Memorie van toelichting - De kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen) - Hoofdinhoud

ALGEMEEN

• - 

  Inleiding

Het onderhavige wetsvoorstel vormt onderdeel van het in de nota Kwaliteit van Zorg (Kamerstukken II, 1990/1991, 22113, nr. 2) geschetste beleid met betrekking tot de kwaliteit van de zorgverlening. Dit beleid sluit enerzijds aan bij de ontwikkelingen in het veld op ditterrein en anderzijds bij de nieuwe bestuurlijke visie op de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen overheid en betrokken partijen -zorgaanbieders, verzekeraars en consumenten -in de zorgsector.

Bij beroepsbeoefenaren en zorginstellingen is de aandacht voor de kwaliteit van zorg de afgelopen decennia sterktoegenomen. Deze aandacht werd in de jaren zestig met name ingegeven door de verdergaande professionalisering van de beroepsuitoefening en de toename van nieuwe medische technieken en geneesmiddelen. Het accent lag toentertijd op het zo doeltreffend mogelijk aanwenden van de nieuwe mogelijkheden op diagnostisch en therapeutisch terrein. In de jaren zeventig en tachtig was er sprake van een nieuwe impuls doordat de financiële grenzen van de groei van de gezondheidszorg in zicht kwamen. Daardoor werd ook de doelmatigheid van de zorgverlening een belangrijk punt van aandacht. In deze jaren zijn door beroepsbeoefenaren en zorginstellingen vele initiatieven ontplooid gericht op handhaving, bewaking en verbetering van de kwaliteit van zorg. Voor het blijven stimuleren van dergelijke initiatieven, alsmede voor het tot uitdrukking brengen van de nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling tussen veld en overheid, is de totstandkoming van nieuwe wetgeving op dit gebied noodzakelijk. De bestaande wet-en regelgeving op het gebied van de kwaliteit van zorg kan voor de initiatieven die thans worden ontplooid geen adequaat kader bieden daar deze wet-en regelgeving uitgaat van een volledig ander bestuurlijk concept. Sterker nog, handhaving van de bestaande regels op dit punt zou er gemakkelijk toe kunnen leiden dat initiatieven worden gefrustreerd.

412384F ISSN0921 -7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's Gravenhage 1994

De kwaliteit van de zorg is in zijn algemeenheid in ons land van een hoog niveau. De beoogde nieuwe wetgeving dient dan ook in eerste instantie waarborgen te scheppen ter handhaving van dit hoge niveau van kwaliteit. Het stimuleren van een verbetering van de kwaliteit komt op de tweede plaats. Uitgangspunt bij dit alles is, dat zoveel mogelijk wordt aangesloten op datgene wat zorgaanbieders zelf reeds hebben gerealiseerd ter waarborging van de kwaliteit van zorg. Dit betekent, dat in het onderhavige wetsvoorstel niet beoogd wordt op geheel nieuwe wijze het begrip kwaliteit van zorg en het gewenste niveau hiervan te benaderen. Het gaat in het wetsvoorstel niet om een nieuw begrip van kwaliteit, maar om een nieuwe en meer effectieve wijze van waarborgen ervan.

De verandering in de verhouding tussen wetgeving en eigen verantwoordelijkheid zoals beoogd met de Nota Kwaliteit van Zorg vereist een andere benaderingswijze. Daarbij is het de bedoeling, dat een zodanig systeem van verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgaanbieders en overheid wordt gerealiseerd, dat de zorgaanbieders zoveel mogelijk zelf de verantwoordelijkheid krijgen voor de bevordering en de bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening. De wetgever beperkt zich in die visie tot het stellen van globaal geformuleerde maar essentiële eisen.

Over de nota Kwaliteit van Zorg, waarin de opzet van onderhavig wetsvoorstel in hoofdlijnen is geschetst, is advies uitgebracht door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) en de Ziekenfondsraad. Daarnaast hebben verschillende organisaties in de zorgverlening hun commentaar op de nota gegeven. Ten behoeve van de uitgebreide vergadering van de vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer van 9 december 1991 over de nota Kwaliteit van Zorg, is door ons uitgebreid op deze adviezen ingegaan (Kamerstukken II, 1991/1992, 22113nr. 4). Wij hechten er aan hier op te merken dat zowel de NRV als de Ziekenfondsraad de hoofdlijnen van het kwaliteitsbeleid onderschrijven. Mede gelet op de uitkomsten van genoemde commissievergadering, is het onderhavige wetsvoorstel opgesteld langs de in de nota Kwaliteit van Zorg geschetste lijnen.

Een concept van het wetsvoorstel is voor advies voorgelegd aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, de Ziekenfondsraad, het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Raad voor het binnenlands bestuur. Deze adviesraden hebben uitvoerige adviezen uitgebracht. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft daarnaast afzonderlijk geadviseerd. De adviezen stemmen in met de systematiek van de wet, zij het dat op onderdelen van de wet een aantal aanbevelingen wordt gedaan. Deze aanbevelingen richten zich in hoofdzaak op de vermeende samenhang tussen het wetsvoorstel en de modernisering van het zorgstelsel, de normstelling, de positie van kwetsbare categorieën van patiënten/cliënten en de rol van de provinciale en grootstedelijke overheden als handhavers van de wet. Waar genoemde onderwerpen in deze toelichting aan de orde komen, zal op deze aanbevelingen worden ingegaan.

• - 

  Motieven voor nieuwe kwaliteitswetgeving

Zoals in de inleiding reeds werd gesteld, is de kwaliteit van de zorg in Nederland -ondanks het ontbreken van adequate wet-en regelgeving -in het algemeen goed te noemen. De toegankelijkheid en beschikbaarheid zijn op passende wijze geregeld. Er is sprake van een hoog niveau van professionalisering. Blijkbaar zijn de betrokken hulpverleners en instellingen zelf goed in staat om ook zonder wettelijke voorschriften de gezondheidszorg op een verantwoord niveau te brengen en te handhaven: opleiding, wetenschappelijke verslagen, inspectie-adviezen, protocollen en standaarden alsmede de algemeen geldende maatschappelijke zorgvuldigheidsnormen bieden hun voldoende houvast. Daarmee ligteen deel van de invulling van het begrip verantwoorde zorg dus min of meer vast. Wil iemand van dat geijkte patroon afwijken, dan zal hij of zij goed duidelijk moeten maken dat toch verantwoorde zorg wordt geleverd. Een gedetailleerde regulering is dus overbodig. Sterker nog, de praktijk heeft bewezen dat een gedetailleerde regelgeving zelfs een negatief effect kan bewerkstelligen. Met gedetailleerde normen wordt de suggestie gewekt dat kwaliteit het vanzelfsprekend resultaat is van de naleving van een optelsom van allerlei normen. Dat is echter geenszins altijd het geval. De waarborgen liggen in een goede organisatie van de zorg en een systematische doorlichting daarvan. Anders gezegd: kwaliteit van zorg is niet zozeer het produkt van de eisen die de wetgever aan een zorgaanbieder stelt als wel van de wijze waarop deze laatste het zorgproces heeft vormgegeven. Het bovenstaande patroon sluit aan bij een wetgevingssystematiek die kan worden aangeduid als het gestalte geven aan de eigen verantwoordelijkheid binnen wettelijke kaders. Aan de keuze voor de toepassing van deze methode van wetgeving met betrekking tot de kwaliteit van door instellingen verleende zorg, ligt een aantal overwegingen ten grondslag. Deze overwegingen zijn zowel inhoudelijk als bestuurlijk van aard. Omtrent de zorginhoudelijke overwegingen kan worden gesteld dat de zorgverlening door instellingen en de situatie waarin en de condities waaronder de zorg wordt verleend zo divers van aard zijn, dat het niet mogelijk is om met betrekking tot alle voorkomende zorgsituaties wettelijke normen te stellen die zodanig concreet, gedetailleerd en volledig zijn dat zij bij naleving een goede kwaliteit van de verleende zorg garanderen. Het is evident dat het instrument van wetgeving hier zijn beperkingen heeft: de complexe praktijk van de zorgverlening laat zich niet tot in detail sturen via een strakke wettelijke normering. Daarbij komt dat, zou het al mogelijk zijn om een bepaalde zorgsector via wetgeving een strak en gedetailleerd normenregime op te leggen, zulks eerder contraproduktief dan produktief zal werken. Gedetailleerde wettelijke eisen vormen al snel een keurslijf dat de zorgaanbieder onvoldoende ruimte biedt om in concrete gevallen de meest geschikte oplossing te kiezen en om rekening te houden met nieuwe ontwikkelingen in de zorgverlening en met nieuwe inzichten omtrent hoe de zorg in kwalitatief opzicht het best kan worden verleend. Door de gekozen methode van wetgeving, waarbij de concretisering van de algemene wettelijke norm aan de uitvoerenden wordt overgelaten, komt het dynamische karakter van de gezondheidszorg beter tot zijn recht dan in het op dit moment geldende wettelijke regime het geval is. De concretisering van de norm is immers geen statisch gegeven, of stelsel van vaste eisen, maar gebaseerd op dynamische variabelen, zoals de aard en omvang van de organisatie, de beschikbare financiën, de stand van de wetenschap, de techniek en de ervaring op enig moment. De norm «verantwoorde zorg» is derhalve flexibel en gevoelig voor omsta.idigheden, nieuwe inzichten en ervaringen. De voorgestelde methode houdt er op deze wijze rekening mee dat het begrip verantwoorde zorg continu evolueert. Een en ander brengt met zich dat zorgaanbieders zich rekenschap dienen te geven van nieuwe ontwikkelingen en deze in hun kwaliteitsbeleid dienen te implementeren. Dit komt tot uitdrukking in de wettelijke eis dat de kwaliteit van de zorgverlening systematisch dient te worden bevorderd en bewaakt, beheerst en verbeterd.

Naast inhoudelijke overwegingen zijn bestuurlijke overwegingen relevant. Knelpunten op dit gebied geven aanleiding tot herziening van de bestaande wetgeving waarin kwaliteitsaspecten worden geregeld. De bestaande wetgeving levert op zichzelf een onvoldoende bijdrage waar het er om gaat de kwaliteit van zorg op het huidige hoge niveau te handhaven. Er bestaat voorts een aanzienlijke discrepantie tussen enerzijds de huidige wettelijke maatregelen die mede beogen het op onderdelen reguleren van de kwaliteit van door instellingen verleende zorg en anderzijds de nieuwe bestuurlijke inzichten en zorginhoudelijke ontwikkelingen. De bestuurlijke motieven voor nieuwe kwaliteitswetgeving hebben betrekking op de nieuwe visie omtrent de meest doeltreffende verdeling van de verantwoordelijkheden in de zorgsector tussen enerzijds de overheid en anderzijds de zorgaanbieders, de verzekeraars en patiënten/ consumenten. Uitgangspunt van deze visie is, dat verantwoordelijkheden zoveel mogelijk bij diegenen moeten worden gelegd, die daaraan het beste gestalte kunnen geven. Met betrekking tot de kwaliteit van zorgverlening betekent dit, dat zoveel mogelijk ruimte moet worden geschapen voor de zorgaanbieders om zelf aan deze verantwoordelijkheid gestalte te geven. Zorgaanbieders dienen de bevoegdheid te krijgen de organisatie van de werkzaamheden naar eigen goeddunken vorm te geven, zodanig dat kwaliteit daarvan het vanzelfsprekende gevolg is. De overheid heeft daarbij de taak ervoor te zorgen dat zorgaanbieders hier ook structureel toe overgaan. Om deze reden is het onderhavige wetsvoorstel noodzakelijk. Met het wetsvoorstel worden derhalve twee zaken beoogd: enerzijds het scheppen van een wettelijk kader voor de eigen initiatieven van zorgaanbieders op het gebied van kwaliteit, en anderzijds het bewerkstelligen dat kwaliteitsbeleid een systematisch en structureel karakter krijgt, waardoor de zorg op verantwoord niveau blijft.

Over de vigerende wettelijke maatregelen kan het volgende worden gezegd: Wat betreft het in de Ziekenfondswet en de AWBZ geregelde stelsel van erkenningen, kan worden opgemerkt dat met het stellen van erkenningseisen mede wordt beoogd op onderdelen centraal sturing te geven aan de bevordering en bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening. Een dergelijke centrale sturing past ten volle in een beleid waarin het tot de verantwoordelijkheid van de overheid wordt gerekend om de zorginstellingen min of meer gedetailleerd voor te schrijven op welke wijze zij in personeel, materieel en organisatorisch opzicht moeten handelen teneinde kwalitatief goede zorg te verlenen. Het voldoen aan een optelsom van vele gedetailleerde eisen betekent echter nog niet -zo werd eerder reeds opgemerkt -dat van verantwoorde zorg sprake is. De zorgsector is bovendien dermate omvangrijk en complex, dat het niet mogelijk is om voor alle categorieën van instellingen de kwaliteit van de zorgverlening te regelen via specifieke en wettelijk vast te leggen eisen. Voorts is het zo dat erkenningseisen alleen kunnen worden gesteld aan instellingen die zorg verlenen in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Omdat de kwaliteit van de zorgverlening gewaarborgd dientte zijn ongeacht de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd, is dit een onwenselijke situatie. We moeten dan ook concluderen, dat het beleid om de kwaliteit van de zorg door middel van centraal te stellen erkenningseisen te reguleren niet werkzaam is gebleken. Daarom ook worden in dit wetsvoorstel deze regels afgeschaft.

De regelgevende bemoeienis van de overheid op het terrein van de kwaliteit beperkt zich overigens niet tot de erkenningseisen. Zij is er op velerlei gebied, zowel direct als indirect. Verschillende andere wetten, zoals de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, de Wet op de medische hulpmiddelen, de Wet op de Bejaardenoorden, de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de Wet tarieven gezondheidszorg hebben invloed op de kwaliteit van zorg. Voorts hebben in de omschrijving van verstrekkingen in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ kwalitatieve elementen hun neerslag gevonden. Tenslotte zijn kwaliteitseisen neergelegd in subsidieregelingen van Rijk en Ziekenfondsraad en in de rijksbijdrageregelingen. Er zijn derhalve dus zeker regels die de kwaliteit betreffen, maar deze zijn onderling weinig samenhangend en dragen bovendien niet bij tot een stelsel dat, met het oog op de oorspronkelijke doelstellingen, toereikend kan worden geacht.

Deze situatie geeft aanleiding tot de constatering dat een andere rol van de overheid op zijn plaats is, een rol die ligt in het wettelijk vastleggen van algemene voorwaarden waarbinnen de uitvoerende partijen tot kwaliteitsbevorderende en kwaliteitsbewakende activiteiten komen, het vastleggen en handhaven van de norm verantwoorde zorg in de wet, het voorschrijven van systematische door de zorgaanbieder te verrichten kwaliteitstoetsing en het optreden in gevallen dat de kwaliteit van de verleende zorg daartoe aanleiding geeft.

De voorgestelde verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid en uitvoerende partijen op het punt van de kwaliteit van door instellingen verleende zorg, wordt expliciet onderschreven door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in zijn eerdergenoemde advies over de Kwaliteitswet zorginstellingen. De Raad stelt in dat verband: «Deze gedachte is reeds, nadat zij in de nota Kwaliteit van Zorg is aangekondigd, positief beoordeeld en wordt onder meer via de zogenoemde Leidschendamconferenties in de praktijk gebracht. De Raad is er derhalve geen voorstander van dat de wetgever in de Kwaliteitswet zorginstellingen het begrip verantwoorde zorg verder zou uitwerken dan hij in de genoemde aspecten (doeltreffendheid, doelmatigheid en patiëntgerichtheid) heeft gedaan. Dat is een verantwoordelijkheid van de aanbieders van zorg in samenwerking met verzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties». In deze zin is het onderhavige wetsvoorstel opgezet.

• - 

  Modernisering van het kwaliteïtsbeleid

Het onderhavige wetsvoorstel is gebaseerd op de hiervoor uiteengezette nieuwe bestuurlijke visie op de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en zorgaanbieders en de veranderde inzichten over de wijze waarop ieder aan zijn verantwoordelijkheid gestalte geeft. Op een aantal gebieden, waaronder dai van de kwaliteit, brengt deze bestuurlijke visie een verschuiving van veraniwoordelijkheden van overheid richting zorgverleners met zich mee. Dat geldt zowel voor het onderhavige wetsvoorstel als voor verschillende andere voorgenomen regelingen, zoals het wetgevingstraject betreffende de modernisering van het zorgstelsel. Het object van de modernisering van het zorgstelsel en van de modernisering van het kwaliteitsbeleid verschillen echter wezenlijk van elkaar. Bij de modernisering van het zorgstelsel gaat het om het herzien van de wijze van verzekering, financiering en planning. Deze onderwerpen vallen buiten de reikwijdte van deze wet. Bij de modernisering van het kwaliteitsbeleid gaat het om de wijze waarop door beroepsbeoefenaren en instellingen vorm wordt gegeven aan een goede kwaliteit van de hulpverlening en om de wijze waarop door de overheid op de kwaliteit wordttoegezien. Het object is daarbij derhalve het primaire zorgproces zelf. Mede naar aanleiding van hetgeen de adviesorganen over de relatie tussen het onderhavige wetsvoorstel en de modernisering van het zorgstelsel hebben opgemerkt, is het nodig een onderscheid te maken tussen kwaliteit op micro-, meso-, en macroniveau. Met kwaliteit op microniveau wordt gedoeld op de kwaliteit van de door een individuele hulpverlener verleende zorg. Van belang daarbij zijn bijvoorbeeld de deskundigheid en attitude van de beroepsbeoefenaar. Regeling van de kwaliteit op dit niveau vindt onder andere plaats in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Bij kwaliteit op mesoniveau gaat het om de kwaliteit van zorg die in georganiseerd verband wordt verleend. In belangrijke mate bepalend voor de kwaliteit op dit niveau is de wijze waarop de instelling de kwaliteit van produkten en processen bewaakt, beheerst en verbetert. Het onderhavige wetsvoorstel richt zich op dit mesoniveau, dus op de kwaliteit van zorg verleend door instellingen. Met de kwaliteit op macroniveau wordt ten slotte gedoeld op de capaciteit, financiële toegankelijkheid en spreiding van de zorg op landelijk c.q. regionaal niveau. Deze onderwerpen vallen buiten de reikwijdte van deze wet. Zij vormen onderdeel van wettelijke regelingen die onder meer in het kader van de modernisering van het zorgstelsel aan de orde zijn.

Zowel de Nationale Raad voor de Volksgezondheid als het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Ziekenfondsraad gaan in hun adviezen in op de vermeende relatie tussen het onderhavige wetsvoorstel en de modernisering van het zorgstelsel. Met name de Ziekenfondsraad wijdt aan deze relatie een aantal uitvoerige beschouwingen met als conclusie dat er een synchronisatie dient plaats te vinden tussen invoering van het onderhavige wetsvoorstel en de verdere modernisering van het zorgstelsel. In dat verband wijst de Ziekenfondsraad er onder meer op dat door de voorgestelde afschaffing van het erkenningenstelsel en de opheffing van de contracteerplicht jegens instellingen, ook de in hoofdstuk 2 van deze toelichting genoemde beheersfunctie van de erkenningen verdwijnt (regeling feitelijke capaciteiten van instellingen en titel voor financiering). Daarmee zouden volgens deze Raad belangrijke elementen van de modernisering worden ingevoerd via de weg van onderhavig wetsvoorstel. Wat betreft de opmerking van de Ziekenfondsraad over het vervallen van de beheersfunctie van de erkenningen en de invoering van moderniseringselementen via de kwaliteitswetgeving, zij opgemerkt dat dit punt in het voorliggende wetsvoorstel is ondervangen. De afschaffing van het erkenningenstelsel beperkt zich thans tot het kwaliteitsgedeelte van dat stelsel. De overige functies van het erkenningenstelsel laat het wetsvoorstel materieel in stand. Voor een nadere uiteenzetting op dit punt zij verwezen naar de toelichting op de artikelen 18 en 19 van het wetsvoorstel. Ten aanzien van de overige opmerkingen van de adviesorganen het volgende: Het onderhavige wetsvoorstel voorziet weliswaar in een herdefiniëring van verantwoordelijkheden van overheid en zorginstellingen vanuit dezelfde bestuurlijke visie die leidraad is bij de modernisering van het stelsel, maar is zodanig opgezet dat de met de wet beoogde doelstellingen kunnen worden bereikt ongeacht de uitkomsten van de toekomstige besluitvorming omtrent verdere modernisering van het stelsel. De opzet van het wetsvoorstel is met andere woorden «stelselneutraal» en is noch formeel, noch materieel gekoppeld aan de dossiers met betrekking tot de verzekering, de financiering en de planning van de zorg. Dit kan worden geïllustreerd doorte kijken naar de betekenis van overeenkomsten voor de kwaliteit van zorg. De overeenkomsten tussen instellingen en verzekeraars zullen, zo is de gedachte, in een nieuw stelsel een belangrijk instrument kunnen vormen voor de kwaliteit van zorg in concrete situaties. Echter, ook nu hebben overeenkomsten die rol. Zo kan de overeenkomst bepalingen bevatten over de manier waarop de betrokken zorgaanbieder vorm geeft aan de in de kwaliteitswetgeving gestelde eisen. Onzes inziens is het onder elk stelsel van groot belang dat de kwaliteit van zorg op een verantwoord niveau gehandhaafd blijft. Er is dan ook een zelfstandige noodzaak voor een wettelijke regeling betreffende de kwaliteit van zorg. Daarom is gezocht naar een regeling die los staat van het zorgstelsel en een eventuele herziening van dat stelsel. Het onderhavige wetsvoorstel voldoet aan die eis van onafhankelijkheid. De in de wet gegeven normen gelden voor alle zorginstellingen ongeacht de wijze van financiering en ongeacht hun rol en functie in het stelsel. Verantwoorde zorg is onder alle omstandigheden wenselijk en noodzakelijk. De inwerkingtreding van het onderhavige wetsvoorstel is blijkens het bovenstaande geenszins afhankelijk van al dan niet gewijzigde karakteristieken van het stelsel van gezondheidszorg en maatschappelijke zorg. Ook onder het regime dat thans ten aanzien van genoemde onderwerpen geldt, beschikken de zorgaanbieders over voldoende mogelijkheden en instrumenten om te voldoen aan hetgeen de wet van hen zal eisen. Dat neemt overigens niet weg dat de voorstellen met betrekking tot de modernisering van het stelsel voorzien in een aantal belangrijke kwaliteitsbevorderende stimulansen die naast de onderhavige wet zullen bijdragen aan de bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit.

• - 

  Hoofdlijnen van het wetsvoorstel

4.1. Systeem en reikwijdte van het wetsvoorstel

Het normstellend gedeelte van de wet beperkt zich tot een aantal globaal geformuleerde eisen die algemeen geldend zijn voor allen tot wie de wet zich richt. Geen eisen die in hoge mate van detail bepaalde handelingen of concreet aangeduide zaken gebieden of verbieden, maar eisen die de algemene doelstellingen van de wet tot uitdrukking brengen en zich daartoe ook beperken. Een dergelijke globale normstelling wordt ook gebezigd in de thans nog van kracht zijnde Medische Tuchtwet en in de regelingen omtrent het publiekrechtelijke tuchtrecht in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Zo luidt een norm die in laatstgenoemde wet wordt gebezigd: «het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg». Voor globaal geformuleerde eisen is -het is al eerder opgemerkt -om verschillende redenen gekozen. Een belangrijke reden is dat het een illusie is dat kwaliteit tot stand komt, wanneer er maar een voldoende gedetailleerd stelsel van eisen bestaat. Integendeel, de motivatie om activiteiten op het terrein van kwaliteit van zorg te entameren, neemt af naarmate de hoeveelheid en de mate van detaillering van de eisen groeit. Globale normstelling blijkt in de praktijk te werken als stimulans om aan de eigen verantwoordelijkheid vorm te geven, zodat van een betere naleving sprake kan zijn. Degenen tot wie de wet zich richt, blijken voldoende in staat om aan een dergelijke globale normstelling zelf inhoud te geven. Bij het tuchtrecht bijvoorbeeld is het heel goed mogelijkom beargumenteerd aan te geven waar de -op vergelijkbare wijze globaal geformuleerde -norm overschreden wordt, zowel voor beroepsbeoefenaren als de inspectie. Het normstellend gedeelte van de wet bevat vier eisen, die de wet de instellingen oplegt: -instellingen moeten verantwoorde zorg aanbieden (artikel 2); -de organisatie van de instellingen moet zodanig zijn dat deze leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg (artikel 3); -instellingen dienen de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren (artikel 4); en -instellingen dienen verantwoording af te leggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid (artikel 5). Deze wettelijke eisen zullen later in deze memorie van toelichting nader aan de orde komen.

De concretisering van deze algemene normen voor de onderscheiden vormen van institutionele zorgverlening behoort tot de verantwoordelijkheid van elk van de zorgaanbieders, tot wie de wettelijke normen zich richten. De zorgaanbieders zijn immers als degenen die de zorg verlenen, in eerste instantie verantwoordelijk voor de kwaliteit daarvan. Deze rol is voor de zorgaanbieders niet nieuw. Terecht merkt de Raad van State in zijn advies op dat het verschaffen van zorg die verantwoord is, in algemene zin vanzelfsprekend moet worden geacht. De kwaliteit van de zorg is een wezenlijk onderdeel van de dienstverlening van de zorgsector, waarvoor in de praktijk al veel aandacht bestaat. Zorgverleners kunnen ook op hun handelen hieromtrent worden aangesproken. Dat geldt niet voor twee andere belanghebbende partijen, nl. verzekeraars en consumenten. Ook de verzekeraars dragen als financiers van de zorg een zekere verantwoordeiijkheid voor de kwaliteit die door de door hen gecontracteerde instellingen wordt verleend. Deze verantwoordelijkheid van verzekeraars is neergelegd in de huidige Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ook van de zijde van de consumenten dient er bemoeienis te zijn. Dat deze bemoeienis tot stand komt, is uitgangspunt van onder meer de toekomstige Wet medezeggenschap. Voor de organisaties van patiënten en consumenten ligt hier een belangrijke taak.

Het onderhavige wetsvoorstel heeft betrekking op instellingen die zorg verlenen. Daaronder vallen de intra-en extramurale voorzieningen voor algemene en geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg. Als insteilingen gelden volgens de wet de organisatorische verbanden strekkend tot de verlening van zorg. Er is sprake van een organisatorisch verband wanneer er afspraken zijn gemaakt omtrent de organisatie van de werkzaamheden en de verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Echter, voor de reikwijdte van de wet is niet alleen het begrip instelling maar ook het begrip zorgaanbieder relevant. De wet rekent tot de zorgaanbieders niet alleen rechtspersonen die één of meer instellingen exploiteren maar ook personen die gezamenlijk een instelling vormen. In het laatste geval is in contractuele zin sprake van een nevenschikking van de desbetreffende personen. Deze nevenschikking is aanwezig wanneer het bijvoorbeeld gaat om een gezondheidscentrum of om twee in een duopraktijk samenwerkende fysiotherapeuten, maar afwezig wanneer het gaat om een huisarts met zijn ondergeschikte praktijkassistent(e). De samenwerking moet voorts strekken tot de verlening van zorg. Wanneer samenwerking uitsluitend de gebruikmaking van de zelfde administratieve of huishoudelijke voorzieningen betreft, is dit geen samenwerking volgens de wet. Wanneer er sprake is van gestructureerde samenwerking in de zin van de wet, zijn er derhalve duidelijke, de zorg betreffende afspraken, welke aan genoemde samenwerking vorm geven. De hier bedoelde samenwerkingsvormen worden tot de instellingen gerekend omdat een gebrekkige organisatie van de werkzaamheden van één van de deelnemers in een organisatorisch verband verstrekkende gevolgen kan hebben voor de werkzaamheden van de andere deelnemers en dus voor de kwaliteit van de zorg van het geheel. Dit geldt in beduidend mindere mate wanneer sprake is van incidenteel samenwerkende solisten. Deze vallen buiten de werkingssfeer van de Kwaliteitswet. Ook aan hen worden op basis van de bij deze wet aangepaste wet BIG echter eisen gesteld omtrent het leveren van verantwoorde zorg, betreffende een daartoe strekkende organisatie van de werkzaam- heden en omtrent de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit. De keuze om in samenhang met en naast de Wet BIG een wet gericht op de kwaliteit van zorg verleend door instellingen voor te stellen, is gebaseerd op het inzicht dat de kwaliteit van in een organisatorisch verband verleende zorg door meer factoren wordt bepaald dan alleen de kwaliteit van de binnen dat verband werkzame zorgverleners. Deze factoren betreffen kort samengevat de wijze waarop het organisatorische verband is gestructureerd en functioneert. De Wet BIG, die de kwaliteit van de beroepsuitoefening tot zijn domein heeft, en het onderhavige wetsvoorstel vullen elkaar derhalve aan.

4.2. Het begrip verantwoorde zorg

De wet stelt dat de zorgaanbieders de verantwoordelijkheid dragen voor de kwaliteit van de geleverde zorg: zij dienen zorg van een verantwoord niveau te bieden. De norm verantwoorde zorg sluit aan bij een vergelijkbare norm als goed hulpverlenerschap, alsmede bij de in de Wet BIG in globale termen geformuleerde normen voor de beroepsuitoefening. Het wetsvoorstel specificeert nader dat het begrip verantwoorde zorg betekent dat de zorg in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend. Hierbij wordt aangesloten bij de strekking van de motie Van Otterïoo en Vriens-Auerbach (Handelingen II, 1991-1992, 22113nr. 6), voor zover de in deze motie genoemde elementen van verantwoorde zorg binnen de reikwijdte van het onderhavige wetsvoorstel vallen. Aan de norm verantwoorde zorg dient in de praktijk vorm te worden gegeven. Dat kan op verschillende manieren. Op welke wijze de zorgaanbieder de norm invult, is niet zozeer van belang. Waar het om gaat is dat een aanbieder -daarop aangesproken -altijd aannemelijk kan maken dat op die wijze verantwoorde zorg wordt geboden. Dit kan bijvoorbeeld door te verwijzen naar beroepscodes of consensusafspraken die worden gehanteerd, maar ook door aan te geven waarom in een bepaald geval van een beroepscode of consensusafspraak wordt afgeweken. Bij de invulling van de norm verantwoorde zorg hebben zorgaanbieders houvast aan een veelheid van kenbronnen. Het feit dat deze bronnen er zijn, betekent niet dat inzichten voor een goed handelen volledig op schrift zijn gesteld en dat bij elke actie een uitgebreide verzameling schriftelijk vastgelegde procedures en normen geraadpleegd kan worden. Een belangrijke leidraad voor zorgaanbieders is -nu en in de toekomst -de professionele ervaring en het gezond verstand, waarbij kenbronnen uiteraard wel een belangrijke rol spelen.

Er zijn verschillende kenbronnen rond het begrip verantwoorde zorg. In de eerste plaats zijn de algemeen geldende zorgvuldigheidsnormen en hetgeen in de zorgverlening algemeen gebruikelijk is, belangrijke kenbronnen voor de concretisering van het begrip verantwoorde zorg. Hiernaast zijn er wettelijke normen. Als voorbeelden noemen wij hier de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, de Wet op de medische hulpmiddelen, de ARBO-wetgeving, de Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), de toekomstige Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de voorgenomen wetten op het punt van het klachtrecht en de medezeggenschap. Al deze wetten bevatten elementen die mede inhoud geven aan het begrip verantwoorde zorg. Vervolgens zijn er de afspraken die de koepels van instellingen en de organisaties van verzekeraars en patiënten/consumenten -al dan niet in samenspraak -hebben vastgelegd. Ten slotte bieden ook de adviezen van de Gezondheidsraad, de (model)overeenkomsten tussen zorgaanbieders en verzekeraars, wetenschappelijke rapporten, consensusrichtlijnen die ' Onder patiëntgericht wordt hier tevens opgesteld zijn met ondersteuning van instituten als het Centraal verstaan ciientgericht.

Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing en de protocollen en standaarden die door de beroepsgroepen ontwikkeld zijn, op een zeker abstractieniveau voor de zorgaanbieder aanknopingspunten voor de invulling van het begrip verantwoorde zorg in de concrete situatie.

Tot goed begrip is het van belang er op te wijzen dat de algemene wettelijke norm van verantwoorde zorg een zelfstandige betekenis heeft. Wanneer geen verantwoorde zorg tot stand komt, kunnen zorgaanbieders hierop worden aangesproken, ongeacht het feit of zij wel of niet voldoen aan de andere eisen die de wet aan hen stelt. Een zorgaanbieder dient in dit verband aannemelijkte kunnen maken waarom hij meent dat van verantwoorde zorg sprake is. Om dit met een voorbeeld toe te lichten: een verpleegtehuis dat slechts tweemaal per week een half uur bezoek toestaat, of waar patiënten geen enkele privacy hebben, levert geen verantwoorde zorg, wanneer niet kan worden aangetoond dat de bezoekregeling om zeer goede redenen afwijkt van hetgeen gebruikelijk is.

In dit verband dient nog te worden opgemerkt dat het hierboven gestelde omtrent de zelfstandige betekenis van de wettelijke eis van verantwoorde zorg en de eigen invulling die een individuele zorgaanbieder hieraan kan geven, onverlet laat dat het ontwikkelen van concrete inzichten omtrent genoemde eis aan een goede werking van de gekozen systematiek van wetgeving in aanzienlijke mate bijdraagt. Deze inzichten kunnen evenals andere kenbronnen richtinggevend zijn voor het gedrag van zorgaanbieders. Zoals gesteld, zijn deze inzichten voor een deel reeds voorhanden en voor een deel in ontwikkeling. De bezinning op en ontwikkeling van dergelijke inzichten voltrekt zich sinds de Leidschendamse kwaliteitsconferenties in een verhoogd tempo. Zowel beroepsbeoefenaren en instellingen als patiënten/consumenten ontwikkelen in dit kader belangwekkende initiatieven. In toenemende mate komt het hierbij ook tot samenwerking tussen genoemde partijen. Ook van de zijde van verzekeraars bestaat veel interesse in de concretisering van de norm verantwoorde zorg. De beide voortgangsrapportages van de Vaste Commissie Voortgang Ontwikkeling Kwaliteitsbeleid -de commissie die is ingesteld om de voortgang van de Leidschendamafspraken te bewaken -wijzen duidelijk op een toename van kwaliteitsactiviteiten. In de Eerste voortgangsrapportage ging het hierbij vooral om monodisciplinaire en monosectorale initiatieven, maar in de Tweede voortgangsrapportage blijkt ook sprake van een groeiende afstemming en samenwerking.

Van de zijde van enkele adviesorganen is een aantal opmerkingen gemaakt omtrent de kenbaarheid en de representativiteit van de door uitvoerende partijen ontwikkelde inzichten. Met name de Ziekenfondsraad, het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Raad voor het Binnenlands Bestuur toonden zich hierbij voorstander van een verankering van geconcretiseerde normen. Voorts werd de nadruk gelegd op de noodzaak van een breed draagvlak. Wij zijn het met genoemde adviesorganen eens waar zij stellen dat het van belang is dat (organisaties van) zorgaanbieders -waar mogelijk en wenselijk in samenspraak met verzekeraars en patiënten -inzichten ontwikkelen omtrent het begrip verantwoorde zorg. Deze inzichten moeten voldoende kenbaar zijn. Om in dit verband over normen te spreken gaat ons echter te ver. Wij reserveren de term «normen» voor de eisen die vastliggen in de wet. Het is de bedoeling dat de invulling van die normen gebeurt door een individuele zorgaanbieder vanuit diens eigen notie van verantwoorde zorg, toegesneden op de concrete situatie waarin hij werkzaam is. Met nadere regelgeving, hetzij in de vorm van een nadere wettelijke concretisering van de normen, hetzij in de vorm van het anderszins vastleggen van standaarden en richtlijnen, moet onzes inziens zeer voorzichtig worden omgegaan. Met de Nationale Raad voor de Volksgezondheid menen wij dat het begrip verantwoorde zorg, zoals

verwoord in het onderhavige wetsvoorstel, in de praktijk goed hanteerbaar is. Onzes inziens wijst deze Raad erterecht op dat concretisering van wat verantwoorde zorg is door zorgaanbieders reeds in ruime mate plaatsvindt. Wij achten het ook behoren tot de verantwoordelijkheid van individuele zorgaanbieders om aan de wettelijke normen zelf invulling te geven. Zulks is ook conform de afspraken die alle betrokken partijen tijdens de Leidschendamse kwaliteitsconferenties hebben gemaakt. Dat het bestaan van door partijen ontwikkelde richtlijnen en standaarden met betrekking tot concrete zorgsituaties overigens geen conditio sine qua non is voor het hanteren van de eis van verantwoorde zorg, kan worden toegelicht met onderstaand citaat dat is ontleend aan het advies dat de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid, de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Inspectie voor de Geneesmiddelen over het wetsvoorstel hebben uitgebracht. «Al vele jaren zijn de zorginspecties gewend te opereren in een gebied waar nog nauwelijks sprake is van duidelijke normen of regels. Daarom geldt als algemeen criterium bij de beoordeling van de meest uiteenlopende situaties «datgene wat gebruikelijk is». Daarbij wordt uitgegaan van expliciete, maar heel vaak ook impliciete standaarden en hetgeen de praktijk bewezen heeft tot aanvaardbare zorg te leiden».

Een te rigide verankering van normen of andersoortige richtlijnen zou wederom leiden tot een star en inflexibel keurslijf van normen, waaraan gelijksoortige bezwaren kleven als die welke het huidige erkenningenstelsel kent. Deze bezwaren beoogt het onderhavige wetsvoorstel juist te ondervangen door met betrekking tot de ontplooide initiatieven als zodanig geen nadere wettelijke eisen te stellen, maar wel ten aanzien van de uitkomsten van deze initiatieven: deze dient te leiden tot zorg van een verantwoord niveau. Anders dan in het voorstel van de Ziekenfondsraad het geval is, dient een individuele instelling naar ons inzicht de ruimte te krijgen voor de ontwikkeling van een eigen, op de specifieke context van de instelling toegesneden kwaliteitsbeleid, mits daarbij gebleven wordt binnen de wettelijke voorwaarde van kwalitatief verantwoorde zorgverlening. In het geval dat een individuele instelling ervoor kiest het op een aantal punten «anders» te doen dan bijvoorbeeld op koepelniveau is afgesproken, dient de betrokken instelling vanzelfsprekend wel te kunnen aantonen dat ook de door haar gehanteerde uitgangspunten en methoden leiden tot een verantwoorde zorgverlening. Met bovenbeschreven uitgangspunt van eigen verantwoordelijkheid binnen een algemeen voorwaardenstellend wettelijk kader, wordt aangesloten bij algemeen wetgevingsbeleid zoals neergelegd in de nota Zicht op Wetgeving (Kamerstukken II, 1990/91, nr. 22008). Alleen als de initiatieven van zorgaanbieders niet of niet afdoende leiden tot zorg die voldoet aan de wettelijke norm, zal een verdergaand overheidsingrijpen via algemeen verbindende voorschriften behoeven plaats te vinden.

4.3. Organisatie van de zorgverlening

De wet houdt niet op bij de eis dat de zorg van een verantwoord niveau dientte zijn. Zij eist bovendien een zodanige structurering van het organisatorisch verband en een toerusting met personele en materiële middelen, dat verwacht mag worden dat de geleverde zorg inderdaad verantwoord zal zijn. De wet schrijft geen bepaalde structuren voor: deze zijn immers in hoge mate afhankelijk van de aard van de te verlenen zorg en de vorm en omvang van het organisatorisch verband. De wet eist wel een uitdrukkelijke verantwoordelijkheidstoedeling. Wil een organisatie goed functioneren en zorg van behoorlijke kwaliteit leveren, dan is een duidelijke toedeling van taken onontbeerlijk. Duidelijk moet zijn wie waarop kan worden aangesproken. De eis die omtrent de organisatie van de zorgverlening wordt gesteld, is

een zelfstandige eis in de zin dat -ook al blijkt bij inspectie dat de daadwerkelijk geleverde zorg van verantwoord niveau is -toch de conclusie kan worden getrokken dat een instelling in strijd met de wet handelt. Een niet adequate organisatie zal op een zeker tijdstip immers resulteren in niet-verantwoorde zorg. De wet accepteert een dergelijke situatie niet en eist daarom dat de zorgverlening zodanig is georganiseerd dat het niet van toevallige omstandigheden afhangt of er al dan niet zorg van een verantwoord niveau wordt verleend.

4.4. Kwaliteitssystemen

Een nieuw en belangrijk aspect dat het wetsvoorstel introduceert, is de eis dat zorginstellingen via kwaliteitssystemen de kwaliteit van de zorgverlening systematisch bewaken, beheersen en zonodig verbeteren. Alleen dan kan immers gesproken worden van een organisatie die gericht is op het verlenen van verantwoorde zorg. Onder een kwaliteitssysteem -een uit het bedrijfsleven afkomstige term -wordt verstaan een stelsel van vastgelegde eisen, regels en procedures dat tot doel heeft te verzekeren dat een produkt of te verlenen dienst aan de gestelde eisen voldoet en blijft voldoen. Deze eisen, regels en procedures omvatten het gehele proces van de zorgverlening, vanaf de vaststelling van de behoefte van de patiënt/cliënttot aan de uitkomsten van de feitelijke zorgverlening. Een dergelijk systeem heeft een tweetal functies. In de eerste plaats is het voor de instelling zelf een naar de huidige opvattingen onmisbaar middel om de kwaliteit van de zorgverlening adequaat te kunnen bevorderen en bewaken. Een tweede functie is dat het aan patiënten/ cliënten en verzekeraars zichtbaar maakt op welke wijze een instelling aan de kwaliteitsbewaking en -bevordering vormgeeft.

Het onderhavige wetsvoorstel laat de uitwerking van systematische kwaliteitsbewaking via kwaliteitssystemen niet geheel over aan zorginstellingen. Wettelijke eisen dat kwaliteitsbewaking en -bevordering systematisch en op verantwoorde wijze plaatsvinden, zijn naar ons oordeel onmisbaar, mede gezien het feit dat het hier gaat om een voor de zorgsector relatief nieuwe materie. Veel instellingen ontplooien namelijk wel initiatieven op het gebied van de bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit, maar hierbij was tot voor kort van een systematisch en structureel karakter vaak geen sprake. Sinds de Leidschendamse kwaliteitsconferenties is in deze situatie evenwel verandering gekomen. Zo blijkt uit recente onderzoeken van onder meer het Nationaal Ziekenhuisinstituut en het Platform Kwaliteit Verzorgingshuizen dat meer dan de helft van de Nederlandse zorginstellingen actief met kwaliteitszorg bezig is.

Het wetsvoorstel beschrijft een cyclisch proces van kwaliteitsbevordering en -bewaking. Dit proces begint bij het op systematische wijze verzamelen van gegevens over de kwaliteit van de verleende zorg. Vervolgens dienen aan de hand van die gegevens de organisatie van de zorgverlening en de gehanteerde procedures te worden getoetst. De afronding bestaat uit het zonodig bijstellen van de wijze waarop de zorg is georganiseerd en van de inzet van personele en materiële middelen.

Van belang bij de vormgeving van een kwaliteitssysteem is niet zozeer dat alles wordt geregeld als wel dat de kritische momenten in het zorgproces door eisen, regels en procedures worden gestroomlijnd. Het hebben van een kwaliteitssysteem is dan ook niet zozeer een kwestie van het uitschrijven van het evidente als wel van het selecteren van het cruciale.

1 Kwaliteitssystemen in ontwikkeling, NRV/NIVEL, 1992; Kwaliteitssystemen in uitvoering, NRV/NIVEL, 1994.

Kwaliteitssystemen moeten toegankelijk, aanvaardbaar en hanteerbaar zijn. Zij moeten duidelijkheid bieden aan betrokken medewerkers omtrent de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en die informatie verschaffen waaraan behoefte bestaat.

De kwaliteitsbewaking vormt een belangrijk onderdeel van de tijdens de Leidschendamse kwaliteitsconferenties gemaakte afspraken. Wij hebben er dan ook alle vertrouwen in dat zorginstellingen er in zullen slagen goed functionerende systemen van kwaliteitsbewaking op te zetten. Uit een door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg uitgevoerde studie naar de ontwikkeling van kwaliteitssystemen in de zorgsector, blijkt dat de meerderheid van de in dat onderzoek benaderde koepels aan het opzetten van kwaliteitssystemen prioriteit geeft in het kwaliteitsbeleid.1

In het verlengde van de ontwikkeling van kwaliteitssystemen -de zogenoemde interne kwaliteitsbewaking -ligt de externe kwaliteitsbewaking in de vorm van certificatie van deze systemen. Wanneer de kwaliteitssystemen tot ontwikkeling zijn gekomen en in voldoende mate zijn geïmplementeerd, achten wij certificatie als sluitstuk van het kwaliteitsbeleid van instellingen op dit punt zinvol. Ook de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Ziekenfondsraad laten zich in hun adviezen in deze zin uit. In het bedrijfsleven heeft de certificatie als sluitstuk van de invoering van kwaliteitssystemen haar waarde bewezen. Onafhankelijke certificatie heeft onzes inziens ook voor de zorgsector de nodige voordelen. Het biedt een kader voor een expliciete en objectieve toetsing van hetgeen door zorgaanbieders tot stand is gebracht. Het garandeert met andere woorden objectiviteit bij de beoordeling van de kwaliteit van de geleverde zorg. Voorts biedt het duidelijkheid voor de patiënt/cliënt en de verzekeraar. Een certificeringsstelsel bewerkstelligt tevens dat de toegepaste regels niet uitsluitend de vertaling zijn van belangen van degenen die de regels hanteren, maar ook van die van de financiers en afnemers van de zorg. De nodige initiatieven in de richting van het tot stand brengen van een certificeringsstelsel zijn inmiddels genomen. Door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is in 1993 advies uitgebracht omtrent de certificatie van instellingen. In dit advies geeft de Raad aan certificatie een nuttig middel te achten bij kwaliteitsbevordering. De Raad meent echter dat, gezien het gevaar van een premature certificatie, oprichting van een coördinatiecommissie voor certificatie in de zorgsector nuttig kan zijn. Een dergelijke coördinatiecommissie heeft als taak om certificerende initiatieven te harmoniseren en te sturen. De staatssecretaris heeft in zijn standpunt op het advies gezegd zorgvuldig ontwikkelde initiatieven op dit gebied positief tegemoet te treden.

In dit verband zij opgemerkt dat het tot stand komen van door zorgaanbieders zelf georganiseerde interne en externe kwaliteitsbewakingssystemen, consequenties heeft voor de inhoud van de thans door de zorginspecties verrichte taken. In een goed functionerend stelsel van door zorgaanbieders zelf georganiseerde interne en externe kwaliteitsbewaking, is er naar ons oordeel minder behoefte aan gedetailleerd toezicht door de inspecties op de kwaliteit van de daadwerkelijk verleende zorg. Veeleer is er behoefte aan toezicht op de wijze waarop zorgaanbieders zelf de kwaliteit van de zorgverlening bewaken, of met andere woorden, aan «toezicht op toezicht». De accentverschuiving van toezicht op de feitelijke zorgverlening naar toezicht op door zorgaanbieders zelf georganiseerde kwaliteitsbewaking, draagt naar ons oordeel bij aan een effectiever en efficiënter functioneren van het overheidstoezicht op de kwaliteit van de zorgverlening. Daarmee wil overigens niet gezegd zijn dat direct toezicht op de daadwerkelijke zorgverlening vanwege de inspecties

gemist kan worden. Zo kunnen bijvoorbeeld klachten van patiënten aanleiding zijn om direct toezicht te houden. Ook kan toezicht op de werkvloer een onderdeel vormen van de beoordeling door de inspecties van de effectiviteit van de kwaliteitssystemen. In het Beleidsplan 1994-1997 van de Geneeskundige inspectie van de volksgezondheid wordt op de nieuwe rol van de zorginspecties uitgebreid ingegaan. De inspectie hanteert bij prioriteitstelling een drietal criteria, namelijkde aanwezigheid van een gezondheidsrisico, het vermoeden dat de zorgverlening van onvoldoende verantwoord niveau is en het ontbreken of inactief zijn van kwaliteitssystemen. Hiernaast wordt het handelen nog bepaald door een bestuurlijke, wettelijke of maatschappelijke prioriteit. Ten slotte merken wij hier op dat de patiënten-en consumentenorganisaties bij de toetsing van de geleverde zorg een belangrijke signaalfunctie zullen gaan vervullen. Zowel bedoelde organisaties als de individuele patiënt, zullen in de komende jaren meer mogelijkheden krijgen de geleverde zorg te beoordelen. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid wijst in zijn advies terecht op de belangrijke ro! voor de (georganiseerde) patiënt/cliënt. De komende wetten met betrekking tot klachtrecht en medezeggenschap, alsmede het nieuwe in de wet BIG opgenomen publiekrechtelijke tuchtrecht, zullen de patiënt/cliënt op dit punt de noodzakelijke instrumenten verschaffen. De koepelorganisatie NP/CF oriënteert zich sinds enige tijd op deze belangrijke rol middels onderdelen van haar activiteitenprogramma «Met het oog op kwaliteit». Binnen dit programma speelt onder meer de ontwikkeling van eigen invulling van het begrip «verantwoorde zorg» een belangrijke rol.

4.5. Jaarverslag

Tijdens de Leidschendamse kwaliteitsconferenties is door de zorgaanbieders de bereidheid uitgesproken om zich toetsbaar op te stellen. In overeenstemming met deze uitspraak is de in het wetsvoorstel opgenomen eis dat de instellingen jaarlijks een openbaar verslag uitbrengen van het door hen gevoerde kwaliteitsbeleid. Dit verslag dient ter openbare inzage te worden gelegd. Door middel van deze jaarlijkse verslaglegging wordt het door de instelling gevoerde kwaliteitsbeleid kenbaar voor alle betrokkenen. Het kwaliteitsverslag is derhalve een belangrijke bron voor de toetsing van de kwaliteit van zorg.

Voor de beoordeling van het functioneren van de instelling op het punt van de kwaliteit is het van belang dat in het jaarverslag wordt aangegeven wat de doelstelling van de instelling is en welke zorg door de instelling wordt geleverd, alsmede dat een omschrijving wordt gegeven van het integrale kwaliteitsbeleid en de opzet en werking van het kwaliteitsbewakende systeem. De gegevens die in dat verband verstrekt worden, dienen zodanig inzichtelijk en compleet te zijn dat verzekeraars, patiënten/ consumentenorganisaties, organisaties van beroepsbeoefenaren en de toezichthoudende en handhavende instanties zich een oordeel over het gevoerde kwaliteitsbeleid en de geleverde zorg kunnen vormen. De organisaties van zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren zullen zich dienen te beraden over de opzet van jaarverslagen. In dat verband zullen zij de afspraken die tijdens de kwaliteitsconferenties hierover reeds zijn gemaakt, nader dienen uitte werken. De discussienota kwaliteitsjaarverslag van de Vaste Commissie Voortgang Ontwikkeling Kwaliteits-beleid van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid geeft hiervoor reeds een waardevolle aanzet.

4.6. Mogelijkheden tot nadere regelgeving

Hoewel er geen aanwijzingen zijn die er op duiden dat de zorgaanbieders en zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheden ten aanzien van

de kwaliteit van de zorg -ook met betrekking tot kwetsbare groepen van patiënten/consumenten als gehandicapten, ouderen en psychiatrische patiënten -niet zullen nakomen, is in het wetsvoorstel toch de mogelijkheid gecreëerd tot het stellen van aanvullende eisen.

4.7. Relatie met de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

Het onderhavige wetsvoorstel heeft als object van regeling instellingen die zorg verlenen en stelt eisen aan personen die instellingen in stand houden dan wel gezamenlijk een instelling vormen. De wet BIG heeft als object van regeling de individuele uitoefening van gezondheidszorg en stelt eisen aan beroepsbeoefenaren. De tuchtnorm -een handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij'/zij behoort te betrachten -geldt voor iedere onder artikel 3 van de Wet BIG vallende beroepsbeoefenaar. Artikel 40, dat nadere kwaliteitseisen bevat respectievelijk het stellen daarvan mogelijk maakt, geldt alleen voor solistisch werkzame beroepsbeoefenaren. Tot goed begrip van de relatie tussen de Wet BIG en het onderhavige wetsvoorstel zij hier allereerst opgemerkt dat voor beroepsbeoefenaren die in instellingsverband werken, naast de eisen van de Wet BIG ook andere wetten die de beroepsuitoefening betreffen, zoals de toekomstige Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, onverkort zullen gelden. Dit betekent dat individuele beroepsbeoefenaren rechtstreeks kunnen worden aangesproken indien zij wat betreft bedoelde eisen in gebreke blijven. Van een raakvlak tussen de Wet BIG en dit wetsvoorstel zal sprake zijn in het geval dat het niet voldoen door een beroepsbeoefenaar aan de in de Wet BIG gestelde eisen als consequentie heeft dat de instelling waarin hij werkzaam is, geen verantwoorde zorg verleent. Het raakvlak bestaat daarin dat in bedoeld geval zowel de betrokken beroepsbeoefenaar (op grond van de Wet BIG) als de instelling waarbinnen hij werkzaam is (op grond van onderhavige wet) kunnen worden aangesproken. De beroepsbeoefenaar kan worden aangesproken uit hoofde van zijn professionele verantwoordelijkheid voor zijn beroepsmatig handelen. Gaat het om een onder tuchtrechtelijk toezicht geplaatste beroepsbeoefenaar die de tuchtnorm heeft overtreden, dan kan tegen hem een tuchtprocedure worden gestart. Daarnaast kan de directie van de instelling worden aangesproken uit hoofde van diens verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de door de instelling verleende zorg. Dit omdat deze verantwoordelijkheid tevens een verantwoordelijkheid voor het handelen van binnen de instelling werkzame beroepsbeoefenaren inhoudt: een instelling waarbinnen beroepsbeoefenaren in kwalitatief opzicht onder de maat functioneren, voldoet niet aan de eisen van onderhavig wetsvoorstel. Een door de inspectie (bevel) of provincie (aanwijzing) aan de instelüng opgelegde maatregel kan in het hier beschreven geval inhouden een corrigerend optreden van het management van de instelling richting beroepsbeoefenaar. Dit betekent dat bij disfunctioneren de in een instelling werkzame beroepsbeoefenaar langs een tweetal wegen kan worden gecorrigeerd: rechtstreeks -bijvoorbeeld via het tuchtrecht, maar in voorkomend geval ook via het strafrecht of burgerlijk recht -en via de instelling waarbinnen hij werkzaam is.

Een bijzonder geval doet zich voor wanneer een beroepsbeoefenaar tevens degene is die een instelling in stand houdt waarbinnen hij werkzaam is, dan wel te zamen met anderen een instelling vormt. In dit bijzondere geval richten de eisen van het wetsvoorstel BIG en het onderhavige wetsvoorstel zich tot één en dezelfde persoon en zal betrokkene op grond van beide wetsvoorstellen op zijn functioneren kunnen worden aangesproken.

• - 

  Handhaving en verantwoordelijkheidsverdeling

5.1. Handhaving

Alvorens specifiek in te gaan op de handhaving van het onderhavig wetsvoorstel, is het tot goed begrip dienstig een overzicht te geven van de handhavingsmechanismen op het punt van de kwaliteit van zorg in het algemeen. De onderhavige wet richt zich tot de zorgaanbieder en stelt als normen het bieden van verantwoorde zorg, het kiezen van een juiste zorgorganisatie en het zorgdragen voor een kwaliteitssysteem. Handhaving door de overheid geschiedt via aanwijzingen of bevelen, waarvan het niet-naleven bestuursrechtelijk kan worden gesanctioneerd. Voorts kan de verzekeraar bij het tekortschieten op het punt van de kwaliteit dreigen met opzegging van de overeenkomst, hetgeen voor de instelling een (financiële) stok achter de deur vormt en ook de patiënt/ cliënt kan de zorgaanbieder civielrechtelijk (kort geding tot nakoming, schadevergoeding) aan zijn plichten herinneren. Zoals gezegd is het de rechter (de civiele of de administratieve rechter) die in laatste instantie uitmaakt of al dan niet sprake was van verantwoorde zorg. Ten aanzien van de geneeskundige behandeling worden in het Burgerlijk Wetboek bepalingen opgenomen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Zij richten zich tot de hulpverlener en stellen de eis dat hij de normen van goed hulpverlenerschap in acht neemt. De handhaving van deze normen geschiedt door de patiënt langs civielrechtelijke weg. Eveneens op de kwaliteit van de beroepsuitoefening ziet toe het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht. Als tuchtnorm geldt de zorg die een goed beroepsbeoefenaar behoortte betrachten. Op de betekenis van artikel 40 van de Wet BIG voor de kwaliteit van zorg is hiervoor ingegaan. Tenslotte is er het wettelijk stelsel van ziektekostenverzekeringen dat voorziet in een toelatingsregime voor de zorgverzekeraar. Dat wil zeggen dat hij ten behoeve van zijn verzekerden zorg dient te contracteren die volgens de algemeen aanvaarde standaard van goed niveau is. De overheid zal deze norm handhaven via het instrument van de toelating; het optreden als zorgverzekeraar zonder te zijn toegelaten is niet mogelijk, aangezien hem in dat geval geen uitkeringen uit de centrale kas worden gedaan. De patiënt kan tegen de weigering van (de vergoeding van) een bepaalde behandeling in beroep gaan. Ook kan hij, indien naar zijn mening zijn verzekeraar onvoldoende kwaliteit contracteert, van verzekeraar veranderen.

Wat betreft het onderhavige wetsvoorstel zijn met het toezicht daarop belast de hoofdinspecteurs en de inspecteurs van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid (behoudens wat betreft de bejaardenoorden; zie de toelichting bij de artikelen 16-24). Zij hebben tot taak toezicht te houden op de door de instellingen verleende zorg, het door de instellingen gehanteerde kwaliteitssysteem en op de organisatie van de zorgverlening. Het zwaartepunt van het toezicht zal liggen op het toezicht op de wijze waarop de instellingen via kwaliteitssystemen zelf de kwaliteit van de zorgverlening bewaken (toezicht op toezicht). Indien het kwaliteitsbewakingssysteem van een instelling naar behoren functioneert, vormt dat een gegrond vermoeden dat ook de kwaliteit van de door betrokken instelling verleende zorg van een verantwoord niveau zal zijn. De wet geeft de inspecteurs de bevoegdheid in dringende situaties de instelling een bevel te geven. Dit is een nieuwe bevoegdheid voor de inspecteurs. Wanneer er zich een gevaarlijke situatie in een instelling voordoet die de veiligheid en de gezondheid van de patiënten/cliënten onmiddellijk en in ernstig gevaar brengt, kan de inspecteur de instelling

het bevel geven op zeer korte tormijn maatregelen te treffen om de situatie te beëindigen. Dit bevel dient onverwijld te worden opgevolgd. In dit verband merken wij op niet de mening van de Raad voor het binnenlands bestuur te delen dat de regionale inspecties onvoldoende inzicht hebben in het brede spectrum van de microkwaliteit en mede als gevolg daarvan onvoldoende bestuurlijk gezag hebben om de verder reikende verantwoordelijkheden uit te oefenen. Voor een dergelijk standpunt geeft onzes inziens de huidige praktijk van het toezicht vanwege de inspecties ook geen aanleiding. Voorts merken wij hierover op dat het ons bekend is dat de zorginspecties zich thans reeds oriënteren op de taken die zij ingevolge het onderhavige wetsvoorstel krijgen toebedeeld. De regionale overheden hebben een belangrijke rol bij de handhaving van de kwaliteit van de zorgverlening. De wet kent aan de provincies en grote gemeenten de bevoegdheid toe instellingen met betrekking tot de kwaliteit van zorg een aanwijzing te geven. Wanneer instellingen niet de vereiste kwaliteit leveren, hebben de overheden de bevoegdheid de betrokken instellingen een aanwijzing te geven. Binnen de in de aanwijzing gestelde termijn moet de instelling maatregelen treffen de kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar niveau te brengen. Mocht een instelling een aanwijzing niet opvolgen, dan kan de overheid grijpen naar het middel van bestuursdwang of het opleggen van een dwangsom.

Wij delen niet de vrees van de adviesorganen dat een stelsel van territoriaal gedecentraliseerde handhaving kan leiden tot divergerende handhavingsregimes met daaraan gekoppelde bezwaren als rechtsonzekerheid en rechtsongelijkheid. Bij het handhaven van de kwaliteit van zorg moeten de inspecties en de regionale overheden immers uitgaan van de wettelijke eisen. Het is niet de bedoeling dat de inspecties en de regionale overheden zelf normen ontwikkelen en vaststellen. Voorts merken wij in dit verband op dat in een territoriaal gedecentraliseerd stelsel van handhaving naar verwachting slagvaardiger kan worden opgetreden dan in een stelsel waarbij de handhaving door de rijksoverheid plaatsvindt, mede gezien ook de grotere afstand tussen veld en rijksoverheid en de capaciteit van het departement. Op het niveau van de provincies en de grote steden is meer bestuurlijke betrokkenheid mogelijk dan op het niveau van de rijksoverheid.

Voor het toezicht op en de handhaving van de wet is een nauwe samenwerking tussen de regionale overheden en de regionale inspecties nodig. De regionale inspecties oefenen het daadwerkelijke toezicht uit op instellingen en voorzien de regionale overheden van adviezen en informatie om hun handhavingstaken te kunnen uitvoeren (de voorbereiding en uitvoering van aanwijzingen). De relatie tussen de zorginspecties en de regionale overheden is in de notitie over de rol van het publieke bestel in het nieuwe zorgstelsel (Kamerstukken II, 1991/1992, 22113, nr. 3) uitvoerig beschreven. Het maken van werkafspraken tussen regionale overheden en zorginspecties is voor een efficiënte gang van zaken van groot belang.

Zoals hierboven gesteld, ligt er voor de inspecties en de regionale overheden geen taak op het punt van het ontwikkelen en vaststellen van normen. Er kunnen zich echter situaties voordoen dat het niveau van de kwaliteit van zorg van een bepaalde zorgsector door het ontbreken van een adequate normstelling in zijn algemeenheid te laag is. In die omstandigheid is het instrument van de individuele aanwijzing niet geschikt en dient via nadere wettelijke normstelling aan de ongewenste situatie een eind te worden gemaakt. De wet geeft de centrale overheid de bevoegdheid in dergelijke gevallen bij algemene maatregel van bestuur

regels te stellen. Deze bevoegdheid kan gezien het grote belang van een kwalitatief goede zorg niet worden gemist; grote terughoudendheid is evenwel geboden. Voorkomen moet worden dat via deze bevoegdheid een proliferatie van niet handhaafbare, gedetailleerde regelgeving plaatsvindt. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid meende dat de aanvankelijk voorgestelde wijze van handhaving (via het strafrecht) niet in overeenstemming is met hetgeen in het Justitiebeleidsplan «Recht in beweging» (Kamerstukken II 1990/1991, 21829, nr. 2) is gesteld omtrent de noodzaak van goede uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid van wetten. Aan de orde zijn hier diverse aspecten, die in «Zicht op wetgeving» (Kamerstukken II 1990/91, 22008, nrs. 1-2) nader zijn uitgewerkt. De keuze van een passend en effectief sanctiesysteem is één van die aspecten. Per geval moet worden bezien welke wijze van handhaving in aanmerking komt. In dat verband wordt in de genoemde nota's geconstateerd dat in het verleden dikwijls te gemakkelijk voor het strafrecht is gekozen. Ook het privaatrecht, bestuursrecht en tuchtrecht kunnen goede mogelijkheden bieden. Zeker in een situatie van overbelasting van de strafrechtelijke keten is het aangewezen om die mogelijkheden eerst goed in ogenschouw te nemen. Het strafrecht blijft dan op de achterhand en wordt pas ingezet als andere mogelijkheden onvoldoende effect sorteren. Na op dit onderdeel het wetsvoorstel nog eens te hebben overwogen, mede naar aanleiding van het advies van de Raad van State, hebben wij besloten de suggestie van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid alsnog te volgen en te voorzien in de mogelijkheid voor de overheid, de aanwijzing of het bevel op bestuurlijke wijze kracht bij te zetten door middel van bestuursdwang of een dwangsom.

5.2. Verantwoordelijkheidsverdeling

Tot goed begrip worden in deze paragraaf systematisch de verantwoordelijkheden op een rij gezet die in het nieuwe kwaliteitsbeleid een rol speien. Uitgangspunt van het nieuwe kwaliteitsbeleid is een evenwichtige verdeling van vrijheden en plichten over de bij de zorgverlening betrokken partijen. In de eerdergenoemde brief over het publiek bestel is uiteengezet dat de bestuurlijke uitgangspunten van het nieuwe kwaliteitsbeleid met zich brengen dat er een verschuiving van verantwoordelijkheden van de overheid naar uitvoerende partijen plaatsvindt. Daarnaast is op het punt van de handhaving voorzien in een territoriale decentralisatie. De evenwichtige benadering van de diverse betrokkenen bij hettotstandkomen van het kwaliteitsbeleid komt ooktot uitdrukking in de voortgaande gedachtenvorming over de rol van verzekeraars, zoals de Ziekenfondsraad in zijn advies over onderhavig wetsvoorstel heeft uiteengezet. In het geval dat er door een instelling kwaliteit van onverantwoord niveau wordt geleverd, staan de volgende opties open. De patiënt zelf kan de instelling aanspreken en wel op grond van geldend burgerlijk recht en op grond van de komende Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De norm «verantwoorde zorg» van onderhavig wetsvoorstel staat op gelijke hoogte als de norm van «goed hulpverlener» zoals die in WGBO wordt gehanteerd. Veelal zal een patiënt echter, gelet op de juridische en feitelijke verhoudingen, beter eerst een speciale klachtenprocedure kunnen doorlopen. Daartoe zijn nadere voorstellen in voorbereiding (Klachtwet). Daarnaast blijft de mogelijkheid aanwezig voor de burgers om het Staatstoezicht te benaderen met klachten over de verleende zorg.

De patiënt kan uiteraard ook aan zijn verzekeraar van zijn ongenoegen doen blijk geven en zelfs, ter vermijding van mogelijk toekomstig ongenoegen, een andere verzekeraar kiezen die wel met kwalitatief goed werkende zorgaanbieders samenwerkt. Gezien vanuit de zorgaanbieder zien we als het ware het spiegelbeeld: hij kan door de patiënt, door de verzekeraar en door de overheid worden aangesproken en, indien er certificatie heeft plaatsgevonden, door het certificatie-instituut. Dit kan leiden tot intrekking van het certificaat, het opzeggen, c.q. niet verlengen van de overeenkomst welke de verzekeraar met de zorgaanbieder heeft gesloten of het opleggen van in de kwaliteitswetgeving genoemde sancties. De verzekeraar zal er ten slotte op grond van de voorgenomen verzekeringswetgeving op kunnen worden aangesproken als hij zijn zorgplicht niet nakomt of onvoldoende bijdraagt aan de totstandkoming van een kwalitatief goede zorg. Zoals opgemerkt tijdens de UCV over de nota Kwaliteit van Zorg van 9 december 1991, wordt hettot stand komen van een kwalitatief goede zorg ook tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars gerekend. Indien de verzekeraar in gebreke blijft, zou dit onder omstandigheden tot intrekking van de toelating kunnen leiden. Uiteraard is dit slechts een ultimum remedium. Reeds in een eerder stadium zullen verzekerden (en ook de lokale of provinciale politici), c.q. de Raad voor de Zorgverzekering terzake signalen hebben afgegeven.

• - 

  Deregulering

Uit oogpunt van deregulering kan over de gekozen opzet nog het volgende worden gezegd. Door niet vanuit Den Haag voor te schrijven hoe ver de ziekenhuisbedden in Appingedam of Terneuzen uit elkaar moeten staan, maar door dit aan zorginstellingen overte laten, wordt erkend dat de zorgaanbieder het beste zelf kan uitmaken wat in de gegeven omstandigheden de beste manier is om tot verantwoorde zorg te komen. Daardoor verbetert de acceptatie en naleving van de wet -en dus de handhaving ervan -ten opzichte van de bestaande veelheid van regels. Gekozen is voor een systematiek waarin het de zorgaanbieder vrij staat om, binnen het kader van de wettelijke eis van verantwoorde zorg, zelf de wijze te kiezen waarop hij de zorgverlening vorm geeft. Uit de artikelen 16 tot en met 25 blijkt duidelijk het deregulerend karakter van het wetsvoorstel: een groot aantal bepalingen inzake de kwaliteit, zoals de kwaliteitseisen van de erkenningsnormen in het kader van de Ziekenfondswet, de AWBZ en Tijdelijke Verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening, komt te vervallen.

Bij een globale normstelling past terughoudendheid in de sanctionering bij overtreding van de norm: niet het overtreden van de norm zelf wordt gesanctioneerd, doch eerst het niet voldoen aan een aanwijzing of een bevel, erop gericht dat maatregelen worden genomen om een geconstateerd onderdemaatfunctioneren (of een opzet van de instelling die daartoe zou kunnen leiden) zodanig te wijzigen dat er verantwoorde zorg wordt gegarandeerd. Vóór het tot een aanwijzing of een bevel komt, zal het toezichthoudende orgaan de verantwoordelijke persoon in de regel reeds hebben gewezen op diens tekortschieten. In de praktijk is gebleken dat dit bewust maken van het tekort in de meeste gevallen voldoende is om de zorgverlening op dat punt te wijzigen. Een formele aanwijzing of een bevel zal slechts in het uiterste geval nodig zijn, zodat mag worden verwacht dat het toepassen van bestuursdwang of het opleggen van een dwangsom -bij het niet voldoen aan de aanwijzing of het bevel -zelden zal voorkomen.

• - 

  Financiële aspecten

Tijdens de eerder genoemde Leidschendamse kwaliteitsconferenties werd door de betrokken partijen gesteld dat de kosten van de bevordering en bewaking van de kwaliteit tot de bedrijfsvoeringskosten van de zorgaanbieders behoren. Wij zijn het met deze zienswijze eens. De financiële gevolgen van het voorstel zijn te verdelen in structurele kosten en aanloop-en ontwikkelingskosten. Structurele kosten komen voor rekening van de zorgaanbieders. Onzes inziens is het echter niet realistisch te verwachten dat aanloop-en ontwikkelingskosten volledig door zorgaanbieders kunnen worden opgebracht. Daarom is reeds in 1991 besloten om naast de middelen die door het Ministerie van WVC structureel aan kwaliteitsontwikkeling en -bevordering worden besteed, in verband met de strekking van het onderhavige wetsvoorstel en de rol die hierin voor de zorgaanbieders is vastgelegd, in de periode van 1991 tot en met 1993 additionele financiële middelen beschikbaar te stellen. Met deze extra middelen is een aantal zorgvuldig geselecteerde projecten gesubsidieerd, waarbinnen op inwerktreding van de wet wordt geanticipeerd. Over de ervaringen die met de verschillende projecten is opgedaan, is op ruime schaal gepubliceerd, waardoor de effecten van het programma ook buiten de geselecteerde projecten merkbaar zijn. Nog dit voorjaar zal de Tweede Kamer omtrent de resultaten van dit stimuleringsprogramma nader worden geïnformeerd. Overigens, ook verzekeraars en zorgaanbieders hebben in de afgelopen jaren in de ontwikkeling van kwaliteitszorg geïnvesteerd, waaruit blijkt dat het niet altijd noodzakelijk is dat de overheid alle niet-structurele kosten voor haar rekening neemt. De systematische bevordering en bewaking van kwaliteit behoeft voor zorgaanbieders niet tot kostenstijgingen te leiden. Kwaliteitsbewust werken zal uiteindelijk zelfs tot kostenbesparingen kunnen leiden. Gepast gebruik van voorzieningen en economisch verantwoord omgaan met het introduceren van nieuwe technieken, zal ongewenste kostenstijgingen voorkomen. De rapporten van de Commissie Keuzen in de zorg, de Gezondheidsraad en Ziekenfondsraad duiden daar ook op. Kwalitatief goede zorg is immers ook doelmatig verleende zorg. Ten aanzien van de doelmatigheid van de zorgverlening kunnen de nodige verbeteringen worden doorgevoerd, zoals ook in bovengenoemde rapporten overtuigend is aangetoond. Een Kwaliteitswet, waarin doelmatigheid een belangrijk gegeven is, en waarin sancties kunnen worden gekoppeld aan ondoelmatig gedrag, kan derhalve een beiangrijk effect hebben voor de kosten van de zorg. De ervaringen die tot op heden met kwaliteitsbevordering in zorginstellingen zijn opgedaan, lijken de stelling dat een kwaliteitsbeleid en kostenbeheersing hand in hand gaan, te kunnen onderschrijven. Overigens dient te worden opgemerkt dat het bij kwaliteit gaat om verantwoorde zorg gegeven de vigerende financiële kaders. Daar waar de maatschappij kiest voor beperking van de middelen die beschikbaar zijn voor welzijn en volksgezondheid, zal de betekenis van het begrip «verantwoorde zorg» anders zijn dan daar waar de aan de zorg te besteden middelen onuitputtelijk schijnen. Deze keuze heeft evenwel vooral betekenis op het niveau van de landelijke politiek. Voor individuele instellingen is de situatie anders. Een individuele instelling dient op grond van het onderhavige wetsvoorstel te allen tijde verantwoorde zorg te leveren. Dit betekent niet dat bij een beperkt budget geen keuzes dienen te worden gemaakt. Integendeel, het maken van keuzes is vanuit het oogpunt van effectiviteit en efficiëntie zelfs wenselijk. Echter, keuzes mogen er niet toe leiden dat geen verantwoorde zorg tot stand komt. Keuzes kunnen bijvoorbeeld wel betrekking hebben op de capaciteit van het zorgaanbod.

Gelet op het deregulerende karakter van het onderhavige wetsvoorstel, zal er sprake zijn van een afname van werkzaamheden bij de centrale overheid. De in de wet aan lagere overheden en zorginspecties toegekende taken zullen per saldo niet tot een lastenverzwaring leiden. Een lastenverzwaring voor lagere overheden en de zorginspecties wordt door ons als gevolg van de inwerkingtreding van het onderhavige wetsvoorstel niet verwacht. Gezien de preventieve werking die van het onderhavige wetsvoorstel op de kwaliteit van zorg zal uitgaan, zal van de provinciale en grootstedelijke aanwijzing slechts in een beperkt aantal gevallen gebruik moeten worden gemaakt. Temeer daar, zoals de Raad van State stelt «het verschaffen van zorg die verantwoord is in algemene zin vanzelfsprekend moet worden geacht». Overigens heeft het Interprovinciaal Overleg in zijn schriftelijk commentaar op een concept van het onderhavige wetsvoorstel geen melding gemaakt van additionele financiële lasten, die voor de lagere overheden uit het wetsvoorstel zouden kunnen voortvloeien. Ook bij het Staatstoezicht zal de wet niet tot additionele lasten behoeven te leiden. Veeleer treedt een verschuiving in de werkzaamheden op. De rol van de zorginspecties zal zich immers steeds meer gaan verleggen van direct toezicht naar «toezicht op toezicht». Dit betekent een meer efficiënte en effectieve inzet van de bestaande capaciteit. Hiernaast zal op termijn certificatie van zorginstellingen, het sluitstuk van intern kwaliteitsbeleid, de taken van de zorginspecties nog verder kunnen toespitsen, zeker wanneer certificerende initiatieven worden geharmoniseerd en begeleid door een coördinatiecommissie voor de certificatie, zoals in de certificatiewereld gebruikelijk is.

ARTIKELSGEWIJS

Artikel 1

De werkingssfeer van de wet strekt zich uit over alle plaatsen waar zorg wordt verleend in een organisatorisch verband. Voor het begrip «zorg» wordt verwezen naar de Ziekenfondswet, de AWBZ en de Wet op de bejaardenoorden; daarin wordt de zorg omschreven waarop de ingevolge die wetten verzekerde personen aanspraak hebben of, met andere woorden, welke krachtens die wetten wordt bekostigd. Verwezen wordt slechts naar «de zorg als omschreven », hetgeen betekent dat onder de kwaliteitswet zowel de zorg valt die wordt genoemd in die drie wetten en op grond van die wetten wordt bekostigd, als dezelfde zorg waarvan de kosten op een andere wijze worden vergoed, bijvoorbeeld op grond van een particuliere ziektekostenverzekering. Terwijl de huidige erkenningseisen op grond van de Ziekenfondswet formeel slechts betrekking hebben op de hulp, omschreven in die wet, voor zover die wordt verleend aan ziekenfondsverzekerden (in de praktijk is een onderscheid tussen «particuliere» en «ziekenfondsbedden» natuurlijk moeilijkte maken), hebben de eisen van de onderhavige wet in beginsel betrekking op dezelfde vormen van hulp, doch ongeacht of die hulp wordt verleend aan verzekerden via het ziekenfonds of aan anderen. Ook is niet van belang of de zorg in de genoemde wetten is omschreven in functionele termen dan wel als door een (persoon of) instelling te verlenen verstrekking. In beginsel heeft de onderhavige wet dus dezelfde zorg op het oog als de Ziekenfondswet, de AWBZ en de Wet op de bejaardenoorden. Er is evenwel voorzien in de mogelijkheid dat bepaalde vormen van zorg die wel genoemd zijn in die wetten, niettemin van de werkingssfeer van de onderhavige wet worden uitgezonderd (laatste zinsnede van onderdeel a van het eerste lid). Te denken valt hierbij onder meer aan de verstrekking van kunst-en hulpmiddelen of taxivervoer. De instellingen die deze vormen van zorg verlenen, werden onder het regime van de

Ziekenfondswet collectief als erkend aangemerkt, in het bijzonder omdat het stellen van (en het toetsen aan) erkenningseisen op dit punt niet zinvol werd geacht. De hier bedoelde instellingen zullen voorshands bij algemene maatregel van bestuur van de werkingssfeer van deze wet worden uitgezonderd; volstaan kan worden met de mogelijkheid om bij het gebruik maken van de door zo'n instelling aangeboden zorg hetzij contractueel verantwoorde zorg af te dwingen hetzij, bij het tekortschieten daarin, achteraf schadevergoeding te vragen. Uiteraard kan de maatregel ook worden benut om in de toekomst andere vormen van zorg waarvoor het stellen van kwaliteitseisen niet zinvol wordt geacht, of om andere redenen, van de werkingssfeer van deze wet uit te zonderen. Er zijn personen en instellingen die zorg verlenen of op het gebied van de zorgverlening werkzaam zijn, zonder dat die zorg of werkzaamheden als mogelijk te bekostigen zorg in de Ziekenfondswet, AWBZ of Wet op de bejaardenoorden zijn omschreven. Genoemd kunnen worden GGD-en, opleidingsscholen, instellingen voor verslavingszorg, exploitanten van kuurbaden, etc. De wenselijkheid kan zich voordoen dat aan dit soort werkzaamheden kwaliteitseisen worden gesteld. Uitbreiding van het begrip zorg (en dus de werkingssfeer van deze wet) met dergelijke vormen van hulp -mits beroeps-of bedrijfsmatig en binnen een instelling verleend -is mogelijk bij algemene maatregel van bestuur op grond van het tweede lid. Met het oog op een slagvaardig optreden lijkt het niveau van aanwijzing (bij algemene maatregel van bestuur in plaats van bij de wet) gerechtvaardigd. Het voornemen bestaat om in ieder geval bepaalde vormen van zorg, geleverd door GGD-en, hiermee onder deze wet te brengen. Het tweede element van de werkingssfeer van deze wet is dat zij slechts betrekking heeft op zorg voor zover deze wordt verleend in een organisatorisch verband, in de wet «instelling» genoemd. Aangezien de wet zich echter in haar bepalingen richt tot de zorgaanbieder, is het voor een goed inzicht in de werkingssfeer op dit punt de omschrijving van beide begrippen in ogenschouw te nemen. Onder het eerste deel van de omschrijving van de «zorgaanbieder» valt wat ai van oudsher wordt aangeduid met «instellingen»: veelal rechtspersonen, die één of meer inrichtingen voor gezondheidszorg exploiteren. In het tweede onderdeel is sprake van personen die gezamenlijk een instelling vormen. Dit veronderstelt in contractuele zin een nevenschikking van die personen. In het geval van een huisarts die onder zijn verantwoordelijkheid door zijn assistent(e) kleine verrichtingen laat uitvoeren, is van nevenschikking geen sprake en dus vormen zij niet gezamenlijk een instelling. De gezamenlijkheid moet tevens -nu weer gelet op de omschrijving van instelling -strekken tot de verlening van zorg. Van twee specialisten wier enige samenwerking bestaat uit het gezamenlijk gebruik maken van één administratieve faciliteit, kan niet worden gezegd dat de gezamenlijkheid strekt tot de verlening van zorg; zij vormen dus geen instelling. Een voor deze wet relevant organisatorisch verband kan dus variëren van een groepspraktijk van twee artsen, via een gezondheidscentrum en een Riagg, tot een academisch ziekenhuis. Al deze verbanden worden samengevat onder de noemer «instelling». Dit begrip omvat dus minder dan de instelling in het kader van de WTG, waar ook de éénmans-BV onder dat begrip is gebracht. Het bezit van rechtspersoonlijkheid is voor het zijn van een organisatorisch verband niet van belang: ook de gezamenlijk in een gezondheidscentrum samenwerkende huisarts, fysiotherapeut, algemeen maatschappelijk werker en wijkverpleegkundige vormen een organisatorisch verband. Hiermee is de afgrenzing met de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) aangegeven; overal waar feitelijk sprake is van zorg gezamenlijk verleend door meer dan één individu, geldt de onderhavige wet. Dat laat overigens onverlet dat binnen een instelling waarop deze wet van toepassing is, beroepsbeoefenaren

werkzaam kunnen en vaak zullen zijn, op wie de Wet BIG (uitgezonderd artikel 40) van toepassing is. Gedacht kan worden aan artsen in ziekenhuizen, verpleegkundigen in de thuiszorg, e.d. Op deze plaats dient te worden vooruitgewezen naar het derde lid. Immers, de binnen een instelling werkzame beroepsbeoefenaren kunnen op hun beurt ook een organisatorisch verband vormen dat strekt tot de verlening van zorg (bijvoorbeeld een maatschap). Daarnaast kunnen er binnen het proces van de zorgverlening verschillende andere verbanden worden onderscheiden, die onder de parapluie van een groter verband een deel van de zorg verlenen. Te denken valt hier bijvoorbeeld aan een ziekenhuis (als grote verband) dat de bloedvoorziening doet plaatsvinden door een gecontracteerde bloedbank of dat weefselonderzoeken uitbesteedt aan een laboratorium. Het is niet de bedoeling dat al deze, binnen het kader van dat grote organisatorische verband werkzame kleinere verbanden zelf afzonderlijk als instelling in de zin van deze wet worden beschouwd en dat degene die dat «kleine» verband in stand houdt, als zorgaanbieder kan worden aangesproken. Het is voldoende dat het «hoofdverband» onder de wet valt; degene die, om bij het voorbeeld te blijven, een ziekenhuis in stand houdt, heeft het in zijn macht om door middel van contracten of op grond van een gezagsverhouding van de in het kader van de ziekenhuiszorg werkzame personen en organisatorische verbanden een verantwoorde zorgverlening af te dwingen. Het derde lid van artikel 1 zondert de «kleine» verbanden uit van het begrip instelling. Dit laat overigens onverlet dat ook de in een groter kader werkzame personen en kleinere verbanden zelf kunnen worden aangesproken wanneer hun deel van de zorg niet verantwoord is; zij zijn daarvoor echter niet aansprakelijk als zorgaanbieder in de zin van deze wet, maar op grond van tuchtrecht of onrechtmatige daad.

Degene die door de wet wordt aangesproken, d.w.z. degene tot wie de eisen zijn gericht, is of zijn: a. de natuurlijke persoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de heer X die enige verpleegkundigen ten behoeve van thuiszorg in dienst heeft; b. de rechtspersoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de Stichting Y die een zwakzinnigeninrichting exploiteert; c. de natuurlijke personen of rechtspersonen die gezamenlijk een instelling vormen, bijvoorbeeld de hierboven genoemde samenwerkenden in het gezondheidscentrum. De categorieën a, b en c worden samengevat onder de noemer «zorgaanbieder». De verplichtingen die uit deze wet voortvloeien (naleving van de eisen, van aanwijzingen, etc) richten zich bij a tot de natuurlijke persoon, bij b tot het bestuur van de rechtspersoon en bij c tot ieder van de (natuurlijke of rechts)personen die gezamenlijk de instelling vormen (derde lid). Door deze bepaling is duidelijk wie aanspreekbaar is voor de kwaliteit van de verleende zorg. Opgemerkt moet worden dat in het geval van c (de personen die gezamenlijk een instelling vormen) de verplichtingen van de wet zich weliswaar richten tot ieder der samenwerkende personen, maar dat het voldoen aan die verplichtingen slechts door het gezamenlijke verband kan worden gedaan. Het opnemen van de eis van rechtspersoonlijkheid als door de Ziekenfondsraad geadviseerd, is gelet op het bovenstaande niet nodig. Opgemerkt wordt voorts nog dat een verbod tot het nastreven van winst niet wordt gesteld; het gaat hier niet zozeer om een kwaliteitsaspect als wel om een middel ter beheersing van de kosten en voor dat laatste is deze wet niet bedoeld. Tot slot wordt opgemerkt dat voor de toepasselijkheid van de wet niet relevant is of de instelling wordt geëxploiteerd door een particuliere organisatie dan wel door een overheidsinstantie als rijk of gemeente, en

evenmin of de bekostiging ervan plaatsvindt uit premiegelden, uit particuliere fondsen dan wel uit (rijks-, provinciale of gemeentelijke) subsidie. In concreto betekent het bovenstaande dat de volgende vormen van zorg, voor zover verleend in een organisatorisch verband, onder de wet zouden vallen indien deze op 1 januari 1993 in werking zou zijn getreden. De omschrijving van de verschillende vormen van zorg geschiedt naar de stand op die datum en houdt geen rekening met wijzigingen nadien; een uitputtende opsomming is niet nagestreefd.

(op grond van artikel 1, eerste lid, onder a): -Genees-en heelkundige hulp (huisarts en specialist, klinisch en niet-klinisch, medisch en paramedisch); -verloskundige hulp; -tandheelkundige hulp; -farmaceutische hulp; -ziekenvervoer (uitgezonderd taxivervoer); -kraamzorg; -opneming en verder verblijf in een: * gezinsvervangend tehuis voor gehandicapten, * ziekenhuis, * verpleeginrichting, * inrichting, bestemd voor behandeling en verpleging van zwakzinnigen, * inrichting voor gehandicapten; -hulp door een audiologisch centrum; -nietklinische haemodialyse; -chronisch intermitterende beademing; -revalidatiezorg; -hulp door een trombosedienst; -opneming in een bejaardenoord -dienstverlening vanwege een bejaarderoord; -hulp door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek; -plaatsing in een dagverblijf voor gehandicapten; -vaccinaties in het kader van de uitvoering van het vaccinatieprogramma; -onderzoek naar het vóórkomen van aangeboren stofwisselingsziekten; -dagbehandeling in een verpleeginrichting; -hulp vanwege een kruisorganisatie; -hulp door of vanwege een Riagg; -hulp in het kader van de zorg aan visueel gehandicapten; -hulp door of vanwege een Ribw; -onderzoek bij zwangeren naar het vóórkomen van hepatitis-B-virus.

B (op grond van artikel 1, tweede lid, aangewezen als vorm van zorg in de zin van deze wet): -Verslaafdenzorg (zoals CAD's); -hulp door een GGD; -hulp door een abortuskliniek; -klinischpsychiatrische gezinsbehandeling; -dagverpieging in een zwakzinnigeninrichting; -geslachtsziektenbestrijding; -intensieve thuiszorg; -dagopvang;

-thuiszorg; -hulp door kindergezinsvervangende tehuizen voor lichamelijk gehandicapten; -hulp door kindergezinsvervangende tehuizen voor geestelijk gehandicapten; -hulp door sociaal-pedagogische diensten; -projecten met logeerhuizen/plaatsen; -hulp in herstellingsoorden; -hulp in kortverblijftehuizen; -hulp in psychiatrische woonvoorzieningen.

Artikel 2

Dit artikel legt op de natuurlijke of rechtspersoon die de instelling in stand houdt of die met andere natuurlijke of rechtspersonen een instelling vormt, de plicht tot het aanbieden van verantwoorde zorg. Dit maakt duidelijk dat, indien de zorg niet verantwoord blijkt te zijn, bijvoorbeeld als er fouten worden gemaakt, niet alleen de daadwerkelijke zorgverlener kan worden aangesproken, maar ook de zorgaanbieder. «Aanspreken» betekent in dit geval niet alleen dat de zorgaanbieder door de overheid kan worden gewezen op zijn plicht de wet na te leven (artikel 7), maar ook dat de patiënt civielrechtelijk nakoming van deze plicht kan eisen en de zorgaanbieder zonodig aansprakelijk kan stellen voor geleden schade. Het artikel vormt derhalve zowel een handvat voor degene die zich onverantwoord bejegend voelt, als een kader voor de zorgaanbieder waarbinnen hij de bij de artikelen 3 en 4 opgedragen taken gestalte moet geven. Zoals elders in deze toelichting is opgemerkt, wordt geen poging gedaan, naderte omschrijven wat de norm inhoudt. De zorgsector is continu in beweging; wat voorheen gold als gebruikelijk, geldt thans niet meer. De eisen die aan de zorgverlening worden gesteld, zijn voortdurend onderhevig aan veranderingen. Het begrip «verantwoord» laat alle ruimte voor deze veranderingen en doet daarmee recht aan de op dit punt benodigde flexibiliteit en diversiteit. Het in de wet neerleggen van meer concrete eisen zou neerkomen op óf het neerschrijven van enkele vanzelfsprekendheden in zo algemene termen dat zij niets toevoegen aan de eis van verantwoorde zorg, óf op een lijst van technische specificaties die het aantal erkenningseisen ruimschoots zou overtreffen.

Bovendien zou het opnemen van iedere eis de indruk wekken dat het juist daarom gaat, en daardoor de aandacht afleiden van het feit dat de zorgverlening een integraal proces is waarbij alle onderdelen alleen in goede harmonie het eindprodukt, de verantwoorde zorg, kunnen (en moeten) opleveren. In artikel 2 worden enkele voorbeelden genoemd van de aspecten die een verantwoorde zorg bepalen; de woorden «in ieder geval» geven aan dat er meer zijn. Zo noemt de Ziekenfondsraad nog onder meer de afstemming, deskundigheid en veiligheid, en noemt de NRV ook de toegankelijkheid. Uit het begrip «afstemming» in deze opsomming (wat betrekking heeft op onderlinge afspraken door verschillende instellingen over door hen verleende vormen van zorg aan de patiënt die aan die verschillende vormen behoefte heeft) blijkt dat de verantwoordelijkheden, samenhangend met artikel 2, zowel intern als extern gericht zijn. Overigens kan doeltreffendheid worden omschreven als de mate waarin de zorgverlening het beoogde effect heeft in de praktijk van alledag. Doelmatigheid heeft betrekking op de baten van de zorgverlening, afgezet tegen de kosten in geld, mankracht, middelen en tijd.

Artikel 3

Het is de taak van de zorgaanbieder het proces van zorgverlening

zodanig te structureren, en dat zodanig te doen uitvoeren met personele en materiële middelen en de daarbij behorende verantwoordelijkheden zodanig toe te delen, dat redelijkerwijs mag worden aangenomen dat de geleverde zorg verantwoord zal zijn. Hoe de structuur er uit komt te zien en aan welke aspecten daarbij aandacht moet worden besteed, hangt, zoals ook de hoofdinspecteurs in hun advies constateren, uiteraard af van de binnen het organisatorisch verband geleverde zorg; een kruisorganisatie vraagt een andere opzet dan een ziekenhuis. In het algemeen kan worden gesteld dat naar de mate waarin de zorgverlening een ingewikkelder proces is waarbij meer disciplines zijn betrokken, het organiseren van het verband waarin die zorg wordt verleend meer zal vragen van degene die het verband in stand houdt. Met nadruk wordt erop gewezen dat de in dit artikel neergelegde plicht betrekking heeft op alle aspecten van de desbetreffende zorgverlening. Zo behoort hiertoe het zorgdragen dat, indien de zorgverïening gebonden is aan een bouwkundige voorziening (ziekenhuis), het gebouw van een verantwoorde kwaliteit is. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen heeft in zijn advies te kennen gegeven zich apart over dit vraagstuk te zullen buigen. Ook de infrastructuur van een gebouw, zoals de groepering der ruimten, dient op verantwoorde zorg te zijn afgestemd. Het personeel dat de zorgaanbieder inzet en dat uiteraard zowel naar aantal als naar deskundigheid zal moeten zijn afgestemd op de te leveren zorg, zal moeten weten wie waarvoor verantwoordelijk is; de zorgaanbieder deelt de verantwoordelijkheden toe en draagt zorg dat dat op een voor ieder -ook de patiënt/cliëntduidelijke wijze geschiedt. Eén der aspecten van het organiseren van de zorgverlening is de samenhang. Zo behoort het bijvoorbeeld tot verantwoorde ziekenhuiszorg dat het ziekenhuis samenwerkt met organisaties voor thuiszorg en met verpleeghuizen, opdat de noodzakelijke, op de ziekenhuiszorg aansluitende zorg ook daadwerkelijk wordt geboden. Een en ander heeft gevolgen voor de verhouding tussen het bestuur van de instelling en de medewerkers (de daadwerkelijke zorgverleners, in een ziekenhuis bijvoorbeeld de op basis van een toelatingscontract werkzame specialisten). Terwijl het bestuur ingevolge dit artikel de opdracht heeft de instelling zo in te richten dat dit leidt tot verantwoorde zorg, hebben de medewerkers de hiermee samenhangende -en contractueel vast te leggen -plicht zich aan de werkafspraken te houden. Uiteraard is bij het opstellen daarvan rekening te houden met de protocollen, etc. die gelden ten aanzien van de beroepsuitoefening door de medewerkers. Aangezien het veld voortdurend in ontwikkeling is, kunnen zich in die protocollen veranderingen voordoen, waardoor naleving van de bestaande werkafspraken niet wel meer mogelijk is. Zulks is dan een aanleiding om, in het kader van de bewaking van de kwaliteit (artikel 4, tweede lid), terug te koppelen naar het bestuur ten einde een verandering van de wijze waarop de instelling is georganiseerd, te bevorderen.

Artikel 4

Hoewel het behoort tot het wezen van het goed organiseren van werkzaamheden om stelselmatig na te gaan of bij de gekozen structuur en inzet van mensen en middelen nog steeds goed werk kan worden verricht, wordt een afzonderlijke bepaling van die strekking in deze wet onmisbaar geacht. In dit artikel wordt erop gewezen dat de opdracht die in artikel 3 is gegeven, mede omvat de opdracht tot het op systematische wijze bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit van de zorg. In het tweede lid wordt een aantal organisatorische eisen opgesomd, waaraan ter uitvoering van de plicht tot een systematische kwaliteitsbewaking, -beheersing en -verbetering voldaan moet worden. De

uitwerking daarvan wordt aan de instellingen overgelaten: zij is sterk afhankelijk van de aard en de omvang van de instelling. Zo zullen kleine instellingen die een enkelvoudig produkt leveren ook op eenvoudige wijze aan een kwaliteitsbewakingssysteem vorm kunnen geven, terwijl grote instellingen die een diversiteit van vormen van zorg bieden, meeromvattende systemen, eventueel met subsystemen, zullen vergen. Het proces van de systematische bewaking zal echter in alle instellingen langs dezelfde lijnen verlopen. Deze lijnen zijn in de onderdelen a, b en c terug te vinden.

Ada De instelling zal het kwaliteitssysteem moeten «voeden» met systematisch verzamelde gegevens over (het niveau van) de geleverde zorg. Hoe de gegevensverzameling plaats vindt en om welke gegevens het gaat, hangt af van de aard, de omvang, de organisatiestructuur en de gang van de zorgprocessen binnen de instelling. Ook de gekozen kwaliteitsdoelen en door wie de toetsing van doeltreffendheid, doelmatigheid en patiëntgerichtheid van de zorgprocessen plaats vindt (zorgverlener zelf, afdelingshoofd, externe instantie) zijn hier van belang. Bij ziekenhuiszorg kan gedacht worden aan instrumenten als indicatiecommissies, institutionele toetsingscommissies, geneesmiddelencommissies, Fonacommissies, cliëntenraden e.d. Bij verpleeghuizen, bejaardenoorden en gehandicapteninrichtingen kan onder meer gedacht worden aan cliëntenraden en familieraden. Op betrouwbare en directe wijze de uitkomst van geleverde zorg vaststellen, is slechts in sommige situaties mogelijk. Zo is de kwaliteit van curatieve zorg soms éénduidig vast te stellen aan het resultaat van de behandeling. In de overige sectoren van de zorg zal men dikwijls genoegen moeten nemen met een indirecte wijze van vaststelling. Door zeer gerichte aandacht te schenken aan structuur-en procesaspecten van zorgverlening kan het bestuur van de zorginstelling inzicht krijgen hoe het met de kwaliteit van geleverde zorg gesteld is. In verband hiermee eist de wet een systematische registratie van gegevens die betrekking hebben op de kwaliteit. Het soort gegevens dat nodig is om op betrouwbare en valide wijze vast te stellen hoe het met de kwaliteit is, hangt af van de aard van de instelling en de daarin werkzame beroepsgroepen. Een kwaliteitssysteem moet voor de direct betrokkenen op de werkvloer motiverend en stimulerend werken. Daarom zal het verzamelen van gegevens zo min mogelijk extra werk mogen meebrengen, terwijl men het nut ervan moet kunnen inzien. Het zal bij voorkeur ook niet zozeer een repressief systeem moeten zijn, maar veeleer moeten uitdagen tot een reflectie op het eigen handelen. Het meten en toetsen mag evenmin tot bureaucratie of tot verstarring leiden. Ook al hebben kwaliteitssystemen technologische kenmerken, het doel is te komen tot zorginhoudelijke bijstellingen en veranderingen en zo mogelijk tot innovatie in de zorg.

Adb De kwaliteitsbewaking, -beheersing en -verbetering zijn gericht op de vraag of de wijze waarop de instelling is georganiseerd en de personele en materiële voorzieningen, daadwerkelijk leiden tot verantwoorde zorg. De eis tot registratie, bedoeld onder a, levert op zich nog geen antwoord op deze vraag op; daartoe is meer nodig. Het eist een regelmatige toetsing van deze gegevens. Deze toetsing wordt in dit onderdeel voorgeschreven.

Adc Leidt de toetsing tot de conclusie dat de wijze waarop het proces van zorgverlening is opgezet, niet tot verantwoorde zorg leidt, dan zal die wijze aangepast moeten worden. De onderdelen a, b en c geven aan dat systematische kwaliteitsbewaking, -beheersing en -verbetering een dynamisch en geen statisch gebeuren is. Kwaliteitsbewaking heeft naast een systematisch ook een cyclisch karakter. Geconstateerde problemen zullen via het in hettweede lid weergegeven proces tot een oplossing gebracht moeten worden. Indien door middel van het interne kwaliteitssysteem problemen worden geconstateerd die om (structurele) oplossingen vragen, welke buiten de directe invloedssfeer van de instelling liggen, dan zal de insteiling de relevante externe instanties van die problemen op de hoogte moeten stellen.

Artikel 5

Het hier bedoelde verslag geeft de handhavende en toezichthoudende instanties (en anderen) een inzicht in de onder deze wet vallende instellingen en is het eerste handvat voor hen om te onderzoeken of de zorgaanbieder de artikelen 2, 3 en 4 nakomt. Ook kan dit verslag verzekeraars en consumenten een beeld verschaffen van de kwaliteit van de door de instelling geleverde zorg. Overigens wordt verwezen naar het algemeen deel van deze toelichting.

Artikel 6

Het wetsvoorstel gaat ervan uit dat voldoende duidelijkheid en consensus bestaat over de vraag hoe binnen de verschillende zorgsectoren het werk in grote lijnen georganiseerd moet worden en welke inzet van mensen en middelen nodig is om verantwoorde zorg te kunnen leveren. Het kan echter zijn dat de werkelijkheid een beeld vertoont dat niet beantwoordt aan de eisen die de wet stelt. De oorzaak kan bijvoorbeeld liggen in het onvermogen om een en ander zonder hulp van bovenaf van de grond te krijgen. In die gevallen zal van overheidswege normerend moeten kunnen worden opgetreden. In verband hiermee is in artikel 6 een bepaling opgenomen die de mogelijkheid biedt in die gevallen bij algemene maatregel van bestuur regels te stellen. Bij het hanteren van deze mogelijkheid is terughoudendheid geboden. Het is niet de bedoeling op basis van dit artikel regels, vergelijkbaar met de erkenningsnormen, terug te halen. De mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur regels te stellen kan echter niet worden gemist als vangnet voor de gevallen waarin in bepaalde sectoren de globale normen van de wet onvoldoende invulling krijgen, of deze invulling tot een laag kwaliteitsniveau leidt. Regelstelling kan overigens alleen plaatsvinden ten aanzien van de artikelen 3 en 4. Verantwoorde zorg (artikel 2) zal, zoals gezegd, naar tijd en plaats verschillen en laat zich daardoor niet in regels neerleggen. Ook hebben de ervaringen met het erkenningensysteem aangetoond dat het voldoen aan een veelheid van uitgewerkte normen en voorschriften geen garantie biedt voor een goede kwaliteit. Wij zien meer in een systeem waarbij in min of meer globale termen wordt aangegeven hoe en met welke materiële middelen de organisatie van een instelling zó kan worden opgezet, dat een en ander redelijkerwijs leidt tot een verantwoorde zorgverlening (art. 3). Ook voor nadere regelgeving leent zich het opzetten van een systematische meting óf er verantwoord wordt gewerkt (art. 4). Met nadruk wordt erop gewezen dat het hier gaat om regels met betrekking tot de uitvoering van de artikelen 3 en 4. Bij het niet-voldoen

aan de regels worden dan ook die artikelen overtreden (zie de aanhef van artikel 7, eerste lid, waarin artikel 6 derhalve niet wordt genoemd).

Artikel 7

Indien gedeputeerde staten van een provincie of burgemeester en wethouders van een grote gemeente tot het oordeel komen dat het in een instelling schort aan een (organisatie die moet leiden tot) verantwoorde zorg, kunnen zij de zorgaanbieder een aanwijzing geven. Zo'n aanwijzing komt natuurlijk niet uit de lucht vallen; daaraan voorafgaande zal een proces hebben plaatsgevonden van woord en wederwoord tussen inspecteur en de verantwoordelijke persoon of personen binnen de instelling. Het zal dan ook in het algemeen zó zijn dat de provincie tot een oordeel komt op basis van informatie van de inspecteur. In een gewijzigd zorgstelsel kan het ook de verzekeraar zijn die, onder (dreiging met) opzegging van de overeenkomst, de instelling tot verbetering van de situatie heeft aangespoord. Aanleiding tot een aanwijzing kan ook een klacht van een patiënt zijn. Als een certificeringssysteem van de grond is gekomen, ligt voorts een optreden door het certificeringsinstituut in de lijn der verwachting. Ook hier houdt de overheid zich zo lang mogelijk op de achtergrond; doch de mogelijkheid van overheidsoptreden is er en het niet opvolgen van een aanwijzing kan bestuursrechtelijk worden gesanctioneerd. Een aanwijzing kan uiteraard alleen betrekking hebben op het gebied waarvoor de zorgaanbieder ingevolge de voorgaande artikelen verantwoordelijk is. Omdat het zwaartepunt van de wettelijke eisen ligt bij een goede structurering van het werk en een systematische kwaliteitsbewaking, zal een aanwijzing veelal betrekking hebben op de structuur waarbinnen die zorg wordt verleend of op het kwaliteitssysteem. De aanwijzing draagt de zorgaanbieder op zodanige maatregelen te nemen dat wordt voldaan aan het bepaalde in de artikelen 2 tot en met 5. Die maatregelen kunnen zowel een handelen (het wijzigen van de organisatie, van de personele of materiële voorzieningen) als een nalaten (het niet-verlenen van de desbetreffende vorm van zorg) inhouden. Hoe de maatregel er in concreto uit komtte zien, behoeft in de aanwijzing niet altijd te lezen te zijn; gedeputeerde staten of burgemeester en wethouders kunnen zich -uitgaande van de vrijheid van de zorgaanbieder de instelling naar eigen goeddunken te organiseren -beperken tot het aangeven van het doel van de maatregel: het (her-)scheppen van een structuur die leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. De mate van concreetheid van de aangewezen maatregel hangt ook hier weer af van de aard van de verleende zorg en van de misstand waartegen de maatregel is gericht: hoe concreter de misstand, des te concreter zal ook de aanwijzing zijn. Twee praktijkvoorbeelden uit de sfeer van de inspectie: Een aanwijzing kan ten aanzien van een verpleeghuis inhouden dat de personeelsbezetting in kwalitatieve zin wordt aangepast opdat de verhouding tussen verpleegkundigen en ziekenverzorgenden enerzijds en bejaardenhelpenden en bejaardenverzorgenden anderzijds zodanig is dat kwalitatief verantwoorde zorg 24 uur per dag gegarandeerd is. Bij het toezicht kan blijken dat toetsing van de zorgverlening niet gestructureerd en slechts in beperkte mate plaatsvindt. De aanwijzing kan dan inhouden dat er een toetsingsbeleid komt dat is gebaseerd op een waar nodig monodisciplinaire en waar nodig multidisciplinaire visie op de kwaliteit van de zorgverlening.

Het vierde lid doelt op de situatie dat de inspecteur een zodanig gevaarlijke situatie aantreft, dat met het oog op de veiligheid of de gezondheid een onmiddellijk ingrijpen is geboden; te denken valt aan sterk vervuilde ruimten of ondeugdelijke apparaten. In die gevallen is duidelijk maar één maatregel mogelijk: het sluiten van de ruimte.

respectievelijk het buiten werking stellen van het apparaat. Het bevel van de inspecteur kan zodanige maatregel inhouden en zal derhalve veel concreter kunnen zijn dan de hiervóór omschreven aanwijzing. Het bevel heeft echter een voorlopig karakter; het kan slechts worden verlengd door gedeputeerde staten of burgemeester en wethouders. Deze kunnen daarnaast uiteraard nog een aanwijzing geven, bijvoorbeeld inhoudende dat de door de inspecteur bevolen maatregel van kracht blijft tot op het organisatorische vlak maatregelen zijn genomen die leiden tot het door de wet beoogde resultaat, namelijk een verantwoorde zorg.

Artikelen 8 tot en met 13

Het onderhavige wetsvoorstel richt zich primair op de verantwoordelijkheid die zorgaanbieders hebben voor de kwaliteit van het eigen handelen. Dat betekent niet dat er voor de overheid op dit punt geen taken weggelegd zouden zijn. Het feit dat de kwaliteit van zorg in Nederland op hoog niveau staat, neemt niet weg dat zich situaties kunnen voordoen waarin niet langer sprake is van verantwoorde zorg of waarin het aannemelijk is dat een dergelijke situatie op termijn zal ontstaan. Om adequaat op deze situaties te kunnen inspelen, dient er een apparaat te zijn dat afwijkingen kan waarnemen. Er dient derhalve toezicht te zijn op de naleving van de wet. Nadrukkelijk dient hierbij te worden gesteld dat toezicht een afgeleide is van de kern van het wetsvoorstel, de totstandkoming van verantwoorde zorg. Met het toezicht op de naleving van de wet is het Staatstoezicht op de Volksgezondheid belast. Met betrekking tot de onderlinge afstemming van enerzijds de taken van de provincie en anderzijds het toezicht door de inspectie, zullen goede werkafspraken moeten worden gemaakt. Voor de goede orde wordt er hier op gewezen dat het toezicht niet is begrepen onder het begrip «handhaving». Dat laatste, ondergebracht in hoofdstuk III, omvat het nemen van maatregelen die ertoe strekken dat de wet wordt nageleefd, of, met andere woorden, dat het hoge peil van de gezondheidszorg wordt gehandhaafd. Bij het toezicht wordt onderzocht of dat inderdaad het geval is. Wat betreft de bevoegdheden van het Staatstoezicht wordt, overeenkomstig de nieuwe aanwijzingen voor de regelgeving, aangesloten bij de bepalingen van het ontwerp derde tranche Algemene wet bestuursrecht. De bepalingen zullen in beginsel bij inwerkingtreding van de derde tranche komen te vervallen. Zie voor een toelichting op het tweede lid van artikel 8 hetgeen is opgemerkt met betrekking tot de artikelen 16-25.

Artikelen 14 en 15

Provincies en grote gemeenten kunnen een aanwijzing kracht bijzetten door middel van bestuursdwang, wat inhoudt het op kosten van de zorgaanbieder doen wegnemen, beletten, in de vorige toestand herstellen of verrichten van hetgeen in strijd met de wettelijke normen of met de ingevolge de wet gestelde verplichtingen is of wordt gedaan, gehouden of nagelaten. De term bestuursdwang vervangt de verouderde term politiedwang. Met deze bevoegdheid hangt samen die tot het opleggen van een dwangsom; dat is een som gelds die de zorgaanbieder verschuldigd is aan de overheid indien hij de bij de aanwijzing gegeven last niet nakomt. Het gaat hier niet om een strafsanctie; de oplegging van dwangsom is er op gericht de zorgaanbieder te laten doen wat hij toch al moest doen. Een nadere inhoud van beide bevoegdheden valt te lezen in titel III, hoofdstuk VIII, par. 4, van de Provinciewet onderscheidenlijk Gemeentewet. Voor zover relevant zijn de betrokken artikelen van de Gemeentewet van overeenkomstige toepassing verklaard op het gebruik door de

minister van de hem gegeven bevoegdheid, met bestuursdwang en dwangsom kracht bij te zetten aan de bevelen van de inspecteurs van het Staatstoezicht. De artikelen 14 en 15 zullen wijziging ondergaan bij het inwerkingtreden van de derde tranche Algemene wet bestuursrecht, die in algemeen geldende bepalingen inzake bestuursdwang en dwangsom voorziet. Die bepalingen zijn overigens goeddeels gelijkluidend aan die van de Gemeente-en Provinciewet.

Artikelen 16 tot en met 25

Verscheidene bestaande wetten bevatten bepalingen met betrekking tot de kwaliteit van binnen instellingen verleende zorg. Door de onderhavige wet zijn veel van die bepalingen overbodig geworden; de artikelen 16 tot en met 25 strekken tot intrekking daarvan. Hierbij is strikt onderscheid gemaakt tussen kwaliteits-en andere aspecten; slechts de eerste worden door de onderhavige wet overbodig. Dit betekent dat in een aantal gevallen wettelijk geformuleerde eisen komen te vervallen (bijvoorbeeld de opleidingseis ten aanzien van ambulancepersoneel). Dit is een gevolg van de systematiek van de kwaliteitswet. Hieruit volgt overigens niet dat die eisen niet meer zouden gelden; zij worden in de onderhavige wet geïncorporeerd door middel van het begrip «verantwoorde zorg». Een aantal wetten wordt echter op dit punt ongemoeid gelaten en wel om verschillende, hieronder aangegeven redenen. Er zijn enkele wetten, zoals de Wet op de medische hulpmiddelen en de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, die hoofdzakelijk produktgericht zijn, dat wil zeggen eisen stellen aan de veiligheid van produkten. Vanuit deze invalshoek kennen deze wetten weliswaar (uitvoerings)regels die ook op het terrein van de zorgverlening (dus op dat van de onderhavige wet) liggen, doch gezien het feit dat die (uitvoerings)regels in hoofdzaak strekken tot het veilig omgaan met de desbetreffende produkten en zij bovendien ten dele dienen ter implementatie van EG-richtlijnen, worden zij gehandhaafd. Overigens laat het handhaven van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening onverlet dat op de geneesmiddelenvoorziening in ziekenhuizen, als zijnde (onderdeel van) zorg, verleend in een instelling, de onderhavige wet van toepassing is. Tot een andere categorie van te handhaven regelingen behoort onder meer de Wet collectieve preventie volksgezondheid. Het gaat hier om regelingen op het gebied van zorg die niet behoort tot de zorg zoals die is omschreven bij of krachtens de Ziekenfondswet, de AWBZ of de Wet op de bejaardenoorden, en derhalve niet «automatisch», dat wil zeggen op grond van artikel 1, eerste lid, onder a, onder de kwaliteitswet valt. Zolang het wenselijk is voor de betrokken vorm van zorg een eigen wettelijk regime te handhaven (bij de Wet collectieve preventie bijvoorbeeld tot een evaluatie van die wet heeft plaatsgevonden), zal die zorg niet op grond van het tweede lid van artikel 1 worden aangewezen als zorg in de zin van deze wet. Voor zover een specifiek regime is neergelegd in een algemene maatregel van bestuur, zal, indien het handhaven van dat specifieke regime niet meer nodig is, de overgang naar het onderhavige regime op eenvoudige wijze kunnen plaatsvinden.

Tenslotte bestaan er wetten op het terrein van de zorg, die een eigen regime hebben, waarvan het niet opportuun is dat af te schaffen. Te denken valt aan de Wet afbreking zwangerschap. Het in die wet neergelegde vergunningstelsel staat er borg voor dat wordt toegezien dat de geleverde zorg verantwoord is. Hoewel hetterrein van die wet niet van de kwaliteitswet is uitgesloten, zal het in beginsel niet nodig zijn in het kader van deze wet op te treden, gezien het vergunningstelsel. Opgemerkt wordt dat de onderhavige wet geen wijziging aanbrengt in (onderdelen van) wetten die weliswaar de kwaliteit van de zorg sterk

beïnvloeden, maar deze niet als hoofdzakelijk object hebben. Te denken valt aan de richtlijnen op grond van de WZV, de tariefrichtlijnen op grond van de WTG of de omschrijving van het verstrekkingenpakket in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekering. Het gaat daarbij in eerste instantie meer om het volume en de prijs van de zorg.

Voor wat betreft de in de artikelen 16 tot en met 25 genoemde wetten het volgende. Van de wetten met betrekking tot tandheelkundige inrichtingen (artikelen 16 en 17) is de tweede nog niet in werking getreden. Voor de inwerkingtreding ervan was nodig dat een drietal artikelen nadere uitwerking kregen bij algemene maatregel van bestuur. Onduidelijkheid over een aantal punten van die uitwerking hebben een snelle vaststelling van een algemene maatregel van bestuur in de weg gestaan. Daarnaast deed zich de ontwikkeling voor dat dat deel van de zorg waarbij in de tandheelkundige inrichtingen in het verleden vaak sprake was van onbevoegde uitoefening dertandheelkunst, i.c. het aanmeten van volledige gebitsprothesen, krachtens een andere wettelijke regeling: de Wet inzake de tandprothetici, niet meer werd geacht te behoren tot de uitoefening der tandheelkunst. Er was derhalve geen sprake meer van onbevoegde beroepsuitoefening bij het aanmeten van volledige gebitsprothesen door niet-tandartsen. Daarmee was ook een van de belangrijkste motieven achter de Wet tandheelkundige inrichtingen 1986 niet meer aan de orde. Dit, gevoegd bij het feit dat er nog een «oude» wet op de tandheelkundige inrichtingen in werking was, was aanleiding om uit dereguleringsoogpunt en het perspectief van spoedigetotstandkoming van een alle instellingen omvattende kwaliteitswet, ervoorte kiezen de «nieuwe» wettandheelkundige inrichtingen 1986 niet meer in werking te laten treden. Aangezien de in beide wetten neergelegde eisen -voor zover nog relevantvrijwel uitsluitend betrekking hebben op de kwaliteit, kunnen beide wetten thans worden ingetrokken. Niet met de kwaliteit van doen heeft het reclameverbod, dat in beide wetten is neergelegd. Omdat een dergelijk verbod inmiddels is geregeld in de Gedragsregels voor tandartsen, vastgesteld door de Algemene Vergadering van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering derTandheelkunde, staat niets aan intrekking van de wetten meer in de weg. Voor zover de bestaande erkenningenstelsels in de Ziekenfondswet, AWBZ en de Tijdelijke Verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening betrekking hebben op de kwaliteit, kunnen de desbetreffende bepalingen vervallen (artikelen 18, 19 en 20). Voor wat betreft de Ziekenfondswet en de AWBZ nog het volgende. De in die wetten opgenomen erkenningenstelsels hadden een tweeledige functie. Ten eerste boden zij criteria voor een doorlopende kwaliteitstoets: de voorwaarden waaraan moest worden voldaan, bleven na de erkenning als eisen van kracht. Ten tweede werd bij de erkenning getoetst aan de behoefte aan en spreiding van de te verlenen verstrekkingen waarvoor erkenning werd gevraagd. Het eerste (kwaliteits-)aspect kan, als gezegd, vervallen. Het tweede heeft te maken met de toegang tot de verzekeringsmarkt: om de kosten van de gezondheidszorg te kunnen beheersen en een doelmatig stelsel te kunnen opzetten, is in het huidige stelsel een regulering van het zorgaanbod noodzakelijk. Om dit te benadrukken wordt het begrip «erkenning» vervangen door «toelating». Tevens wordt het verband met de, eveneens die toegang regelende, Wet ziekenhuisvoorzieningen voor die instellingen die tevens ziekenhuisvoorziening zijn, beperkt tot de voorschriften die betrekking hebben op de behoefte aan en de spreiding van de door de instelling te verlenen hulp. Door de jurisprudentie is het begrip «voorschriften» ruim uitgelegd; ook plannen en richtlijnen zijn daaronderte begrijpen.

In verband met het voorgaande wordt in artikel 18a van de Wet ziekenhuisvoorzieningen de verwijzing naar de erkenning van de Ziekenfondswet en de AWBZ vervangen door een verwijzing naar de toelating (artikel 21 van de onderhavige wet).

Het huidige artikel 3 van de Wet ambulancevervoer is de grondslag voor het Eisenbesluit ambulancevervoer; daarin zijn de eisen omschreven met betrekking tot het materieel en personeel dat voor het vervoer wordt ingezet. Het artikel vormt ook de basis voor de paraatheidsregeling. Artikel 6 van de Wet ambulancevervoer stelt eisen ten aanzien van de Centrale Post Ambulancevervoer. Aangezien zowel het vervoer als de Centrale Post onder de «zorg» vallen als in de kwaliteitswet bedoeld, kunnen de artikelen 3 en 6 van de Wet ambulancevervoer vervallen (artikel 22). Indien de ambulancehulpverlening in het kader van de decentralisatie onder de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de gemeentelijke overheid wordt geplaatst en niet langer als verstrekking bij of krachtens de Ziekenfondswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zal worden omschreven, zal deze vorm van hulp ingevolge artikel 1, tweede lid, van deze wet worden aangewezen als zorg in de zin van deze wet. Voor wat betreft de Wet inzake bloedtransfusie (artikel 23) wordt opgemerkt dat de mogelijkheid krachtens die wet eisen te stellen aan bloedprodukten, wordt gehandhaafd. De behandeling, etc. van bloed en bloedprodukten in zorginstellingen valt, evenals dat met de geneesmiddelen het geval is, onder de kwaliteitswet. Het dwingend voorschrijven van een provinciale verordening op de kwaliteit van bejaardenoorden wordt geschrapt (artikel 24). Overigens kunnen de bestaande verordeningen natuurlijk functioneren als kenbron bij het gestalte geven aan de eigen verantwoordelijkheid. Door het vervallen van artikel 7a van de Wet op de bejaardenoorden (WBO) komt ook de grondslag te ontvallen aan het Besluit persoonlijke gegevens bejaardenoorden. Dit levert echter geen problemen op, aangezien de inhoud van dat besluit reeds is geregeld bij de Wet persoonsregistraties.

Het voorstel van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid om naast de bepalingen in de WBO die betrekking hebben op de kwaliteit, tevens de bepalingen, betrekking hebbend op de inspecties op de bejaardenoorden, te schrappen, wordt niet overgenomen. Immers, ingevolge de WBO zijn de inspecties op de bejaardenoorden belast met hettoezicht op de naleving van het bepaalde bij en krachtens die wet, en dat betreft een ruimer terrein dan alleen de kwaliteitsregelen. Om te voorkomen dat het toezicht binnen de bejaardenoorden (zo lang daarvoor nog een aparte wet bestaat) versnipperd wordt over het Staatstoezicht (voor de kwaliteit) en de ingevolge de Wet op de bejaardenoorden door de provincie of de minister aangewezen inspecteurs (voor het overige) wordt in artikel 8, tweede lid, in afwijking van het eerste lid van dat artikel, ook het toezicht voor wat betreft de kwaliteit bij de provinciale (of ministeriële) inspecteurs gelaten voor zolang de Wet op de bejaardenoorden nog geldt.

Artikel 40 (oud) van de Wet BIG biedt de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur nadere eisen te stellen omtrent een aantal, ten dele kwalitatieve, aspecten van de beroepsuitoefening. Met artikel 25 wordt artikel 40 in overeenstemming gebracht met de systematiek van onderhavig wetsvoorstel. Aan beroepsbeoefenaren wordt de eis gesteld de beroepsuitoefening zodanig te organiseren en zich zodanig van materieel te voorzien dat één en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. Onderdeel van deze eis is de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. De uitwerking daarvan wordt ook hier weer overgelaten aan de beroepsbeoefenaren zelf. Zij is sterk afhankelijk van de aard en inhoud van de beroepsuitoefening.

Ter illustratie van de wijze waarop door een beroepsgroep gestalte kan worden gegeven aan deze eis, kan worden verwezen naar de beroepsgroep huisartsen, die in haar nota «Kwaliteits-en deskundigheidsbevordering» als haar beleid heeft neergelegd om in een periode van 5 jaarte komen tot een systeem van systematische kwaliteitsbewaking. De ontwikkeling van dit systeem is door de beroepsgroep reeds ter hand genomen. Bedoelde eis wordt gesteld aan beroepsbeoefenaren voor zover deze solistisch werkzaam zijn. Voor binnen instellingen werkzame beroepsbeoefenaren zou het stellen van een dergelijke eis in het kader van de Wet BIG een doublure betekenen, aangezien de bevordering, beheersing en bewaking van de kwaliteit van hun beroepsuitoefening een element vormt van het in onderhavig wetsvoorstel voorgeschreven kwaliteitssysteem voor instellingen. Met bedoelde algemene en in globale termen gestelde eis -voor de toelichting waarvan verwezen wordt naar de toelichting op de gelijkluidende eis die onderhavig wetsvoorstel aan instellingen oplegtkunnen de (facultatieve) bepalingen van genoemd artikel met betrekking tot kwaliteit van de beroepsuitoefening komen te vervallen: zij worden gedekt door de nieuwe (imperatieve) formulering. Voor zover deze formulering de facultatieve bepalingen van artikel 40 van de Wet BIG (oud) niet dekt, zijn zij in de nieuwe opzet van het artikel gehandhaafd (nieuw lid vier). Eveneens in overeenstemming met de systematiek van onderhavig wetsvoorstel is het voorgestelde nieuwe artikel 87A Wet BIG, volgens welke de inspecteur de beroepsbeoefenaar een bevel kan geven in het geval deze niet of op ontoereikende wijze voldoet aan de eisen van artikel 40, eerste tot en met derde lid, van die wet. Gezien het belang van dit onderwerp achten wij een bevelsbevoegdheid van de inspecteur op dit punt wenselijk. Het niet opvolgen van het bevel kan op grond van de artikelen 100a en 100b bestuursrechtelijk worden gesanctioneerd; ook hier dus een parallel met het onderhavige wetsvoorstel.

De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. d' Ancona