou gaan om toezicht op het totale ziekenhuis berust op een misverstand. Gegeven het specifieke karakter van het toezicht is er voor gekozen de voorzitter te laten benoemen door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Deze minister is immers in laatste instantie verantwoordelijk voor zowel het universitair onderwijs en onderzoek als voor de werkplaatsfunctie. Hij moet de voorzitter daarom vanuit deze politieke verantwoordelijkheid kunnen aanspreken op de wijze waarop het gemeenschappelijk bestuursorgaan zijn taak vervult. Ingevolge artikel 173d, eerste lid, is de minister
verplicht de universiteit en het academisch ziekenhuis over een voorgenomen benoeming te raadplegen. Het academisch ziekenhuis en de universiteit kunnen in dat verband gezamenlijk een kandidaat voordragen. Het ligt in de rede dat de minister niet dan op zwaarwegende gronden van een dergelijke opdracht zal afwijken. De omvang van de aanstelling van de voorzitter zal afhangen van de lokale invulling van de taak van het gemeenschappelijk bestuursorgaan. Het is denkbaar dat in het ene geval een voorzitter een dagtaak heeft, terwijl in het andere geval kan worden volstaan met een voorzitter die de functie bekleedt als nevenfunctie. Noodzakelijk blijft dat het gemeenschappelijk bestuursorgaan over voldoende bestuurskracht beschikt.
2.2.4. Gevolgen van de introductie van het gemeenschappelijk bestuursorgaan voor bestaande regelgeving De hier voorgestelde bestuursstructuur heeft consequenties voor de bestaande verhouding tussen universiteit en academisch ziekenhuis. Deze komen hieronder aan bod. De gevolgen voor de interne bestuursorganisatie van het academisch ziekenhuis zijn in paragraaf 3 van dit hoofdstuk onderwerp van bespreking. De instelling van een gemeenschappelijk bestuursorgaan houdt geen beperking in van bevoegdheden van universitaire bestuursorganen, tenzij op lokaal niveau wordt overeengekomen het gemeenschappelijk bestuursorgaan meer bevoegdheden te verlenen dan op grond van de wet strikt vereist is. Ook het begrotingsrecht van de universiteitsraad blijft dus onverkort in stand, zij het dat dit zich niet uitstrekt tot wijziging van het geoormerkte deel van de rijksbijdrage aan de universiteit ten behoeve van het academisch ziekenhuis. Dat is echter ook op dit moment niet het geval. Met de introductie van het gemeenschappelijk bestuursorgaan vervalt op lokaal niveau het bestaansrecht van zowel de ziekenhuiscommissie als de commissie van overleg (de artikelen 163 en 164 van de W.W.O.). Eveneens komt hiermee een einde aan de thans bestaande mogelijkheid voor het ziekenhuisbestuur, in geval geen voorgeschreven instemming of overeenstemming met het college van bestuur is bereikt, zich tot de Minister van Onderwijs en Wetenschappen te wenden (artikel 165). Het college van bestuur kan op zijn beurt niet langer bij de minister in beroep komen tegen een besluit van het bestuur van het ziekenhuis dat de belangen van het onderwijs en onderzoek zou schaden (artikel 166). De taak bij dit soort conflicten handelend op te treden is in dit voorstel van wet overgegaan op het gemeenschappelijk bestuursorgaan, waarbij in iedere gemeenschappelijke regeling een op de specifieke lokale situatie toegesneden structuur kan worden gekozen.
2.3. De bestuursorganisatie van het academisch ziekenhuis De huidige ziekenhuisdirectie beschikt in beginsel niet over zelfstandige bestuurlijke bevoegdheden. De huidige wet draagt de leiding over het ziekenhuis in zijn geheel op aan het bestuur. De praktijk in de academische ziekenhuizen wijst uit dat de directies zijn uitgegroeid tot een professioneel management. De wet wordt in dit opzicht afgestemd op de gegroeide praktijk. Richtinggevend hierbij is dat het ziekenhuismanagement zal moeten beschikken over bevoegdheden en deskundigheden om op adequate wijze te kunnen deelnemen aan de besluitvorming in het volksgezondheidcircuit. Verder zal het management voor het overleg over de totstandkoming van de in het plandocument vast te leggen afspraken een positie moeten hebben die gelijkwaardig is aan die van het universitaire college van bestuur. Veel van de huidige wetsartikelen waarin wordt bepaald dat het college van bestuur moet instemmen met besluiten van
het ziekenhuis zijn daarmee niet in overeenstemming en zullen dienovereenkomstig komen te vervallen (bij voorbeeld die over de inrichting van het ziekenhuis en vaststelling van het bestuursreglement). Ook in het kader van uitvoering en beheer is het van belang dat college van bestuur en raad van bestuur gelijkwaardige partners zijn. Voorgesteld wordt de verantwoordelijkheden van bestuur en directie aan te scherpen en de naamgeving dienovereenkomstig aan te passen. In de plaats van directie en bestuur worden hier de met nieuwe bevoegdheden toebedeelde raad van bestuur en raad van toezicht geïntroduceerd (zie artikel I, onderdeel H). In onderstaande (sub)paragrafen wordt achtereenvolgens ingegaan op taken, bevoegdheden en samenstelling van de bestuursorganen, en op positie en bevoegdheden van het personeel.
2.3.1. De raad van bestuur
De raad van bestuur is het orgaan dat met de leiding van het academisch ziekenhuis is belast. Hij neemt daartoe alle noodzakelijk besluiten en stelt de belangrijkste documenten vast. De voorzitter van de raad van bestuur vertegenwoordigt het ziekenhuis in en buiten rechte. De raad van bestuur zal bestaan uit drie leden, een voorzitter en twee leden, die allen worden benoemd en ontslagen door de raad van toezicht. In de WO-Kamer hebben de academische ziekenhuizen gevraagd het aantal leden van de raad van bestuur open te houden en niet wettelijk vast te leggen op drie. Op grond van bestuurlijke en beheersmatige overwegingen wordt dit verzoek niet overgenomen. Een klein bestuurscollege kan slagvaardig handelen en zich op hoofdzaken concentreren. In de formatie zal bovendien voldoende ruimte worden ingebouwd om in het eerste échelon onder de raad van bestuur hoog gekwalificeerde functionarissen aan te stellen. Voor de colleges van bestuur van de universiteiten is overigens in de herziening van de W.W.O. eenzelfde beleidslijn gevolgd. Ter bevordering van de afstemming van beleidsmatige en beheersmatige zaken is het gewenst dat raad van bestuur en faculteitsbestuur in de gelegenheid zijn desgewenst eikaars vergaderingen bij te wonen (een zogenaamde «standing invitation»). Slechts bij uitzondering en met redenen omkleed kan hiervan in voorkomende gevallen worden afgeweken. De in Utrecht bestaande situatie, waar als uitvloeisel van het kabinets-beleid met betrekking tot de krijgsmachthospitaalfunctie de commandant van het militair hospitaal tevens lid is van de directie van het academisch ziekenhuis, zal na inwerkingtreding van het onderhavige wetsvoorstel met toepassing van artikel VIII ten aanzien van de raad van bestuur gecontinueerd worden. Op plaatselijk niveau kunnen in het kader van een samenwerkingsovereenkomst de betrokken partijen zelf voor de toekomst afspraken voor een dergelijke benoemingsbeleid neerleggen. De W.W.O. bevat daarover vanzelfsprekend geen voorschriften.
2.2.3. De raad van toezicht
Naast de raad van bestuur wordt voorzien in een permanent toezichthoudend orgaan: De raad van toezicht. De taak van dit orgaan valt in twee delen uiteen. 1. Een algemeen toezichthoudende taak gelet op het publiek belang. Het is vanuit deze invalshoek dat de Minister van Onderwijs en Wetenschappen de verantwoordelijkheid draagt voor de benoeming en ontslag van de leden van de raad van toezicht. Hij hoort daarbij de zi*tende leden van de raad van toezicht. Bij de benoeming van de leden zal er op worden toegezien dat groeperingen uit onder andere de volksgezond-
heidssector, de lagere overheden en de hoger onderwijssector, zijn vertegenwoordigd. De raad van toezicht is vervolgens verantwoording over zijn handelen verschuldigd aan de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Door erop toe te zien dat in de Raad van Toezicht leden uit de sector volksgezondheid zijn vertegenwoordigd wordt het patiëntenzorgbelang gewaarborgd. Van betrekkelijk eenzijdig toezicht door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen -zoals door de Onderwijsraad wordt verwacht -zal derhalve geen sprake zijn. 2. Het houden van toezicht op de raad van bestuur. In termen van dit voorstel van wet betekent dit dat de raad van toezicht goedkeuring moet verlenen aan de begroting, het jaarverslag, de jaarrekening en het bestuursreglement. De raad van bestuur is gehouden aan de raad van toezicht alle gevraagde inlichtingen te verschaffen. Om deze toezichthoudende taak reëel inhoud te kunnen geven is een goede regeling van het bestuurlijk verkeer tussen raad van toezicht en raad van bestuur van groot belang. Zo'n regeling krijgt vorm in het bestuurreglement. Vaststelling hiervan is primair een taak voor de raad van bestuur. Om eventuele patstelling bij totstandkoming te voorkomen is bepaald dat de raad van toezicht het bestuursreglement geheel of gedeeltelijk kan vaststellen indien de raad van bestuur niet binnen een door de raad van toezicht te bepalen termijn zelf tot vaststelling is overgegaan. Als uiterste consequentie van zijn toezichthoudende taak heeft de raad van toezicht de bevoegdheid leden van de raad van bestuur te benoemen en te ontslaan.
2.3.3. Het academisch ziekenhuis bij de gemeentelijke universiteit van Amsterdam (AZUA)
Sedert de (nieuwe) W.W.O. in werking is getreden behoeft de inrichting van de universiteit van Amsterdam niet meer bij gemeentelijke verordening te worden geregeld. Bij die gelegenheid is echter de opdracht tot een gemeentelijke verordening voor het AZUA gehandhaafd, evenals nagenoeg alle andere op de academische ziekenhuizen betrekking hebbende bepalingen. Voorgesteld wordt nu ook de inrichting van het academisch ziekenhuis bij die universiteit bij gemeentelijke verordening te doen vervallen, en wel door schrapping van artikel 167. De voorgestelde summiere wettelijke regeling van de bestuursorganisatie van de academische ziekenhuizen bij rijksuniversiteiten kan dan ook van toepassing zijn op het AZUA.
2.3.4. De academische ziekenhuizen bij de bijzondere universiteiten De academische ziekenhuizen bij de bijzondere universiteiten en de bijzondere universiteiten zelf gaan uit van een vereniging of stichting. De besturen van de vereniging of stichting stellen zelf het bestuur en de inrichting van het academisch ziekenhuis vast. Hierbij dienen deze besturen aan te sluiten bij de in dit wetsontwerp voor de openbare academische ziekenhuizen voorgestelde regelingen, voor zover de eigen aard van de instelling zich daartegen niet verzet. De parallel kan hier worden getrokken met de voor de bijzondere universiteiten geldende regeling (artikel 131 W.W.O.). De figuur van één vereniging of stichting waarvan zowel de universiteit als het aanpalende academisch ziekenhuis uitgaan, biedt naar het oordeel van ondergetekenden voldoende garanties voor de onderlinge afstemming van taken. Het instellen van een gemeenschappelijk bestuursorgaan is niet nodig. Wel is in het voorstel van wet bepaald dat in het universitaire ontwikkelingsplan een overzicht wordt gegeven van de voornemens betreffende de onderlinge afstemming van taken.
Daardoor beschikt de Minister van Onderwijs en Wetenschappen over dezelfde informatie als bij andere academische ziekenhuizen. Het bestuur van de vereniging of stichting dient er vanzelfsprekend op toe te zien dat deze afstemming tot stand komt.
2.4. Positie en bevoegdheden van het personeel
2.4.1. Bestuursorganen
In een algemene maatregel van bestuur zal worden geregeld dat de raad van toezicht de rechtspositionele bevoegdheden krijgt ten aanzien van de leden van de raad van bestuur. Deze regeling is vergelijkbaar met die voor het universitair college van bestuur met dien verstande dat rechtspositionele bevoegdheden van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen zullen worden uitgeoefend door de raad van toezicht. Aldus wordt gekozen voor een rechtspositioneel regime dat voor alle leden van de raad van bestuur hetzelfde is.
2.4.2. Overig personeel
Omdat de taken van de medische faculteit en het academisch ziekenhuis nauw met elkaar zijn verbonden, is het zinnig dat de huidige situatie waarin beide rechtspositieregimes op elkaar aansluiten blijft voortbestaan, ook nu een verdere verzelfstandiging van het ziekenhuis wordt gerealiseerd. In dit wetsontwerp wordt dan ook de ambtelijke status van het personeel bij de openbare academische ziekenhuizen onaangetast gelaten. Het ligt in het voornemen binnenkort een ontwerp-rechtspositiereglement academische ziekenhuizen (RRAZ) te publiceren dat in grote lijnen analoog zal zijn aan het Rechtspositiereglement Wetenschappelijk Onderwijs (RRWO; Stb. 1987, 393). Wel zal het concrete aanstellingsbeleid van diegenen die zowel werkzaam zijn binnen het ziekenhuis als binnen de universiteit moeten sporen met de in evenwicht gebrachte verhouding tussen universiteit en ziekenhuis. Uitgangspunt daarbij in de wet is dat voor diegenen die in beide instellingen werkzaam zijn ten aanzien van hun werkzaamheden de raad van bestuur van het academisch ziekenhuis en het college van bestuur van de universiteit beide bevoegd gezag zijn. Dit uitgangspunt wordt geconcretiseerd door een afzonderlijke aanstelling bij beide instellingen. Ter gelegenheid van de aanstelling bij het ziekenhuis wordt per individu, dan wel groep van individuen vastgesteld waar in het ziekenhuis (afdeling) de feitelijke inzet van patiëntenzorgwerk zal plaatsvinden en welk aandeel dit werk naar schatting van de totale aanstelling zal bedragen. Dit laatste is noodzakelijk wil het ziekenhuis in staat kunnen zijn de vanwege onderwijs en wetenschappen bekostigde aantallen artsequivalenten ook daadwerkelijk te beheersen (zie ook paragraaf 2.5.2, over bekostiging) en willen ziekenhuis en universiteit in staat zijn in geval van een volledige aanstelling bij de universiteit en een zogenaamde nulaanstelling bij het ziekenhuis -onderling tot verrekening van artskosten te komen. In het voorstel van wet is daarom de mogelijkheid voorzien dat van overheidswege richtlijnen en aanwijzingen kunnen worden gegeven. De raad van bestuur kan de gecreëerde gezagsverhouding verder vorm geven door middel van het uitvaardigen van instructies. Tenslotte is in het voorstel van wet de bepaling opgenomen dat over benoeming en ontslag van diegenen die zowel bij de universiteit als bij het ziekenhuis werkzaam zullen zijn, overeenstemming dient te bestaan. Het past uiteraard in de gehele gedachtengang van dit wetsontwerp dat onderwerpen zoals hier aangegeven door universiteit en ziekenhuis worden gedelegeerd aan het gemeenschappelijke bestuursorgaan (zie paragraaf 2.1 van dit hoofdstuk).
Voorgesteld wordt de thans in de W.W.O. vermelde personeelsraad te vervangen door een medezeggenschapsraad overeenkomstig de voorstellen die zijn ontwikkeld door de academische ziekenhuizen en de centrales voor overheidspersoneel gezamenlijk. Deze medezeggenschapsraad komt niet alleen in de plaats van de personeelsraad maar ook van het plaatselijk georganiseerd overleg bij het academisch ziekenhuis. Voor de nadere regeling van de medezeggenschapsraad bij of krachtens algemene maatregel van bestuur zal -overeenkomstig de eerderbedoelde voorstellen -zo veel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de regeling van de ondernemingsraden in de Wet op de ondernemingsraden (WOR). Zo zal worden voorzien in een overlegvergadering tussen de raad van bestuur of, als bevoegdheden op het gebied van personeelsbeleid en •beheer aan dit orgaan zijn toegedeeld, het gemeenschappelijk bestuursorgaan enerzijds en de medezeggenschapsraad anderzijds alsmede in een instemmingsrecht van die raad analoog aan de WOR. In het wetsvoorstel is de grondslag gelegd voor een -landelijke -commissie ter beslechting van mogelijke geschillen die rijzen in het overleg tussen de raad van bestuur of het gemeenschappelijk bestuursorgaan en de medezeggenschapsraad. Deze commissie kan worden vergeleken met de bedrijfscommissie in het kader van de WOR. De nieuwe verdeling van taken en bevoegdheden leidt niet tot wijziging van de bestaande verantwoordelijkheden voor de geneeskundige behandeling en verzorging van de patiënten. De professionele verantwoordelijkheid blijft bij het afdelingshoofd van de desbetreffende afdelingen berusten. Wel wordt in het wetsvoorstel bepaald dat door de raad van bestuur organisatorische en financiële kaders voor de afdelingen van het ziekenhuis moeten worden gesteld. Dit verschaft de raad van bestuur instrumenten om de kostenontwikkeling in het academisch ziekenhuis te beheersen, zonder dat in de professionele verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd wordt getreden. Om als instelling in de zin van de Ziekenfondswet te worden erkend moet binnen een algemeen ziekenhuis een medische staf zijn ingesteld (Besluit eisen voor erkenning ziekenhuizen; bijzonder deel, artikel 1.1.7.; Stcrt. 1984, 234). De taak van dit orgaan heeft met name betrekking op de kwaliteit van het medisch handelen. Aangezien ook de academische ziekenhuizen onder de werkingssfeer van de Ziekenfondswet vallen is de positie van de medische staf hiermee gegarandeerd. Ingevolge de huidige W.W.O. is bij de academische ziekenhuizen een stafconvent ingesteld. Dit orgaan verleent medewerking aan het bestuur van het academisch ziekenhuis. In het voorstel van wet zoals dat aan de Raad van State werd voorgelegd, was de regeling met betrekking tot het stafconvent, neergelegd in artikel 162 W.W.O., vervallen. Mede naar aanleiding van het advies van de Raad zijn de ondergetekenden op dit voorstel teruggekomen. De desbetreffende bepaling is thans in aangepaste vorm gehandhaafd als artikel 166 W.W.O.
2.5. Planvorming en bekostiging van universitaire taken in het academisch ziekenhuis In deze paragraaf wordt ingegaan op de wijze waarop lokale afstemming tussen universiteit en ziekenhuis kan worden gerelateerd aan planvorming inzake onderwijs en onderzoek op nationaal niveau. Verder wordt aandacht besteed aan de wijze waarop de universitaire taken in het academisch ziekenhuis worden bekostigd.
2.5.1. Planning
Zoals in de algemene inleiding bij dit wetsvoorstel werd uiteengezet wordt de planning van de academische ziekenhuizen ingepast in de reguliere planning van de volksgezondheid op basis van de W.Z.V. Dit
wetsvoorstel bevat daarom geen afzonderlijke planartikelen voor de academische ziekenhuizen. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen kan aan de planvorming op basis van de W.Z.V. randvoorwaarden verbinden om de uitoefening van taken van de universiteit, waarvoor hij verantwoordelijk is, te kunnen garanderen. Besluitvorming op basis van de W.Z.V. vindt, voor zover het de academische ziekenhuizen betreft, plaats in overeenstemming tussen de bewindslieden van Onderwijs en Wetenschappen en van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De bemoeienis van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen met de academische ziekenhuizen is dus afgeleid van zijn verantwoordelijkheid voor het onderwijs-en onderzoekbeleid. De thans bestaande directe relatie van de minister met de academische ziekenhuizen wordt vervangen door een indirecte via de universiteit. Consequentie hiervan is onder meer dat van de academische ziekenhuizen niet langer aparte plandocumenten worden verlangd. Het ontwikkelingsplan en het algemeen financieel schema academische ziekenhuizen komen daarom in dit voorstel van wet niet voor. Het pleidooi van de Onderwijsraad om doel-en taakstelling van het academisch ziekenhuis expliciet in de W.Z.V. op te nemen gaat enigszins voorbij aan de inbreng van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen bij de planning van de gezondheidszorg en het gegeven dat hij zich daarbij laat leiden door hetgeen in dit voorstel tot wijziging van de W.W.O. wordt opgemerkt over doel-en taakstelling van de academische ziekenhuizen. In artikel 2a van de W.Z.V. is thans met zoveel woorden bepaald dat bij de vaststelling van het beleidsoverzicht, en dus ook bij het vaststellen van de richtlijnen en aanwijzingen, rekening gehouden wordt met de taak van het academisch ziekenhuis, zoals omschreven in de W.W.O. Effect van deze inpassing in de planning van de gezondheidszorg is ook dat de bouw van academische ziekenhuizen op basis van de W.Z.V. zal geschieden. Het afgeven van verklaring en vergunning zal daarbij voor de sector academische ziekenhuizen een gezamenlijke verantwoordelijkheid zijn van de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Onderwijs en Wetenschappen. Bestaande bouwprojecten lopen onder de huidige regelgeving door. In de overgangsbepalingen worden hiertoe voorzieningen getroffen. Er blijft op nationaal niveau een onderscheiden •jaarlijks bij te steilen -bouwvolume voor deze sector bestaan.
2.5.2. Bekostiging
Bij het afgeven van een verklaring van bekostiging voor de studierichting geneeskunde verklaart de Minister van Onderwijs en Wetenschappen tevens dat een deel van de lasten van het aan de universiteit verbonden academisch ziekenhuis voor bekostiging ten laste van de onderwijsbegroting in aanmerking komt. Inhoudelijk gaat het daarbij om kosten van patiëntenzorg, die immers in doorsnee hoger uitvallen door de in het ziekenhuis uitgeoefende onderwijs-en onderzoektaken, en om kosten van infrastructurele voorzieningen die met het oog op die taken in het ziekenhuis zijn aangebracht. Richtinggevend voor zowel de totaal beschikbare som als de verdeling ervan over de instellingen zijn taakstelling en prestaties op het gebied van (medisch) onderwijs en onderzoek. In het ontwikkelingsplan van de universiteit wordt daartoe ingegaan op de taakontwikkeling van de medische faculteit. In een bijlage bij het universitaire ontwikkelingsplan wordt de tussen universiteit en ziekenhuis bereikte overeenstemming over de onderlinge afstemming van taken neergelegd. In de rijksbegroting wordt aangegeven welke middelen beschikbaar zijn voor de bekostiging van het deel van de lasten van het academisch ziekenhuis
dat samenhangt met het uitvoeren van universitaire taken in het ziekenhuis, waarvan de minister door het ontwikkelingsplan heeft kennisgenomen. Indien de per universiteit door de minister vastgestelde rijksbijdrage voor het academisch ziekenhuis belangrijk afwijkt van de veronderstelling die daarover bij het afstemmen van de taken tussen universiteit en ziekenhuis werd gemaakt, moet deze afstemming opnieuw plaatsvinden met inachtneming van het gewijzigde middelenkader. De totaal beschikbare som wordt ook beïnvloed door de op landelijk niveau tussen de Ministers van Onderwijs en Wetenschappen, van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Financiën te maken afspraken over de kosten van rente en afschrijving op leningen voor investeringen. Onderdeel van de rijksbijdrage zijn niet alleen de kosten van het ziekenhuis maar ook de artskosten van aan onderwijs en onderzoek gerelateerde patiëntenzorg. Op grond van zijn bevoegdheden richtlijnen en aanwijzingen te geven met betrekking tot personeelsbeleid en personeelsbeheer, kan de Minister van Onderwijs en Wetenschappen de aantallen (door hem voor bekostiging in aanmerking genomen) artsequivalenten in academische ziekenhuizen vaststellen. De inzet van deze aantallen artsequivalenten wordt echter bepaald door het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal daarmee twee zelfstandige financieringsbronnen kennen die onafhankelijk van elkaar worden vastgesteld. Het gezondheidszorgbudget zal worden bepaald door taakstelling en prestaties op het gebied van de patiëntenzorg, terwijl de rijksbijdrage ten laste van de onderwijsbegroting wordt vastgesteld door taakstelling en prestaties op het gebied van onderwijs en onderzoek. Door de versterking van het ziekenhuismanagement en de zelfstandige bepaling van de rijksbijdrage zullen de academische ziekenhuizen voortaan in staat zijn voor eigen rekening en risico een bedrijfshuishouding te voeren. De Ministervan Onderwijs en Wetenschappen is niet langer verantwoordelijk voor het exploitatieresultaat, doch slechts voor de totstandkoming van een bijdrage daaraan. De universiteiten dienen het voor het ziekenhuis bestemde deel van de rijksbijdrage onverwijld door te geven. Hiermee wordt voorkomen dat het ziekenhuis wordt geconfronteerd met claims van derden vanwege te late betaling door het ziekenhuis. De universiteit kan desgewenst het departement verzoeken namens de universiteit de betreffende gelden rechtstreeks over te maken aan het ziekenhuis. De oormerking geeft wettelijke waarborgen ter zake van doel en strekking van de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis. De bestedingsplicht voor de universiteit van dit deel van de rijksbijdrage wordt in de wet verankerd. Het geoormerkte onderdeel van de rijksbijdrage is het bedrag waarover een ziekenhuis ten minste kan beschikken. De universiteit kan evenwel op grond van eigen bestedingsvrijheid besluiten extra middelen toe te wijzen aan het ziekenhuis. Met deze regeling wordt overigens niet beoogd wijziging aan te brengen in plaatselijk gegroeide situaties die enigszins afwijken van het type waarin de totale werkplaatsfunctie in het academisch ziekenhuis is gelocaliseerd. Dit geldt bij voorbeeld in het geval van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) te Utrecht dat van oudsher de werkplaatsfunctie vervult voor de universitaire taakstelling ten aanzien van de kindergeneeskunde in ruime zin. Dit klemt te meer nu het academisch ziekenhuis te Utrecht in de nieuwbouw niet langer zal beschikken over deze functie en daarvoor ingerichte bedden. Bestendiging van de relatie tussen het WKZ en de universiteit zal voor de Ministervan Onderwijs en Wetenschappen reden zijn de rijksbijdrage ook voor dit doel aan de universiteit te verstrekken. De tegen een door de minister genomen bekostigingsbesluit openstaande beroepsgang loopt zo, dat het academisch ziekenhuis met de universiteit overlegt of de universiteit krachtens artikel 184 WW.O. beroep zal aantekenen tegen een beslissing van de Minister van
Onderwijs en Wetenschappen. Hierbij kan nog worden gewezen op artikel 4 W.W.O. waarin blijft bepaald dat de minister «op de voet van het in deze wet bepaalde» zorg draagt voor gelijke ontwikkelingskansen ook voor de academische ziekenhuizen.
2.6. Controle en verantwoording De voorgestelde verzelfstandiging van de academische ziekenhuizen heeft gevolgen voor de regeling van informatie en verantwoordingslijnen. Ook de wijze waarop controle plaats zal vinden ondergaat verandering.
2.6.1. Veran twoording en in forma tieplich t Het verantwoordings-en informatieregime van de academische ziekenhuizen krijgt vorm langs de volgende functionele lijnen: 1. Toezicht op de naleving van wettelijke voorschriften inzake de gezondheidszorg en op de kwaliteit van die zorg geschiedt, evenals bij de algemene ziekenhuizen het geval is, via het staatstoezicht op de volksgezondheid (Gezondheidswet; Stb. 1956, 51). 2. Informatie noodzakelijk voor de uitvoering van de W.Z.V. (planning en bouw) wordt geleverd op basis van artikel 22 van de W.Z.V. 3. Verantwoording over de besteding van de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis wordt afgelegd in de universitaire begroting en jaarrekening. 4. Het gemeenschappelijk bestuursorgaan is verplicht de Minister van Onderwijs en Wetenschappen informatie te verschaffen over de onderlinge afstemming van taken tussen universiteit en ziekenhuis. 5. De raad van toezicht is aan de Minister van Onderwijs en Wetenschappen verantwoording verschuldigd betreffende zijn handelen, dat wil zeggen zijn algemeen toezichthoudende taak en het toezicht op de raad van bestuur. 6. Aanspraakpunt voor informatie en verantwoording over het personeelsbeleid is de raad van bestuur, het college van bestuur of het gemeenschappelijk bestuursorgaan, afhankelijk van de wijze waarop het personeelsbeleid en beheer lokaal vorm heeft gekregen.
Hiermee lijkt het informatie^ en verantwoordingsregime afdoende te zijn geregeld.
2.6.2. Controle
-De Algemene Rekenkamer Vanzelfsprekend blijven de mogelijkheden die de Algemene Rekenkamer ten dienste staan bij het controleren van de academische ziekenhuizen in stand. Dit wordt duidelijk met artikel XII van de overgangsbepalingen. -De ministeriële controle op de uitgaven Deze blijft uiteraard ook in stand. Doordat de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis in het vervolg aan de universiteit zal worden toegekend, zal deze controle echter plaatsvinden aan de hand van de jaarstukken van de universiteit en zich beperken tot het rijksbijdragedeel ten behoeve van het academisch ziekenhuis. Aan de besteding door de universiteit van dit deel van de rijksbijdrage liggen de afspraken tussen de universiteit en het ziekenhuis over de aard en omvang van taken en dienstverlening (zie paragraaf 2.2 van dit hoofdstuk) ten grondslag. Daarmee is tevens een duidelijker referentiepunt voor het doel van dit deel van de rijksbijdrage gecreëerd dan in de huidige situatie het geval is, omdat verifieerbaar is of de afspraken zijn nagekomen.
In het kader van de ministeriële verantwoordelijkheid voor de departementale jaarrekening blijft de bevoegdheid bestaan om aan de hand van de administratie van het academisch ziekenhuis een onderzoek in te stellen naar de besteding van de rijksbijdrage voor geneeskundig onderwijs en onderzoek. In artikel 204, eerste lid, is deze mogelijkheid neergelegd. Het ligt voor de hand dat van deze mogelijkheid slechts een schaars gebruik zal worden gemaakt -uitsluitend wanneer dit voor de verantwoording van de departementale jaarrekening noodzakelijk blijkt -en dat onderzoek en conclusies zullen worden afgestemd met de externe accountant die door het ziekenhuis met de controle is belast. Een dergelijk onderzoek heeft geen andere functie dan een bijdrage te leveren aan de controle van de departementale jaarrekening. Het is geen instrument van ministerieel toezicht op het academisch ziekenhuis. Los daarvan is in het tweede lid van artikel 204 de mogelijkheid opengehouden om een doelmatigheidsonderzoek in te stellen. De uitkomsten van een dergelijk onderzoek kunnen de minister aanleiding geven stappen te ondernemen. In geval de Minister van Onderwijs en Wetenschappen van oordeel is dat bij voortduring sprake is van een niet doelmatige besteding van de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis, heeft hij de volgende mogelijkheden om maatregelen te treffen: Ten eerste kan hij in overleg aandringen op verbetering. Ten tweede heeft hij de mogelijkheid de rijksbijdrage te herzien, danwei te corrigeren voor specifieke omstandigheden. Ten derde kan hij een voortdurend van zijn wensen afwijkend beleid corrigeren door de voor dat beleid verantwoordelijke leden van de raad van toezicht dan wel de voorzitter van het gemeenschappelijk bestuursorgaan niet opnieuw te benoemen, dan wel te ontslaan.
-De accountantscontrole bij het ziekenhuis het academisch ziekenhuis blijft zelf verplicht, gelijk alle andere ziekenhuizen, een begroting op te stellen, zijn uitgaven binnen de begroting te doen en een jaarrekening conform artikel 23 W.Z.V., door een accountant (RA) geoormerkt, op te stellen. Hiermee wordt tot uitdrukking gebracht dat de verantwoordelijkheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen voor de academische ziekenhuizen -dat wil zeggen voor de bedrijfsvoering die leidt tot produktie van gezondheidszorg, gelijk bij andere ziekenhuizen -niet bestaat. De functie van controle op een doelmatige bedrijfsvoering en de naleving van regels waaraan het academisch ziekenhuis is gebonden, is daarmee een integraal bestanddeel van de controlerende taak van de accountant van het ziekenhuis geworden. Hij zal zijn bevindingen vermelden bij de af te geven verklaring van goedkeuring, dan wel vermelden niet in staat te zijn een goedkeurende verklaring af te geven.
2.7. Multilateraal overleg
De beoogde verzelfstandiging van de academische ziekenhuizen brengt mee, dat ook de vertegenwoordiging in de overlegkamers een wijziging dient te ondergaan. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen zal in het vervolg waar het geneeskundig onderwijs en onderzoek betreft uitsluitend overleg voeren met de gezamenlijkheid van universiteiten en de daaraan verbonden academische ziekenhuizen. Het is aan de instellingen zelf om uit te maken wie namens haar het overleg voert. Deze constructie laat de mogelijkheid open, dat een representant van het academisch ziekenhuis het woord voert, maar dan ook namens de universiteit, of andersom. Ook is het mogelijk dat een lid van het gemeenschappelijk bestuursorgaan optreedt, wanneer de gemeenschappelijke regeling daarin voorziet.
III. WIJZIGING VAN DE WET ZIEKENHUISVOORZIENINGEN Op 7 maart 1988 werd de nota «Verandering verzekerd» (kamerstukken II, 1987/88, 19945, nrs. 27, 28) door de bewindslieden van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aangeboden aan de Tweede Kamer. In deze nota wordt onder andere vereenvoudiging van de Wet ziekenhuisvoorziening voorgesteld. Ten aanzien van de academische ziekenhuizen wordt in deze nota opgemerkt dat de beleidsnotitie en het Hoger Onderwijs en Onderzoek Plan (HOOP) uitgangspunt blijven van beleid. Aangezien in de nota «Verandering verzekerd» wordt onderkend dat voor de academische ziekenhuizen een zekere mate van centrale planning en een landelijk bouwplafond noodzakelijk blijven, kan de inpassing van deze ziekenhuizen in de normale planning, financiering en bouw van de gezondheidszorg thans plaatsvinden. Daarbij moet steeds recht worden gedaan aan het specifieke karakter van het academisch ziekenhuis. Een en ander laat onverlet dat indien op grond van regerings-beleid de kaders voor het gezondheidsbeleid wijzigen, ook kaders voor de academische ziekenhuizen veranderen.
-
-Inpassing van de academische ziekenhuizen in het planningssysteem van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
3.1. Algemeen
Het inpassen van de patiëntenzorgtaken van academische ziekenhuizen in de reguliere planning van de gezonaheidszorg wordt al geruime tijd en in brede kring als wenselijk ervaren. Ook de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft zich hiervan in het verleden voorstander betoond. Een van de hoofdzaken is het integreren van de academische ziekenhuizen in het wettelijke en bestuurlijke systeem op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Daarbij moet sprake zijn van een planmatige benadering van academische ziekenhuizen die gelijk is aan de benadering van algemene ziekenhuizen, terwijl tegelijkertijd recht moet worden gedaan aan de specifieke positie die de academische ziekenhuizen innemen binnen het geheel van de intramurale gezondheidszorg. Het is tegen die achtergrond dat in het regeerakkoord 1986 uitgangspunten zijn vastgelegd voor het nader regelen van de verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen. Doel-en taakstelling van het academisch ziekenhuis dienen uitdrukking te geven aan het eigen karakter ter onderscheiding van dat van de algemene ziekenhuizen. De discussie die de afgelopen jaren in POAZ-verband over de academische ziekenhuizen is gevoerd, laat zien dat hierover in belangrijke mate overeenstemming is ontstaan. In het voorstel voor wijziging van de W.W.O. wordt in lijn met de gegroeide praktijk en de gevoerde discussie voorgesteld de taakstelling van het academisch ziekenhuis als volgt te formuleren: «Tot de taak van het academisch ziekenhuis behoort de patiëntenzorg, en het verzorgen van de opleidingen tot medisch specialist. De patiëntenzorg, waarin tevens topklinische functies en de topreferentiefunctie zijn begrepen, staat mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundige onderwijs en onderzoek van de universiteit, waaraan het academisch ziekenhuis is verbonden». Met deze formulering van de taakstelling wordt duidelijk gemaakt dat in een academisch ziekenhuis onderwijs en onderzoek én patiëntenzorg zich als schering en inslag tot elkaar verhouden. Onderwijs-en onderzoektaken en patiëntenzorgtaken krijgen in samenhang een invulling. De wisselwerking tussen deze taken en de daarbij horende infrastructuur leidt er toe dat in een academisch ziekenhuis over de hele linie sprake is van een hoog niveau van patiëntenzorg. Onderwijs en onderzoek hebben met andere woorden een directe invloed op de kwaliteit van de zorg.
Vandaar ook dat in de formulering van de taakstelling -naast de aanduiding topklinische functies -de term «topreferentiefunctie» is opgenomen. In aansluiting op het advies «functioneel profiel» van de POAZ zal als uitgangspunt gelden dat in het academisch ziekenhuis de volgende taken worden uitgeoefend: -de patiëntenzorg, te onderscheiden in algemeen specialistische functies, topklinische functies en de topreferentiefunctie; -het functioneren als werkplaats voor het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek; -het verzorgen van de opleiding tot medisch specialist. Onder topklinische functies worden verstaan bijzondere voorzieningen voor een specifiek, relatief zeldzaam ziektebeeld, die vaak specifieke deskundigheid en een kostbare infrastructuur veronderstellen; de onder artikel 18 W.Z.V. gebrachte functies behoren tot deze categorie. Onder de topreferentiefunctie wordt verstaan dat het academisch ziekenhuis, door de aldaar aanwezige combinatie van specialismen en deskundigheden op een breed terrein, kan functioneren als laatste verwijsinstantie in het stelsel van ziekenhuisvoorzieningen. Als gevolg van de concentratie van bovengenoemde elementen in het academisch ziekenhuis is die instelling voorts een goede lokatie om nieuwe ontwikkelingen in de medische technologie toe te passen en te evalueren (ontwikkelingsgeneeskunde); voorts zullen in de regel in een academisch ziekenhuis verpleegkundige, paramedische en overige beroepsopleidingen plaatsvinden. Het College voor ziekenhuisvoorzieningen betoogt dat integrale toetsing van het taken-en voorzieningenpakket noodzakelijk is om te kunnen beoordelen of aan de vereisten van zowel de patiëntenzorgfunctie als de werkplaatsfunctie is voldaan. Dit wordt door ons onderschreven. Dat neemt niet weg dat de produktie van de academische ziekenhuizen slechts valt te beschrijven in termen van gezondheidszorgvoorzieningen en "Verstrekkingen, waarin dus ook onderwijs en onderzoektaken zijn geïncorporeerd. In regeerakkoord en beleidsnotitie is daarom overeengekomen dat deze ziekenhuizen in de toekomst deel zullen gaan uitmaken van de planvorfming in de gezondheidszorg op basis van de W.Z.V. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen kan aan die planvorming echter randvoorwaarden verbinden. Hij geeft daartoe aan welk voorzieningenniveau, gegeven het financiële kader van de rijksbijdrage, minimaal noodzakelijk is voor adequate uitvoering van universitaire taken in het academisch ziekenhuis. De systematiek van de W.Z.V. hoeft hiervoor niet te worden aangepast. Formele besluitvorming over de patiëntenzorgtaken van de academische ziekenhuizen geschiedt door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in overeenstemming met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Onder behoud van de verantwoordelijkheid van elk der ministers is daarmee sprake van gecoördineerde planning. Bij de inpassing van de academische ziekenhuizen in de W.Z.V. planning zijn een aantal hoofdzaken te onderscheiden: -overzicht landelijke beleidsvoornemens. -Integratie in de provinciale planvorming. -Integratie in de bouwprocedure op basis van de W.Z.V.
3.2. Overzicht landelijke beleidsvoornemens Op basis van de hier gekozen constructie -academische ziekenhuizen integreren in de planning en bouw ex W.Z.V., waarbij de Minister van Onderwijs en Wetenschappen randvoorwaarden meegeeft -zijn in het wetsvoorstel tal van afstemmingsmomenten aangegeven. De belangrijkste daarvan betreffen het vaststellen van richtlijnen en aanwijzingen voor planvorming, het goedkeuren van provinciale plannen, het afgeven
van verklaringen en vergunningen voor bouw en het beleid ten aanzien van de topklinische zorg (artikel 18). Om het resultaat van deze afstemming controleerbaar te maken is in het wetsvoorstel vastgelegd dat de ministers de Tweede Kamer informeren over hun beleidsvoornemens ten aanzien van functies, capaciteit, samenhang en spreiding van de voorzieningen in academische ziekenhuizen. Desgewenst vindt over deze beleidsvoornemens overleg plaats met de Kamer. Daartoe wordt periodiek een beleidsoverzicht aangeboden. De eerder genoemde gezamenlijke besluiten van de Ministers van Onderwijs en Wetenschappen en Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur zullen vervolgens overeenstemmen met het beleidsoverzicht en het eventueel daarover gevoerde overleg. Het uitbrengen van het beleidsoverzicht zal worden gesynchroniseerd met het aan de Tweede Kamer aan te bieden concept Hoger Onderwijs en Onderzoek Plan (HOOP). In paragraaf 3.7 wordt nader ingegaan op de afstemming tussen Onderwijs en Wetenschappen en Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, de wettelijke basis en de controle door het parlement.
3.3. Integratie in de provinciale planvorming Uitgangspunt van het regeerakkoord was dat de academische ziekenhuizen zullen worden ingepast in de plansystematiek op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en dus onderwerp zullen zijn van provinciale planning. Daarmee wordt een oplossing geboden voor de in het verleden door met name het Interprovinciaal Overleg gesignaleerde knelpunt dat een belangrijk deel van de ziekenhuiscapaciteit buiten de provinciale planvorming valt. Inpassing komt het functioneren van de gezondheidszorg ten goede aangezien op die manier integrale afweging en besluitvorming over het geheel van de ziekenhuisvoorzieningen in een gezondheidsregio kan plaatsvinden. Hierdoor zal een goede onderlinge afstemming mogelijk worden tussen academische ziekenhuizen en andere intramurale instellingen, waarbij zij door de provincies op gelijke wijze bij de planning van bedden, functies en voorzieningen worden betrokken. Dit natuurlijk onverlet de hierboven aangegeven betrokkenheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen zoals die tot uitdrukking komt in randvoorwaarden en gezamenlijke besluitvorming.
3.3.1. Algemene randvoorwaarden in de richtlijn De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is van oordeel dat de richtlijnen ex artikel 3 W.Z.V. uitsluitend algemeen geldende uitspraken dienen te bevatten. Hiermee wordt aangesloten bij een inmiddels gegroeide praktijk inzake regelgeving bij de provinciale planvorming. Aldus bevatten de richtlijnen globale, algemeen geldende eisen voor capaciteiten, functies en faciliteiten van academische ziekenhuizen in relatie tot de onderwijs-en onderzoektaken, terwijl in de aanwijzing ex artikel 4 W.Z.V. voor het verzorgingsgebied van elk academisch ziekenhuis, welk gebied meerdere gezondheidsregio's kan omvatten, specifieke uitspraken kunnen worden gedaan over dat academisch ziekenhuis alsmede over de toerekening van de capaciteit aan de verschillende betrokken regio's. Het aantal functie-eenheden medisch specialisten vormt een belangrijk onderdeel van de provinciale planning. Onder functie-eenheid wordt verstaan een capaciteitsmaat voor specialistische functie-uitoefening. Ook voor de academische ziekenhuizen zal bepaling van het aantal functie-eenheden van belang zijn. Enerzijds omdat de academische ziekenhuizen onderdeel gaan vormen van provinciale plannen, anderzijds omdat het aantal functie-eenheden een parameter is bij de budgetvaststelling door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg.
Rekening houdend met de daadwerkelijke verschillen tussen academische en algemene ziekenhuizen, zullen de puur voor patiëntenzorg beschikbare medisch specialisteneenheden onderwerp zijn van provinciale planning. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen geeft daarbij als randvoorwaarde aan de inzet van medisch specialisteneenheden voor onderwijs en onderzoek waar die ten laste van zijn begroting wordt bekostigd. Wat betreft inpassing van de medisch specialisteneenheden voor pure patiëntenzorg zal aansluiting worden gezocht bij de systematiek die voor algemene ziekenhuizen gebruikelijk is, zonder daarbij de specifieke dynamiek in de ontwikkeling van functies in academische ziekenhuizen uit het oog te verliezen. In academische ziekenhuizen zal in ieder geval behoefte bestaan aan een breed pakket van specialistische functies, dat wil zeggen: -de basisspecialismen; -een breed, samenhangend pakket deelspecialistische functies; -een breed, samenhangend pakket topklinische voorzieningen.
3.3.2. Specifieke randvoorwaarden in de aanwijzing In de aanwijzing aan een regio met een academisch ziekenhuis zal de positie van dat ziekenhuis nader worden bepaald. Daarbij zal worden aangegeven welke voorzieningen essentieel zijn voor de uitoefening van universitaire taken in het ziekenhuis. Rekening houdend met de daadwerkelijke verschillen tussen academische en algemene ziekenhuizen zullen de aantallen bedden en medisch specialisteneenheden onderwerp zijn van provinciale planning. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen geeft daarbij zoals aangegeven in ieder geval als randvoorwaarde aan de inzet van medisch specialisten waar die ten laste van zijn begroting worden bekostigd, alsmede de strikt voor universitaire taken noodzakelijke bedcapaciteit. Verder zal worden ingegaan op topklinische en deelspecialistische functies in het academisch ziekenhuis. Uitgangspunt daarbij is niet dat ieder academisch ziekenhuis over elke functie en/of voorziening moet kunnen beschikken. Wel zal bij de toekenning rekening worden gehouden met het belang van onderwijs en onderzoek. Daarbij spelen bij voorbeeld de door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen geaccordeerde zwaartepunten een rol. Op basis van de W.Z.V. worden gezondheidszorgregio's onderscheiden. Plannen worden per regio opgesteld zodat elke regio op termijn over een samenhangend en zo volledig mogelijk pakket voorzieningen beschikt. De POAZ en in aansluiting daarop het College voor ziekenhuisvoorzieningen stelt echter voor, gelet op topreferentiefunctie en bovenregionale patiëntenstroom van de academische ziekenhuizen, tevens zeven «academische» rayons in het leven te roepen. Gezien het eerder geformuleerde principe van integrale planvorming voor academische en algemene ziekenhuizen, menen wij echter dat inpassing in de regionale planning uitgangspunt moet blijven. Daarbij moet wel rekening worden gehouden met het feitelijke verzorgingsgebied («rayon») van elk van de academische ziekenhuizen. Deze verzorgingsgebieden overschrijden meer dan gemiddeld genomen het geval is de grenzen van de gezondheidszorgregio's. Dit is echter niet voor alle functies in even sterke mate aan de orde. In de aanwijzing wordt de aan het academisch ziekenhuis toe te rekenen bovenregionale capaciteit (bedden en functie-eenheden) aangegeven. Deze wordt zoveel mogelijk verrekend met andere gezondheidszorgregio's die daartoe in samenhang en waar mogelijk langs de lijnen van de provincie-indeling worden bezien. Voor de planvorming is deze situatie vertrekpunt. Capaciteits-en functiewijziging zullen in voorkomende gevallen kunnen leiden tot het verleggen van patiëntenstromen. Daarbij zal intensief overleg tussen de betrokken provinciale besturen noodzakelijk zijn.
3.3.3. Besluitvorming
De richtlijnen en aanwijzingen worden waar het de academische ziekenhuizen betreft vastgesteld door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in overeenstemming met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Daarbij wordt het gezamenlijke overzicht van beleidsvoornemens en het eventueel met de Tweede Kamer gevoerde overleg in acht genomen. Bij de advisering over richtlijnen en aanwijzingen, daaronder begrepen de randvoorwaarden van onderwijs en onderzoek, kunnen het College voor ziekenhuisvoorzieningen en de provincies al in een vroeg stadium hun opvattingen kenbaar maken. Op deze wijze wordt aan hun belangrijke rol op het gebied van de planning van de gezondheidszorg alle recht gedaan. Vaststelling van provinciale plannen geschiedt door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, waar het de academische ziekenhuizen betreft in overeenstemming met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Er is dus nadrukkelijk sprake van één procedure en één integraal besluit. De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur treedt daarbij naar buiten als penvoerder en gesprekspartner op. Met deze wijze van inpassing van de academische ziekenhuizen in de W.Z.V. ontstaat een goede balans tussen gezondheidsplanning en het belang van onderwijs en onderzoek. Integratie van de academische ziekenhuizen in het bestaande systeem van planning op basis van de W.Z.V. wordt daarmee mogelijk.
3.4. Integratie in de bouwprocedure op basis van de W.Z.V.
Essentieel onderdeel van het instrumentarium van de W.Z.V. is sturing en beheersing van de bouw van gezondheidszorgvoorzieningen. Inpassing van de academische ziekenhuizen in deze wet betekent dus dat ook de daarvan afgeleide bouwprocedure van toepassing wordt verklaard. De betrokkenheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen wordt echter gegarandeerd. De werkplaatsfunctie zal immers consequenties hebben voor de ruimtelijke inrichting van academische ziekenhuizen. Een deel van de kosten van de investeringen in academische ziekenhuizen wordt daarom blijvend ten laste van de onderwijsbegroting gefinancierd.
3.4.1. Procedure
In de beleidsnotitie werd een procedure aangegeven waarin de verantwoordelijkheid van zowel de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur als de Minister van Onderwijs en Wetenschappen tot uitdrukking werd gebracht. Door diverse instanties werd deze procedure echter te omslachtig gevonden. Daarom is nu voor een andere aanpak gekozen: -De W.Z.V. wordt ook voor wat de bouw betreft onverkort van toepassing verklaard op de academische ziekenhuizen. Van de fase van de verklaring tot en met de eindafrekening is de daar voorgeschreven procedure de aangewezen weg. De aanvraag van verklaring en vergunning wordt door de initiatiefnemer ingediend bij de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en in afschrift gezonden aan de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Gezien het voor de academische ziekenhuizen geldende beginsel van gemeenschappelijke besluitvorming vindt terstond informatie-uitwisseling tussen de twee betrokken ministers plaats. -Om recht te doen aan de blijvende betrokkenheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen is in dit voorstel voor wijziging van de W.Z.V. bepaald dat de afgifte van verklaring en vergunning voor de academische ziekenhuizen geschiedt in overeenstemming met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Deze toetst de aanvragen
daartoe aan criteria met het oog op onderwijs en onderzoek. Ook het programma van eisen, schetsontwerp en bestek worden door hem in dat licht bezien. In de bouwmaatstaven voor academische ziekenhuizen wordt rekening gehouden met de werkplaatsfunctie van academische ziekenhuizen. Daartoe zullen toetsingscriteria inzake onderwijs en onderzoek worden toegevoegd aan de geldende bouwmaatstaven en criteria op grond van de W.Z.V. Voor de te volgen procedure zal een gemeenschappelijk traject worden vastgesteld. -In de praktijk zal dus sprake zijn van integrale, gezamenlijke beoordeling en besluitvorming door de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Onderwijs en Wetenschappen. Verklaring en vergunning betreffen zowel de pure patiëntenzorg als de werkplaatsfunctie van het academisch ziekenhuis. Met het oog op de toekomstige bouwbegeleiding zal specifieke afstemming tussen de twee betrokken ministeries plaatsvinden. Ook hier is dus nadrukkelijk sprake van één procedure en één integraal besluit. Gezien het uitgangspunt dat de academische ziekenhuizen ook voor wat de bouw aangaat worden ingepast in de W.Z.V. treedt de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur daarbij naar buiten als penvoerder en gesprekspartner op.
3.4.2. Bouwplafond
De met bouw van academische ziekenhuizen verbonden investeringsbehoefte zal voortaan door middel van leningen op de kapitaalmarkt worden gedekt. Daarom zijn de bedragen voor investeringen in academische ziekenhuizen die tot op heden in de onderwijsbegroting werden opgenomen inmiddels geformuleerd in termen van het binnen de gezondheidszorg gebruikelijke bouwplafond. Dit zal enerzijds leiden tot verlichting van de rijksbegroting, anderzijds tot hogere uitgaven door de ziektekostenverzekeraars. De daarmee verbonden stijging van de ziekenfondspremie wordt geraamd op ongeveer 0,1%. Deze raming is in de eerdergenoemde beleidsnotitie nader onderbouwd. Het ligt in het voornemen dat elk jaar door de Raad van Ministers de totale voortschrijdende bouwmogelijkheden voor de intramurale gezondheidszorg worden vastgesteld (inclusief patiëntenzorgdeel academische ziekenhuizen). De Raad van Ministers geeft tevens aan welk deel hiervan kan worden bestemd voor de academische ziekenhuizen voor wat betreft het patiëntenzorgdeel. De Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Onderwijs en Wetenschappen besluiten in onderling overleg op welke wijze deze ruimte voor de academische ziekenhuizen wordt opgevuld met bouwprojecten. Gelet op de samenhang -ook in financiële zin -tussen onderwijs en onderzoek en patiëntenzorg, ligt besluitvorming op centraal niveau voor de hand. Betrokkenheid van provinciale besturen is daarbij niet noodzakelijk. Uiteraard zal besluitvorming dienen plaats te vinden met inachtneming van de in de rijksbegroting opgenomen bouwmogelijkheden voor onderwijs en onderzoek. Overigens zullen de komende jaren naar verwachting geen besluiten tot totale nieuwbouw van academische ziekenhuizen hoeven te worden genomen. Wel zal sprake kunnen zijn van interne verbouwingen. Publicatie van deze bouwprojecten geschiedt door de bewindsman van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Een en ander wordt in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOG) verwerkt.
3.5. Ontwikkelingsgeneeskunde
Het begrip «ontwikkelingsgeneeskunde» is in de afgelopen jaren gebruikt om nieuw ontwikkelde diagnostiek en behandeling aan te duiden die in een overgangsfase van onderzoek naar klinische praktijk verkeren en waarbij doelmatigheidstoetsing aan de orde is. De term «ontwikkelingsgeneeskunde» verwijst naar een proces waarbij medisch weten-
schappelijk onderzoek wordt gecombineerd en geïntegreerd met toegepaste klinische zorg om zo kritische vragen te kunnen beantwoorden over het nut en de noodzaak van toepassing van geneeskundige kennis en kunde. De primaire doelstelling is dat de combinatie van onderzoek en patiëntenzorg moet uitwijzen of de toepassing van de medische technologie een aanwinst is voor de gezondheidszorg. Als zodanig onderscheidt de ontwikkelingsgeneeskunde zich van fundamentele research en experimenteel onderzoek, die zich meer richten op het proces van kennisproductie. Ontwikkelingsgeneeskunde is overigens niet beperkt tot de ontwikkeling van geheel nieuwe, technischgecompliceerde onderzoeks-en behandelingsmethodieken. Ook de ontwikkeling van kleinschaliger, minder gecompliceerde technologie -zogenaamde «smallticket technology» -valt onder dit begrip. Voorts kan ook evaluatief onderzoek naar bestaande technieken van onderzoek en behandeling in de reguliere gezondheidszorg tot de ontwikkelingsgeneeskunde worden gerekend. Er is verwantschap tussen de ontwikkelingsgeneeskunde en het medisch technologisch aspectenonderzoek, hoewel beide begrippen niet synoniem zijn. Technologisch aspectenonderzoek kan men omschrijven ais de systematische toepassing van evaluatietechnieken op technologische ontwikkelingen met het doel de doelmatigheid en de kosteneffectiviteit daarvan te beoordelen. Als zodanig is het een instrument om beleidsbeslissingen te ondersteunen die gericht zijn op het al dan niet opnemen van een ontwikkeling in het verstrekkingspakket of de verwijdering van verouderde behandelmethoden en technieken. Technology assessmentonderzoek belicht daarbij specifieke aspecten van de ontwikkelingsgeneeskunde. Ontwikkelingsgeneeskunde staat voor een proces van onderzoek, toetsing en klinische toepassing. In die betekenis kan het een onderdeel vormen van ontwikkelingsgeneeskunde.
3.5.1. Ontwikkelingsgeneeskunde als voorwerp van overheidsbemoeienis Niet alle ontwikkelingsgeneeskunde is onderwerp van overheidsbeleid. Ontwikkelingsgeneeskunde als onderwerp van overheidsplanning blijft beperkt tot de op wetenschappelijk inzicht gebaseerde ontwikkeling en evaluatie van methoden en technieken binnen de praktijkomstandigheden van een ziekenhuis, waarvan de uiteindelijke toepassing ingrijpende kwalitatieve, maatschappelijke, juridische, financiële, organisatorische of ethische gevolgen kan hebben. Deze inperking van het begrip ontwikkelingsgeneeskunde laat onverlet dat ook ontwikkelingen in de extramurale gezondheidszorg voorwerp van overheidsbemoeienis en in voorkomende gevallen van stimulering kunnen zijn. De Ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Welzijn, Volks-, gezondheid en Cultuur streven er naar hun betrokkenheid bij dit deel van de ontwikkelingsgeneeskunde vorm te geven door een «cyclus», waarbinnen inventarisatie, planvorming, beoordeling, bekostiging en evaluatie van ontwikkelingsgeneeskunde plaatsvinden. Binnen die beleidscyclus zijn de volgende fasen en stappen te onderscheiden: a. De (vroege) signalering van medisch-technologische ontwikkelingen: Teneinde in een vroegtijdig stadium inzicht te krijgen in medisch-technologische ontwikkelingen en een oordeel te kunnen vormen over de mogelijke aanwezigheid van «ingrijpende» gevolgen, dient grote aandacht gegeven te worden aan de taak van het signaleren van en anticiperen op nieuwe ontwikkelingen. De coördinatie van deze taak ziet de overheid gelegen bij de Gezondheidsraad. Voor het maken van een inventarisatie van ontwikkelingen in binnen-en buitenland kan de Raad daarbij steunen op samenwerking met tal van adviesorganen in het veld van de biomedische wetenschap en de gezondheidszorg: de Koninklijke Nederlandse academie voor wetenschappen, Medigon/ZWO,
de Raad voor gezondheidsonderzoek en de Ziekenfondsraad. De signalementen zullen door de Gezondheidsraad periodiek worden uitgebracht in de vorm van een jaaradvies. b. de advisering over hoofdlijnen van medisch-wetenschappelijk onderzoek en gezondheidszorgbeleid: Nadat een inventarisatie is gemaakt van nieuwe ontwikkelingen, zal een oordeel moeten worden gevormd over de relevantie van die ontwikkelingen in het kader van actueel en beoogd overheids-en instellings-beleid op het terrein van wetenschap en gezondheidszorg. De Raad voor het Gezondheidsonderzoek zal, in samenwerking met onder meer de Gezondheidsraad, belast zijn met het aangeven van hoofdlijnen, prioriteiten en voorrangsgebieden. c. het opstellen van een beleidsplan voor ontwikkelingsgeneeskunde: Op basis van de bovenbedoelde advisering over de hoofdlijnen van onderzoek en ontwikkelingen zullen de Ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in een tweejaarlijkse cyclus een beleidsplan opstellen, waarin wordt aangegeven welke de hoofdlijnen zullen zijn van een stimulerings-en evaluatiebeleid inzake de ontwikkelingsgeneeskunde. Het formuleren van die hoofdlijnen zal tot stand komen in samenwerking met de op dit terrein deskundige advieslichamen: Gezondheidszorg, Raad voor gezondheidsonderzoek, Koninklijke Nederlandse academie voor wetenschappen en Ziekenfondsraad. Dit beleidsplan vormt tevens het kader, op grond waarvan ziekenhuisinstellingen (academisch, categoraal en algemeen) voorstellen voor ontwikkelingsgeneeskundige onderzoekprojecten kunnen indienen, met een verzoek om bekostiging daarvan. Bij dit beleidsplan zullen de randvoorwaarden en criteria moeten zijn gegeven, waaraan de genoemde aanvragen van ziekenhuizen moeten voldoen om voorfinanciering in aanmerking te komen. d. toetsing van de aanvragen: Dit zal op korte termijn nader worden uitgewerkt. De ondergetekenden stellen zich daarbij globaal de volgende gang van zaken voor: De beoordeling van de inhoudelijke en methodologische aspecten van de door de ziekenhuizen ingediende projectaanvragen zullen de ministers opdragen aan een daartoe in te stellen commissie, die zal worden ondergebracht bij de Ziekenfondsraad. De taak van die commissie zal er uit bestaan de relevantie van de ingediende projectvoorstellen te beoordelen door toetsing aan het eerder door de ministers opgestelde «beleidsplan inzake hoofdlijnen van de ontwikkelingsgeneeskunde» alsmede het aangeven van een rangorde in de voorstellen. Op grond van die toetsing kan door de bewindslieden en de Ziekenfondsraad tot bekostiging van de voorstellen worden overgegaan. De commissie biedt het totaal van de positief beoordeelde voorstellen als een samenhangend programma aan de ministers en aan de Ziekenfondsraad ter accordering aan. Voorts zal de commissie zich bezighouden met de organisatie van evaluatie van afgesloten onderzoeksprojecten, in samenwerking met onder meer de Gezondheidsraad. e. evaluatie en besluitvorming inzake ontwikkelingsgeneeskunde: Zoals eerder gesteld zal bij gehonoreerde onderzoeksprojecten de nadruk liggen op de evaluatie van de medische technologie, in de zin van toetsing van doelmatigheid, kosteneffectiviteit etc. Op grond van de hieruit verkregen inzichten over de verscheidene aspecten van toepassing in de betreffende technologie in de gezondheidszorg zal uiteindelijk expliciete besluitvorming plaatsvinden over opname in het verstrekkingenpakket, het eventueel daaruit verwijderen van vormen van zorg die als obsoleet zijn beoordeeld of ook het aangeven van beperkte indicaties, waarbij de zorg in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ mag worden toegepast. Hier ligt in eerste instantie een taak voor de Ziekenfondsraad. Voor de overheid zal de evaluatie van ontwikkelingsgeneeskunde indien noodzakelijk leiden tot besluiten over de planning
van voorzieningen, c.q. het voeren van een beheersingsbeleid (artikel 18 W.Z.V.).
3.5.2. De financiering van het ontwikkelingsgeneeskundig
onderzoek
De ministers zijn zich er van bewust dat een groot deel van de ontwikkelingsgeneeskunde waarom het bij de projectaanvragen zal gaan, (nog) niet behoort tot de gebruikelijke en regulier gefinancierde zorg. Een beroep op de middelen binnen het reguliere verzekeringsstelsel is derhalve niet wenselijk. Om anderzijds te vermijden dat de financiering van de ontwikkelingsgeneeskunde ten koste zal gaan van de middelen die beschikbaar zijn gesteld voor de financiering van fundamenteel en experimenteel medisch-wetenschappelijk onderzoek, achten ministers het wenselijk dat voor de ontwikkelingsgeneeskunde een afzonderlijk financieel kader wordt gecreëerd. Dit zou mogelijk gemaakt kunnen worden door enerzijds middelen te reserveren in de onderwijsbegroting en anderzijds middelen aan te wenden uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Een structurele financiering van ontwikkelingsgeneeskunde wordt zo mogelijk gemaakt. Dit financiële kader zal het karakter hebben van een «revolving fund» in die zin dat de middelen voor de bekostiging van ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek telkens voor een afgebakende periode aan de instellingen worden toegekend, waarna de middelen weer vrijvallen en terugvloeien naar het financiële kader ter bekostiging van nieuwe projecten. De hoogte van het fonds zal door de ministers bij de publikatie van het beleidsplan in hoofdlijnen worden aangegeven.
3.6. De planning van bijzondere voorzieningen Artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen kan, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur worden gehanteerd als een stuurinstrument om de introductie en verspreiding van topklinische zorg in de ziekenhuizen in goede banen te leiden. Op basis van deze regelgeving komt de planning van bijzondere functies op bovenregionaal of landelijk niveau tot stand. Doelstelling is daarbij een goede spreiding van deze voorzieningen over het land in relatie tot de behoefte, een optimale benutting van kostbare voorzieningen alsmede het bevorderen en handhaven van een hoog kwaliteitsniveau van de zorg door een concentratie van (schaarse) deskundigheid en infrastructuur. Gezien het feit dat vele van de bedoelde bijzondere voorzieningen mede, of zelfs voornamelijk, in de academische ziekenhuizen worden uitgeoefend kan het thans als een logische stap worden beschouwd dat de academische ziekenhuizen onder de werkingssfeer van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen worden gebracht, zodat voor de planning van de bijzondere voorzieningen een uniform en integraal planningssysteem ontstaan. Meer in het algemeen wordt de toepassing van de regelgeving op basis van artikel 18 W.Z.V. in toenemende mate als problematisch ervaren. Het wordt met name wenselijk geacht in uitzonderingsgevallen ok zaken die zich in het stadium van ontwikkeling of experiment bevinden, maar waarvan een aantal consequenties reeds voorzienbaar zijn, te kunnen beheersen. Daarnaast bestaat behoefte aan een instrument waarmee desgewenst intensivering van bijzondere functies kan worden bereikt. Bij het brengen van de academische ziekenhuizen onder de werkingssfeer van dit stuurinstrument zouden de nadelen, met name het gebrek aan flexibiliteit om op de dynamiek van medisch-technologische ontwikkeling in te spelen, alsmede de lange en trage procedurelijnen, zich in nog sterkere mate doen voelen. Daarom wordt thans voorgesteld de methodiek van de artikel 18 regelgeving op dit moment ook ten principale te wijzigen.
Essentieel daarbij is de volgende aanpassing: De regelgeving dient in te spelen op de dynamiek van de zich snel ontwikkelende topklinische zorg; dit impliceert dat de beheersing op basis van een verbodsbepaling snel moet kunnen worden toegepast, maar ook beëindigd. Op deze wijze ontstaat een «doorstroomeffect» waarbij topklinische functies slechts zolang onder de werking van de verbodsbepaling worden gehouden als de fase van hun ontwikkeling dat vereist. Indien de functie zijn bijzondere karakter verliest dient planning en beheersing te geschieden binnen de reguliere (provinciale) planningskaders. Bovenstaande uitgangspunten leiden tot de volgende wijzigingen in de regelgeving op basis van artikel 18 W.Z.V.: 1. De toepassing van de regelgeving (verbodsbepaling) heeft in beginsel een tijdelijk karakter; de vergunningsplicht eindigt na ten hoogste 4 jaar. 2. De toepassing van deze regelgeving op een bijzondere functie geschiedt in eerste instantie op basis van een ministerieel besluit. 3. Na afloop van de looptijd van 4 jaar van de verbodsbepaling, of zoveel eerder als wenselijk wordt geacht, kan worden besloten een verbodsbepaling voor onbepaalde tijd van kracht te doen zijn op basis van een algemene maatregel van bestuur. Dit dient slechts in uitzonderingsgevallen, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven, te geschieden. In de sfeer van de toepassing van artikel 18 W.Z.V. worden de volgende aanpassingen beoogd: -de toepassing van deze regelgeving op de huidige onder artikel 18 gebrachte functies wordt heroverwogen; -de procedures rond de toepassing van dit artikel worden vereenvoudigd, waarbij deregulering wordt nagestreefd; -in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg wordt expliciet aangegeven welke financiële ruimte beschikbaar is voor de planning en intensivering van de topklinische zorg, inclusief de voorzieningen in de academische ziekenhuizen.
3.7. Toezicht op afstemming O&W -WVC De academische ziekenhuizen maken blijvend deel uit van twee beleidscircuits. Voor wat de planning en bouw voor gezondheidszorgtaken betreft worden zij onder de W.Z.V. gebracht, met het oog op de werkplaatsfunctie blijven zij opgenomen in de W.W.O. Voor die onderwerpen waarbij twee bewindslieden zijn betrokken is in het wetsvoorstel vastgelegd op welke wijze afstemming en integrale beleidsvoering tot stand komen. Om de samenhang in de beleidsvoering inzichtelijk en controleerbaar te maken is in het ontwerp van wet vastgelegd dat de bewindslieden periodiek overzichten van hun beleidsvoornemens met betrekking tot planning en bouw voor de academische ziekenhuizen aan de Tweede Kamer aan zullen bieden, zodat deze in de gelegenheid is hierover met bewindslieden overleg te voeren. Op deze wijze kan de Kamer toezien op het resultaat van de onderlinge afstemming en inhoud geven aan haar controlerende functie. Het is niet goed mogelijk de diverse overzichten in één centraal document te bundelen. Daarvoor zijn zij te weinig gelijksoortig. Zo wordt het H.O.O.P. uitgebracht op basis van de W.W.O., het overzicht van beleidsvoornemens inzake functies, capaciteit, samenhang en spreiding op basis van de W.Z.V., terwijl het overzicht van bouwmogelijkheden een plaats heeft binnen het Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOG). De diverse documenten zullen echter wel onderling worden afgestemd, zowel inhoudelijk als in de tijd. In samenhang met het centrale beleidsdocument voor het hoger onderwijs -het H.O.O.P. -ligt het bij voorbeeld voor de hand dat het beleidsoverzicht op grond van de W.Z.V. eveneens eenmaal in de twee jaar zal worden uitgebracht. Dit beleids-
overzicht heeft vervolgens ook betrekking op prioriteiten op het gebied van topklinische zorg, bouw en ontwikkelingsgeneeskunde.
Schematisch valt dan het volgende overzicht te geven van onderwerpen, afstem mings/overlegmomenten en wettelijke grondslagen voor uitvoering:
Onderwerp
Document ten behoeve van overleg met de Kamer Formele basis voor uitvoering van beleidsvoornemens Algemene planning in het kader van W.Z.V.
Periodiek overzicht van beleidsvoornemens met betrekking tot functies, capaciteiten, samenhang en spreiding van voorzieningen in academische ziekenhuizen Richtlijnen en aanwijzingen op grond van artikel 3 en 4 W.Z.V.
Afstemming tussen universiteit en ziekenhuizen
Tweejaarlijks HOOP.
Uitvoeringsmaatregelen op basis van de W.W.O.
Topklinische zorg
Ontwikkelingsgeneeskunde
Bouwmogelijkheden
Jaarlijks overzicht in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOG) van middelen voor topklinische voorzieningen in academische en niet-academische ziekenhuizen Tweejaarlijks overzicht van beleidsvoornemens Jaarlijks overzicht van bouwmogelijkheden voor academische ziekenhuizen in het FOG Planningsbesluiten en vergunningen op basis van artikel 18 W.Z.V.
Honorering van concrete projectaanvragen op voorstel van een commissie van de ziekenfondsraad (artikel 17a W.Z.V.)
Verklaring en vergunning op basis van artikel 6-17 W.Z.V
IV. OVERGANGSSITUATIE
Cruciaal voor het goed functioneren van de in dit wetsontwerp voorgestelde regeling voor de academische ziekenhuizen is de tijdige invulling van het voorziene management van het academisch ziekenhuis, aangezien anders de grotere zelfstandigheid een dode letter blijft. Daartoe is bepaald dat de Minister van Onderwijs en Wetenschappen op de datum van inwerkingtreding van de wet de leden van de raad van toezicht en de raad van bestuur benoemt. In de overgangsbepalingen is verder neergelegd dat lopende bouwprojecten onder het regiem van de huidige W.W.O. zullen worden voortgezet. Dit conform het gestelde in de brief aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal dd. 21 juli 1987 (kamerstukken II, 1987-1988, 19896 nr. 3). Afhankelijk van het stadium waarin het bouwproces zich bevindt zal de bewindsman van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur op de gebruikelijke wijze worden betrokken bij besluitvorming die met het oog op de toekomstige bouwbegeleiding van de academische ziekenhuizen van belang kan zijn.
V. FINANCIËLE EFFECTEN
De financiële effecten van de thans voorgestelde wetswijzigingen hebben betrekking op enerzijds het voor investeringen vervangen van a fonds perdu financiering door financiering door middel van leningen en anderzijds op de overdracht van de verantwoordelijkheid voor voortgezette medische beroepsopleidingen aan het departement van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.
In zowel Hoofdstuk VIII van de rijksbegroting 1988 als het Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg 1988 is hiermee rekening gehouden. Hoofdstuk VIII is verlaagd met de bedragen die in de meerjarenraming voorzien waren vanwege de a fonds perdu financiering van investeringen in bouw en grote aanschaffingen.
xMmln
1988
1989
1990
1991
1992 bouw
257,4
250,9
233,9
227,8
228,0 grote aanschaffingen
52,0
52,0
52,0
52,0
52,0
309,4
302,9
285,9
279,8
280,0
Daartegenover is in het FOGM in ziekenhuizen de volgende reeks opc het bouwpl lenomen: afond academische
bouwplafond
140,3
146,7
149,4
149,7
156,7
Dit komt overeen met een bouwvolume van:
bouwvolume
280,8
293,4
298,8
299,3
313,4
De omvang van het voor de academische ziekenhuizen ingestelde garantieplafond is gelijk aan de aangegeven bedragen voor bouwvolume. Het verschil tussen de op hoofdstuk VIII afgeboekte reeks «bouw» en het in het FOGM opgenomen bouwvolume heeft uitsluitend betrekking op de in een systeem van a fonds perdu financiering niet voorkomende bouwrente. Tegenover de verlaging van hoofdstuk VIM voor de post grote aanschaffingen staat het ook op de academische ziekenhuizen van toepassing worden van de voor de algemene ziekenhuizen reeds geldende richtlijn van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg met betrekking tot medische en overige inventarissen. De uitkomst van de richtlijntoepassing wordt verhoogd met 33 1/3% voor apparatuur in verband met de onderwijs en onderzoek taakstelling van de academische ziekenhuizen. De investeringsomvang hiervan bedraagt:
xflmln
1988
1989
1990
1991
1992 med. en ov. inventarissen
78,5
81,3
84,1
87,1
90,1
In de richtlijn medische en overige inventarissen is niet begrepen de vervanging van zogenaamde artikel 18 W.V.Z. apparatuur.
De investeringsomvang hiervoor bedraagt:
xflmln
1988
1989
1990
1991
1992 art. 18-apparatuur
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
Aan het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg zal een aanwijzing worden gegeven teneinde verwerking van de op bovenvermelde investeringen betrekking hebbende kosten van rente en afschrijving in de tarieven/budgetten van de academische ziekenhuizen, mogelijk te maken. Daartoe zijn in het FOGM 1988 (t/m 1990) de volgende bedragen opgenomen:
x f 1 min
1988
1989
1990
1991
1992
Afschrijvingen Bouw
0,4
0,4
5,0
2,6
28,1 Medische en overige inventarissen
5,9
6,1
6,3
6,5
6,8 art. 18-app.
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
6,7
6,9
11,7
9,5
35,3 Rente
5,2
5,4
16,5
10,1
67,9
Totaal
11,9
12,3
28,2
19,6
103,2
Het verloop van deze reeks wordt sterk beïnvloed door de geplande opleveringsdata van de thans in uitvoering zijnde projecten. In hoofdstuk VIII van de rijksbegroting en de meerjarenraming zijn voor rente en afschrijvingen op deze investeringen de volgende bedragen opgenomen:
x f 1 min afschrijvingen rente
1988 2,2 1.8
1989 2,3 1,5
1990 3,8 5,6
1991 3,2 3,3
1992 12,6 24,4
Totaal
4,0
3,8
9,4
6,5
37,0
Deze reeks komt niet exact overeen met de vaste verdeelsleutel voor rente en afschrijvingen van 75/25. Dit wordt veroorzaakt door de in het verleden tussen Onderwijs en Wetenschappen en Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gemaakte afspraken met betrekking tot de aandelen in de investeringen van enkele bouwprojecten (Academische 2iekenhuizen Groningen en Maastricht). Voor de goede orden wordt er op gewezen dat de bovenvermelde bedragen voor rente en afschrijvingen accressen zijn. Deze methodiek is in het FOGM gebruikelijk. In de meerjarenraming is het gebruikelijk de mutaties ten opzichte van het begrotingsjaar te beschouwen. Aldus ontstaat de volgende reeks.
xMmln
1988
1989
1990
1991
1992 meerjarenraming Onderwijs en Wetenschappen
4,0
7,8
17,8
23,7
60,7
Ten behoeve van de voortgezette medische beroepsopleidingen is in totaal structureel een bedrag van f 23,3 min. overgeheveld van hoofdstuk VIII naar artikel 63 «beroepen en opleidingen op het gebied van de volksgezondheid» van hoofdstuk XVI van de rijksbegroting.
VI. DEREGULERING
Algemeen Het voorstel bevat een nieuwe regeling voor de academische ziekenhuizen, een beleidsterrein waarop twee besluitvormingscircuits betrekking hebben, behorende tot onderscheidenlijk de sector hoger onderwijs en de sector gezondheidszorg. De aanleiding tot het voorstel wordt gevormd door de als gebrekkig ervaren afstemming van de twee hoofdtaken van het academisch ziekenhuis, die betrekking hebben op onderwijs en onderzoek enerzijds en patiëntenzorg anderzijds.
Beoogd wordt een wettelijke basis te bieden voor een evenwichtige regeling van de academische ziekenhuizen binnen zowel het hoger onderwijs als de gezondheidszorg. Hiermee is al aangegeven dat het wettelijk kader waarbinnen de gekozen oplossing gestalte krijgt dat van de W.W.O. en de W.Z.V. is.
Delegatie Met uitzondering van enkele aangelegenheden van rechtspositionele aard, zijn alle in het kader van de W.W.O. op centraal niveau vast te stellen regels neergelegd in de wet zelf. Een op de plaatselijke situatie toegesneden uitwerking van de regeling zal op lokaal niveau plaats dienen te vinden.
Ten aanzien van het vergunningsstelsel voor bijzondere voorzieningen wordt de in het oorspronkelijke artikel 18 W.Z.V. neergelegd meervoudige delegatie-opdracht (algemene maatregel van bestuur en ministeriële regeling) vervangen door een enkelvoudige ministeriële regeling die na vier jaar van rechtswege vervalt nadat zonodig bij algemene maatregel van bestuur in vervanging is voorzien.
Bestuursinstrumenten en -organen Met het voorstel wordt een nieuwe bestuursorganisatie van de academische ziekenhuizen ingevoerd. Bestuur en directie worden vervangen door raad van toezicht en raad van bestuur. De ziekenhuiscommissie en de commissie van overleg komen te vervallen. In een bestuursreglement zullen nadere regels met betrekking tot bestuur en inrichting van het ziekenhuis worden neergelegd. De oprichting, bij gemeenschappelijke regeling, van een gemeenschappelijk bestuursorgaan strekt ertoe op lokaal niveau een doelmatige samenwerking tussen ziekenhuis en universiteit te bewerkstelligen. In een plandocument leggen universiteit en ziekenhuis de onderlinge afstemming van taken vast. Op centraal bestuursniveau voorziet het voorstel tot wijziging van de W.Z.V. in inbedding van de planning met betrekking tot de academische ziekenhuizen in het kader van de W.Z.V. Daarmee vervalt een uitzonderingspositie van de academische ziekenhuizen, en zal de algemene regeling gelden, hetgeen uit oogpunt van harmonisatie een belangrijk winstpunt is. De directe bemoeienis van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen met de bedrijfsvoering van de academische ziekenhuizen komt te vervallen. De door deze minister aan de academische ziekenhuizen te verstrekken rijksbijdrage wordt, geoormerkt, aan de universiteiten toegekend. Verantwoording over de besteding daarvan wordt afgelegd in de universitaire begroting en jaarrekening. Bepalingen inzake het financiële toezicht door de minister op de academische ziekenhuizen komen mitsdien te vervallen. De Minister van Onderwijs en Wetenschappen benoemt de raad van toezicht. Ingevolge het voorgestelde artikel 163 is deze raad verantwoording verschuldigd aan de minister, en verstrekt hij deze de daartoe benodige informatie.
Bestuurlijke lasten
Vervanging van de directe relatie van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen door een indirecte band brengt een vermindering van bestuurslasten mee. De nieuwe interne bestuursorganisatie van de academische ziekenhuizen bakent de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de onderscheiden bestuursorganen helder af, schept de
voorwaarden voor een adequate bedrijfsvoering en opent de mogelijkheid van een vergaande integratie van de faculteit waarin de studierichitng der geneeskunde is ingesteld en het academisch ziekenhuis. Het onder de werking van de W.Z.V. brengen van de academische ziekenhuizen, waar bij de beslissingsmomenten overeenstemming tussen de betrokken ministers moet bestaan, legt in zoverre een last op het departementale apparaat dat meer dan voorheen interdepartementaal overleg nodig zal zijn. Deze toename zal echter gering zijn aangezien ook thans reeds zodanig overleg plaatsvindt om de plannings-en andere beslissingen onder de beide wettelijke regimes op elkaar af te stemmen. Ook de toename van de werkdruk op het ambtelijk apparaat, belast met de beoordeling van aanvragen inzake bouw, zal gering zijn gezien het aantal academische ziekenhuizen op het geheel van onder de W.Z.V. vallende instellingen. De wijziging van artikel 18 W.Z.V. impliceert een heroverweging van het verbod tot exploitatie van bijzondere voorzieningen na ten hoogste vier jaar. Het verbod vervalt aan het eind van die periode, tenzij dezelfde gewichtige belangen die tot het uitvaardigen van het verbod aanleiding gaven, tot verlenging daarvan nopen. In dat geval dient het verbod bij algemene maatregel van bestuur te worden gesteld. Aangezien hier in de praktijk reeds naar werd gestreefd, is van enige lastenverzwaring geen sprake. Meer in het algemeen kan worden gesteld dat de strekking van de wijziging is, mogelijk te maken dat functies, zo die al onder de werking van dit artikel moeten worden gebracht, daar niet langer onder vallen dan strikt noodzakelijk is. Artikel 18c W.Z.V. ziet op de financiering van vormen van geneeskunde die (nog) niet tot het reguliere verstrekkingenpakket behoren; een regeling in het kader van de Ziekenfondswet of de AWBZ ligt derhalve niet voor de hand. Overigens ligt het wel in de bedoeling -aangezien een belangrijk deel van de vergoeding ten laste komt van het algemeen Fonds bijzondere Ziektekosten -de werkzaamheden met betrekking tot de vergoeding zoveel mogelijk over te laten aan een commissie van de Ziekenfondsraad als bedoeld in artikel 55 van de Ziekenfondswet. Instellingen die voor een vergoeding in aanmerking willen komen, zullen daarvoor vanzelfsprekend aan administratieve verplichtingen moeten voldoen, onder meer op het punt van de indiening van de aanvraag en de controle op de besteding van de vergoeding. In het regeringsstandpunt over het advies van de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg wordt voorgesteld de W.Z.V. op essentiële punten te vereenvoudigen. Het onderhavige voorstel betreft evenwel uitsluitend de inpassing van de academische ziekenhuizen in de reguliere planning van de gezondheidszorg. Vermindering van regeldichtheid is daarbij niet als afzonderlijk doel gesteld.
Reen tsbescherming
Door het grotendeels slaken van de rechtstreekse banden tussen de Minister van Onderwijs en Wetenschappen en de academische ziekenhuizen, is het aantal ingevolge de W.W.O. voor Kroonberoep vatbare beslissingen verminderd. Daar staat een mogelijke uitbreiding op grond van artikel 5, derde lid, W.Z.V., tegenover. Met de in het voorgestelde artikel 200 W.W.O. neergelegde verwijzing naar de in de W.Z.V. vervatte beroepsmogelijkheden wordt een cumulatie van beroepsmomenten vermeden.
Gevolgen voor de sociaal-economische ontwikkeling worden niet voorzien.
Varianten In het algemeen deel van de toelichting is in de paragrafen «voorgeschiedenis», «Beleidsnotitie» en «reacties en overleg» reeds aandacht besteed aan alternatieve oplossingsrichtingen.
VII. ARTIKELEN
Er is vanaf gezien in dit deel van de toelichting elementen uit het algemeen deel van deze memorie te herhalen. Waar nodig zal worden verwezen naar de algemene toelichting.
ARTIKEL I
Wijziging W. W. O.
A In het tweede lid van artikel 5 is tot uiting gebracht dat het overleg plaats vindt met de universiteiten en academische ziekenhuizen gezamenlijk. Het overleg richt zich op aangelegenheden die universiteiten en ziekenhuizen gezamenlijk aangaan, en kan mitsdien ook betrekking hebben op aangelegenheden betreffende de studierichting der geneeskunde die van betekenis zijn voor de academische ziekenhuizen. Zie ook paragraaf 7 van hoofdstuk II van deze memorie (multilateraal overleg).
C Ingevolge het voorgestelde artikel 179 is de universiteit gehouden dat deel van de rijksbijdrage dat de minister bij afgifte van de verklaring van bekostiging bestemd heeft voor het aan de universiteit verbonden academisch ziekenhuis, overeenkomstig deze bestemming te besteden. De wijziging van artikel 60 strekt ertoe deze bestemming ook in de begroting tot uiting te doen komen.
D Het in het algemeen deel van deze toelichting reeds verwoorde belang van een integratie tussen universiteit en ziekenhuis op lokaal niveau, vindt onder meer zijn neerslag in artikel 69a, waarin de raad van bestuur een waarnemersplaats in het faculteitsbestuur, waaronder begrepen de bevoegdheid om het woord te voeren, wordt toebedeeld. Wanneer het faculteitsbestuur dit in een concreet geval om nader aan te geven redenen onwenselijk acht, kan het «onder ons» vergaderen. Een spiegelbepaline is neergelegd in artikel 155. Zie ook paragraaf 3.1 van hoofdstuk II (de raad van bestuur) laatste alinea.
E, G
Aangezien in de W.W.0. de facultaire indeling is vrijgelaten, behoeft de redactie van de artikelen 150 en 151 aanpassing.
F De in artikel 150a vastgelegde taakomschrijving van het academisch ziekenhuis is in paragraaf 1 van hoofdstuk II reeds toegelicht.
H Titel II, de academische ziekenhuizen bij de openbare universiteiten, is geheel herzien. Voor een toelichting zij verwezen naar paragraaf 3 van hoofdstuk II (de bestuursorganisatie van het academisch ziekenhuis).
Artikel 154
Evenals voor het college van bestuur van de universiteiten zal de rechtspositie van de leden van de raad van bestuur in een algemene maatregel van bestuur worden neergelegd. Voor zover mogelijk worden de bepalingen van het Algemeen Rijksambtenarenreglement (Stb. 1931, 248) van toepassing verklaard, tenzij de specifieke bestuursfunctie van de leden van de raad van bestuur met zijn specifieke verantwoordelijkheden en kenmerken tot afwijkingen aanleiding geeft.
Artikel 155
Dit artikel is een spiegelbepaling van artikel 69a.
Artikel 156
De niet aan de raad van toezicht toebedeelde managementbevoegdheden vallen toe aan de raad van bestuur. De bepaling vervat in het tweede lid komt overeen met hetgeen ten aanzien van het college van bestuur in artikel 187, eerste volzin is geregeld.
Artikel 159, vijfde lid
In deze bepaling is de mogelijkheid open gehouden dat de voorzitter van de raad van toezicht hetzij een voltijds dan wel een deeltijds dienstverband heeft, of dat het een functie betreft die noopt tot incidentele werkzaamheden. In het eerste geval dient aan de voorzitter een salaris en/of toelage te worden toegekend en dient zijn rechtspositie te worden geregeld. In het tweede geval kan worden volstaan met een door de minister vast te stellen tegemoetkoming.
Artikel 160
Dit artikel komt overeen met artikel 153 (oud) en bevordert de interne afstemming van werkzaamheden.
Artikel 161
De taken van de raad van toezicht zijn toegelicht in paragraaf 3.2 van hoofdstuk II.
Artikel 161, tweede lid
Teneinde stagnatie in de besluitvorming te voorkomen, is voorzien in een fictieve goedkeuring van de in het tweede lid genoemde documenten na verloop van een termijn van ten hoogste zestig dagen. Het derde lid komt overeen met artikel 58, vierde lid.
Artikel 162
De in dit artikel neergelegde inlichtingenplicht is niet ongeclausuleerd, maar beperkt tot informatie over het optreden van de raad van toezicht.
Artikel 163
Voor een toelichting op de rechtspositionele consequenties van de onderhavige wijziging zij verwezen naar paragraaf 4 van hoofdstuk II (positie en bevoegdheden van het personeel).
Artikel 164
Een goedkeuringsvereiste als neergelegd in het met dit artikel overeenkomende artikel 160 (oud) past niet in de gewijzigde verhouding tussen minister en ziekenhuis, die meer van indirecte dan van directe aard is.
Artikel 165
Dit artikel vervangt artikel 161 (oud). Aan een afzonderlijke vermelding van de geneeskundige medewerkers en assistenten bestaat geen behoefte. Universitaire medewerkers die als afdelingshoofd of medewerker met patiëntenzorg belast zijn behoeven als zodanig een aanstelling bij het academisch ziekenhuis. Hierdoor worden misverstanden voorkomen over de vraag welk orgaan bevoegd gezag is voor wat betreft het verrichten van werkzaamheden in het ziekenhuis.
Artikel 166
Deze bepaling is ontleend aan artikel 162 (oud), zij het dat de toebedeling van taken geheel aan het bestuursreglement wordt overgelaten.
K Voor de bijzondere academische ziekenhuizen is in artikel 169 een regeling getroffen die overeenkomt met de in artikel 131 voor de bijzondere universiteiten neergelegde bepalingen.
M De artikelen 173a tot en met 173h regelen het gemeenschappelijk bestuursorgaan, waarover paragraaf 2 van hoofdstuk II reeds een uitgebreide beschouwing bevat.
Artikel 173a
De bepalingen met betrekking tot het gemeenschappelijk bestuursorgaan zijn alleen van toepassing op de openbare universiteiten en de daaraan verbonden academische ziekenhuizen. In paragraaf 3.4 van hoofdstuk II is uiteengezet waarom de werkingssfeer van dit hoofdstuk zich niet uitstrekt tot de bijzondere instellingen.
Artikel 173c, vierde lid
Aan de bij de gemeenschappelijke regeling betrokken partijen wordt overgelaten welke bevoegdheden voor overdracht aan het gemeenschappelijk bestuursorgaan in aanmerking komen. De wettelijke regeling opent ruime mogelijkheden om door overdracht van bevoegdheden tot een vergaande vorm van integratie te komen.
Artikel 173d, derde lid
De in de tweede volzin van dit artikellid vervatte bepaling strekt ertoe de voortgang van de werkzaamheden van het bestuursorgaan te waarborgen en fungeert als sluitstuk van de in de gemeenschappelijke regeling neer te leggen vervangingsregeling.
Artikel 173, vierde lid
Ten aanzien van de financiële tegemoetkoming van de voorzitter, is een met artikel 159, vijfde lid, overeenkomende formulering gekozen.
Artikel 173e
Dit artikel is ontleend aan het voor het college van bestuur geldende artikel 50.
Artikel 173f
De in dit artikel omschreven taak van het bestuursorgaan heeft betrekking op de formele vaststelling van het plandocument waarin de resultaten van het overleg tussen ziekenhuis en universiteit zijn vastgesteld. Voordat het bestuursorgaan zijn toevlucht neemt tot de in de slotzin neergelegde bevoegdheid om bij het ontbreken van overeenstemming het plandocument zelf vast te stellen, zal het orgaan uiteraard bemiddelingspogingen ondernomen hebben.
Artikel 173g
De gevraagde inlichtingen mogen uitsluitend betrekking hebben op aangelegenheden die behoren tot de bevoegdheid van het bestuursorgaan.
Artikel 173h
In de gemeenschappelijke regeling dient een regeling getroffen te zijn inzake de beslechting van geschillen, gelegen in de uitvoering of toepassing van de regeling zelf. Deze regeling moet worden onderscheiden van de mogelijke taak van het bestuursorgaan, op te nemen in de gemeenschappelijke regeling, om over geschillen tussen universiteit en academisch ziekenhuis te oordelen.
O Aangezien ingevolge het voorgestelde derde lid van artikel 177 het plandocument deel uitmaakt van het universitaire ontwikkelingsplan, kan de minister zich een oordeel vormen omtrent de door de universiteit verlangde middelen voor geneeskundig onderwijs en onderzoek.
P Het in onderdeel c van artikel 179, tweede lid, bedoelde «deel van de lasten» is een deel van het totaal en is niet direct aan specifieke taken in het ziekenhuis verbonden. De omvang is in de tijd variabel -onder andere afhankelijk van parameters in de vigerende bekostigingsmethodiek -en is evenmin een vast percentage van het eerdergenoemde totaal. Zie ook paragraaf 5 van hoofdstuk II.
Q Met de in het tweede lid van artikel 180 voorgestelde wijzigingen wordt, evenals in artikel 5, het belang van een gezamenlijk optreden tot uitdrukking gebracht.
U De oude plannings-en bekostigingsbepalingen komen te vervallen. Wat evenwel niet vervalt is de in artikel 4 neergelegde opdracht voor de
minister om voor gelijkwaardige ontwikkelingsmogelijkheden zorg te dragen.
X In artikel 200 is het goedkeuringsvereiste voor investeringen voor gebouwen en terreinen van academische ziekenhuizen gehandhaafd. Voor wat betreft de mogelijkheid van beroep op de Kroon is aangesloten bij de in de Wet ziekenhuisvoorzieningen geopende beroepsmogelijkheden. Teneinde dubbele beroepsgangen te voorkomen is gekozen voor een koppeling aan de in artikel 10, negende lid, van voornoemde wet bedoelde beslissing.
Y Aangezien de Ministervan Onderwijs en Wetenschappen in financiële aangelegenheden geen directe relatie met het academisch ziekenhuis meer zal hebben, komen de daarop betrekking hebbende bepalingen te vervallen.
CC De sanering van de titel planning en bekostiging van de academische ziekenhuizen, leidt tot een overeenkomstige beperking van beroepsmogelijkheden ingevolge artikel 207.
Artikel II
Wijziging W.Z. V.
B De capaciteit van academische ziekenhuizen wordt primair benut voor gezondheidsdoeleinden maar staat tevens in zijn geheel ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek. Patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek vinden in het academisch ziekenhuis in verwevenheid plaats, waarbij de verschillende elementen in functionele noch in ruimtelijke zin zijn te scheiden, enkele zeer specifieke onderwijselementen daargelaten, als bij voorbeeld collegezalen. Uit de doelstelling van de onderhavige, gelijktijdige aanpassing van W.Z.V. en W.W.O. vloeit voort dat beide elementen in samenhang worden gepland. Het spreekt vanzelf dat de omvang en aard van het wetenschappelijk onderzoek en onderwijs direct verband houdt met de capaciteit van het academisch ziekenhuis. Het is hierom dat de Minister van Onderwijs en Wetenschappen bij de richtlijnen mededeling doet van hetgeen daartoe op het gebied van het wetenschappelijk onderwijs en onderzoek op basis van de W.W.O. is besloten, zodat de provincies bij het maken van plannen waarbij academische ziekenhuizen zijn betrokken, kunnen uitgaan van de op grond van die mededeling in elk geval vereiste capaciteit en specifieke voorzieningen van de academische ziekenhuizen.
G, H, I
Initiatieven met betrekking tot de bouw van academische ziekenhuizen worden behalve aan de criteria analoog aan de voor algemene ziekenhuizen geldende maatstaven, tevens getoetst aan criteria die voortvloeien uit het wetenschappelijk onderwijs en onderzoek. Dit betekent in het bijzonder: a. dat bij de afgifte van de verklaring ervan uitgegaan wordt dat in de richtlijnen, voor wat betreft de academische ziekenhuizen rekening is
gehouden met de eisen vanuit onderwijs en onderzoek en dat aldus deze richtlijnen, dan wel het op basis van deze richtlijnen door de provincie opgestelde plan, de toets zullen zijn; b. dat bij de afgifte van de vergunning getoetst zal worden aan de bouwkundige functionele maatstaven, bedoeld in artikel 15, tweede lid, die voor wat betreft de academische ziekenhuizen aanpassing behoeven. Voorts is bepaald dat het in artikel 15, tweede lid bedoelde begrip doelmatigheid voor wat betreft de academische ziekenhuizen, ook begrepen moeten worden: als doelmatigheid met het oog op onderwijs en onderzoek. Immers, voor de bouw van een academisch ziekenhuis, waarin tevens voorzieningen ten behoeve van onderwijs en onderzoek zijn opgenomen, moet een plan ter beoordeling worden voorgelegd, dat, ware het voor een algemeen (niet-academisch) ziekenhuis, niet zonder meer als doelmatig uitsluitend met het oog op de patiëntenzorg behoeft te worden bestempeld. Op deze wijze wordt het mogelijk om geïntegreerde besluiten te nemen met betrekking tot de bouw van academische ziekenhuizen, waarbij op evenwichtige wijze rekening kan worden gehouden met de belangen van patiëntenzorg en onderwijs en onderzoek. Het Besluit uitzondering toestemmingprocedures W.Z.V. (Stcrt. 1979, 152) zal worden aangepast in die zin, dat voor wat betreft de academische ziekenhuizen het in artikel 3, eerste lid onder a, genoemde bedrag wordt gewijzigd in: f 1 500 000.
J Zoals hierboven reeds gesteld (hoofdstuk III, paragraaf 5) wordt artikel 18 aangepast aan het feit dat ook academische ziekenhuizen tot de werkingsfeer gaan behoren, alsmede aan een in de praktijk gevoelde behoefte. De wijziging komt er op neer dat de uit een oogpunt van spoed te treffen ministeriële regeling, welke op grond van de bestaande wet slechts kan worden getroffen in afwachting van een algemene maatregel van bestuur, thans ook kan worden vastgesteld zonder dat vaststaat dat zij zal worden gevolgd door een algemene maatregel van bestuur. Met het oog hierop is de werkingsduur van zo'n regeling gebonden aan vier jaar. Indien de belangen die tot het treffen van de regeling aanleiding gaven, handhaving van het verbod noodzakelijk maken, dient hetgeen in de regeling was neergelegd, bij algemene maatregel van bestuur te worden bestendigd.
K Sluiting van een onderdeel van een academisch ziekenhuis, in het kader van de W.Z.V. mogelijk geworden door de wijziging van artikel 18a, kan naast de in artikel 18b, eerste lid, genoemde beslissingen aanleiding zijn voor een uitkering op basis van laatstgenoemd artikel ten behoeve van de sanering van (een onderdeel van) dat academisch ziekenhuis. Het sluitingsbesluit wordt genomen in overeenstemming met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen, waarbij vanzelfsprekend de vereisten van de W.W.0. in acht worden genomen.
L Aan hetgeen hierover in het algemeen deel van de toelichting reeds is gezegd kan het volgende worden toegevoegd: Het feit dat een bepaalde vorm van ontwikkelingsgeneeskunde past in het overzicht, bedoeld in het tweede lid van artikel 18c, garandeert niet dat voor die vorm ook een vergoeding wordt verleend; aanvragen worden tevens beoordeeld aan de hand van financiële en kwaliteitscriteria. Voor zover mogelijk zullen deze in de ministeriële regeling op grond van het vijfde lid worden vastgelegd. Voor het overige zullen deze bepalingen
betrekking hebben op de wijze van indiening van de aanvraag, de verlening van de vergoeding (inclusief voorschotten) en de controle op de besteding daarvan alsmede op de uitvoering van de projecten.
M Het Besluit jaarrekening ziekenhuisvoorzieningen (Stcrt. 1983, 252) zal in die zin worden aangepast dat een academisch ziekenhuis de mogelijkheid krijgt om naast de reserve «aanvaardbare kosten patiëntenzorg» een reservering «onderwijs en onderzoek» te doen, in een verhouding welke overeenkomt met de in dat begrotingsjaar vastgestelde rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis onderscheidenlijk de bijdrage op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Stb. 1980, 646).
Overgangs-en slotbepalingen
ARTIKEL IV
Deze bepaling voorkomt twijfel over de geldigheid van besluiten genomen onder vigeur van de voor inwerkingtreding van deze wet geldende bepalingen, en betreft onder meer besluiten tot benoeming van afdelingshoofden.
ARTIKELEN VI, VII EN VIII
De leden van de raad van bestuur en de raad van toezicht worden voor de eerste maal door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen benoemd. De raad van bestuur is vervolgens gehouden binnen zes maanden een bestuursreglement vast te stellen. Gelet op het belang van een adequate afstemming van taken tussen universiteit en ziekenhuis, zal op korte termijn de gemeenschappelijke regeling, waarbij het gemeenschappelijk bestuursorgaan wordt opgericht, tot stand dienen te komen. De daartoe beschikbare termijn bedraagt zes maanden.
ARTIKEL X
Met het oog op de rechtszekerheid is bepaald dat ten aanzien van lopende bouwprojecten het oude regime zal blijven gelden.
ARTIKELEN XI
Teneinde in een formele basis voor de rijksbijdrage ten behoeve van het academisch ziekenhuis te voorzien, stelt de Minister van Onderwijs en Wetenschappen binnen een jaar na inwerkingtreding van de wet een aanvulling op de bekostigingsverklaring van de universiteit vast.
ARTIKEL XII
Ingevolge artikel 204, zesde lid, is de Algemene Rekenkamer gehouden bij haar controlerende taak aandacht te besteden aan de doelmatigheid van het beheer, van de organisatorische structuur en van het functioneren van het ziekenhuis.
Aangezien in de overige leden van artikel 204 de controlerende taak van het college gerelateerd is aan, thans vervallen, ministeriële bevoegdheden met betrekking tot de financiële aangelegenheden van academische ziekenhuizen kan artikel 204 niet onverkort van toepassing blijven. In de leden 2 tot en met 4 van artikel XII is derhalve aangegeven welke bevoegdheden de Kamer ter beschikking staan. Bij inwerkingtreding van het voorstel van wet tot wijziging van de Comptabiliteitswet verliest het onderhavige overgangsartikel zijn betekenis.
De Minister van Onderwijs en Wetenschappen, W. J. Deetman De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, D. J. D. Dees